emergencias
o R G I N A L E s
CARACTERISTICAS DEL TRANSPORTE
INTERHOSPITALARIO DE ENFERMOS CRITICOS
A. Val verde Conde, J. Bautista López-Messa, L. Peñas Maldonado, L. A. Díaz Lechón
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Río Carrión. Palencia
Con el fin de conocer las características del transporte interhospitalario de pacientes graves, se revisaron retrospectivamente 52 traslados efectuados en ambulancia medicalizada durante un año desde un hospital provincial a otros más dotados de recursos. 28 pacientes fueron enviados desde el área de urgencias del hospital y otros 24 desde la Unidad de Cuidados Intensivos donde estaban ingresados. La patología era: a) traumática en 31 (59,6 %), 25 (48 %) de ellos craneales, b) médica no cardiología en 10 (19,2 %), 9 de ellos con afectación neurológica, c) cardíaca en 6 (11,5 %) Y d) quirúrgica no traumática en 5 (9,6 %). El motivo de traslado fue la necesidad de practicar tomografía computar izada (TC) craneal en 34 casos (65[%), TC no craneal en 5 (9,6[%), cateterismo cardíaco en 5, cirugía especializada en 6 (11,5 %) Y otras técnicas en 2 (3,8 %). El tiempo medio desde la llamada al equipo de transporte hasta la llegada del paciente al hospital de destino fue de 107 ± 63 minutos. Al comienzo del traslado, la
puntuación de Glasgow fue de 8,57 ± 4,09, la presión
arterial sistólica 123 ± 28 mmHg, la presión arterial
diastólica 77 ± 16 y la frecuencia cardíaca 94 ± 21
latidos/mino Los pacientes recibieron las siguientes medidas asistenciales: vía aérea artificial 49 (94 %), ventilación mecánica 39 (75 %), catéter arterial 4 (7,7 %), catéter de Swan Ganz 6 (11,5 %), fármacos
Correspondencia: Dr. D. Alberto Yalverde Conde. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital «Río Carrión». Avda. Ponce de León, sin. 34005 PALENCIA. Tfn.: 988 722900 Ex!. 125
vasoactivos 13 (25 %), aporte rápido de fluidos 7 (13,4 %) Y analgesia-sedacción 19 (36,5 %). Siete
pacientes de cada grupo, 27 % del total, precisaron intervención quirúrgica antes del traslado. Durante el transporte, en unos 3 casos (5,7 %) se detectó deterioro neurológico, 11 (21,1 %) cardiovascular y 5 (9,6 %) respiratorio. Se concluye que los traslados
in ter hospitalarios de pacientes críticos son relativamente frecuentes, unos 50 por 200.000 habitantes y por año en la situación estudiada, casi siempre urgentes y fundamentalmente por problemas neurológicos agudos potencialmente quirúrgicos, necesitando apoyo vital asistencial múltiple y complejo. Las características clínicas de los pacientes y sus necesidades asistenciales, orientan sobre el nivel de cualificación que deberían poseer los equipos de transporte.
Introducción
La dotación de todos los hospitales con los máxi mos remedios humanos y técnicos es una situación utópica, tanto por el elevado coste como por la baja rentabilidad. La escasa incidencia de determinados problemas patológicos y la necesidad de disponer de equipos humanos con la experiencia suficiente obliga a concentrar de forma regional determinados recursos tecnológicos y humanos. Consecuencia lógica es la ne cesidad de traslado de algunos pacientes hacia otros hospitales de mayor nivel de acreditación
Los criterios de traslado interhospitalario dependen de los recursos disponibles en el hospital emisor y en el receptor, del tipo de proceso patológico así como de
su gravedad. Además, las normas de traslado pueden variar según los acuerdos que a nivel de la red sanita ria se establezcan entre sus responsables. La ausencia de criterios establecidos de regionalización puede oca sionar situaciones de inequidad asistencial. Los tras lados interhospitalarios de enfermos críticos se efec túan desde hace muchos años pero faltan datos para realizar una evaluación cuantitativa y, sobre todo, cualitativa sobre este tema l.
La regionalización asistencial se ha demostrado útil y el transporte de pacientes razonablemente seguro, tanto por vía terrestre como área, en circunstancias clínicas tales como en cardiopatías en su fase más agu da, fundamentalmente infartos2-IO, pacientes pediátri cos críticos 1 1-14 y traumatizados graves en las fases de manejo tanto prehospitalaria como interhospitala riaI5-23. Especial atención, en virtud de su elevada con tribución a la morbimortalidad24, debe prestarse al manejo inicial de los pacientes neurotraumatizados graves, quienes pueden resultar altamente beneficia dos de la asistencia especializada y regionalizada con adecuados medios de transporte25-27. Dichos medios, enmarcados en el seno del servicio de asistencia mé dica urgente, deben estar sometidos a regulaciones le gislativas28 así como cumplir determinadas normas de organización y acreditación29-32•
El objetivo del presente trabajo es estudiar las ca racterísticas de los pacientes graves que precisan transporte interhospitalario en un medio como el
592 pacientes
166 consultas
81 en plantas
Traslados:
85 en urgencias
28 (32,9 %) Grupo URG
Fig. l. Actividad asistencial.
326 ingresados en UCI
24 (7,3 %) Grupo UCI
nuestro. Concretamente, se pretende responder a las siguientes cuestiones: 1) cuáles son las categorías diag nósticas, 2) cómo contribuyen estos pacientes a la car ga asistencial hospitalaria, 3) cuál es la razón de su traslado, 4) cuándo y a dónde se efectúan, 5) qué in tervalos de tiempo se detectan en su manejo, 6) cuál es su gravedad, 7) cuál es su inestabilidad clínica, 8) cuál es el nivel de apoyo asistencial que reciben y 9) cuáles son las características diferenciales de los tras lados efectuados desde el área de urgencias y los que precisan los pacientes ingresados en la UCI.
Material y métodos
El ámbito donde se llevó a cabo el estudio fue un hospital provin cial de 400 camas, dotado de especialidades básicas medicoquirúrgi cas pero sin cirugía neurológica, cardiovascular ni torácica. En la fe cha del estudio, el hospital no contaba con tomografía computariza da (TC). Dicho hospital presta asistencia, junto a otro de 1 20 camas de nivel asistencial menor, a un área de salud de 187.000 habitantes censados y un número de transeúntes indeterminado (red viaria in ternacional E 80 y otras). Durante el año 1990 los facultativos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) atendieron 1 66 consultas hos pitalarias, de las cuales 85 se efectuaron en el área de urgencias, y 326 ingresos en el área de la U.c.!. dotada de 10 camas. De los 85 pa cientes de urgencias, 28 (32,9 %) (Grupo UCI), resultando un total de 52 pacientes trasladados a otros hospitales de mayor nivel durante ese año.
Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes en cuya asistencia no intervinieron los médicos de la UCI, tales como neonatos, lactan tes, así como de otros de UCI con problemas menores cuyo traslado en ambulancia medicalizada se consideró innecesario, tales como im plantación de marca pasos definitivos, cateterismos en pacientes esta bles, etc.
Los transportes fueron efectuados por un servicio privado concer tado de ambulancias, dotadas del equipamiento adecuado, facultati vo experimentado en transporte y un A TS. Se examinaron retrospec tivamente las fichas de datos de transporte de estos pacientes críti cos, las cuales habían sido cumplimentadas al final de cada traslado por el médico que efectuó el acompañamiento en ruta
Los datos fueron analizados estadísticamente mediante un progra ma informático aplicándose la prueba de «z» para la diferencia de proporciones, «t» de Student para diferencias de dos medias de va riables distribuídas normalmente, «U» de Mann Withney si la distri bución no era normal (prueba de Kolmogorov-Smirnoft) y una prue ba de Chi-cuadrado para constraste de variables cualitativas.
Resultados
En la población estudiada existió un predominio de varones cuyo porcentaje fue del 78,8 %. Los pacientes del grupo URO eran significativamente más jóvenes que los de UCI. Todos los de URO precisaron trasla do urgente, así como casi la mitad de los pacientes de UCI (Tabla 1).
el grupo de UeI estaba más regularmente repartido entre las diversas categorías médicas y quirúrgicas. De la totalidad de casos, casi el 60 % presentaban patolo gía traumática y el 19,2 % fueron diagnosticados de problemas médicos, fundamentalmente neurológicos. De los pacientes traumatizados de URO, el 41,6 % padecía lesiones múltiples frente al 85,7 % de los trau matizados de UeI (Tabla 3). El 48 % de todos los trau matizados padecían lesión craneal, ascendiendo al 95,8 % en el grupo URO.
Si excluimos a los pacientes traumatológicos, los de más pacientes de URO era neuromédicos (Tabla 4), así como la tercera parte de los procedentes de la UCI, En total, 34 de los 52 pacientes (65,3 %), de los cuales 9 no eran traumáticos y 25 sí, precisaron traslado por problema neurológico agudo potencialmente quirúrgi co.
La insuficiencia diagnóstica fue inicialmente la ne cesidad principal de traslado en los dos grupos (Tabla 5). Parece conveniente destacar también que 5 de los
24 pacientes de UeI (20,8 %) lo hicieron por incapa cidad terapéutica quirúrgica (no neuroquirúrgica ni cardiotorácica) del propio hospital.
La distribución de los pacientes entre los hospitales de destino (Tabla 6) refleja el criterio de traslado ha cia el centro más próximo en los pacientes de URO, mientras que el destino de los pacientes de UeI fue más disperso y distante, debido a que fueron envia dos selectivamente a los hospitales que mejor podían satisfacer las necesidades concretas de cada caso. Fue ron devueltos a nuestro hospital 5 (17,8 %) de URO y 7 (29,1 %) de UeI.
La mayor parte (69,2 %) de los traslados se efectua ron durante el turno de mañana (Tabla 7), siendo el porcentaje lógicamente superior en los traslados pro gramados desde la UeI (91,6 %). No obstante, la mi tad de los traslados de URO también se efectuaron por la mañana y tan sólo un 10,7 % por la noche. Nin gún paciente fue privado de traslado urgente por in disponibilidad de equipo de tansporte.
En la Tabla 8 se describen los intervalos de tiempo objetivados en las diferentes fases del transporte. En este análisis se exluyeron 8 pacientes por no haberse cumplimentado correctamente los parámetros crono lógicos.
En el momento del traslado, los pacientes de URO estaban significativamente más graves, fundamental mente a expensas de un mayor deterioro neurológico y, en menor medida, cardiovascular (Tabla 9) y respi ratorio. Se detectaron diferencias significativas en la necesidad de apoyo respiratorio artificial, de tal
ma-TABLA l. Características generales
URG UCI Total
N 28 24 52
% varones 71,4% 87,5 % 78,8 %
Edad 35 ± 20 47 ± 16' 41 ± 19 Traslados
urgentes % 100% 45,8 %b 75 %
URG = pacientes trasladados desde urgencias. UCI = pacientes trasladados des·
de la UCI. N = número de casos. % varones = porcentaje de varones respecto a
hembras. Edad expresada en años en forma de media y desviación estándar. Com paración entre los datos de URG y UCI: a = p <0,05; b = p <0,00 l.
TABLA 2. Clasificación diagnóstica
VRG UC! Total
N 28 24 52
Médicos O 6 (25,0 %) 6(11,5%)
cardiológicos
Médicos NO 4 (14,6 %) 6 (25,0 %) 10(19,2%) cardiológicos
Quirúrgicos 24 (85,7 %) 7 (29,1 %) 31 (59,6 %) traumatizados
Quirúrgicos NO O 5 (20,8 %) 5 (9,6 %) traumatizados
Chi1 20,5; p <0,00 I
TABLA 3. Tipos de lesiones en los traumatizados
URG VCI Total
N 24 7 31
Politraumatismo 10 (41,6 %) 6 (85,7 %) 16 (30,7 %)
Cráneo 23 (95,8 %) 2 (28,5 %) 25 (48 %) Tórax 3 (12,5 %) 4 (57,1 %) 7 (13,4 %) Abdomen 5 (20,8 %) 5(71,4%) 10(19,2%)
Extremidades 2 (8,3 %) 3 (42,8 %) 5 (9,6 %)
Otro/quemado 3 (12,5 %) 2 (28,5 %) 5 (9,6 %)
TABLA 4. Transportes no traumatológicos
Cardiovascular Digestivo Neurológico Otra causa Total
URG VC!
O O 4 (100 %)
O 4
6 (35,3 %) 4 (23,5 %) 5 (29,4 %) 2(11,7%)
17
nera que 25 de 28 (89 %) del grupo URG fueron so metidos a ventilación artificial frente a 14 de 24 (58 %) de los pacientes de UeI.
La incidencia de empeoramiento neurológico du rante el traslado (convulsiones, focalidad nueva, dis minución de la puntuación de Glasgow) y/o cardio vascular (presión arterial sistólica inferior 100 mm Hg medida por esfignomanometría y pulso y/o variación de la frecuencia cardíaca de más de un 20 % sobre la basal de partida) fue aproximadamente doble en el grupo URG. En 5 casos (9,6 %) se detectaron proble mas respiratorios (acumulación de secreciones o res tos hemáticos con obstrucción parcial de vía aérea, de sadaptación de la ventilación artificial por tos o agi tación, etc) (Tabla 10). Ningún paciente falleció du rante el transporte
Existieron diferencias significativas en aspectos asistenciales (Tabla 11) tales como mayor necesidad de drogas vasoactivas, y por tanto bombas de infusión, en el grupo de Uel, mientras que precisaron con ma yor frecuencia aporte de volumen intravascular el gru po de URG. En conjunto, se observan mayor número de actividades de monitorización en el grupo UeI y mayor necesidad de intervenciones agudas cardiorres piratorias en el grupo URG. Destaca la elevada pro porción de pacientes en ambos grupos que recibieron analgesia-sedación y relajación neuromuscular, espe cialmente en el de URG. La proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente antes del traslado fue del 25 % en ambos grupos.
TABLA 5. Causas de traslado
URG UCI Total
Motivo de N % N % N %
traslado
TAC craneal 27 (96,4) 7 (27,1) 34 (65,4)
TAC otro O 5 (20,8) 5 (9,6)
Angiografía O 5 (20,8) 5 (9,6)
Otro O 1 (4,1) 1 (1,9)
diagnóstico*
Tratamiento O 1 (4,1) 1 (1,9)
médico
Tratamiento 1 (3,5) 5 (20,8) 6 (11,5) qUIrúrgico
Total 28 24 52
* Ningún traslado para estudio isotópico, resonancia magnética ni estudio arte· riográfico menor o periférico.
TABLA 6. Distancia a los hospitales
Hospitales URG UCI
Próximos 27 15 42
Lejanos 1 9 10
Total 28 24 52
Próximo = menos de 45 minutos de tiempo de transporte estimado por carrete
ra. Lejano = más de 45 minutos. Chi1 = 75. P = 0,006
TABLA 7. Turnos en los que se efectúa el traslado
Noche Mañana Tarde
URG UCI Totales
3(10,7%)
O 14 (50,0 %) 11 (39,2 %) 28 22 (91,6 %) 2 (8,3 %) 24 36 (69,2 %) 12 (23,0 %) 52 3 (5,7 %)
Chi2 = 9,9 p = 0,006
TABLA 8. Intervalos temporales de traslado
Minutos n URG UCI Total*
= 25 n = 19 n = 41 Llama-llega 17 ± 6 19 ± 9 18 ± 7 Llega-recibe 25 ± 18 27 ± 17 26 ± 18 Recibe-entrega 54 ± 55 78 ± 64 64 ± 60 Total 97 ± 62 117 ± 60 107 ± 63
TABLA 9. Gravedad fisiológica aguda
Glasgow TAS TAD Fr Cardo
a = p <0,001; b = p <0,05
URG n = 28
UCI n = 24
6,7 ± 3,2 11,0 ± 3,8" 120 ± 28 128 ± 20
77 ± 19 78 ± 11 102 ± 21 86 ± 19b
Total n = 52
8,5 ± 4,1 123 ± 28
77 ± 16 94 ± 21
TABLA 10. Inestabilidad durante transporte
Neurológica Cardiovascular Respiratoria
URG n = 28
UCI n = 24
Total* n = 52
Discusión
En nuestro medio, como en otros hospitales organi zados de forma parecida, los médicos intensivistas asisten a un número significativo de pacientes fuera del área específica y habitual de la VCI. Gran parte de este trabajo, clasificado habitualmente como «con sultas», tiene lugar en el área de urgencias, proporcio nando soporte vital avanzado en primera instancia a los pacientes más graves que llegan al hospital y que, de los cuales, unos ingresan en la VCI u otras zonas del hospital, otros fallecen por ausencia de respuesta a las medidas de resucitación y, finalmente, otros tie nen que ser trasladados a hospitales de mayor nivel de acreditación. En este caso, es frecuente que la la bor asistencial se complique con una serie de gestio nes telefónicas, más o menos laboriosas, para buscar un hospital de referencia que acepte el traslado, con garantías de capacidad diagnóstica y terapéutica espe cializadas, así como disponibilidad de camas de VCI, de acuerdo con estándares establecidos30, 33. En oca siones, estas gestiones administrativas adquieren con notaciones exasperantes, debido al rechazo reiterado para aceptar dicho traslado por ocupación total, indis ponibilidad transitoria de equipos diagnósticos, etc. Incluso con frecuencia se crean tensiones y malenten didos entre los facultativos del hospital emisor y re ceptor potenciaP4. La improvisación, reflejo de la fal ta de coordinación interhospitalaria y criterios ade cuados de regionalización, también es relativamente
TABLA 11. Intervenciones asistenciales
URG
Técnica N %
Monitor ECG 28 100
Vía venosa 28 100
Bomba perfusión 1 3,5
Catét. arterial O 0,0
Catét. Swan-Ganz O 0,0
Tubo traqueal 3 10,7
Id + Ven. Artif. 25 89,3
Sonda gástrica 27 96,4
Sonda vesical 26 92,8
Collar cervical 5 17,8
Analge/Sedación 12 42,8
Relajación NM 9 32,1
Vasoactivos 1 3,5
Volumen IV 7 25,0
Cirugía previa 7 25,0
N
23 24 10 4 6 7
14
18
18 1
7 5 12 O 7
común en países más desarrollados 13. Dentro del nues tro, solamente en Cataluña existe experiencia crecien te y abundante sobre la efectividad del funcionamien to de un centro coordinador interhospitalario 1, con
desarrollo esperanzador en otras zonas.
La atención inicial y el transporte de pacientes gra ves hacia hospitales de referencia supone una carga asistencial proporcionalmente significativa, tanto para las zonas de urgencias como de cuidades inten sivos de los hospitales de menor nivel, la cual varía se gún las características de cada hospital y su entorno sa nitario. Este trabajo, llevado a cabo por médicos de ur gencia, intensivistas, anestesistas, etc. puede no ser contabilizado y valorado adecuadamente ya que fre cuentemente no se traduce en ingresos en el propio hospital. En nuestro caso se asistieron a 85 «consul tas» en el área de urgencias de las cuales 18 precisa ron traslado, tras maniobras asistenciales de gran in tensidad. No obstante, las características de cada hos pital condicionan la validez externa de nuestro estu dio ya que la necesidad de traslados dependen esen cialmente de la disponibilidad de recursos "in situ". En cualquier caso, la atención de este tipo de pacien tes es una labor tanto más árdua cuanto menor es la dotación o acreditación del hospital, muy especial mente mientras no existan criterios operativos de asis tencia regionalizada.
La mayoría de los pacientes precisaron traslado por problemas neurológicos agudos, casi siempre traumá ticos y en menor grado vasculares, y que necesitan
UCI Total
% N % p
95,8 51 98 N.S.
100 52 100 N.S.
41,6 11 21,1 .0004
16,6 4 7,7 .0123
25,0 6 11,5 .0024
29,1 10 19,2 .0461
58,3 39 75,0 .0050
75,0 45 86,5 .0120
75,0 44 84,6 .0120
4,1 6 11,5 N.S.
29,1 19 36,5 N.S.
20,8 14 26,9 N.S.
50,0 13 25,0 .0000
0,0 7 13,4 .0042
29,1 14 26,9 N.S.
V. Valverde Conde et al.-Transporte de enfermos críticos 183
atención neuroquirúrgica urgente. Estos pacientes de berían ser manejados de forma regionalizada 17.35,18.21 ya que su mortalidad es tres veces superior que los traumatismos de otras localizaciones y contribuyen al 60 % de las muertes por trauma, además de otras im plicaciones en relación con las secuelas de muchos de los supervivientes24. Esta necesidad de traslado no de saparecería simplemente por disponer de equipos de diagnóstico neuroradiológicos, aunque probablemen te posibilitaría envíos más selectivos. Teóricamente, en nuestra serie, la disponibilidad de TC podría ha ber obviado el traslado de 27 pacientes de VRG (96,4 %) y de 12 pacientes de VCI (48 %). Sin embar go, dicha disponibilidad debería incluir personal ex perto en esta técnica de forma continuada, lo cual pue de no ser factible ni eficiente en determinados hospi tales. Además, un porcentaje indeterminado de estos pacientes, precisarían traslado de cualquier manera tras considerarse la necesidad de atención, o simple mente de valoración, neuroquirúrgica en centro espe cializado. La inexistencia de una indicación neuroqui rúrgica no debe ser criterio para retrasar o denegar el envío de los pacientes graves. No obstante, bajo de terminadas circunstancias en las que se prevén habi tualmente largos tiempos de transporte, la implanta ción de un servicio diagnóstico y terapéutico con TC y neurocirugía en hospitales de menor nivel puede ser eficaz36•
En otras circunstancias, la rentabilidad de las explo raciones especiales en pacientes críticos que precisan ser trasladados fuera de la VCI ha sido estudiada por Indeck y cols. 37. En 103 exploraciones, correspondien tes a TC de diversas localizaciones anatómicas, encon traron una probabilidad del 24 % de que la explora ción alterase el manejo, sin diferencias entre el tipo de exploración realizada. En nuestra serie, el 29, 1 % de los pacientes de VCI fueron devueltos a nuestro hos pital, lo cual implica razonablemente que, como mí nimo, las exploraciones efectuadas en este subgrupo fueron superfluas, al no precisar tratamiento en el hos pital de mayor nivel. Sin embargo, solamente fueron devueltos el 17,8 % de los pacientes de VRG, pudién dose interpretar que el resto constituyeron traslados apropiados.
Además de los neurotraumatizados, otros pacientes críticos precisan traslado, bien por limitaciones de la propia V.c.l. o de los demás servicios del hospital. Asi, el 50 % de nuestros pacientes del grupo V.c.l. (Tabla IV), precisaron traslado por insuficiencia diag nóstica, distinta de TC, o terapéutica, tal como ya se ha detectado en otros estudios38.
Los pacientes críticos que son trasladados a otro ' hospital de mayor nivel, presentan también unas ca racterísticas particulares para el centro receptor. Pur die y cols.39, demostraron que existe una relación in versa entre la duración de la enfermedad crítica antes del traslado y la mortalidad, independientemente de la gravedad de la enfermedad, de tal manera que los pacientes con más de 10 días de evolución se benefi ciaron de forma muy cuestionable de dicho traslado. También detectaron diferencias significativas de mor talidad según los hospitales emisores. Girotti y cols.40 observaron una mortalidad del 36 % entre pacientes críticos quirúrgicos traslados a su centro. Los que fa llecieron, mostraron unas puntaciones de intensidad terapéutica significativamente superiores antes del traslado. Ridley y Carter41 también demostraron que el pronóstico de los pacientes críticos trasladados a una VCI regional no sólo depende de la gravedad de la enfermedad, sino de otros factores tales como el hospital de procedencia y la duración de la estancia pretraslado. Reeve y cols.42 describieron su experien cia sobre 378 pacientes trasladados desde hospitales comunitarios del oeste de Escocia a su VCI de refe rencia de los cuales, casi un tercio, eran pacientes trau matizados graves. La mortalidad final fue del 28 %, y fue significativamente mayor en los pacientes trans portados desde hospitales con VCI (38 %) que desde los hospitales sin VCI (23 %). La elevada mortalidad de algunos de estos pacientes hacía cuestionable su in dicación de traslado. Dragsted y cols43• observaron la existencia de un sesgo temporal adverso, de tal mane ra que, a igualdad de puntuaciones de gravedad, la mortalidad era mayor en aquellos hospitales cuyas VCI recibían mayor porcentaje de pacientes asistidos previamente en otros hospitales y durante más tiem po. Finalmente, es preciso reconocer no sólo las im plicaciones de sobrecarga asistencial sino también de distorsión presupuestaria, por el aumento importante de costes44 que estos pacientes pueden ocasionar en los centros de referencia, tal como se ha demostrado en hospitales sometidos a pago prospectivo por proce S045.
pa-cientes del grupo de URG precisaron intervención quirúrgica urgente antes del traslado, habitualmente laparotomía. Los estudios de Leicht y cols. 46, sobre asistencia urgente en medio rural con equipos trans portados en helicóptero, revelan un tiempo medio de asistencia en tierra de 31 minutos en los casos que no precisaban intervenciones mayores. Sin embargo, el tiempo aumentaba a 57,4 minutos cuando precisaban intervenciones mayores tales como intubación tra queal. En cualquier caso, la percepción del paso del tiempo en las situaciones de urgencia es engañosa47.
En nuestra experiencia, opinamos que los tiempos de llegada del equipo de transporte al hospital fueron adecuados. Destaca, no obstante, que el tiempo me dio de recepción, desde la llegada del equipo de trans porte para recoger al paciente hasta que se hacen car go de paciente para partir, es casi de media hora. El tiempo comprendido entre la llamada a la ambulan cia y salida del paciente fue de unos 45 minutos en los pacientes de URG, a lo cual hay que añadir un pro medio de 54 minutos de tránsito interhospitalario vial, siendo la distancia entre los hospitales emisor y
receptor más próximo 45 Km. por autopista en nues
tro caso. Así pues, el tiempo medio de retraso de lle gada al hospital de referencia será la suma de: a) El tiempo desde que se produce el accidente hasta llega da del equipo de transpote primario con el paciente al hospital; b) El tiempo de reanimación en el hospital comunitario y espera al equipo de transporte secun dario, y c) El tiempo de traslado hasta el hospital de referencia. No debe despreciarse el tiempo de recep ción del paciente en el hospital de destino. En nuestro medio, la suma de tiempos de los apartados b) y c) fue de 108 minutos aproximadamente, a lo que habría que añadir el tiempo a) desconocido. Así, pues, las manio bras de estabilización, que incluyen cirugía de emer gencia hasta en la cuarta parte de los traumatizados que precisarán traslado, contribuyen a explicar los in tervalos de tiempo, a veces sorprendentemente eleva dos. Estos resultados explican la gran probabilidad de que muchos neurotraumatizados lleguen al centro de referencia con un mínimo de dos horas de retraso des de que se produjo el traumatismo. En el estudio de Deane y cols.49 se objetivaron retrasos inadecuados en el 20 % de los envíos, ascendiendo al 40 % en los trau matizados craneales y multisistémicos. Se contabilizó en retraso medio de 4 horas desde el momento de pro ducirse el accidente hasta la llegada al hospital de des tino final. Moulton y cols. 48, en una serie de 400 pa cientes neurotraumatizados, no pudieron detectar di ferencias significativas en los tiempos de traslado ni
en la mortalidad entre los pacientes trasladados direc tamente a un hospital de máximo nivel y aquellos que habían sido asistidos inicialmente como paso interme dio en otro de menor nivel.
En nuestra serie observamos que la mitad de los traslados de URG y casi el 70 % del total fueron rea lizados entre las 8 y 15 horas. El 23 % se realizaron en tre las 15 y 24 horas, y tan sólo el 5,7 % tuvieron lu gar entre las 24 y 8 horas. La concentración de trasla dos en las mañanas, fundamentalmente debido a los transportes, tiene sus implicaciones en cuanto a pla nificación de esta actividad, tanto si se opta por uni dades de transporte descentralizadas, periféricas, con base en cada provincia, o centralizadas en cada hos pital regional. Posiblemente, la segunda opción pueda ofrecer mejor calidad de servicio, pero es más difícil de implantar mientras que no se desarrolle una polí tica de asistencial regionalizada. Obviamente, la asis tencia y transporte urgente mediante helicópteros debe basar sus medios materiales y humanos a nivel centralizado, proporcionando una cobertura amplia 50. Siempre debe considerarse si los recursos costosos y sofisticados, cual es el caso del transporte interhos pitalario de pacientes graves, son usados apropiada mente. Sería preciso evitar envíos inapropiados, tan to de pacientes leves que pueden ser tratados en el pro pio hospital o enviados en ambulancia convencional, como el de pacientes extremadamente graves sin be neficio potencial. Deane y cols.49 observaron que, en su medio, hasta el 50 % de los traslados interhospita larios eran inapropiados. U na forma de valorar este aspecto es considerar la gravedad de los pacientes así como la intensidad de apoyo asistencial necesari05!. La medición de la gravedad ha sido efectuada por di versos investigadores aplicando el sistema de puntua ción APACHf39 e incluso versiones truncadas del mis m052• Estos sistemas de valoración podrían ser un ins trumento útil para conocer lo graves que están los pa cientes que son transportados, comparar la eficacia de diferentes sistemas de transporte (aire versus superfi cie), estudiar el grado de seguridad de los pacientes du rante su traslado, etc.
En nuestro estudio puede efectuarse una apoxima ción bastante fiable de la gravedad de los pacientes, a la vista de su situación neurológica y cardiorrespira toria. Destaca la baja puntuación de Glasgow en el grupo de URG, presentando algunos enfermos la mÍ nima puntuación y que, aunque se presumía un pési mo pronóstico, podrían ser candidatos a donación de órganos. Este tipo de traslados son de hecho relativa mente frecuentes en otras series38. La menor presión
arterial y mayor frecuencia cardíaca del grupo VRG respecto al grupo VCI pueden estar en relación con menor edad y mayor componente de hipovolemia y stress en el primer grupo. Los estudios de Rhee53 de mostraron también que los pacientes transportados que estaban previamente hospitalizados, así como los cardíacos, presentaron menor nivel de gravedad que los transportados directamente desde el lugar del ac cidente o desde las salas de urgencia de los hospitales. Ferrándiz y cols.l. en un análisis de 2.606 traslados in terhospitalarios efectuados en Cataluña, analizaron el lugar donde permanecía ingresado el paciente a las 2 4 horas del traslado como indicadores indirectos tanto de la gravedad como de la adecuación del traslado.
La incidencia de empeoramiento neurológico du rante el transporte fue del 7,1 % en el grupo. Posible mente hubiera sido superior cuanto mayor sea inten sidad y tiempo de monitorización. El transporte de pa cientes críticos conlleva cambios fisiológicos54, 55 y riesgos26. En nuestro estudio, el 28,5 % del grupo VRG y el 12,5 % de VCI presentaron alteraciones de la presión arterial, generalmente en forma de hipoten sión, y alrededor del 10 % presentaron problemas res piratorios que obligaron a modificar el patrón de ven tilación artificial, por desadaptación al respirador de bido a secreciones abundantes, agitación, etc. No hubo ningún caso de necesidad de proceder a intuba ción durante el traslado, en parte debido a que la casi totalidad de los pacientes estaban ya intubados.
Indeck y colsY, en el trabajo ya citado, describie ron los riesgos de trasladar a pacientes graves fuera de la VCI para efectuar exploraciones especiales. En el 68 % de los transportes se evidenciaron cambios fisio lógicos graves de al menor 5 minutos de duración. Fue necesario efectuar modificaciones frecuentes en el apoyo terapéutico. La incidencia de cambios fisioló gicos sugiere que debe mantenerse durante la fase de transporte un nivel de cuidados y monitorización in tensiva del mismo nivel que disfrutaban previamente en la VCI. Las indicaciones para efectuar estudios diagnósticos deben ser sopesadas contra la probabili dad del 76 % de que los resultados no alteren el ma nejo de pacientes de este tipo. El nivel de monitoriza ción continua siendo un factor crítico en la detección de morbilidad (cuanto más se monitoriza al paciente, más probable es que se detecten cambios). El trans porte de los pacientes de estas características no sola mente debe incluir presión arterial y pulso, sino tam bién frecuencia respiratoria y Sat02 pulso. No obstan te es difícil demostrar que la alteración breve de estos parámetros, de forma aislada o en conjunto,
incre-menten la morbilidad. La causa de estos cambios fi- ' siológicos puede ser atribuida a alteraciones en la ve locidad de perfusión de vasopresores, cambios postu rales de los pacientes, dolor con las movilizaciones y posiciones en tableros de exploración, cambios de temperatura, etc.
Nuestra serie mostró necesidad de ventilación me cánica en el 75 % de los casos, siendo significativa mente superior, 89 %, en el grupo VRG. Solamente 3 de nuestros pacientes, todos del grupo VCI, fueron en viados sin necesitar vía aérea artificial, precisando no obstante apoyo hemodinámico con fármacos vasoac tivos. Este nivel indirecto de gravedad concuerda con el de otras series tales como la de Reeve42 en la que el 79 % de los pacientess precisaron soporte ventilato rios, y la de Girotti40 en la que el 82 % de los pacien tes estaban intubados y el 27 % recibió vasopresores. En nuestro grupo, la ventilación se efectuó con respi rador artificial. La ventilación manual es segura siem pre que la persona que la efectúa conozca la FI02' el volumen minuto requerido previamente por el pacien te y esté entrenada para aproximarse a estos valores durante el transporte. Sin embargo, en un análisis prospectivo de 28 pacientes ventilados manualmente, Hurst y cols.56 demostraron que todos presentaron al calosis respiratoria y arritmias en dos casos. Final mente es preciso tener en cuenta que no todos los res piradores artificiales de transporte se comportan ópti mamente57.
Casi un tercio de nuestros pacientes de VRG reci bieron relajación neuromuscular con bromuro de pan curonio. En nuestra opinión, esta medida puede hacer el manejo más seguro en aquellos en los que la agita ción puede interferir con la ventilación artificial y la realización de las pruebas diagnósticas58.
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