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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
GASTROENTEROLOGÍA
Tema: Diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos
Justificación
La dispepsia se define, en forma general, como un dolor o molestia abdominal superior que se presenta en forma episódica o persistente y que sugiere estar originado en el tracto gastrointestinal superior. Por lo general, los síntomas dispépticos son intermitentes, los más frecuentes son pesadez postprandial (68%-86%), sensación de distensión o abombamiento del abdomen superior (68%-84%), dolor epigástrico (68%- 74%) y saciedad temprana (49%-72%). Otros síntomas adicionales incluyen eructos (50%-60%), ardor epigástrico (35%-75%), náusea (39%-65%) y vómito (23%-63%) (1).
La calidad de vida es considerablemente reducida en pacientes con dispepsia, especialmente en aquellos con dispepsia funcional. Aun cuando la mayoría de ellos no busca atención medica inicial, una considerable proporción de pacientes lo harán durante el curso de su enfermedad causando un gran impacto en los costos de salud.
Colombia es considerado un país de alta incidencia de cáncer gástrico a nivel mundial y la dispepsia puede ser la manifestación inicial de esta enfermedad por ello es necesario disponer de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de dispepsia que determinen cuándo es indicado iniciar un estudio diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de esta enfermedad (1).
Objetivo
Brindar una guía de práctica clínica basada en la evidencia más reciente aplicada al diagnóstico y tratamiento de la dispepsia teniendo en cuenta la efectividad y seguridad de las intervenciones.
Población objeto
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de dispepsia y con diagnóstico clínico de dispepsia funcional definido por los criterios de Roma III.
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Población no cubierta en la guía
La guía no cobija a pacientes menores de 18 años, pacientes con cirugía gastroduodenal, cirugía esofágica, dilataciones esofágicas, diagnóstico previo o actual de cáncer gástrico o pacientes en embarazo o lactancia.
Usuarios de la guía
Médicos generales, médicos familiares, administradores en salud, médicos especialistas en salud pública, médicos internistas, médicos cirujanos, médicos gastroenterólogos y también pacientes adultos.
Glosario
Clasificación dispepsia Roma III: El grupo de trabajo de Roma III definió la dispepsia funcional como la presencia de síntomas que se originan en la región gastroduodenal en ausencia de cualquier enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que los pueda explicar, siendo estos la pesadez posprandial, la saciedad precoz y el dolor o ardor epigástrico. Los síntomas deben estar presentes por un período mínimo de 3 meses (1).
IBP: Inhibidor de bomba de protones (ejemplo: omeprazol). Son medicamentos cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido en el jugo gástrico.
Procinéticos: Medicamentos utilizados para mejorar el tránsito intestinal mejorando la velocidad de vaciado y la función de los esfínteres.
Postprandial: Que tiene lugar después de una comida.
Metodología
La metodología usada para la construcción de la Guía incluye la adopción de las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología (1). Las recomendaciones tomadas de la GPC de referencia se transcriben en el presente documento con el fin de facilitar su consulta e implementación por el personal de salud de Clínica y en ningún momento sustituye el documento original. Para información adicional siga el link de acceso a la GPC disponible en: http://www.gastrocol.com/dispepsia-en-adultos
Los niveles de evidencia y los grados de recomendación utilizados en la GPC se muestran a continuación:
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Tabla 1. Sistema GRADE*
Calidad global de la evidencia Calificación Juicio Característica
A
Alta
⊕⊕⊕⊕ Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado
B
Moderada
⊕⊕⊕⊝
Es probable que nuevos estudios tengan
un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado
C
Baja
⊕⊕⊝⊝
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado D
Muy baja
⊕⊝⊝⊝ Cualquier resultado estimado es muy incierto.
Fuerza de las Recomendaciones
Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE RECOMIENDA HACERLO.
Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE SUGIERE HACERLO.
Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables.
SE SUGIERE NO HACERLO.
Fuerte en contra
Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables.
SE RECOMIENDA NO HACERLO.
Punto de buena práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica del Grupo desarrollador de la Guía.
* The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Aspectos clínicos
A. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA O CONDICIÓN DE SALUD
La dispepsia funcional (DF), uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes, se define por los criterios de Roma III como la presencia de síntomas crónicos que se piensa son originados en la región gastroduodenal en ausencia de alguna enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que explique confiablemente estos síntomas (1).
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B. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA
1. ¿Cuál es la utilidad del diagnóstico clínico de dispepsia?
• Se recomienda elaborar una historia clínica detallada para detectar síntomas de dispepsia e indagar por factores de riesgo, hábitos intestinales y antecedentes de gastroenteritis aguda. Recomendación: Fuerte a favor.
Calidad de la evidencia: Baja.
• Se recomienda identificar signos de alarma en los pacientes con dispepsia no investigada. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia:
Moderada.
Punto de buena práctica
• Todos los niveles de atención deben indagar por síntomas de dispepsia no investigada.
2. ¿Cuándo y a quién debe realizarse endoscopia digestiva en el estudio diagnóstico de la dispepsia?
• Se recomienda endoscopia de vías digestivas altas en todos los pacientes con dispepsia no investigada con 1 o más síntomas o signos de alarma independiente de la edad, con el fin de descartar enfermedad estructural.
Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Baja.
• Se recomienda realizar endoscopia de vías digestivas altas en todos los pacientes mayores 35 años con dispepsia no investigada, aun en ausencia de síntomas de alarma. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia:
Baja.
• Se recomienda que los pacientes sean diagnosticados con dispepsia funcional cuando una endoscopia digestiva alta previa ha descartado enfermedades orgánicas del tracto digestivo superior y los signos/síntomas se mantienen. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
Punto de buena práctica
• Los entes gubernamentales y aseguradoras deben garantizar el acceso oportuno a los servicios de endoscopia.
C. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
3. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de los antiácidos y antisecretores en la dispepsia funcional?
• Se recomienda no utilizar antiácidos o citoprotectores como tratamiento de primera línea en pacientes con dispepsia. Recomendación: Fuerte a favor.
Calidad de la evidencia: Baja.
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• Se recomienda que pacientes con dispepsia funcional con dolor epigástrico reciban IBP como tratamiento de primera opción. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Baja.
• Se recomienda que el tratamiento antisecretor con IBP no sea administrado de forma indefinida. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia:
Moderada.
• Se sugiere que después de 8 semanas de tratamiento con IBP, este sea suspendido de forma gradual. Recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia: Moderada.
Punto de buena práctica
• Debe brindarse al paciente información sobre los riesgos de la autoformulación de antiácidos.
• El clínico debe reinterrogar a los pacientes con dispepsia funcional que no respondan al tratamiento empírico inicial administrado durante 8 semanas por la presencia de síntomas de alarma.
4. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de los procinéticos en la dispepsia funcional?
• Se sugiere que pacientes con dispepsia funcional y que presenten síntomas pospandriales reciban procinéticos como tratamiento inicial.
Recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
• Se sugiere la administración de acotiamida en pacientes con dispepsia funcional con síntomas pospandriales como primera opción, si se encuentra disponible. Recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia:
Moderada.
• Se recomienda que los pacientes con dispepsia funcional que no respondan a IBP en primera línea de tratamiento utilicen procinéticos como segunda opción. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
• Se recomienda a los pacientes que no responden a procinéticos en primera línea de tratamiento utilizar IBP como segunda opción. Recomendación:
Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
Punto de buena práctica
• Antes de la prescripción de procinéticos, se debe evaluar el riesgo de los efectos secundarios, especialmente en enfermedad cardiovascular y neurológica.
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5. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de los antidepresivos en la dispepsia funcional?
• En pacientes con dispepsia funcional que no respondan a IBP y procinéticos, se sugiere el uso de antidepresivos en dosis bajas. Recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia: Baja.
Punto de buena práctica
• Antes de la prescripción de antidepresivos, se debe evaluar el riesgo de efectos secundarios.
6. ¿Cuál es la seguridad y eficacia de la terapia no farmacológica en la dispepsia funcional?
• No se recomienda el uso de acupuntura para el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia:
Muy baja.
• En pacientes con dispepsia, se sugieren intervenciones psicológicas cuando todas las otras alternativas terapéuticas no funcionen. Recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
• No se recomienda medicina tradicional china para el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional. Recomendación: Fuerte en contra. Calidad de la evidencia: Muy baja.
7. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia?
• Se recomienda la erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia funcional puesto que contribuye a la mejoría de los síntomas.
Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Moderada.
8. ¿En qué momento se recomienda la remisión al especialista?
• Se recomienda remitir al paciente con dispepsia funcional al especialista en los siguientes casos: 1) Pacientes con dispepsia funcional que no responden al tratamiento instaurado. 2) Pacientes con H. pylori y síntomas de dispepsia que no responden a la primera línea de tratamiento. 3) Pacientes que requieran estudio diagnóstico específico, mayores de 35 años o presencia de síntomas de alarma. Recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: Muy baja.
Punto de buena práctica
• Los entes gubernamentales y aseguradores deben garantizar el acceso oportuno al especialista.
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Buenas prácticas en seguridad del paciente
La utilización de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia asociadas a las Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente se consideran una herramienta fundamental en el marco del Programa de Seguridad del Paciente de la Clínica Colsanitas y deben ser empleadas con el fin de minimizar los riesgos a los que se ve expuesto el paciente durante su proceso de atención.
La presente Guía se asocia con las siguientes Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente:
• Identificación de pacientes y de sus pruebas diagnósticas
• Gestión de la adecuada comunicación en el equipo de salud
• Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud
Para ampliar la información ver “PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”.
Eventos adversos y su manejo
TIPO DE EVENTO ADVERSO
ACCIÓN INMEDIATA
SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES INMEDIATAS
RESPONSABLE
Perforación esofágica o gástrica asociada a EVDA
Ante la sospecha corregir la lesión endoscópicamente
Hacer seguimiento intrahospitalario en conjunto con cirugía general y dependiendo de evolución tomar imágenes
Gastroenterólogo
Sangrado
asociado a EVDA Manejo endoscópico
del sangrado Observación 24 horas Gastroenterólogo Alergia
medicamentosa Asistencia en
urgencias Control por consulta externa
Urgenciólogo, Gastroenterólogo, Md. Internista Broncoaspiración
asociada a sedación por EVDA
Suspender el procedimiento.
Activar código azul.
Reanimación con oxígeno.
Seguimiento en hospitalización por medicina interna hasta estabilizar el paciente
Anestesiólogo Gastroenterólogo Md. Internista
Arritmia asociada a sedación por EVDA
Suspender el procedimiento.
Controlar con antiarrítmico adecuado para el paciente.
Seguimiento en hospitalización por medicina interna hasta control de la arritmia
Anestesiólogo Gastroenterólogo Md. Internista
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Cuidados de enfermería, terapias y nutrición
No aplica.
Criterios de egreso hospitalario
No aplica.
Recomendaciones
• Control por consulta externa con médico tratante.
• Reconsultar por urgencias si empeora el dolor abdominal o si hay sangrado.
• Si fue tomada una Endoscopia de vías digestivas altas + Biopsia, indicar al paciente que los resultados de patología se deben reclamar o estar atentos a los mismos en el correo electrónico.
Indicadores de adherencia
1. Número de pacientes que se realizaron la primera EVDA antes de los 35 años, sobre el Número total de pacientes con EVDA de primera vez X 100
Costos y beneficios de la guía
No aplica.
Diagramas de flujo
Ver algoritmos.
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Tomado de: Pineda LF, Rosas MC, Torres-Amaya M et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos. Rev Col Gastroenterol. 2015;
30(S1):9-16.
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Tomado de: Pineda LF, Rosas MC, Torres-Amaya M et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos. Rev Col Gastroenterol. 2015;
30(S1):9-16.
Anexos
No aplica.
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Referencias
2. 1. Pineda LF, Rosas MC, Torres M, Rodríguez A, Luque A, Agudelo F, et al.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(S1):9-16. Disponible en:
http://www.gastrocol.com/dispepsia-en-adultos
Equipo de implementación
Coordinador
Gerente o Delegado Clínica Colsanitas Líder Temático
Jefe de Gastroenterología Clínica Colsanitas
Jefes de Servicio Medicina Interna Clínica Colsanitas Facilitador
Médico Epidemiólogo Clínica Colsanitas
Aprobado por
Dr. Luis Carlos Sabbagh Médico Gastroenterólogo
Jefe Nacional Departamento de Gastroenterología Clínica Reina Sofía
Dr. Luis Augusto Cortés Director Científico Clínica Reina Sofía
Dr. Germán Rojas Rodríguez Director Científico
Clínica Universitaria Colombia
Comité Técnico de Guías de Práctica Clínica Clínica Colsanitas S.A.
Fin del documento
