Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica a convencional Estudio realizado en el Hospital IESS Ceibos en el periodo de junio 2017 a junio 2018

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(1)II. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. “CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA A CONVENCIONAL. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018”. AUTOR: ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS MARIANA ISABEL BATTEN CUADRADO. TUTOR: DR. TOMÁS ALARCÓN AVILÉS. GUAYAQUIL, MAYO 2019.

(2) III. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica a convencional. Estudio realizado en el Hospital IESS Ceibos en el período de junio 2017 a junio 2018.. AUTORA. Erick Vicente Andrade Palacios, Mariana Isabel Batten Cuadrado.. REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Tomás Alarcón Avilés./ Ingrid Gurumrndi INSTITUCIÓN:. Universidad de Guayaquil.. UNIDAD/FACULTAD:. Ciencias Médicas.. MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:. Medicina. GRADO OBTENIDO:. Médico.. FECHA DE PUBLICACIÓN:. No. DE PÁGINAS: 71. Colecistectomía laparoscópica. ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES/ conversión, colecistectomía, factor de riesgo. KEYWORDS: RESUMEN/ABSTRACT: Objetivo: Determinar las causas de conversión de cirugía laparoscópica a convencional en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el período de junio del 2017 a junio del 2018. Metodología: estudio de tipo observacional, retrospectivo, analítico de corte transversal, la muestra está constituida por 365 pacientes con colelitiasis. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 21 para el procesamiento de la información. Resultados: El 29% (106) correspondió al sexo masculino y el 71% al sexo femenino. De los 39 pacientes que tuvieron conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional, el 72% (28) fue a predominio del sexo femenino. El 58% (212) fueron > 60 años de edad. Las principales causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional fueron: dificultad para visualizar la anatomía de la zona operatoria (54%), hemorragia incontrolable (33%) y las adherencias (26%). Conclusiones: Existe asociación estadísticamente significativa entre la conversión y el sexo femenino (p=0.03), obesidad (p=0.0001), ictericia (p=0,001), leucocitos > 12.000 mmm3 y tener pared vesicular engrosada (p=0,01). ADJUNTO PDF: SI X NO E-mail: [email protected] [email protected]. CONTACTO CON AUTOR/ES:. Teléfono: 0999953455 092592096. CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec.

(3) IV. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, 6 de marzo del 2019. CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR. Habiendo sido nombrado DRA, INGRID GURUMENDI, tutor del trabajo de titulación. CAUSAS. DE. CONVERSIÓN. DE. COLECISTECTOMÍA. LAPAROSCÓPICA A CONVENCIONAL. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018, certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS, con C.I. No. 0926316365 y MARIANA ISABEL BATTEN CUADRADO con C.I. No. 0917510893, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.. _________________________________________ DRA. INGRID GURUMENDI CI.0920459237.

(4) V. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS Yo, ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS con C.I. No. 0926316365 y MARIANA. ISABEL BATTEN CUADRADO. con C.I.. No.. 0917510893,. certificamos que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título. es. “CAUSAS. DE. CONVERSIÓN. DE. COLECISTECTOMÍA. LAPAROSCÓPICA A CONVENCIONAL. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente. _____________________________________ ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS C.I. No. 0926316365. ________________________________________ MARIANA ISABEL BATTEN CUADRADO C.I. No. 0917510893 *CÓDIGO. ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos ..

(5) VI. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrado TOMÁS ANTONIO ALARCÓN AVILÉS, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS, C.C.: 0926316365 y por MARIANA ISABEL BATTEN CUADRADO, C.C.: 0917510893, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO. Se informa que el trabajo de titulación: “CAUSAS COLECISTECTOMÍA. LAPAROSCÓPICA. A. DE. CONVERSIÓN. CONVENCIONAL.. DE. ESTUDIO. REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018”, ha sido orientado durante todo el período de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 2% de coincidencia.. https://secure.urkund.com/view/47965357-129881-122050. _______________________________________ Dr. TOMAS ANTONIO ALARCON AVILES CI: 0910796663..

(6) VII. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, 6 de marzo del 2019 CERTIFICADO DEL TUTOR Dr. Walter Salgado DIRECTOR (A) DE LA CARRERA/ ESCUELA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. -. De mis consideraciones: Envío a Ud. el informe correspondiente a la tutoría realizada al trabajo de titulación CAUSAS. DE. CONVERSIÓN. DE. COLECISTECTOMÍA. LAPAROSCÓPICA. A. CONVENCIONAL. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018 de los estudiantes ERICK VICENTE ANDRADE PALACIOS y MARIANA ISABEL BATTEN CUADRADO, indicando que han cumplido con los. parámetros establecidos en la normativa vigente: • • • •. El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente, ____________________________________ DR. TOMÁS ANTONIO ALARCÓN AVILÉS. C.I. 0910796663.

(7) VIII. DEDICATORIA. A todos los pacientes que cursaron con esta patología y se sometieron a una colecistectomía laparoscópica que, por complicaciones en lo planeado, el cirujano debió tomar decisiones que modificaron la cirugía. A ellos a quienes debemos esta noble, sacrificada y muchas veces poca apreciada profesión, les dedicamos todo nuestro esfuerzo plasmado en este trabajo..

(8) IX. AGRADECIMIENTO. Al padre de todo lo creado nuestro señor Dios. Al esfuerzo y sacrificio de nuestros padres Rolando, Mariana, Edin y María Verónica que han ido dejando parte de su vida para que sus hijos cumplan sus sueños, gracias por sus consejos, amor y paciencia. Dedicación especial a Lucina Gavica por su amor infinito. Nuestros abuelos y tíos que aportaron con un granito de arena para que el mundo obtenga dos nuevos profesionales en el área de salud y a todos los que no creyeron gracias por ser parte de esto..

(9) X. TABLA DE CONTENIDO REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ........................... III CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ....................................................... IV .............................................................................................................................................. V LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ....................................... V. CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ...................................................... VI CERTIFICADO DEL TUTOR .............................................................................................. VII. DEDICATORIA .............................................................................................. VIII AGRADECIMIENTO ........................................................................................ IX TABLA DE CONTENIDO .................................................................................. X ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................... XII ÍNDICE DE ANEXOS .................................................................................... XIII RESUMEN ....................................................................................................XIV ABSTRACT ....................................................................................................XV INTRODUCCIÓN.............................................................................................. 1 CAPÍTULO I ..................................................................................................... 4 1. EL PROBLEMA ............................................................................................ 4 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 4 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 5 1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 6 1.3.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 6 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFCOS ..................................................................... 6 1.4 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 7 1.5 DELIMITACIÓN .......................................................................................... 8 1.6 VARIABLES ............................................................................................... 8 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: ............................................................... 8 1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE:. ................................................................... 8 1.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES: ............................................................. 8 1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .............................................. 9.

(10) XI 1.7 HIPÓTESIS .............................................................................................. 10 CAPÍTULO II .................................................................................................. 11 2.1 OBJETO DE ESTUDIO ............................................................................ 11 2.2 CAMPO DE ACCIÓN ................................................................................ 27 2.3 MARCO LEGAL ........................................................................................ 34 CAPÍTULO III ................................................................................................. 39 3. MARCO METODOLÓGICO ......................................................................................... 39. 3.1 METODOLOGÍA ....................................................................................... 39 3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................. 39 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ......................................................................... 39 3.3.1 UNIVERSO ............................................................................................ 39 3.3.2 MUESTRA ............................................................................................. 39 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................... 40 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................. 40 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................ 41 3.5 VIABILIDAD .............................................................................................. 41 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 41. 3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ........................................................ 41 3.7.1 RECURSOS HUMANOS ....................................................................... 41 3.7.2 RECURSOS FISICOS ........................................................................... 41 3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN ....................................................... 42 3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............... 43 3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................... 43 Capítulo IV...................................................................................................... 44 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... 44. RESULTADOS ............................................................................................... 44 DISCUSIÓN ................................................................................................... 51 CAPÍTULO V .................................................................................................. 54 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................ 54. CONCLUSIONES ........................................................................................... 54 RECOMENDACIONES................................................................................... 55 ANEXOS ............................................................................................................................. 59.

(11) XII. ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Distribución según las características demográficas. ........................ 44 Tabla 2. Distribución según las características demográficas. ........................ 45 Tabla 3. Distribución según las causas de conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional. ..................................................... 46 Tabla 4. Distribución según los factores de riesgo. ......................................... 47 Tabla 5. Distribución según los factores de riesgo. ......................................... 49 Tabla 6. Distribución según los factores de riesgo. ......................................... 50.

(12) XIII. ÍNDICE DE ANEXOS. Anexo 1. …………………………………………………………………………….60 Anexo 2. …………………………………………………………………………….61 Anexo 3. …………………………………………………………………………….62.

(13) XIV. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN “CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA A CONVENCIONAL. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL IESS CEIBOS EN EL PERÍODO DE JUNIO 2017 A JUNIO 2018” Autor: Erick Vicente Andrade Palacios Mariana Isabel Batten Cuadrado Tutor: Tomás Alarcón Avilés. RESUMEN Objetivo: Determinar las causas de conversión de cirugía laparoscópica a convencional en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de junio del 2017 a junio del 2018. Metodología: estudio de tipo observacional, retrospectivo, analítico de corte transversal, la muestra está constituida por 365 pacientes con colelitiasis. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 21 para el procesamiento de la información. Resultados: El 29% (106) correspondió al sexo masculino y el 71% al sexo femenino. De los 39 pacientes que tuvieron conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional, el 72% (28) fue a predominio del sexo femenino. El 58% (212) fueron > 60 años de edad. Las principales causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional fueron: dificultad para visualizar la anatomía de la zona operatoria (54%), hemorragia incontrolable (33%) y las adherencias (26%). Conclusiones: Existe asociación estadísticamente significativa entre la conversión y el sexo femenino (p=0.03), obesidad (p=0.0001), ictericia (p=0,001), leucocitos > 12.000 mm3 y tener pared vesicular engrosada (p=0,01). Palabras claves: conversión, colecistectomía, factor de riesgo..

(14) XV. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN “CAUSES OF CONVERSION OF LAPAROSCOPIC TO CONVENTIONAL COLECISTECTOMY. STUDY CARRIED OUT AT IESS CEIBOS HOSPITAL IN THE PERIOD FROM JUNE 2017 TO JUNE 2018” Name: Erick Vicente Andrade Palacios Mariana Isabel Batten Cuadrado Tutor: Tomás Alarcón Avilés. ABSTRACT Objective: To determine the causes of conversion from laparoscopic to conventional surgery in patients of the General Hospital of the North of Guayaquil Los Ceibos during the period from June 2017 to June 2018. Methodology: observational, retrospective, analytical cross-sectional study, the sample consists of 365 patients with cholelithiasis. The statistical package SPSS version 21 was used to process the information. Results: 29% (106) corresponded to the male sex and 71% to the female sex. Of the 39 patients who had conversion from laparoscopic cholecystectomy to conventional surgery, 72% (28) were predominantly female. 58% (212) were> 60 years of age. The main causes of conversion from laparoscopic cholecystectomy to conventional surgery were: difficulty visualizing the anatomy of the operative area (54%), uncontrollable hemorrhage (33%) and adhesions (26%). Conclusions: There is a statistically significant association between conversion and female sex (p = 0.03), obesity (p = 0.0001), jaundice (p = 0.001), leukocytes> 12,000 mm3 and thickened vesicular wall (p = 0.01). Keywords: conversion, cholecystectomy, risk factor..

(15) 1. INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para extirpar una vesícula biliar enferma (1). Esta técnica esencialmente ha reemplazado la técnica abierta para las colecistectomías de rutina desde principios de los años noventa (2). Actualmente la colecistectomía laparoscópica está indicada para el tratamiento de la colecistitis (aguda/crónica), la colelitiasis sintomática, la disquinesia biliar, la colecistitis cálcica, la pancreatitis por cálculos biliares y las masas/pólipos vesiculares (3). Aproximadamente 20 millones de personas en los Estados Unidos tienen cálculos biliares. De estas personas, hay aproximadamente 300,000 colecistectomías realizadas anualmente (1). Entre el 10% a 15% de la población tiene cálculos biliares asintomáticos. De estos, 20% son sintomáticos (cólicos biliares). Del 20% que presenta síntomas, aproximadamente del 1% al 4% manifestará complicaciones (4) La incidencia de cálculos biliares incremento con el aumento de la edad, y las mujeres tienen más probabilidades de formar cálculos biliares que los hombres. Entre los 50 y 65 años, aproximadamente el 20% de las mujeres y el 5% de los hombres tienen cálculos biliares (2). En general, el 75% de los cálculos biliares está compuesto de colesterol y el otro 25% está pigmentado. A pesar de la composición de los cálculos biliares, los signos y síntomas clínicos son los mismos (3,4). La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento estándar de oro para la extracción de la vesícula biliar y ha reemplazado la colecistectomía abierta tradicional (1). La técnica laparoscópica tiene muchas ventajas sobre el enfoque abierto, como la disminución del dolor postoperatorio, reducción de las complicaciones postoperatorias, hospitalización más corta con movilidad más temprana, regreso a la actividad laboral normal y mejores resultados cosméticos (4). La duración de la CL ha disminuido continuamente como resultado del aumento de la curva de aprendizaje de los cirujanos.. 1.

(16) 2 A pesar de estas ventajas, la colecistectomía abierta todavía tiene un lugar en la cirugía laparoscópica. La colecistectomía abierta se conserva principalmente para los casos difíciles en los que falla la laparoscopia. La mayoría de las colecistectomías abiertas se realizan como resultado de la conversión de colecistectomías. laparoscópicas.. Las. tasas. de. conversión. para. la. colecistectomía laparoscópica varían ampliamente, con un rango informado de 2 a 15% en series anteriores, principalmente debido a sangrado y anatomía poco clara (5). La conversión no debe ser una complicación, pero representa una opción valiosa para evitar un riesgo adicional. La colecistectomía laparoscópica ha llegado a ser en la actualidad el tratamiento de elección para las afecciones vesiculares a través de todo el mundo. Las ventajas de esta intervención incluyen una corta estadía, menos molestias postoperatorias, mejores resultados cosméticos, así como un rápido retorno a las actividades normales. No obstante, existen algunos casos en los cuales la colecistectomía no puede ser completada laparoscópicamente y se hace necesaria la conversión a cirugía convencional o abierta. Existen diversos estudios que reportan diferentes rangos de conversión debido a múltiples causas. El tema de las conversiones ha recibido gran atención desde el advenimiento y popularización de la cirugía de mínimo acceso para el tratamiento de la litiasis vesicular. Se considera que las conversiones a colecistectomía abierta representan alternativas aceptables para completar la operación con seguridad y no deben catalogarse como complicaciones. Existen pocos estudios en la literatura que informen sobre el papel de la colecistectomía abierta en el tratamiento de los cálculos de vesícula biliar en la era laparoscópica. El objetivo de esta investigación es determinar las causas de conversión de cirugía laparoscópica a convencional en pacientes. Se estableció las repercusiones clínicas que conllevaron a la conversión, los criterios de decisión y los factores de riesgo asociados. Se identificó los pacientes con mayor riesgo de conversión, lo cual ayudará a una mejor planificación preoperatoria y reducción del costo operativo. Se comparó los resultados de este estudio con estudios realizados internacionalmente y en el Ecuador. 2.

(17) 3 Con los resultados obtenidos se actualizó la información sobre esta condición, además que proporcionó la transferencia actualizada de información sobre los avances médicos en colecistectomía laparoscópica al personal médico de la institución. Se contribuyó con estrategias de prevención y recomendaciones para disminuir la morbilidad de la técnica quirúrgica en pacientes del hospital.. Esta investigación es de enfoque cuantitativo, analítica, retrospectiva y de corte transversal que analizó los registros clínicos de los pacientes atendidos en la consulta externa de Cirugía General que recibieron tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía laparoscópica en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el período de junio del 2017 a junio del 2018.. 3.

(18) 4. CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Una década después de la primera colecistectomía laparoscópica (CL) en 1985, este enfoque se convirtió en el procedimiento de referencia para el tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares (1,3). Ahora, en los Estados Unidos se realizan anualmente más de 700,000 procedimientos de este tipo. Los beneficios del abordaje laparoscópico para el paciente incluyen una disminución del traumatismo quirúrgico, menos dolor postoperatorio, una estadía hospitalaria más corta y una recuperación más rápida (5). A pesar de varias contraindicaciones "relativas" en los primeros días de la laparoscopia, como la cirugía previa del abdomen superior, embarazo y la cirrosis, la CL ha demostrado ser viable y segura para la mayoría de los pacientes (3). Sin embargo, los beneficios de este enfoque desaparecen rápidamente cuando un caso se convierte en cirugía abierta. Aunque la mejora en la tecnología quirúrgica y el aumento de las habilidades quirúrgicas con la técnica laparoscópica, se siguen reportando tasas de conversión de hasta el 10% (4,5). Se han identificado varios factores relacionados con el paciente que se asocian con un mayor riesgo de conversión, incluido el sexo masculino y la edad avanzada. Sin embargo, los factores intraoperatorios son el factor determinante final de por qué un cirujano convierte un caso laparoscópico en abierto (3). Tales factores intraoperatorios conducen a conversiones que pueden dividirse en conversiones forzadas, que resultan de complicaciones intraoperatorias (p. Ej., daño a un órgano, sangrado) o conversiones electivas, que son causadas por una falta de progresión y una disección difícil que conduce a tiempos operatorios prolongados (5). Este último sigue el supuesto de que un caso laparoscópico prolongado se asocia con un aumento del costo y las complicaciones. Actualmente la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección para los cálculos biliares. Sin embargo, las dificultades técnicas 4.

(19) 5 pueden hacer que la conversión a colecistectomía abierta sea inevitable, cuyas consecuencias pueden eclipsar todas las ventajas del procedimiento laparoscópico, haciendo que este enfoque sea inseguro, no económico e ineficiente. La determinación de las variables asociadas con el riesgo de conversión sería útil para evaluar a los pacientes antes de la operación, evitando así los intentos laparoscópicos inútiles al proceder directamente a una operación abierta. Desafortunadamente, los factores informados que indican un riesgo de conversión. de. la. colecistectomía. laparoscópica. a. abierta. han. sido. inconsistentes.. Considerando que la literatura sustancial, a veces es conflictiva, sobre la conversión a cirugía abierta durante la colecistectomía laparoscópica, es considerado oportuno revisar el tema para identificar las causas, factores de riesgo de conversión y sus consecuencias. En el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos la colecistectomía laparoscópica es una técnica habitual ya dentro del arsenal del cirujano y residente de cirugía, sin embargo, se desconoce la incidencia de conversión a cirugía abierta, las causas y factores asociados. Además no se han realizado estudios en el hospital sobre la presente línea de investigación, debido a que es una institución de salud que abrió sus puertas a la atención a los afiliados el 30 de marzo del 2017, lo cual genera un déficit de estudios científicos. Con estos antecedentes se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la frecuencia de conversión de la colecistectomía laparoscópica y cuáles son las causas más frecuentes en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos en el periodo de 2017 a 2018? 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo inciden los factores de riesgo en la conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta en los pacientes operados en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos?. 5.

(20) 6 1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las causas de conversión de cirugía laparoscópica a convencional en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de junio del 2017 a junio del 2018.. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFCOS 1. Describir las características demográficas de la población de estudio. 2. Determinar las causas de conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta. 3. Identificar los factores de riesgos asociados a la conversión de la cirugía laparoscópica. 4. Relacionar los factores de riesgo con la conversión de la cirugía laparoscópica.. 6.

(21) 7 1.4 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de titulación es un estudio de tipo analítico y de enfoque cuantitativo que determinó las causas de conversión de cirugía laparoscópica a convencional en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el periodo de junio del 2017 a junio del 2018. Se describió las características demográficas de la población de estudio, se determinó las causas de conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta, se identificó los factores de riesgos asociados a la conversión de la cirugía laparoscópica y se establecerá su asociación. También se aportó con recomendaciones para reducir el riesgo y la morbimortalidad de la intervención quirúrgica.. Debido a que la problemática de este estudio es el déficit de investigaciones que describan las causas y factores de riesgo de conversión de una colecistectomía laparoscópica en pacientes del hospital, este trabajo de titulación se justifica con la creación de una base de datos actualizada sobre las variables más importante sobre el tema, que servirán de ayuda para futuras investigaciones, además de brindar recomendaciones que pueden ser aplicadas en los servicios de salud para la prevención de complicaciones transoperatorias. Los. resultados. del. presente. trabajo. de. titulación. proporcionaron. recomendaciones que sirvan de pilares para la creación de estrategias de prevención de complicaciones durante el procedimiento laparoscópico, mediante la identificación de factores de riesgo y grupos poblaciones vulnerables, lo cual beneficiará a los pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Además, desde el punto de vista económico ayudará a reducir gastos sanitarios por paciente al disminuir la incidencia de conversiones a cirugía convencional y permita aumentar la destreza y experiencia del cirujano.. 7.

(22) 8 1.5 DELIMITACIÓN Es un estudio biológico, de observación indirecta y analítico, que abarca el campo de la salud pública y el área de Cirugía General, que toma como aspecto principal la colecistectomía laparoscópica y como tema de investigación la conversión a cirugía abierta en del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de junio del 2017 a junio del 2018.. 1.6 VARIABLES 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Colecistectomía laparoscópica. 1.6.2. VARIABLE. DEPENDIENTE:. Causas. convencional. 1.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES: -. Edad.. -. Sexo.. -. Complicaciones.. -. Factores de riesgo.. 8. de. conversión. a. cirugía.

(23) 9. 1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE. INDICADOR. VALOR FINAL. ESCALA. Presencia Ausencia. Categórica Nominal Dicotómica. Presencia Ausencia. Categórica Nominal Dicotómica. Anatomía poco clara Prolongación del tiempo quirúrgico Lesión de la vía biliar Sangrado excesivo. Categórica Nominal Dicotómica. Historia clínica. Masculino Femenino. Categórica Nominal Dicotómica. Edad. Historia clínica. 20-40 años 41-60 años > 60 años. Cuantitativa De intervalo. Factores de riesgo. Historia clínica. Presencia Ausencia. Obesidad. Historia clínica. Presencia Ausencia. Antecedente de cirugía abdominal previa. Historia clínica. Presencia Ausencia. Comorbilidades. Historia clínica. Presencia Ausencia. Sexo masculino. Historia clínica. Presencia Ausencia. Edad mayor 60 años. Historia clínica. Presencia Ausencia. Colecistitis aguda. Historia clínica. Presencia Ausencia. VARIABLE INDEPENDIENTE Historia clínica Colecistectomía Protocolo laparoscópica operatorio VARIABLE DEPENDIENTE Historia clínica Conversión Protocolo operatorio Causas de conversión. Historia clínica Protocolo operatorio. VARIABLES INTERVINIENTES Sexo. 9. Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica Categórica Nominal Dicotómica.

(24) 10. 1.7 HIPÓTESIS Ho: La presencia de factores de riesgo no influye conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el año 2017-2018.. H1: La presencia de factores de riesgo influye conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta en pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos durante el año 2017-2018. El criterio de decisión fue: •. Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.. •. Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho..

(25) 11. CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO. 2.1 OBJETO DE ESTUDIO COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Hay más de 50 técnicas diferentes de colecistectomía laparoscópica disponibles en la literatura, principalmente debido a las modificaciones de los cirujanos con el objetivo de mejorar la cosmética y el resultado postoperatorio (1). Estas modificaciones incluyen una reducción en el tamaño del puerto y/o el número de lo que se usa en la CL estándar (3). No existe una nomenclatura uniforme para describir estas diferentes técnicas, de modo que no es posible comparar los resultados de diferentes técnicas. Describimos las ventajas y desventajas de cada una de estas técnicas y sugerimos la situación en la que una técnica en particular sería útil (4,5).. INDICACIONES Las indicaciones generales para la colecistectomía laparoscópica son las mismas que para el procedimiento abierto correspondiente. Aunque la colecistectomía laparoscópica se reservó originalmente para pacientes jóvenes y delgados, ahora también se ofrece a pacientes ancianos y obesos; de hecho, estos últimos pacientes pueden beneficiarse aún más de la cirugía a través de pequeñas incisiones (4,5).. Cálculos biliares asintomáticos La colecistectomía no está indicada en la mayoría de los pacientes con cálculos biliares asintomáticos, porque solo el 2-3% de estos pacientes se vuelven sintomáticos cada año. Para una determinación precisa de las indicaciones para la colecistectomía electiva, el riesgo planteado por la operación (teniendo en cuenta los factores comórbidos de la edad del paciente individual) debe compararse con el riesgo de complicaciones y muerte si no se realiza la operación (4,5)..

(26) 12 El uso generalizado de la ecografía abdominal diagnóstica ha llevado a la detección cada vez mayor de cálculos biliares clínicamente insospechados. Este desarrollo, a su vez, ha generado una gran controversia sobre el manejo óptimo de. los. cálculos. biliares. asintomáticos. (4,5).. Los. pacientes. inmunocomprometidos, en espera de alotrasplante de órganos o con enfermedad de células falciformes tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones y deben tratarse independientemente de la presencia o ausencia de síntomas (6).. Las razones adicionales para considerar la colecistectomía profiláctica laparoscópica incluyen las siguientes (6): •. Cálculos de más de 3 cm de diámetro, particularmente en individuos en regiones geográficas con una alta prevalencia de cáncer de vesícula biliar. •. Conducto quístico crónicamente obliterado. •. Vesícula biliar no funcional. •. Vesícula biliar calcificada (porcelana). •. Pólipo de vesícula biliar mayor de 10 mm o que muestra un rápido aumento de tamaño. •. Traumatismo de la vesícula biliar. •. Unión anómala de los conductos pancreáticos y biliares.. La obesidad mórbida se asocia con una alta prevalencia de colecistopatía, y el riesgo de desarrollar colelitiasis aumenta durante la pérdida rápida de peso. La colecistectomía profiláctica laparoscópica de rutina antes de la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) es controvertida, pero la colecistectomía laparoscópica debe preceder o realizarse concomitantemente con RYGB en pacientes con antecedentes de patología de la vesícula biliar (6).. Enfermedad de cálculos biliares sintomática El cólico biliar con cálculos identificables por ecografía es la indicación más común para la colecistectomía laparoscópica electiva (2). La colecistitis aguda, si se diagnostica dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas, puede y, por lo general, debe tratarse por laparoscopia. Más allá de este período.

(27) 13 de 72 horas, se cree que los cambios inflamatorios en los tejidos circundantes hacen que los planos de disección sean más difíciles (4,5).. Esto puede, a su vez, aumentar la probabilidad de conversión a un procedimiento abierto al 25%. Los ensayos controlados aleatorios no han confirmado este límite de 72 horas y no han mostrado diferencias en la morbilidad. Otras opciones incluyen colecistectomía laparoscópica de intervalo después de 4-6 semanas y colecistostomía percutánea (6).. La discinesia biliar se debe considerar en pacientes que presentan cólicos biliares en ausencia de cálculos biliares, y se debe realizar una exploración con colecistoquinina-diisopropil iminodiacético (CCK-DISIDA). El hallazgo de una fracción de eyección de la vesícula biliar inferior al 35% a los 20 minutos se considera anormal y constituye otra indicación para la colecistectomía laparoscópica (6).. Enfermedad compleja de la vesícula biliar Pancreatitis biliar Una vez que los signos clínicos de pancreatitis biliar de leve a moderada se hayan resuelto, la colecistectomía laparoscópica se puede realizar de manera segura durante la misma hospitalización. Los pacientes diagnosticados con pancreatitis por cálculos biliares primero deben someterse a imágenes para descartar la presencia de coledocolitiasis (5). Esto se puede lograr por medio de la colangiopancreatografía por resonancia magnética preoperatoria (MRCP), la colangiopancreatografía. retrógrada. endoscópica. (CPRE),. la. ecografía. endoscópica (USE) o la colangiografía intraoperatoria (COI) (6).. En los casos de pancreatitis biliar aguda moderada a grave (5 criterios de Ranson), la colecistectomía laparoscópica debe retrasarse.. Coledocolitiasis Las siguientes opciones de tratamiento están disponibles para pacientes con coledocolitiasis (6): •. CPRE preoperatoria con esfinterotomía.

(28) 14 •. CPRE postoperatoria con esfinterotomía. •. COI laparoscópica con exploración laparoscópica del conducto biliar común (CDB). Exploración abierta de CBD y colocación de tubo en T En un paciente con coledocolitiasis documentada, es preferible un único procedimiento. laparoscópico. que. trate. tanto. la. colelitiasis. como. la. coledocolitiasis en un solo contexto (2,5). Este enfoque parece ser rentable y se asocia con una estancia hospitalaria más corta que un procedimiento de dos etapas (p. Ej., Una CPRE preoperatoria con esfinterotomía seguida de colecistectomía laparoscópica). En manos experimentadas, la exploración laparoscópica de CDB parece tener altas tasas de éxito (75-91%). El algoritmo exacto seguido depende de la experiencia local (6).. Síndrome de Mirizzi En 1948, Mirizzi describió una presentación inusual de cálculos biliares que, cuando se alojaban en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar, comprimían externamente el conducto hepático común, causando síntomas de ictericia obstructiva (6).. Aunque un cirujano biliar laparoscópico experimentado puede realizar un ensayo inicial de disección, uno debe estar preparado para la conversión y para la reconstrucción biliar. La fragmentación endoscópica de la piedra en la CPRE, con papilotomía y colocación de stent, es una alternativa viable a la cirugía quirúrgica para el tratamiento del síndrome de Mirizzi en el contexto agudo. Se puede realizar una colecistectomía posterior (6).. Fístula colecistoduodenal Los pacientes con fístula colecistoduodenal que conducen al íleo biliar deben someterse a laparotomía exploratoria y extracción del cálculo, seguido de la exploración del resto del tracto gastrointestinal en busca de cálculos adicionales. La fístula se puede tratar en el momento del procedimiento inicial, pero probablemente se aborde mejor en una segunda operación, 3 a 4 semanas más tarde, después de que la inflamación haya disminuido (6,7)..

(29) 15 La fístula colecistoentérica no representa una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica, aunque sí requiere una visualización cuidadosa de la anatomía y una buena habilidad de sutura laparoscópica (6).. Colecistitis acalculosa Una proporción sustancial de pacientes con colecistitis calcárea están demasiado enfermos para someterse a una cirugía. En estas situaciones, se recomienda la colecistostomía percutánea guiada por tomografía computarizada (TC) o ecografía. El noventa por ciento de estos pacientes demuestra mejoría clínica. Una vez que el paciente se ha recuperado, el tubo de colecistostomía se puede extraer sin secuelas; Esto usualmente ocurre alrededor de 6 semanas. La colecistectomía de intervalo no es necesaria (6,7).. Cáncer de vesícula incidental El cáncer de vesícula biliar puede ser un hallazgo incidental en la colecistectomía laparoscópica, con una incidencia que oscila entre el 0,3% y el 5,0%. La incertidumbre sobre el diagnóstico, la falta de claridad con respecto al grado de propagación del tumor o la identificación postoperatoria del cáncer en el examen patológico de una muestra de colecistectomía de rutina debe justificar una reoperación temprana (6,7).. Las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) abogan por la colecistectomía simple como tratamiento definitivo para pacientes con enfermedad de la mucosa (T1a) y un margen negativo del conducto cístico; todos los demás pacientes (es decir, aquellos con afectación de músculo o más allá, un margen del conducto cístico positivo o un ganglio linfático quístico positivo) deben someterse a una operación repetida para la colecistectomía extendida (que incluye resección hepática, linfadenectomía y, posiblemente, escisión del conducto biliar) (6,7).. La identificación intraoperatoria de cáncer es una indicación para la conversión a un procedimiento abierto.. Si se extrae la vesícula biliar maligna por vía. laparoscópica, el riesgo de recurrencia en el puerto es alto; El puerto de extracción debe ser eliminado en el momento de la reoperación (6,7)..

(30) 16 POBLACIONES ESPECIALES Niños La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la mayoría de los niños diagnosticados con enfermedad biliar. Si bien la colecistectomía abierta tarda más tiempo en realizarse, el resultado es un menor uso de narcóticos postoperatorios y una estadía hospitalaria más corta, como ha sido el caso en la literatura para adultos (8).. Pacientes con cirrosis. La colecistectomía laparoscópica es segura en muchos pacientes con cirrosis. El abordaje laparoscópico debe considerarse el procedimiento de elección en los pacientes con cirrosis infantil clase A y B y enfermedad de cálculos biliares sintomática. Los pacientes con cirrosis infantil clase C que presenten colelitiasis sintomática o colecistitis deben considerarse para el tratamiento médico si son candidatos para trasplante. Algunos consideran que los episodios repetidos de colecistitis en un paciente con cirrosis infantil clase C son una indicación de trasplante (8).. Diabéticos La presencia de diabetes mellitus, en sí misma, no confiere un riesgo suficiente para justificar la colecistectomía profiláctica en individuos asintomáticos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la colecistitis aguda en un paciente con diabetes se asocia con una frecuencia significativamente mayor de complicaciones infecciosas, como la sepsis (8).. Mujeres embarazadas El cólico biliar o la colecistitis no complicada en una paciente embarazada se tratan con un tratamiento conservador seguido de una colecistectomía laparoscópica electiva. El uso de antibióticos, analgésicos y antieméticos ayuda a la mayoría de las mujeres embarazadas a evitar la intervención quirúrgica. La cirugía está generalmente indicada para pacientes con colecistitis aguda recurrente que no responde a la terapia médica máxima (8)..

(31) 17 Clásicamente, el segundo trimestre se considera el momento más seguro para el tratamiento quirúrgico. Esto se debe al mayor riesgo de aborto espontáneo y teratogénesis durante el primer trimestre y al mayor riesgo de parto prematuro y las dificultades para la visualización en el tercer trimestre (8).. En un momento, se consideró que el embarazo era una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico, debido a la preocupación por la posible lesión del trocar al útero y los efectos desconocidos del neumoperitoneo en la circulación fetal. Sin embargo, esta preocupación no se ha confirmado en la literatura, y la colecistectomía laparoscópica ahora se considera segura en pacientes embarazadas (8).. Los predictores informados de complicaciones fetales son laparoscopia, diagnóstico, urgencia de ingreso, año, tamaño del hospital, ubicación, estado docente y casos obstétricos de alto riesgo; Los predictores de complicaciones maternas son un procedimiento abierto y una mayor comorbilidad del paciente. Las recomendaciones para pacientes embarazadas que deben someterse a una colecistectomía laparoscópica incluyen las siguientes (8): -. Colocación en la posición reclinada lateral izquierda para desplazar el peso del útero grávido fuera de la vena cava.. -. Mantenimiento de presiones de insuflación entre 10 y 12 mmHg.. -. Monitoreo de la tensión arterial materna del dióxido de carbono (PaCO2): esto se puede hacer midiendo los gases de la sangre arterial o el CO2 final. el primero puede ser más preciso.. Otras recomendaciones son las siguientes (8): -. Evitar cambios rápidos en las presiones intraperitoneales.. -. Evitar cambios rápidos en la posición del paciente.. -. Uso de técnica abierta para la colocación del puerto umbilical.. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica incluyen una incapacidad para tolerar la anestesia general y la coagulopatía no.

(32) 18 controlada. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva grave o insuficiencia cardíaca congestiva (p. Ej., Fracción de eyección cardíaca <20%) pueden no tolerar el neumoperitoneo con dióxido de carbono y pueden ser mejor atendidos con colecistectomía abierta si la colecistectomía es absolutamente necesaria (8).. El cáncer de vesícula biliar debe considerarse una contraindicación para la colecistectomía laparoscópica. Si el cáncer de vesícula biliar se diagnostica intraoperatoriamente, la operación debe convertirse en un procedimiento abierto. Teóricamente, un procedimiento abierto permite un rendimiento más controlado, con menos posibilidades de derrame; también, los ganglios linfáticos pueden ser muestreados intraoperatoriamente para estadificar la enfermedad (8).. Muchas afecciones que alguna vez se consideraron como contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica (p. Ej., Vesícula biliar gangrenosa, empiema de la vesícula biliar, fístulas bilioentéricas, obesidad, embarazo, derivación. ventriculoperitoneal,. procedimientos. abdominales. superiores. anteriores, cirrosis y coagulopatía) ya no se consideran contraindicaciones, sino que se reconocen a requiere un cuidado especial y la preparación del paciente por parte del cirujano y una ponderación cuidadosa del riesgo frente al beneficio. Como los cirujanos han acumulado una amplia experiencia con la técnica laparoscópica, estas contraindicaciones se han descontado y abundan los informes de casos realizados con éxito.. CONSIDERACIONES TÉCNICAS Anatomía El árbol biliar extrahepático consiste en la bifurcación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, el conducto hepático común, el CDB, el conducto cístico y la vesícula biliar (8).. La vesícula biliar es un reservorio de bilis con forma de pera, de 7-10 cm de longitud y 2,5-5 cm de diámetro, que se encuentra en la superficie inferior del hígado, parcialmente cubierta por peritoneo. La vesícula biliar se divide en.

(33) 19 cuatro partes: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. Normalmente, contiene hasta 60 ml de líquido, pero puede distenderse a una capacidad tan alta como 300 ml en ciertas condiciones patológicas (8,9).. Cuando el cuello de la vesícula biliar se une al conducto cístico, se forma una curva en forma de S. La bolsa de Hartmann es una bolsa de la pared en la región del cuello. Esta bolsa varía en tamaño, en gran parte como resultado de la dilatación o la presencia de piedras. Una gran bolsa de Hartman puede ocultar fácilmente el conducto quístico dentro del triángulo de Calot (9).. La vesícula biliar es suministrada por una sola arteria quística, que es más comúnmente una rama de la arteria hepática derecha, pero también puede originarse en la arteria hepática izquierda, hepática común, gastroduodenal o mesentérica superior. La arteria quística generalmente tiene un curso superior al conducto cístico y posterior a la arteria hepática común. Su longitud varía, dependiendo de la arteria desde la que se origina y si se inserta en el cuello o el cuerpo de la vesícula biliar. En el 15% de la población puede existir una doble arteria quística (9).. El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el conducto hepático común para formar el CDB. Podría decirse que es la estructura más importante que debe identificarse en una colecistectomía. El conducto quístico varía de 1 a 5 cm de largo y de 3 a 7 mm de ancho; un conducto quístico extremadamente corto (<2 cm) puede representar un desafío importante en la disección y colocación de los clips durante la colecistectomía (9).. El CDB tiene una longitud de 5-9 cm y se divide en tres segmentos: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreático. Se encuentra anterior a la vena porta y a la derecha de la arteria hepática común, en el borde libre del omento menor. El CDB se encuentra detrás de la primera parte del duodeno en la parte superior de la vena cava inferior y se encuentra en una ranura en la superficie posterior de la cabeza del páncreas (8,9). Continúa por el lado izquierdo de la segunda parte del duodeno, uniéndose al conducto pancreático.

(34) 20 para formar la ampolla de Vater, que se abre hacia la segunda parte del duodeno.. El triángulo de Calot es un hito importante cuyos límites incluyen el conducto hepático común medialmente, el conducto cístico lateralmente y el borde inferior del hígado en la parte superior (5). Contiene el ganglio linfático quístico de Lund (también conocido como el nodo de Calot); es también donde la arteria quística se ramifica de la arteria hepática derecha (6). Este espacio triangular se disecciona para permitir que el cirujano identifique, divida y liga el conducto cístico y la arteria. El nódulo de Calot es la vía principal de drenaje linfático de la vesícula biliar (8,9).. Los conductos hepáticos accesorios, también conocidos como conductos de Luschka, se conectan directamente desde el lecho hepático a la vesícula biliar. Los conductos drenan un segmento normal del hígado. Cuando se encuentran durante una colecistectomía laparoscópica, deben ligarse para prevenir una fuga biliar o una fístula biliar (9).. Las siguientes medidas pueden facilitar la realización de la colecistectomía laparoscópica, reducir la morbilidad perioperatoria o ambas (9): •. Todos los puertos deben ser insertados bajo visión directa.. •. Colocar al paciente en la posición inversa de Trendelenburg con el lado derecho hacia arriba permite que la gravedad ayude en la retracción y permita que las estructuras se caigan del campo.. •. El uso de un laparoscopio de 30 ° es opcional pero mejora significativamente la visualización.. •. La incisión subxifoidea debe realizarse de manera oblicua para que pueda extenderse en caso de que sea necesaria la conversión a colecistectomía abierta.. •. Un puerto adicional de 5 mm colocado en el cuadrante superior izquierdo para retraer un hígado flácido o presionar un omento o duodeno muy graso puede ser la clave para el éxito en un caso difícil..

(35) 21 •. El lecho del hígado siempre debe volver a controlarse para detectar un sangrado antes de extirpar completamente la vesícula biliar.. •. Una colecistectomía subtotal, según lo descrito por Bornman et al, puede ser una excelente opción en casos de fibrosis severa o inflamación.. •. Los drenajes no se colocan de forma rutinaria, pero pueden ser necesarios en caso de (1) colecistitis aguda grave con inflamación significativa, (2) sospecha de control inadecuado de un conducto de Luschka, o (3) colecistectomía subtotal.. •. El drenaje puede colocarse por vía laparoscópica y sacarse a través del más lateral de los puertos de 5 mm al final del procedimiento.. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Las lesiones importantes de la CDB, aunque poco frecuentes (0,24%), pueden ser devastadoras cuando ocurre (ver Complicaciones). Las reparaciones para tales lesiones van desde la reparación primaria a través de un stent hasta la coledocoenterostomía. [3] Los trucos que pueden ayudar al cirujano a evitar esta complicación potencialmente grave incluyen los siguientes (10): •. Evitar la excesiva tracción cefálica en la vesícula biliar para evitar la formación de carpa y la identificación errónea de la CDB como el conducto cístico.. •. Antes del corte y la transección, identifique cuidadosamente el conducto cístico y la arteria como las únicas dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.. El litigio es mucho más común después de la colecistectomía laparoscópica que después de la colecistectomía abierta, por dos razones aparentes. Primero, las lesiones del conducto biliar son más comunes con la colecistectomía laparoscópica; En segundo lugar, las lesiones intraoperatorias perdidas pueden ser más comunes en los casos de colecistectomía laparoscópica (10).. Las recomendaciones para la prevención de lesiones del conducto biliar incluyen la conversión temprana de la colecistectomía laparoscópica para abrir la colecistectomía y el uso de la técnica de visión crítica (10)..

(36) 22. La COI tiene el potencial de beneficiar al cirujano de las siguientes dos maneras (10): •. Prevención de lesiones por CBD: aunque la COI puede ayudar a prevenir tales lesiones, la literatura no respalda su uso de forma rutinaria; esta modalidad es más probable que produzca beneficios si se usa selectivamente en casos de anatomía poco clara. •. Identificación de la coledocolitiasis: incluso si la COI se realiza solo de manera selectiva, se deben obtener muchos colangiogramas para encontrar una pequeña cantidad de cálculos; por lo tanto, COI no es rentable para este propósito. •. En los ensayos aleatorios, no se ha demostrado que el entrenamiento de residencia formal, como el uso de rutina de la COI, reduzca el número de lesiones del conducto biliar.. RESULTADOS La. colecistectomía. laparoscópica. sigue. siendo. un. procedimiento. extremadamente seguro, con una mortalidad de 0,22 a 0,4%.La morbilidad mayor ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes. Las complicaciones incluyen lo siguiente (10): •. Lesión de la aguja de Trocar / Veress. •. Hemorragia. •. Síndrome postcolecistectomía. •. Lesión o estenosis de CBD. •. Infección de la herida o absceso. •. Íleo. •. Derrame de cálculos biliares. •. La trombosis venosa profunda. PLANIFICACIÓN PREPROCEDIMIENTO Profilaxis antibiótica Numerosos estudios no han encontrado diferencias significativas en la tasa de infección del sitio quirúrgico (ISQ) cuando se compararon los antibióticos.

(37) 23 perioperatorios con placebo en pacientes sometidos a colecistectomía electiva (8). Una revisión sistémica realizada por Sanabria et al evaluó el uso de profilaxis antibiótica en la colecistectomía laparoscópica. La revisión concluyó que la evidencia disponible no era suficiente para respaldar o para descartar el uso de profilaxis antibiótica para reducir las ISQ. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos más grandes, aleatorizados (11).. Aunque es práctica del autor usar antibióticos seguidos de cirugía para pacientes con colecistitis aguda, este enfoque no se ha estudiado de forma aleatoria y controlada. Los estudios publicados que comparan las diferentes duraciones de los cursos de antibióticos en pacientes con colecistitis aguda que se someten a una colecistectomía no han mostrado beneficios en un curso más prolongado de antibióticos (10,11).. Colecistectomía combinada En ocasiones, la CL se realiza junto con otra cirugía intraabdominal, pero este emparejamiento debe considerarse solo cuando la exposición quirúrgica es adecuada, la condición del paciente es satisfactoria y el tiempo de operación no se prolonga indebidamente. Los procedimientos que se pueden combinar con la colecistectomía laparoscópica incluyen los siguientes (11): •. Reparación de hernias (ventral, inguinal, umbilical o diafragmática). •. Laparoscopia diagnostica. •. Esplenectomía. •. Hemicolectomía. •. Cistogastrostomía. •. Apendectomía. •. Escisión de bulto en el pecho. •. Exploración del conducto biliar común (CDB). •. Vagotomía modificada altamente selectiva. •. Procedimientos ginecológicos, como la histerectomía. •. Salpingectomía. •. Cistectomía ovárica.

(38) 24 •. Ligadura de trompas. •. Funduplicatura. •. Cistoscopia. •. Escisión de quiste hidatídico. •. Hidrocele. •. Biopsia de ganglio linfático. •. Suprarrenalectomía derecha. •. Miomectomía. •. Pelviscopía. •. Pielolitotomía. •. Resección transuretral de la próstata (RTUP). •. Ureterolitotomía. La duración de la estancia en el hospital para un paciente que se somete a un procedimiento combinado es similar a la de un paciente que se somete a un solo procedimiento (11). Por lo tanto, el paciente tiene el beneficio de recibir terapia quirúrgica para dos afecciones coexistentes al mismo tiempo que experimenta una morbilidad perioperatoria sustancialmente menor de lo que se hubiera esperado con dos procedimientos discretos. Los procedimientos combinados también parecen ser rentables tanto para los pacientes como para los servicios hospitalarios.. Equipo El equipo que normalmente se requiere para la colecistectomía laparoscópica incluye lo siguiente (12): •. Fuente de luz con dos monitores de video (para el cirujano y el asistente). •. Laparoscopios, 0 ° o 30 °. •. Equipo estándar de insuflación de gas.. •. Trocar de Hasson. •. Trocares, 5 mm. •. Trocar subxifoideo, 11 mm (se puede reemplazar con otro trocar de 5 mm si se dispone de un aplicador de clips laparoscópico de 5 mm). •. Romas.

(39) 25 •. Disector de Maryland y cauterio de gancho en L. •. Equipos de electrocauterio.. •. Irrigador de succión laparoscópico. •. Aplicador de clips laparoscópico. •. Lazo endoscópico de ligadura (p. Ej., Endoloop; Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, OH). •. Hisopo de algodón fijado a un eje de 5 mm (p. Ej., Endo Peanut; Covidien, Mansfield, MA). •. Bolsa de recuperación endoscópica (p. Ej., Endo Catch; Covidien, Mansfield, MA). Preparación del paciente Anestesia Debido a que el neumoperitoneo es necesario para la colecistectomía laparoscópica, se requiere rutinariamente anestesia general con intubación. Los informes de casos de anestesia epidural y un estudio piloto que comparó la anestesia espinal con la anestesia general en pacientes jóvenes, delgados y sanos no mostraron diferencias significativas en el resultado. Se necesitan estudios adicionales que incluyan colecistitis aguda y una población de pacientes mayores (11,12).. Posición Para este procedimiento, el paciente debe estar en posición supina. Se insertan líneas intravenosas periféricas y se colocan electrocardiografía, oximetría de pulso y monitores de presión arterial. El paciente es intubado y se inicia anestesia general (12).. Los brazos del paciente están abducidos o metidos cómodamente a los lados. Las dos torres laparoscópicas están situadas a ambos lados del tronco del paciente, hacia la cabeza. El cirujano se para a la izquierda del paciente y el asistente a la derecha. Un asistente adicional, si está presente, puede sostener el laparoscopio, pero esto no es esencial (12)..

(40) 26 Seguimiento El. curso. postoperatorio. es. generalmente. sin. complicaciones.. Si. la. colecistectomía se realizó como un procedimiento electivo, los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día y, por lo general, deberían recuperar su nivel normal de actividad física dentro de una semana (10). Los pacientes deben esperar cierto grado de malestar postoperatorio alrededor de los sitios del puerto pero, sin embargo, deben estar alertas ante cualquier signo o síntoma (por ejemplo, fiebre, vómitos no controlados o dolor extremo) que podrían ser manifestaciones de complicaciones (11,12).. Todos los pacientes que se hayan sometido a una colecistectomía laparoscópica deben someterse a una visita de seguimiento entre 1 y 2 semanas después de la operación. Después de ese control postoperatorio inicial, se deben ver de forma individual, según sea necesario (12).. Colecistectomía Laparoscópica Convencional La piel se prepara inicialmente con clorhexidina desde justo debajo de la línea del pezón hasta los ligamentos inguinales y lateralmente a la espina ilíaca superior anterior. El campo operativo se cubre con cortinas estériles (12).. Colocación de puertos e instrumentos. Se realiza una incisión longitudinal de 1,5 cm en la parte inferior del ombligo, luego se profundiza a través de la grasa subcutánea hasta la vaina del recto anterior. Se utiliza una pinza de Kocher para agarrar el reflejo de la línea alba sobre el ombligo y elevarlo hacia arriba (12).. Se realiza una incisión longitudinal de 1,2 cm en la línea alba con una cuchilla n. ° 15. Dos puntos en U, uno a cada lado de la incisión fascial, se colocan con 0 sutura de poliglactina en una aguja curva (12).. ENFOQUES ALTERNATIVOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS Colecistectomía minilaparoscópica Desde la introducción y adopción generalizada de la colecistectomía laparoscópica, los investigadores han intentado realizar mejoras adicionales en.

(41) 27 la técnica establecida, con el objetivo de reducir la invasividad del procedimiento al disminuir el número y, más comúnmente, el tamaño de los puertos operativos, así como el Tamaño de los instrumentos (13).. Novitsky et al concluyeron que la colecistectomía laparoscópica se puede realizar de manera segura con el uso de puertos umbilicales de 10 mm, epigástricos de 5 mm, subcostales de 2 mm y laterales de 2 mm. Sugieren que la minilaparoscopia puede ser de manera rutinaria a pacientes seleccionados que se someten a una colecistectomía laparoscópica electiva (13).. Colecistectomía de sitio único La colecistectomía también se puede realizar a través de la cirugía de acceso de puerto único (SPA), también conocida como cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), también llamada colecistectomía de puerto único. En estos procedimientos, el cirujano opera casi exclusivamente a través de un solo punto de entrada, típicamente el ombligo del paciente (14).. En una revisión retrospectiva que incluyó 360 pacientes consecutivos que se sometieron a colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC), Sato et al concluyeron que los SILC parecían ser relativamente seguros y que tenían una tasa de complicaciones postoperatorias aceptable, pero observaron que el estado físico deficiente y la colecistitis aguda eran significativos factores de riesgo para complicaciones postoperatorias (14). También se ha descrito un enfoque en el que tres puertos discretos se colocan a través de tres miniincisiones en un solo sitio.. Colecistectomía robótica La colecistectomía asistida por robot es factible y segura; sin embargo, su costo es alto y no se ha establecido un beneficio claro para los pacientes. En la actualidad, por lo tanto, el uso de esta tecnología no está justificado (14).. 2.2 CAMPO DE ACCIÓN CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA.

(42) 28 Un tema importante para los cirujanos que realizan una colecistectomía laparoscópica es si el procedimiento debe convertirse en una colecistectomía abierta y cuándo. En las siguientes situaciones, se debe mantener un umbral bajo para la conversión a un procedimiento abierto (15): •. Se encuentra sangrado excesivo. •. La anatomía del paciente no está clara. •. Se ven múltiples vasos entrando en la "vesícula biliar" o se ve un conducto cístico muy grande (especialmente si era normal en la ecografía); estos hallazgos sugieren que el cirujano puede estar en el lugar equivocado. La conversión a un procedimiento abierto no debe considerarse una complicación y la posibilidad de que sea necesario o aconsejable se debe discutir con el paciente antes de la operación. En la mayoría de las series, las tasas de conversión son más altas con las operaciones de emergencia. Las tasas informadas oscilan entre el 1,5% y el 15%, y la mayoría de los estudios informan tasas de alrededor del 5% en casos electivos (15,16).. Un análisis multivariado identificó el sexo masculino, el recuento elevado de glóbulos blancos, la albúmina sérica baja, el fluido pericolecístico observado en la ecografía, la diabetes mellitus y la bilirrubina total elevada como factores predictivos independientes de conversión (15). Otro análisis multivariado identificó el sexo masculino, el signo de Murphy positivo, el grosor de la pared de la vesícula biliar que superaba los 4 mm y la cirugía abdominal superior anterior como factores predictivos independientes de conversión a un procedimiento abierto (16).. La decisión de convertirse a colecistectomía abierta se debe tomar cuando las estructuras anatómicas importantes no se pueden identificar claramente o cuando no se están haciendo progresos. Como regla general, si no se ha identificado la unión de la vesícula biliar y el conducto cístico a los 30 minutos del inicio del procedimiento, la colecistectomía laparoscópica debe convertirse en una colecistectomía abierta..