Planes disponibles para todos los solicitantes 50% 75% 50% 75% 50% 50% 75% $6,220 2 $3,110 2

(1)

cargo en 2021 2

Elegible para Medicare antes del 2020 solamente+

A B

✔ ✔ ✔

✔ ✔ 50% 75% ✔ ✔

aplica el copago3

C F1

Coseguro de Medicare Parte A y cobertura hospitalaria (hasta 365 días adicionales después de que se agotan los beneficios de Medicare)

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

D G1 K L M N

Beneficios

Planes disponibles para todos los solicitantes

✔ ✔

Sangre (primeras 3 pintas) ✔ ✔ ✔ ✔ 50%

✔ ✔ ✔

75% ✔ ✔ ✔ ✔

Coseguro o copago para atención en hospicio de la

Parte A ✔ ✔ ✔ ✔

Coseguro o copago de

Medicare Parte B ✔ ✔

Coseguro para centro de

enfermería especializada ✔ ✔ 50% 50% 75% ✔ 50% ✔ ✔ ✔ 75% ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ Deducible de la Parte B de Medicare 50% 75% Deducible de la parte A de Medicare ✔ ✔ ✔

Nota: El ✔ significa que se paga el 100% del beneficio. +Solo los solicitantes elegibles primeramente para Medicare antes del 1 de enero de 2020 pueden comprar Planes C, F, y F con deducible alto. Esta tabla muestra los beneficios incluidos en cada plan suplementario a Medicare están dar. Algu

$6,2202 _$3,1102

✔ ✔ ✔ ✔

Emergencia durante un viaje al extranjero (hasta los límites del plan)

✔ ✔

Carta de Beneficios con Planes Suplementarios a Medicare vendidos después del 1 de Enero de 2021 FLORIDA BLUE**

Aviso al comprador: Es posible que esta póliza no cubran todos los gastos asociados con la atención médica en que incurra el comprador durante el

periodo de cobertura. Es aconsejable que el comprador lea con atención todas las limitaciones de la póliza.

Límite de gastos a su

Planes BlueMedicare Select Suplementarios a Medicare A, B, C, D, F, G, K, L, M, N RESUMEN DE COBERTURA SUPLEMENTARIA A MEDICARE – Página principal

✔

✔ ✔

Cargos en exceso de la Parte B de Medicare

(2)

1 ‐ Los Planes F y G también tienen la opción de deducible alto que requiere primero pagar el deducible de un plan de $2,370 antes de que el plan comience a pagar. Una vez que se llega a la cantidad máxima de gastos a su cargo, el plan paga el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año. Los Planes F y G con deducible alto no cubren el deducible separado para emergencias durante viajes al extranjero. El Plan G con deducible alto no cubre el deducible de la Parte B de Medicare. Sin embargo, los Planes F y G con

deducibles altos cuentan el pago del deducible de la Parte B de Medicare para alcanzar el deducible del plan.

3 ‐ El Plan N paga el 100% del coseguro de la Parte B, a excepción de un copago de hasta $20 por algunas visitas al consultorio y hasta $50 de copago por las visitas a la sala de emergencia que no deriven en una hospitalización.

Beneficios básicos

2 ‐ Los Planes K y L pagan el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año calendario una vez que se llegó al límite anual de gastos a su

Hospitalizaciones - Coseguro de la Parte A más cobertura hasta por 365 días adicionales después de que finalizan los beneficios de

Medicare.

Gastos médicos - Coseguro de la Parte B (generalmente el 20% de los gastos aprobados por Medicare), o copagos por servicios

hospitalarios para pacientes ambulatorios. Los planes K, L y N requieren que los miembros paguen una parte del coseguro o los copagos de la Parte B.

Sangre - Tres primeras pintas de sangre todos los años.

Nosotros, Florida Blue, solo podemos aumentar la prima si incrementamos la prima de todas las pólizas como la suya en el estado de Florida.

Hospicio - Coseguro de la Parte A.

(3)

• Ni Florida Blue, ni sus representantes están vinculados con Medicare.

Lea la póliza con atención

Esta es solo una descripción general que define las características más importantes de la póliza. La póliza es su contrato de seguro. Debe leer la póliza propiamente dicha, y entender todos los derechos y obligaciones que contraen usted y su compañía de seguros.

Derecho a devolver la póliza

Si no está satisfecho con su póliza, puede devolverla a Florida Blue, Post Office Box 1798, Jacksonville FL 32231-1798. Si nos devuelve su póliza 30 días después de haberla recibido, se considerará como si nunca se hubiera emitido y le devolveremos todos los pagos que haya hecho.

Aviso

https://www.medicare.gov/supplement‐other‐insurance/when‐can‐i‐buy‐medigap/when‐can‐i‐buy‐medigap.html

• Esta descripción general no incluye todos los detalles de la cobertura de Medicare. Para obtener más detalles, póngase en

contacto con la Oficina del Seguro Social de su localidad o consulte el libro Medicare & You (Medicare y usted). Use esta descripción general para comparar los beneficios y las primas de las diferentes pólizas.

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

Sustitución de pólizas

Si está sustituyendo otra póliza de seguro médico, NO la cancele hasta que haya recibido su nueva póliza y tenga seguridad de querer conservarla.

Es muy importante que proporcione respuestas completas

Para consultar los plazos de la “Inscripción abierta”, ingrese al enlace siguiente en el sitio web de Medicare.gov: Este contrato se expide basándose en que toda la información y las respuestas a todas las preguntas que aparecen en su solicitud son correctas y completas. La empresa podrá cancelar la póliza y negarse a pagar las reclamaciones si omite o falsifica información médica importante. Revise la aplicación detenidamente antes de firmarla. Verifique que toda la información se haya registrado correctamente. Para consultar plazos de la “Inscripción abierta”, ingrese al siguiente enlace en el sitio web de Medicare.gov:

(4)

Esta tabla muestra las primas para los siguientes condados, clasificados como Área 1: Broward, Miami-Dade y Palm Beach.

PAGO MENSUAL - NO USA TABACO

Edad al momento de

inscripción

Plan A Plan B Plan C Plan D Plan F Plan G Plan K

65

Plan L Plan M Plan N

Menor de 65 De 70 a 71 69 68 67 66 $198.00 $268.60 $263.70 $283.00 $278.80 $275.60 $271.10 $130.70 $203.40 $323.00 $236.60 $283.50 $326.60 $306.40 De 72 a 74 De 75 a 79 Más de 80 $374.00 $402.20 $231.70 $240.90 $289.50 $334.60 $314.30 $339.20 $255.40 $297.20 $290.20 $286.30 $300.30 $246.80 $276.90 $318.30 $298.00 $331.40 $294.60 $134.30 $209.10 $286.60 $311.10 $365.60 $302.20 $137.80 $214.60 $345.30 $350.80 $313.10 $142.90 $222.50 $371.30 $298.50 $346.30 $325.90 $227.10 $270.40 $310.50 $290.10 $315.20 $279.20 $390.40 $258.60 $343.80 $317.50 $315.80 $441.40 $419.50 $447.00 $398.80 $358.90 $164.50 $263.10 $326.70 $393.10 $127.10 $418.20 $651.90 $884.50 $866.90 $222.50 $264.40 $304.50 $282.60 $309.30 $751.60 $272.20 $123.90 $193.00 $261.90 $256.70 $892.80 $1028.60 $954.30 $1045.10 $919.00 $184.80 $287.10 $379.40 $337.70 $255.70 $342.30 $331.60 $151.60 $236.00

(5)

66 $249.80 $297.40 $341.60 $319.10 $346.70

PAGO MENSUAL - USA TABACO

inscripción

Plan A Plan B Plan C Plan D Plan F Plan G Plan K Plan L Plan M Plan N

$460.30 $717.00 $972.80 $953.50 $307.10 Menor de 65 $826.30 $982.20 $1131.60 $1049.90 $1149.30 65 $244.70 $290.80 $335.10 $310.90 $340.30 $1010.80 $139.80 $217.80 $295.40 $290.10 $299.20 $136.30 $212.30 $288.10 $282.30 68 $260.30 $311.80 $359.30 $337.10 67 $255.00 $304.60 $350.30 $328.00 $355.50 $315.40 $143.60 $223.80 $303.20 $298.10 $364.60 $324.10 $147.80 $230.10 $311.40 $306.80 De 70 a 71 $271.50 $328.50 $380.80 $358.40 69 $265.00 $318.40 $368.00 $345.80 $373.20 $332.40 $151.60 $236.10 $319.30 $315.00 $385.90 $344.40 $157.20 $244.60 $330.30 $326.90 $378.10 De 75 a 79 $289.40 $359.40 $432.50 $411.40 De 72 a 74 $280.90 $342.30 $402.20 $380.00 $442.40 $203.20 $315.70 $417.30 $429.50

NOTA: Los planes BlueMedicare Suplementarios K, L, M y N incluyen gastos adicionales a tu cargo que deben ser pagados antes de que se salden algunos beneficios de la póliza. Bajo los planes K y L, debe saldar el límite anual a su cargo para recibir beneficios completos suplementarios a Medicare.

Más de 80 $284.60 $371.40

$364.70 $166.90 $259.60 $349.20 $347.30

$408.50

$438.70 $394.60 $181.00 $281.30 $376.50

(6)

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO - NO USA TABACO

inscripción

Menor de 65 65 66 $252.90 $223.70 $266.40 $305.90 $285.80 $310.50 $740.40 $879.40 $1013.20 $940.00 $1029.40 $219.20 $260.40 $299.90 $278.30 $304.70 $905.30 $125.20 $195.10 $264.60 $259.70 68 $233.00 $279.30 $321.70 $301.80 67 $228.20 $272.70 $313.50 $293.60 $318.20 $282.30 $128.70 $200.30 $271.50 $267.10 $326.40 $290.20 $132.30 $206.00 $278.80 $274.60 De 70 a 71 $243.10 $294.00 $341.10 $321.00 69 $237.30 $285.20 $329.60 $309.60 $334.10 $297.60 $135.80 $211.40 $285.90 $282.00 $345.50 $308.40 $140.70 $219.10 $295.80 $292.70 $326.60 $149.30 $232.40 $312.70 $311.10 $365.70 De 75 a 79 De 72 a 74 $251.60 $306.40 $360.10 $340.20 $396.10 $182.00 $282.70 $373.70 $384.50 $254.70 $332.60 $251.90 $337.10 $338.60 $434.70 $413.20 $440.30 $392.80 $353.50 $162.00 $259.20 $321.80 $387.20 $368.40 Más de 80 $268.10 $122.00 $190.10 $258.00 $411.90 $642.10 $871.30 $853.90 $275.00

(7)

66 $246.00 $293.00 $336.40 $314.40 $341.50

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO - USA TABACO

inscripción

$453.40 $706.20 $958.20 $939.20 $302.50 Menor de 65 $813.90 $967.50 $1114.70 $1034.20 $1132.00 65 $241.00 $286.50 $330.00 $306.20 $335.20 $995.60 $137.70 $214.50 $291.00 $285.80 $294.70 $134.30 $209.20 $283.80 $278.10 68 $256.40 $307.10 $353.90 $332.00 67 $251.10 $300.10 $345.00 $323.10 $350.10 $310.70 $141.50 $220.50 $298.70 $293.70 $359.10 $319.20 $145.50 $226.70 $306.70 $302.20 De 70 a 71 $267.40 $323.50 $375.10 $353.10 69 $261.00 $313.70 $362.50 $340.60 $367.60 $327.40 $149.30 $232.50 $314.50 $310.30 $380.10 $339.20 $154.90 $241.00 $325.40 $322.00 De 75 a 79 $285.10 $354.00 $426.00 $405.20 De 72 a 74 $276.70 $337.10 $396.20 $374.30 $402.30 $359.30 $164.40 $255.70 $344.00 $342.10 $432.10 $388.70 $178.30 $277.10 $370.80 $372.50 $478.10 $454.60 $484.30 $435.80 $200.20 $311.00 $411.00 $423.00

(8)

66 $159.90 $190.40 $218.60 $204.20 $222.00 $196.60

Esta tabla muestra las primas para los siguientes condados, clasificados como Área 2: Bay, Brevard, Charlotte, Clay, Collier, DeSoto, Duval, Escambia, Glades, Gulf, Hardee, Hendry, Hernando, Highlands, Hillsborough, Holmes, Indian River, Lee, Manatee, Martin, Monroe, Nassau, Okaloosa, Okeechobee, Orange, Osceola, Pasco, Pinellas, St. Johns, St. Lucie, Santa Rosa, Sarasota, Seminole, Walton y Washington.

inscripción

$294.60 $459.00 $623.30 $610.50 65 $156.80 $186.20 $214.40 $199.20 $217.80 Menor de 65 $529.30 $628.50 $724.10 $672.50 $735.70 $647.10 $89.50 $139.50 $189.10 $185.70 $191.70 $87.30 $135.80 $184.50 $180.70 68 $166.60 $199.60 $229.80 $215.70 67 $163.20 $195.00 $224.30 $209.80 $233.20 $207.40 $94.70 $147.20 $199.40 $196.30 $201.80 $92.00 $143.40 $194.10 $190.90 $227.60 De 70 a 71 $173.80 $210.20 $243.90 $229.40 69 $169.50 $204.00 $235.50 $221.50 $246.90 $220.40 $100.60 $156.70 $211.40 $209.20 $212.80 $97.00 $151.10 $204.30 $201.70 $238.80 $242.10 $233.50 $106.70 $166.00 $223.70 $222.40 De 75 a 79 $185.30 $230.10 $276.80 $263.50 De 72 a 74 $179.90 $219.20 $257.40 $243.20 $261.60 $283.20 $130.10 $202.20 $267.10 $274.90 Más de 80 $182.20 $237.70 $310.80 $295.30 $314.90 $280.80 $252.70 $115.80 $180.20 $241.00

(9)

66 $175.80 $209.40 $240.60 $224.60 $244.20 $216.20

inscripción

$324.20 $504.80 $685.60 $671.60 65 $172.50 $204.80 $235.80 $219.10 $239.60 Menor de 65 $582.20 $691.70 $796.40 $739.70 $809.00 $711.50 $98.50 $153.40 $208.10 $204.20 $210.80 $96.00 $149.40 $202.90 $198.80 68 $183.20 $219.60 $253.00 $237.30 67 $179.60 $214.60 $246.70 $230.90 $256.70 $228.20 $104.00 $162.00 $219.30 $216.00 $222.00 $101.10 $157.70 $213.50 $210.10 $250.40 De 70 a 71 $191.20 $231.20 $268.30 $252.50 69 $186.50 $224.30 $259.10 $243.60 $271.60 $242.50 $110.70 $172.40 $232.70 $230.20 $234.10 $106.70 $166.20 $224.80 $221.90 $262.70 $265.20 $266.30 $256.90 $117.40 $182.80 $246.00 $244.60 De 75 a 79 $203.90 $253.10 $304.50 $289.60 De 72 a 74 $197.90 $241.00 $283.20 $267.50 $287.60

$311.50 $143.20 $222.40 $293.80 $302.40

Más de 80 $200.30 $261.60 $341.80 $324.90 $346.30

(10)

inscripción

Plan A Plan B Plan C Plan D Plan F Plan G

65 $154.40 $183.40 $211.20 $196.20

Plan K Plan L Plan M Plan N

Menor de 65 $521.40 $619.10 $713.30 $662.40 $724.70 $214.50 $188.80 $86.00 $133.80 $181.80 $178.00 $637.40 $290.20 $452.10 $613.90 $601.40 67 $160.70 $192.10 $220.90 $206.60 66 $157.50 $187.60 $215.30 $201.20 $224.20 $198.80 $90.60 $141.20 $191.20 $188.00 $193.70 $88.20 $137.40 $186.30 $182.90 $218.70 $148.80 $201.30 $198.70 $204.30 $93.20 $145.00 $196.40 $193.40 69 $167.00 $200.90 $232.00 $218.10 68 $164.10 $196.60 $226.40 $212.40 $229.70 De 70 a 71 $171.20 $207.10 $240.20 $225.90 $243.20 $235.20 $209.60 $95.60 $105.10 $163.60 $220.30 $219.10 $217.00 $99.10 $154.40 $208.30 $206.00 $290.90 De 75 a 79 $182.60 $226.60 $272.60 $259.50 $276.60 $257.60 $230.00 De 72 a 74 $177.20 $215.90 $253.60 $239.50

$310.20 $278.90 $128.10 $199.20 $263.10 $270.80

$248.90 $114.00 $177.50 $237.40 $238.50

(11)

66 $173.20 $206.30 $237.00 $221.30 $240.60 $213.00

inscripción

$306.80 $141.00 $219.00 $289.40 $297.80

Más de 80 $197.30 $257.60 $336.70 $320.00 $341.10

(12)

66 $150.80 $179.60 $206.20 $192.50 $209.20 $185.40

Esta tabla muestra las primas para los siguientes condados, clasificados como Área 3: Alachua, Baker, Bradford, Calhoun, Citrus, Columbia, Dixie, Flagler, Franklin, Gadsden, Gilchrist, Hamilton, Jackson, Jefferson, Lafayette, Lake, Leon, Levy, Liberty, Madison, Marion, Polk, Putnam, Sumter, Suwannee, Taylor, Union, Volusia y Wakulla.

inscripción

$277.60 $432.80 $587.50 $575.60 65 $147.70 $175.60 $202.20 $187.60 $205.40 Menor de 65 $499.00 $592.90 $683.20 $633.90 $693.80 $609.90 $84.30 $131.50 $178.30 $175.10 $180.60 $82.20 $128.10 $173.90 $170.50 68 $157.20 $188.20 $216.90 $203.50 67 $153.80 $183.90 $211.30 $197.90 $220.00 $195.60 $89.20 $139.00 $187.90 $185.10 $190.30 $86.70 $135.10 $183.10 $180.00 $214.60 De 70 a 71 $163.90 $198.20 $229.80 $216.30 69 $160.00 $192.30 $222.20 $208.60 $232.80 $207.80 $94.90 $147.70 $199.50 $197.40 $200.60 $91.50 $142.50 $192.70 $190.20 $225.20 $228.40 $220.10 $100.70 $156.60 $210.80 $209.70 De 75 a 79 $174.70 $217.00 $260.90 $248.50 De 72 a 74 $169.50 $206.60 $242.70 $229.40 $246.60 $267.00 $122.60 $190.60 $251.80 $259.20 Más de 80 $171.70 $224.20 $293.10 $278.40 $296.80 $264.80 $238.30 $109.30 $169.70 $227.20

(13)

66 $165.90 $197.50 $226.80 $211.80 $230.20 $203.80

inscripción

$293.70 $135.00 $209.70 $277.10 $285.00

Más de 80 $188.90 $246.60 $322.30 $306.40 $326.60

(14)

66 $148.50 $176.90 $203.10 $189.70 $206.00 $182.60

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO -NO USA TABACO

inscripción

$263.00 $120.80 $187.70 $248.00 $255.30

Más de 80 $169.10 $220.80 $288.70 $274.30 $292.40

(15)

66 $163.40 $194.50 $223.40 $208.60 $226.70 $200.80

inscripción

$289.30 $132.90 $206.60 $273.00 $280.80

Más de 80 $186.10 $242.90 $317.50 $301.80 $321.70

(16)

66 $181.80 $216.30 $248.50 $232.00 $252.10 $223.40

Esta tabla muestra las primas Fuera del estado. Si su residencia principal ya no es en el estado de Florida, lo que significa que se muda fuera del estado de manera permanente, su prima para este plan será ajustada como aparece a continuación.

inscripción

$334.50 $521.40 $707.70 $694.20 65 $178.20 $211.50 $243.70 $226.30 $247.50 Menor de 65 $602.00 $714.40 $823.10 $763.90 $836.20 $735.80 $101.70 $158.50 $215.00 $211.00 $217.90 $99.00 $154.30 $209.50 $205.60 68 $189.20 $226.90 $261.40 $245.20 67 $185.50 $221.60 $254.80 $238.40 $265.10 $235.70 $107.50 $167.30 $226.60 $223.10 $229.50 $104.50 $162.90 $220.60 $217.00 $258.50 De 70 a 71 $197.50 $238.80 $277.10 $260.60 69 $192.80 $231.60 $267.70 $251.40 $280.60 $250.50 $114.40 $178.10 $240.30 $237.90 $241.70 $110.30 $171.70 $232.30 $229.20 $271.60 De 75 a 79 $210.60 $261.40 $314.70 $299.30 De 72 a 74 $204.50 $249.10 $292.60 $276.30 $319.10 $287.20 $131.60 $204.60 $273.80 $275.10 $265.30 $121.30 $188.80 $254.00 $252.70 $297.20 $321.80 $147.90 $229.70 $303.70 $312.40 Más de 80 $207.10 $270.30 $353.20 $335.80 $357.80

(17)

66 $200.00 $238.00 $273.20 $255.30 $277.50 $245.70

inscripción

$368.30 $573.40 $778.80 $763.60 65 $196.00 $232.80 $268.20 $248.80 $272.30 Menor de 65 $661.90 $786.20 $905.50 $840.20 $919.40 $809.30 $111.80 $174.30 $236.40 $232.10 $239.60 $109.10 $169.80 $230.70 $226.20 68 $208.20 $249.50 $287.50 $269.70 67 $204.00 $243.70 $280.30 $262.40 $291.60 $259.30 $118.10 $184.10 $249.30 $245.40 $252.40 $115.00 $179.10 $242.70 $238.60 $284.50 De 70 a 71 $217.30 $262.70 $304.90 $286.70 69 $212.00 $254.80 $294.60 $276.50 $308.60 $275.50 $125.80 $195.90 $264.40 $261.70 $266.00 $121.30 $188.90 $255.50 $252.10 $298.70 $278.00 De 75 a 79 $231.60 $287.50 $346.00 $329.30 De 72 a 74 $224.90 $274.00 $321.70 $304.00 $326.90

$354.00 $162.60 $252.60 $334.00 $343.60

Más de 80 $227.70 $297.30 $388.50 $369.30 $393.60

$351.10 $315.90 $144.70 $225.10 $301.30 $302.60

(18)

66 $179.10 $213.00 $244.70 $228.50 $248.30 $220.00

inscripción

$317.00 $145.60 $226.20 $299.10 $307.70

Más de 80 $204.00 $266.20 $347.90 $330.70 $352.50

$314.40 $282.90 $129.60 $201.50 $269.70 $271.00

(19)

66 $197.00 $234.40 $269.10 $251.50 $273.30 $242.10

inscripción

$348.60 $160.10 $248.80 $329.00 $338.40

Más de 80 $224.30 $292.90 $382.70 $363.70 $387.70

$345.80 $311.10 $142.50 $221.70 $296.80 $298.10

(20)

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA HOSPITALIZACIÓN*

Primeros 60 días Todo menos $1,484 $0 $1,484 (deducible de la Parte A)

Del día 61 al día 90 Todo menos $371 por día $371 por día $0

Del día 91 y en adelante:

--Mientras usa los 60 días de reserva de por vida Todo menos $742 $742 por día $0

--Una vez que utiliza los días de reserva de por vida:

--365 días adicionales $0 $0**

--Más allá de los 365 días adicionales $0 $0 Todos los costos

Primeros 20 días Todas las cantidades aprobadas $0 $0

Del día 21 al día 100 Todo menos $185.50 por día $0 Hasta $185.50 por día

Día 101 y en adelante $0 $0 Todos los costos

SANGRE

Primeras 3 pintas $0 3 pintas $0

Cantidades adicionales 100% $0 $0

100% de los Gastos elegibles de Medicare

*El periodo de beneficios comienza el primer día que recibe servicios como paciente hospitalizado y termina cuando se encuentre fuera del hospital y no haya recibido servicios especializados en alguna otra institución por más de 60 días consecutivos.

MEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS PLAN A

Habitación semiprivada y alimentos, servicios de enfermería general y servicios y suministros varios

Debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluyendo haber estado hospitalizado por lo menos 3 días y haber ingresado a un centro aprobado por Medicare dentro de los 30 días después de haber salido del hospital

ATENCIÓN EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA*

SERVICIOS PARA ENFERMOS TERMINALES

Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que

Todo menos el

copago/coaseguro muy limitado de medicinas para pacientes

(21)

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 20% $0

$0 $0 Todos los costos

SANGRE

Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 20% $0

SERVICIOS DE LA SALUD EN EL HOGAR

SERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE

100% $0 $0

Equipo médico duradero

PARTES A y B DEL PLAN A

Servicios y suministros médicos especializados médicamente necesarios

Cargos en exceso de la Parte B (por encima de las cantidades aprobadas por Medicare)

PLAN A

*Una vez que se le hayan cobrado los $203 de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

MEDICARE (PARTE B): SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO

$0

$203 (deducible de la Parte B)

$203 (deducible de la Parte B) Siguientes $203 de las cantidades aprobadas por

Medicare*

GASTOS MÉDICOS - DENTRO O FUERA DEL

HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, tales como los servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero Primero $203 de las cantidades aprobadas por Medicare*

SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO -

SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0

$0 $0

- Primero $203 de las cantidades aprobadas por

Medicare* $0 $0 $203 (deducible de la Parte B)

(22)

Primeros 60 días Todo menos $1,484 $1,484 (deducible de la Parte A) $0

Del día 21 al día 100 Todo menos $185.50 por día $0 Hasta $185.50 por día

SANGRE

PLAN B

MEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS

Todo menos el

(23)

SANGRE

100% $0 $0

PARTES A y B del PLAN B GASTOS MÉDICOS - DENTRO O FUERA DEL

HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, tales como los servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero Primero $203 de las cantidades aprobadas por

Siguientes $203 de las cantidades aprobadas por

$0 - Restante de las cantidades aprobadas por Medicare

$0 80%

$0 20%

SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0 $0

Medicare* $203 (deducible de la Parte B)

(24)

Del día 21 al día 100 Todo menos $185.50 por día Hasta $185.50 por día $0

SANGRE

Todo menos el

PLAN C+

(25)

SANGRE

100% $0 $0

PARTES A y B del PLAN C+

$0 - Primero $203 de las cantidades aprobadas por

Medicare* $203 (deducible de la Parte B) $0

20% $0

Primero $203 de las cantidades aprobadas por

Medicare* $0 $203 (deducible de la Parte B) $0

HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, tales como los servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero

SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100%

PLAN C+

$203 (deducible de la Parte B) $0

$0 $0

Medicare* $0

(26)

Primero $250 por año calendario $0 $0 $250

Restante de los cargos $0

Servicios de atención de emergencia necesarios que comiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.

80% hasta un beneficio máximo vitalicio de $50,000

20% y cantidades por encima de $50,000 como máximo vitalicio

+_{Solo los solicitantes primeramente elegibles para Medicare antes del 1 de enero de 2020 pueden comprar Planes C, F, y F con deducible alto} PLAN C+

OTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE

VIAJE AL EXTRANJERO – SIN COBERTURA DE MEDICARE

(27)

SANGRE

PLAN D

Todo menos el

copago/coaseguro muy limitado de medicinas para pacientes ambulatorios y servicios de relevo para pacientes hospitalizados.

**AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” de la póliza. Durante este tiempo, el hospital tiene

Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que incluye la certificación de un médico de enfermedad terminal.

(28)

SANGRE

PARTES A y B del PLAN D

Servicios y suministros médicos especializados

$0 $0 $203 (deducible de la Parte B)

$0 $0

PLAN D

Siguientes $203 de las cantidades aprobadas por Medicare*

(29)

PLAN D

(30)

SANGRE

Todo menos el

PLAN F+

(31)

$0 100% $0

SANGRE

100% $0 $0

PLAN F+

$0 $203 (deducible de la Parte B) $0

$0 $0

Medicare* $0 $203 (deducible de la Parte B) $0

Siguientes $203 de las cantidades aprobadas por Medicare*

$0 $203 (deducible de la Parte B) $0

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 20% $0

PARTES A y B del PLAN F+

- Primero $203 de las cantidades aprobadas por Medicare*

(32)

+_{Solo los solicitantes primeramente elegibles para Medicare antes del 1 de enero de 2020 pueden comprar Planes C, F, y F con deducible alto} OTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE

(33)

SANGRE

$0 Todo menos el

**AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” de la póliza. Durante este tiempo, el hospital tiene

Copago/coaseguro de Medicare

PLAN G

(34)

$0 100% $0

SANGRE

$0

PARTES A y B DEL PLAN G

Servicios y suministros médicos especializados

PLAN G

(35)

PLAN G

(36)

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA* HOSPITALIZACIÓN*

Primeros 60 días Todo menos $1,484

--365 días adicionales $0 $0***

$742 (50% del deducible de la Parte A)

$742 (50% del deducible de la Parte A) ♦

PLAN K

*Pagará la mitad del costo compartido de algunos servicios cubiertos hasta que alcance el límite de desembolso anual de $6,220 cada año calendario. Las cantidades que se toman en cuenta para su límite están indicados con diamantes (♦) en el cuadro de abajo. Una vez alcance el límite anual, el plan paga el 100% del copago y coaseguro de Medicare por el resto del año calendario. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas por Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

(37)

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA* SANGRE

Primeras 3 pintas $0 50% 50% ♦

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 10% Generalmente el 10% ♦ Beneficios Preventivos para servicios cubiertos por

Medicare

****Una vez que se le hayan cobrado los $203 de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

50% del copago/coaseguro 50% del copago/coaseguro ♦

Todos los costos (y no cuentan hacia el límite anual a su cargo de $6,220)*

$0 $0

$203 (deducible de la Parte B)****♦

Generalmente el 75% o más de las cantidades aprobadas por Medicare

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare

Todos los costos por encima de las cantidades aprobadas por Medicare

***AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” de la póliza. Durante este tiempo, el hospital tiene prohibido facturarle el saldo basado en cualquier diferencia entre sus cargos por cobrar y el importe que Medicare habría pagado.

PLAN K

Todo menos el

(38)

Primeras 3 pintas $0 50% 50%♦

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 10% Generalmente el 10% ♦

100% $0 $0

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 10% 10% ♦

PARTES A y B

Medicare* $0 $0 $203 (deducible de la Parte B)♦

SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0 $0

Medicare**** $0 $0

*Este plan limita sus pagos de gastos a su cargo anuales para cantidades aprobadas por Medicare hasta $6,220 por año. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas por Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

*****Los beneficios de Medicare pueden cambiar. Consulte la última Guía del seguro de salud para personas con Medicare .

(39)

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA* HOSPITALIZACIÓN*

--365 días adicionales $0 $0***

Del día 21 al día 100 Todo menos $185.50 por día

$1,113 (75% of del deducible de la Parte A)

$371 (25% of del deducible de la Parte A) ♦

PLAN L

*Pagará un cuarto del costo compartido de algunos servicios cubiertos hasta que alcance el límite de desembolso anual de $3,110 cada año calendario. Las cantidades que se toman en cuenta para su límite están indicados con diamantes (♦) en el cuadro de abajo. Una vez alcance el límite anual, el plan paga el 100% del copago y coaseguro de Medicare por el resto del año calendario. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas por Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

Hasta $139.13 por día (75% del coaseguro de la Parte A)

Hasta $46.37 por día (25% del coaseguro de la Parte A) ♦

(40)

Primeras 3 pintas $0 75% 25% ♦

****Una vez que se le hayan cobrado los $203 de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, tales como los servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que incluye la certificación de un médico de enfermedad terminal.

75% del copago/coaseguro 25% del copago/coaseguro ♦

Medicare**** $0 $0

Todo menos el

***AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” de la póliza. Durante este tiempo, el hospital tiene prohibido facturarle el saldo basado en cualquier diferencia entre sus cargos por cobrar y el importe que Medicare habría pagado.

PLAN L

Generalmente el 75% o más de _{Restante de las cantidades} Todos los costos por encima de Beneficios Preventivos para servicios cubiertos por

(41)

Primeras 3 pintas $0 75% 25%♦

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 15% Generalmente el 5% ♦

100% $0 $0

$0

PLAN L

*Este plan limita sus pagos de gastos a su cargo anuales para cantidades aprobadas por Medicare hasta $3,110 por año. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas por Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

Medicare**** $0 $0

*****Los beneficios de Medicare pueden cambiar. Consulte la última Guía del seguro de salud para personas con Medicare .

PARTES A y B

Medicare* $0 $0 $203 (deducible de la Parte B)♦

(42)

SANGRE

Todo menos el

copago/coaseguro muy limitado Debe cumplir con los requisitos de Medicare,

incluyendo haber estado hospitalizado por lo menos 3 días y haber ingresado a un centro aprobado por Medicare dentro de los 30 días después de haber salido del hospital

ATENCIÓN EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA**

PLAN M

$742 (50% del deducible de la Parte A)

(43)

SANGRE

100% $0 $0

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 20% $0

PARTES A y B DEL PLAN M

PLAN M

Cargos en exceso de la Parte B (por encima de las

cantidades aprobadas por Medicare)

(44)

PLAN M