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fax: (408) 298-6826 [email protected]
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Información del Participante
_______________________________________________ ____________________________
NOMBRE TELEFONO
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DIRECCIÓN CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL
________________ _______________________________________ _____
SEXO: FEMENINOFECHA DE NACIMIENTO ESCUELA GRADO EN OTOÑO 2017 MASCULINO ETNICIDAD Africano Asiático Indio de Latino Indígena Isleño Blanco Otra
(MARQUE TODOS LOS Americano La India de los EU del Pacífico
QUE APLIQUEN) ____________
TALLA DE PLAYERA (seleccione uno) Youth S YM YL Adult S AM AL AXL (Cada miembro recibe una camiseta SOS)
Información de la Madre, Padre, o Tutor/Guardián Legal
_______________________________________________ _____________________________
NOMBRE CORREO ELECTRONICO
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DIRECCION CALLE CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
_______________________________ ______________________________________________
EMPRESA DONDE TRABAJO DIRECCION DE LA EMPRESA / CALLE / CIUDAD / ESTADO / CODIGO POSTAL
______________________ ________________________ _____________________________
TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DEL TRABAJO TELÉFONO CELULAR
(__cheque si es número principal) (__cheque si es número principal) (__cheque si es número principal)
Información de la Madre, Padre, o Tutor/Guardián Legal
_______________________________________________ _____________________________
NOMBRE CORREO ELECTRONICO
______________________________________________________________________________
DIRECCION CALLE CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
_______________________________ ______________________________________________
EMPRESA DONDE TRABAJO DIRECCION DE LA EMPRESA / CALLE / CIUDAD / ESTADO / CODIGO POSTAL
______________________ ________________________ _____________________________
TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DEL TRABAJO TELÉFONO CELULAR
(__cheque si es número principal) (__cheque si es número principal) (__cheque si es número principal) ¿Cómo se enteró de nuestros programas?
______________________________________________________________________________
Entiendo que durante el programa mi hijo/a podrá ser transportado a varios lugares, ya sea para prestar un servicio comunitario o en un día de campo. La transportación a dichos lugares podrá hacerse a través de Transportes públicos tales como Tranvía, Camiones Urbanos, Cal-Train, camiones y camionetas contratados, o incluso caminando hacia el lugar. Los participantes serán siempre acompañados por facilitadores debidamente calificados y entrenados.
_____________________________________________________________ ___________________________ FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR/GUARDIAN LEGAL FECHA
2
fax: (408) 298-6826 [email protected]
¡ESCOGE SU EQUIPO!
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NOMBRE DEL PARTICIPANTE
1) Selecciona tu Equipo
En la siguiente tabla escribe el número 1 en el recuadro de la sesión y el equipo de tu mayor preferencia. Dentro de la misma seión, escoge tus demás opciones de equipo, escribiendo los números 2, 3, y 4, para tus alternativas de equipo.
Equipo Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4
6/12 – 6/23 6/26 – 7/7 7/10– 7/21 7/24 – 8/4
Verde
Medio Ambiente y Ecología
Naranja
Trabajar con niños de escolar
Morado
Museo y Medios de Comunicación
Rojo
Ayuda a la Comunidad
Rayado
Liderazgo / Equipo de 10º Grado
Pago Completo Antes de: 5/29 6/12 6/26 7/10
2) Calcula la cantidad de su Pago
El depósito de $100 es el cargo de depósito no reembolsable que cuenta para su pago total, y no es adicional. Si decide pagar el depósito solamente, le enviaremos un recibo con el saldo adeudado. Tenga en cuenta que el pago complete de cada sesión se debe realizar do semanas antes del inicio de la sesión. Comuníquese con el Educador de Jóvenes para preguntas sobre asistencia financiera.
Tabla para Pago
Cantidad de Sesiónes Total
___ Solamente el deposito $100 x =
or
___ Pago Completo $465 x =
Cuidado extendido: $150 AM/PM =
$75 AM $75 PM Descuento por multiples
sesiones -$25 x =
(Primera sesión a precio regular,
descuento aplica para sesiones adicionales)
Total a Pagar
3) Realiza tu Pago
VISA
MASTERCARD AMERICAN EXPRESS CHEQUE
_______________________________________ ___/___ __________
NUMERO DE TARJETA VENCIMIENTO CODIGO DE VERIFICACION
_______________________________________ _______________________________
NOMBRE EN TARJETA TELÉFONO
NOTA: Si vas a atender más de una sesión, te invitamos a que te inscribas en diferentes equipos y actividades. -
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Formulario de Liberación de Responsabilidad Médica
Yo, _________________________, el Padre o Tuto de _____________________, autorizo el inicio de tratamiento medico, hasta que se haga contacto conmigo, en caso de que mi hijo/a requiera de atención medica mientras participa en los Youth Programs. En el caso de una emergencia, entiendo que mi hijo será transportado a el centro de tratamiento médico mas cercano.
Por favor mencione cualquier situación de alergias, medicamentos, condiciones médicas y/o necesidad de trato especializado del participante:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Se require una prueba de la prueba TBC reciente. (Dentro de 2 años, fecha 9/2015 o después.)
Entiendo que estos resultados son requeridos para la participación en el programa
EN CASO DE EMERGENCIA, FAVOR DE CONTACTARA:__________________________________________________ __________________________________
NOMBRE
TELÉFONO PRINCIPAL
______________________________________________________________________________
DIRECCION
CALLE
CIUDAD CODIGO POSTAL
__________________________________________________ __________________________
EMPRESA DONDE TRABAJA
TELÉFONO DEL TRABAJO
CONTACTOS ALTERNOS (Por favor mencione dos contactos)
__________________________________________________ __________________________
NOMBRE
TELÉFONO PRINCIPAL
______________________________________________________________________________
DIRECCION
CALLE
CIUDAD CODIGO POSTAL
__________________________________________________ __________________________
NOMBRE
TELÉFONO PRINCIPAL
______________________________________________________________________________
DIRECCION
CALLE
CIUDAD CODIGO POSTAL
Si mi hijo/a necesita tomar medicamento durante el día, entiendo que el medicamento debe estar en su envase original, con todas sus instrucciones tal como cantidad y tiempo para cada dosis. Mi firma en este formulario autoriza al personal de los Youth Programs a administrar dicho medicamento.
Por este medio doy mi permiso al personal de los Youth Programs a autorizar con su firma, cualquier tratamiento médico o quirúrgico que se considere necesario o que sea recomendado por el doctor o enfermera atiendo la emergencia o accidente en el que se encuentra involucrado el menor antes mencionado.
Mi firma al calce indica que he leído cuidadosamente y entendido la totalidad de este Formulario.
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fax: (408) 298-6826 [email protected]
Formulario de Liberación de Responsabilidad Legal
Yo, el Padre, Madre o Tutor/Guardián Legal de __________________________________________________ , menor de edad, estoy de acuerdo en permitir que este menor participe en los Youth Programs de Children’s Discovery Museum, incluyendo los viajes que estén relacionados con el programa.
Entiendo que esta actividad puede resultar peligrosa, y voluntariamente permite que este menor participe en esta actividad, con el conocimiento de los riesgos involucrados, tanto esperados como inesperados. Renuncio a hacer cualquier reclamo por daños y por medio de la presente expreso mi acuerdo a aceptar cualquier y todos los riesgos de pérdidas y daños físicos.
A cambio de los beneficios que se le brindaran a este menor, estoy de acuerdo en no establecer ninguna demanda, exonerando y acordando mantener al Museo y a sus empleados, agentes y voluntarios libres de todo cargo y responsabilidad por cualquier pérdida, daño físico y cualquier reclamo por daños en conexión con la participación de este menor en esta actividad.
Esta exoneración tiene como propósito proteger al Children’s Discovery Museum, a sus empleados, agentes y voluntarios contra cualquier tipo de reclamo por daños físicos, muerte, daños a la propiedad o daños de cualquier tipo.
He leído cuidadosamente este acuerdo y entiendo la totalidad de su contenido. Entiendo que esta es una exoneración de responsabilidad, un acuerdo para librar de reclamos, y una suposición de riesgo, siendo un contrato que compromete legalmente al Museo y a mí. Además, entiendo que esta exoneración compromete legalmente a mis herederos o cualquiera que haga un reclamo. Firmo por mi propia voluntad.
_____________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR/GUARDIAN LEGAL
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fax: (408) 298-6826 [email protected]
Acuerdo de Uso de Internet
Como participante de Youth Programs, jóvenes pueden tener acceso al Internet en el estudio de medios de comunicación. Children’s Discovery Museum promueve el uso seguro y productivo de Internet como un recurso y un foro para sus intereses. El buen funcionamiento de la red depende de la conducta adecuada de sus usuarios que deben seguir directrices sencillas pero serias. Las reglas básicas se proporcionan aquí para hacerle consciente de las responsabilidades que asume al utilizar Internet en el Museo.
Por favor, lea cuidadosamente y discuta la información con sus padres. Tenga en cuenta que el acceso a la red es un privilegio, no un derecho. Usted y las firmas de sus padres / tutores indican su comprensión de las expectativas y su acuerdo de seguirlas.
1. Etiqueta de Red y Privacidad. Las mismas reglas que se aplican a cómo se habla, escribir y comportarse durante las horas del programa se aplican a su tiempo en el Internet. Por ejemplo:
a. Sea cortés - Nunca envíe, o anime a otros a enviar mensajes amenazantes o abusivos. b. Usar el lenguaje apropiado - Como representante de los Programas del Museo en un sistema
público, no debe usar blasfemias o vulgaridades. Las actividades ilegales de cualquier tipo están estrictamente prohibidas.
c. Privacidad - No revele ninguna información personal, incluyendo su dirección de residencia o números de teléfono personales, o los de cualquier otro participante del programa o personal del Museo.
d. Interrupciones – No utilice la red de ninguna manera que interrumpa el uso de la red por otros. 2. Uso Aceptable. El uso del Internet en el estudio de medios de comunicación debe ser en apoyo y
consistente con las metas y objetivos educativos de Youth Programs del Museo.
3. Responsibilidad Personal. Los usuarios deben reportar cualquier uso indebido de la red o sitios Web inapropiados a cualquier líder de Youth Programs o el personal del Museo. El mal uso puede venir en cualquier forma y comúnmente incluye actividades que violan las reglas enumeradas en 1 y 2 arriba. 4. Servicios. El Museo no ofrece garantías de ningún tipo para el servicio del Internet que está
proporcionando. El Museo no será responsable de ningún daño sufrido mientras se encuentre en este sistema. Estos daños pueden incluir la pérdida de datos como resultado de retrasos, no entregas, entregas erróneas, o interrupciones de servicio causadas por el sistema o sus errores u omisiones. El uso de cualquier información obtenida del sistema de información es bajo su propio riesgo. El Museo niega específicamente cualquier responsabilidad por la exactitud de la información obtenida de Internet. 5. Seguridad. La seguridad en cualquier sistema informático es una alta prioridad porque hay tantos
usuarios. Si identifica un problema de seguridad, notifique inmediatamente a un líder de Youth Programs. No demuestre el problema a otros usuarios. Nunca use la cuenta de otra persona sin permiso. Cualquier usuario identificado como un riesgo de seguridad se le negará el acceso a Internet.
6. Vandalismo. El vandalismo se define como cualquier intento malicioso de dañar o destruir datos de otro usuario o de cualquier otro organismo o red que esté conectado al sistema. Esto incluye, pero no se limita a, la carga o creación de virus informáticos. El vandalismo puede resultar en la pérdida del servicio informático, la acción disciplinaria y la derivación legal, dependiendo de la situación.
Como padre o tutor del participante de Youth Programs, he leído este contrato y entiendo que el uso de la red debe ser restringido a fines educativos. Entiendo que Children's Discovery Museum hará todo lo posible para supervisar a los participantes del programa usando Internet, pero que aún puede ser posible para los jóvenes acceder a materiales polémicos, y no responsabilizaré al Museo por los materiales a los que se accede en la red. Acepto la plena responsabilidad de la supervisión cuando el uso de mi hijo no está en un programa y doy permiso para que mi hijo use el Internet en Children’s Discovery Museum.
________________________________________________________________________________________________________ FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR/GUARDIAN LEGAL FECHA
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fax: (408) 298-6826 [email protected]
Formulario de Liberación de derechos
Fotográficos y de Video, y en Internet
Children’s Discovery Museum (El Museo) se complace en ofrecer programas y tecnologías para niños y jóvenes. Debido a que su hijo/a desea participar en estas actividades del Museo, su trabajo podrá ser publicado en Internet. El Museo está comprometido con la reglamentación y mandatos del Acto de la Intimidad y la Protección de Niños En Linea (Children’s Online Privacy and Protection Act).
.
Una copia de la política de privacidad se encuentra en http://www.cdm.org/privacy
Yo, _________________________________, doy mi consentimiento a Youth Programs de Children’s Discovery Museum para que publique el trabajo de _____________________________________ (mi hijo/a) por Internet. Entiendo que este trabajo llega a ser propiedad del Museo, y ni el menor ni yo recibiremos compensación financiera. Yo autorizo y doy completo consentimiento al Children’s Discovery Museum de San Jose, a fotografiar, video grabar, y publicar en medios tradicionales o digitales, todas las fotografías e imágenes en donde aparece el menor arriba mencionado.
Estoy también de acuerdo en que Children’s Discovery Museum de San Jose, sus colaboradores y patrocinadores puedan usar dichas fotografías o imágenes de video, en uno o todos sus sitios web sin limitación, reservación o compensación.
La información que proporciono será sostenida confidencial y será usada solo para confirmar mi permiso, si es necesario.
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fax: (408) 298-6826 [email protected]
Formulario de Liberación de Transporte
Elige uno de lo siguiente:
Mi hijo/a será dejado y recogido de Children’s Discovery Museum por su padre, madre, o
Tutor/Guardián Legal.
Mi hijo/a viajará hacia y desde Children’s Discovery Museum solo/a o via viaje compartido.
Lo siguiente le otorga permiso para permitir que su hijo/a viaje a Children’s Discovery Museum sin
acompañamiento de un padre o tutor.
Permiso
Doy mi permiso para que _____________________________________________ llegue y se retire
de los Youth Programs en Children’s Discovery Museum de San Jose sin la supervisión de su padre,
madre, o tutor/guardián legal.
Mi hijo/a viajará por:
Light Rail Camión Urbano Caminando/Bicicleta
Carpool /Viaje Compartido
Si viaja en carpool, favor de poner todos los nombres del carpool (Todas las familias involucradas en
carpool deben tener un comunicado de transporte en el archivo):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Al firmar esta forma, entiendo y estoy de acuerdo con que el Children’s Discovery Museum y susempleados no son responsables por ningún reclamo o demanda por daños físicos, muerte o daños a la propiedad incurridos antes o después de las horas de programa.
