Resumen
La población envejecida representa uno de los segmentos poblacionales de mayor cre- cimiento. Con el aumento de la edad la in- cidencia y la prevalencia de síndromes dolo- rosos aumenta de forma muy importante. La fragilidad y la cronicidad de enfermedades que comportan dolor, en los pacientes ma- yores como segmento especial, va a seguir aumentando. El dolor es frecuentemente in- fravalorado por el propio paciente, entrando en la creencia de ser condición propia de la edad. La clara consecuencia de esta in- fravaloración es el impacto negativo sobre la salud, calidad de vida, que puede acabar en trastornos del ánimo, aislamiento social, deterioro cognitivo, inmovilidad y trastor- nos del sueño. Una valoración exhaustiva del dolor ha de incluir una historia clínica y examen físico completo, una valoración neuropsicológica y un examen psicopa- tológico, test de laboratorio adecuados y
pruebas de imagen. Lo más recomendable es una aproximación multidisciplinar para poder mantener un adecuado manejo del dolor, aportando las mejores opciones, que incluyen la farmacoterapia, intervenciones, rehabilitación física y soporte psicológico.
Palabras clave: Geriatría, gestión del dolor, tratamiento del dolor, Psicogeriatría, dolor y cognición
Abstract
AThe elderly population comprises the fas- test growing segment of the world’s popula- tion. As patients age, the incidence and pre- valence of certain pain syndromes increase.
Frailty and chronic diseases associated with pain will likely increase. Pain may be un- derreported as some elderly patients inco- rrectly believe that pain is a normal process of aging. The elderly are often either untrea- ted or undertreated for pain. Consequences
COMPLEJIDAD EN LA VALORACIÓN DEL DOLOR EN PERSONAS MAYORES
Juan Carlos Cejudo
Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias.
Martorell. Barcelona.
of undertreatment for pain can have a ne- gative impact on the health and quality of life of the elderly, resulting in depression, anxiety, social isolation, cognitive impair- ment, immobility, and sleep disturbances.
A comprehensive pain assessment includes a thorough medical history and physical examination, neuropsychological and psy- chopathological examination, pertinent la- boratory results and imaging studies. A mul- tidisciplinary approach is recommended to investigate all possible options for optimal management, including pharmacotherapy, interventional procedures, physical rehabi- litation, and psychological support.
Key words: Geriatric, pain management, pain treatment, Psychogeriatrics, cognition in pain
Introducción
El envejecimiento de la población está provocando nuevas necesidades de aten- ción y esta nueva realidad va a modificar la atención sanitaria, social, política y económica de los países desarrollados. Se prevé que en el año 2025, el 27% de la población europea tendrá 60 años o más.
El tramo de edad que más va a crecer es el de los mayores de 80 años, que pasarán del 4 al 11% provocando el fenómeno conocido como “envejecimiento del envejecimien- to”1,2.
El dolor debería considerarse como un síndrome geriátrico, al ser fuente de de- terioro funcional, de causa multifactorial y cuya identificación depende de una valora- ción multidisciplinar. Sin embargo, el dolor se encuentra infra-diagnosticado e infra- tratado, por lo que la Asociación Interna- cional de Estudio del Dolor (IASP) declaró
el año 2007 como el año del dolor en las personas mayores.
Hay escasos datos de prevalencia en el ámbito nacional. La prevalencia estimada de dolor es de un 25-40% en la comuni- dad, aumentando a un 71-88% en medios residenciales. Se estima que la prevalencia de dolor crónico en población geriátrica al- canza el 50-80%, y aumenta especialmente en el último año de vida. En el 40% de los casos no se llega a alcanzar un adecuado control de éste. Por otro lado, es conocido que en dichos segmentos de población el uso de opiáceos es menor3, 4.
En la Encuesta Nacional de Salud del año 2006, el porcentaje de personas mayores de 65 años que no tienen una valoración positiva de su salud es del 52% en varo- nes y del 66% en mujeres, aumentando con relación a la edad, por lo que puede con- siderarse un factor de riesgo de reducción del umbral álgico5. La presencia de comor- bilidad en la población geriátrica es muy frecuente, especialmente de procesos os- teoarticulares (osteoartritis, osteoporosis y sus consecuencias como fracturas verte- brales y no vertebrales), por lo que va a ser frecuente la aparición de dolor.
La presencia de dolor está relacionada con trastornos del sueño, alteraciones nu- tricionales, depresión, deterioro funcional y aumento de recursos sanitarios, aspectos todos ellos que alteran en gran medida la calidad de vida de la persona y de su en- torno, con la circunstancia de tratarse de personas con expectativa de vida corta6,7.
Con relación a los cambios que se pro- ducen con el envejecimiento, el paciente geriátrico presenta problemas para la dis- criminación y localización del dolor. La respuesta puede ser de menor intensidad y más lenta que en población adulta. La experiencia sensorial y emocional depende-
rá, en gran medida, de influencias cultura- les, sociales, tipo de personalidad previa y estado afectivo. Con la edad aumenta la frecuencia de aparición de dolores atípicos como síntoma de diversas enfermedades, retrasando su diagnóstico y, por tanto, di- ficultando el pronóstico y graduación de la gravedad (p. ej., infarto agudo de miocar- dio sin dolor, abdomen agudo asintomáti- co)8.
El dolor maligno es más frecuente con el envejecimiento, ya que la presencia de neoplasias aumenta con la edad. Así, el 60% de todas las neoplasias y el 70% de todas las muertes producidas por cáncer se desarrollan en personas mayores de 65 años. Un adecuado control de síntomas y la correcta identificación de necesidades psi- cológicas garantizan un óptimo manejo del paciente geriátrico. En estudios en pacien- tes institucionalizados con dolor maligno, hasta el 29% presenta dolor diario, muchas veces no tratado.
En cuanto a los factores que influyen en una infrautilización de recursos tera- péuticos, se encuentran aspectos del pro- pio paciente, que lo asume como cambios inherentes a la edad, miedo a molestar, incomodidad a realizar pruebas comple- mentarias; asimismo, la familia lo ve como cambios propios del envejecimiento y esta percepción la tienen también algunos pro- fesionales sanitarios.
Los problemas de comunicación y senso- riales (visuales y auditivos) dificultan, en gran medida, la valoración adecuada del dolor así como la creencia o el miedo a reacciones adversas a fármacos, limitando la utilización de fármacos adecuados para su control.
Demencia y dolor
Las personas con deterioro cognitivo pre- sentan una doble discriminación: primero por la edad, y segundo por la enfermedad neuro- degenerativa que dificulta la comunicación.
Así, hay estudios en paciente con demencia y fractura de cadera, donde se administra un 50% menos de opiáceos con relación a con- troles sin demencia. Es frecuente la presen- tación de dolor en forma de trastornos con- ductuales, cuadro confusional, disminución de movilidad y posturas antiálgicas que, en último término, provocan sobrecarga del cui- dador principal11,12. Para realizar una ade- cuada valoración de un aspecto tan subjetivo como el dolor en pacientes con dificultad de comunicación, es fundamental disponer de información adecuada por parte de los cuida- dores habituales, formales e informales. Así mismo no se dispone de estudios suficientes sobre la respuesta de tratamientos analgési- cos farmacológicos en población de mayores de 65 años en nuestro medio, sobretodo de estudios centrados en la respuesta a los fár- macos usados en la práctica habitual médica geriátrica.
Gestión del dolor en personas mayores
El examen del dolor en pacientes mayores debe componerse de tres grandes fuentes:
1) El examen físico, donde se debe analizar la condición médica general, un examen musculo-esquelético, el examen de la trasmisión neural del dolor la repercusión funcional del dolor y por último el propio examen dolor; tipo, características subje- tivas, intensidad, etc, tal y como muestra la figura 1.
2) El examen cognitivo, donde se establezca la presencia de demencia y las alteraciones ce- rebrales focales modificadoras del dolor, tal y como muestra la figura 2.
I. Examen Físico
• Condición médica general: fisiología, patología y enfermedes concomitantes.
• Examen de dolor:
Análisis musculo-esquelético: fisiología, patología y funcionalidad físisca Análisis de trasmisión neuronal del dolor. Alternaciones periféricas y centrales Análisis funcional
II. Examen Cognitivo III. Examen Psicopatológico
Figura 1. Valoración del dolor en el envejecimiento.
Examen Cognitivo
• Presencia de deterioro cognitivo y gravedad de éste.
• Presencia de lesiones focales cerebrales:
Que modifiquen percepción de dolor (hipoestesias, hiperestesias, Dolor supratalámico) Que modifiquen el esquema corporal (negligencias somáticas, hiper/hipoeschematias, Sdme Crhitley)
Que alteren lenguaje como expresión del dolor Que alteren praxias y confundan su funcionalidad Figura 2. Valoración del dolor en el envejecimiento
Examen Psicopatología
• Presencia de sintomatología psiquiátrica:
Depresión TT. Adaptativo TT. Somatoforme TT. Personalidad Delirios
Figura 3. Valoración del dolor en el envejecimiento
3) El examen psicopatológico, donde elementos perceptivos y de ánimo en especial pueden también modificar la percepción del dolor, tal y como muestra la figura 3
Figura 4. Multidisciplinaridad en la gestión del dolor
Consecuencias del
dolor en personas mayores
Las consecuencias del dolor infra-diagnos- ticado e infra-tratado, en las personas, y en especial si éstas son mayores, pueden llevar a la cronicidad. Este hecho es muy relevante, ya que producirá unas alteraciones concomi- tantes a nivel funcional; como imposibilidad ante las actividades de la vida diaria, con- dicionamiento funcional (el llamado “miedo a”), alteraciones de la movilidad y sus con-
secuencias, como el aumento de accidentes e incluso de iatrogenia, a nivel psicológico;
como trastornos del ánimo, frustración e irri- tabilidad. Estas consecuencias de la cronici- dad sirven a la vez de mecanismo de retroa- limentación.
La valoración integral del dolor debe com- prometer a diferentes profesionales, desde la atención primaria hasta los especialistas en dolor, así como otros profesionales sanita- rios, para poder ofrecer la mejor gestión del dolor en pacientes mayores.
Examen general del adulto-mayor: GERIATRIA Examen físico musculo-esquelético: TRAUMATOLOGÍA
REUMATOLOGÍA
Examen físico médico especial: M. INTERNA/ESPECIALISTAS Examen de la trasmisión neuronal del dolor: NEUROFISIOLOGÍA
NEUROLOGÍA NEUROCIRUGÍA Examen funcional/biomecánico: FISIOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
Examen Cognitivo: NEUROPSICOLOGÍA
Examen Psicológico: PSIQUIATRIA/Psi. CLÍNICA
Examen de necesidades de intervenciones/cuidados ENFERMERÍA
Resumen
Como resumen podemos decir que el dolor en persona mayores está infra-diagnosticado e infra-tratado, produce otras complicaciones;
médicas, psíquicas, funcionales y sociales.
Tenemos pocos estudios descriptivos en esta población y mucho menos de los llamados MBE (Medicina basada en las Evidencias). Los po- cos estudios que tenemos en personas mayo- res, no son tan mayores, ya que la media de edad se sitúa alrededor de los 55 años (sobre- todo estudios de eficacia farmacológica), con la repercusión sobre los efectos adversos que quedan sin estudiar. Podemos hablar también de una falta de integración terapéutica (far- macológica- No farmacológica)
Los instrumentos utilizados en la valora- ción del dolor son de gran variedad, pero muestran dos perfiles opuestos: unos de baja complejidad y poca información (E. Visuales Analógicas: colores, números, caras, etc, etc) y otros que reflejan mucha información pero de alta complejidad (McGill, PCAG, etc, etc).
Estos instrumentos muestran escasez/Inexis- tencia en el Deterioro Cognitivo.
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