PSEUDOANEURISMA DE ARTERIA GLÚTEA SUPERIOR EN PACIENTE CON
FRACTURA DE PELVIS COMPLEJA
AUTORES
Antonio Jimenez De Cisneros Gutierrez Andrea Alvarez Fernandez
Beatriz Soler Vasco
ANAMNESIS
Paciente de 36 años de edad sin antecedentes personales de interés que sufrió atropello en la vía pública mientras circulaba en bicicleta; estable desde el punto de vista
hemodinámico, se le realiza BODY-TAC objetivándose fracturas de múltiples arcos
costales, laceración hepática y renal, fracturas múltiples en apófisis transversas izquierdas en columna lumbar además de fracturas en palas ilíacas y alas sacras y fractura de rama ileopubiana e isquiopubiana derecha e iliopubiana izquierda, tipo C2 en la clasificación de Tile y LC III en la de Young-Burgess. Tras valoración por urgencias y optimización del paciente se llevó a cabo en quirófano, en un primer tiempo por parte de Traumatología, fijación externa pélvica con pines supracetabulares. Por cirugía general y urología, revisión de hemoperitoneo de 1,5 litros por fractura hepática en segmento VII tratado con packing y matriz hemostática además de sutura primaria de la vejiga por perforación en cúpula y zona posterior, se comprobó estanqueidad y cesado de sangrado. Se trasladó a centro de referencia de cirugía pélvica una vez estabilizado del primer tiempo quirúrgico.
Se sintetizaron de forma percutánea ambas ramas pélvicas con tornillos canulados de 6.5 mm de rosca completa, en S1- derecha con 1 tornillo de 6.5 mm con rosca completa y arandela y en lado izquierdo, síntesis con 2 tornillos canulados de 6.5 mm con arandelas y rosca parcial en S1 y S2, además de mantener el fijador externo supracetabular y no realizar otro tipo de síntesis dada la incisión por laparotomía que impedían el abordaje (imagen 1). El paciente es trasladado de vuelta tras cirugía y estabilización sin otra clínica a destacar.
Al séptimo día postingreso, el paciente refiere aumento de volumen en zona glútea izquierda. Presenta estabilidad hemodinámica y descenso en 1.5 g de hemoglobina.
Presenta masa en zona glútea no pulsátil sin aumento de temperatura local asociado a parestesias en territorio del nervio ciático izquierdo. Se solicita ecografía urgente que informa de probable hematoma organizado, tras la cual, se decidió incisión y drenaje de hematoma por la clínica neurológica compresiva, dejando packing en región afecta. El paciente, la misma noche del drenaje del hematoma, comenzó con sangrado abundante por herida quirúrgica y anemización franca en la analítica que precisa transfusión urgente
EXAMEN FÍSICO
Estabilidad hemodinámica. Sangrado abundante a través de la herida de drenaje de hematoma. Pulsos distales conservados. Neurológico distal conservada
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicita AngioTAC urgente que informa la presencia de un pseudoaneurisma de 14 mm procedente de rama arterial glútea superior izquierda adyacente a tornillo ilíaco izquierdo (imagen 2).
DIAGNÓSTICO
Pseudoaneurisma sangrante de la arteria glútea izquierda como complicación tras cirugía con fijación tornillo sacroilíaco S1 izquierdo.
TRATAMIENTO
Se lleva a cabo de forma urgente por servicio de radiología intervencionista embolización de pseudoaneurisma, esta vez filiada de 25 mm (imagen 3), dependiente de la rama distal de la arteria glútea superior, con alcohol-etilén-vinílico. Objetivándose en el control,
exclusión completa de la lesión.
EVOLUCIÓN
Tras reposo absoluto las 8 horas posteriores a la embolización, el paciente fue llevado de nuevo a quirófano para cierre definitivo de incisión. Evolución favorable los siguientes días, no volviendo a precisar transfusiones sanguíneas. Toleró sedestación a los 3 días
postembolización. Se mantuvo fijador externo 8 semanas y a las 12 semanas después de la cirugía de síntesis de fracturas pélvica empezó bipedestación con ayuda de andador.
DISCUSIÓN
Los pseudoaneurismas o aneurismas falsos de la arteria glútea son raros y ocurren debido a la ruptura y adelgazamiento de la pared arterial, después de lo cual, estos aneurismas falsos están encerrados solo por la capa adventicia. Aunque las principales causas de ruptura y adelgazamiento son traumas pélvicos romos o penetrantes, algunos de los que se informaron con menos frecuencia fueron causas iatrogénicas, infección y aterosclerosis;
aunque es probable que se deban a una sumatoria de muchos de los factores
predisponentes como la asociación de trauma pélvico más la yatrogenia quirúrgica. Los
frecuentemente afectada la arteria glútea superior que la inferior. La arteria glútea superior es la rama posterior más larga de la arteria ilíaca interna y se encuentra entre el tronco lumbosacro y la primera rama ventral sacra o entre la primera y la segunda rama sacra. (1) (2)(3)
El tiempo de presentación de los aneurismas glúteos es variable, puede darse desde el momento de la lesión original hasta años posterior a la misma. Sus síntomas son
inespecíficos e inconstantes. Se pueden presentar a modo de masa glútea dolorosa,
pulsátil, pudiendo existir un soplo sistólico además de dolor en territorio del nervio ciático y disfunción motora como resultado de la compresión del nervio ciático, aunque esto último suele ocurrir de forma gradual.
Hay que prestar especial atención si el paciente aqueja gran dolor o alteración motora en territorio ciático o disfunción vesical y/o intestinal, así como signos de alteración en la vascularización de la pierna afecta por el efecto masa provocado por el hematoma. En estos casos, una descompresión quirúrgica urgente debe ser considerada. Otra forma de presentación es debido a la ruptura del pseudoaneurisma. Cuando se rompe, pueden presentar shock hemorrágico y colapso cardiovascular.(4)
En esta condición potencialmente mortal, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son importantes. La angio TC es la prueba fundamental, que puede revelar el aneurisma y lo diferencia de otras causas de masa glútea como el absceso y las masas de tejidos blandos. La ECO- Doppler también tiene su papel a la hora del manejo inicial del paciente, debido a su simplicidad y al no ser invasiva y ayudándonos en el diagnóstico diferencial del pseudoaneurisma. Los intentos de drenaje o biopsia de la masa glútea sin una evaluación minuciosa deben evitarse puesto que pueden conllevar resultados catastróficos. (5)(1)(2)
Como tratamiento, esta entidad puede abordarse de dos maneras: cirugía abierta o terapia endovascular. El abordaje quirúrgico fue desarrollado por primera vez por Battle en 1898.
El principio básico de este abordaje es el control proximal junto con la
endoaneurismorrafia. El problema radica en la complicación de encontrar el cabo proximal del aneurisma roto por la retracción sufre y puede ser peor el remedio que la enfermedad.
La terapia endovascular con embolización se ha utilizado durante las últimas dos décadas como una alternativa al abordaje quirúrgico y se ha convertido en el tratamiento de primera línea en seudoaneurismas no complicados.(5)(2)
IMÁGENES
Imagen 1: control postquirúrgico osteosíntesis pélvica
Imagen 2: AngioTAC mostrando pseudoaneurisma de arteria glútea superior
Imagen 3: pseudoaneurisma en arteriografía previo a la embolización
BIBLIOGRAFÍA
1. Lee D, Legiehn GM, Munk PL. Pseudoaneurysm of the superior gluteal artery following polytrauma. Skeletal Radiol. 2007;36(9):875–8.
2. Corbacioglu KS, Aksel G, Yildiz A. Ruptured superior gluteal artery pseudoaneurysm with hemorrhagic shock: Case report. Turkish J Emerg Med [Internet]. 2016;16(1):26–8.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tjem.2015.10.002
3. Zhao Y, You L, Lian W, Zou D, Dong S, Sun T, et al. Anatomical relation between S1 sacroiliac screws’ entrance points and superior gluteal artery. J Orthop Surg Res.
2018;13(1):1–6.
4. Taif S, Derweesh A, Talib M. Superior gluteal artery pseudoaneurysm presenting as a gluteal mass: Case report and review of literature. J Clin Imaging Sci. 2013;3(1):3–6.
5. Yurtseven T, Zileli M, Tavmergen Göker EN, Tavmergen E, Hoşcoşkun C, Parildar M.
Gluteal artery pseudoaneurysm, a rare cause of sciatic pain: Case report and literature
