Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales
V. Muedraa,*, L. Morenob,**
aServicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera, Alzira (Valencia). bDepartamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada (Valencia).
Resumen
OBJETIVO: Evaluar el grado de conocimiento de los médicos sobre el riesgo perioperatorio de pacientes que consumen plantas medicinales. Revisar las interacciones farmacológicas de las plantas medicinales más relevan- tes, para justificar un plan de actuación preoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una encuesta sobre el conocimiento y actitud frente al paciente quirúrgico y consumidor de plantas medicinales, a través de correo electrónico, dirigida a cirujanos y anestesiólogos. Parale- lamente, se procedió a la revisión bibliográfica de las propiedades de las especies que pueden interactuar con el proceso anestésico-quirúrgico: Allium sativum, Efedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax gin- seng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycirr- hiza glabra y Valeriana officinalis, sus indicaciones e inte- racciones farmacológicas.
RESULTADOS: La encuesta fue remitida a 131 facultati- vos y obtuvo una participación del 80,5%. La procedencia formativa de los mismos fue de 22 centros nacionales y 3 internacionales. El 55% de los encuestados cree en la efi- cacia de las plantas medicinales pero el 78% no pregunta a los pacientes sobre su consumo. Sólo el 3% de los encuestados conoce las interacciones de alguna de las plantas evaluadas y únicamente el 7% indicaría la sus- pensión de algunas de ellas previa a la cirugía.
CONCLUSIÓN: El consumo de plantas medicinales es una realidad en aumento en nuestra sociedad. Pese a las sugerencias auspiciadas por organismos científicos como la American Society of Anesthesiology sobre los plazos de suspensión temporal del consumo de plantas medicinales previo a intervención quirúrgica, nuestros resultados ava- lan el incumplimiento, así como un preocupante descono- cimiento sobre sus indicaciones e interacciones, por parte de los facultativos médicos.
Palabras clave:
Plantas medicinales. Interacciones. Riesgo perioperatorio.
Knowledge of perioperative risk associated with use of medicinal plants
Summary
OBJETIVES: To assess physicians' knowledge of peri- operative risk for patients who consume medicinal plants. To review interactions between drugs and the main medicinal plants with a view to justifying a plan for preoperative intervention.
MATERIAL AND METHODS: Surgeons and anesthesi- ologists were sent an e-mail survey with questions on knowledge of and attitudes toward surgical patients' consumption of medicinal plants. At the same time, we performed a literature search on the species of plants that can interact with anesthetic and surgical processes.
The species included were Allium sativum, Ephedra sini- ca, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycyrrhiza glabra and Valeriana officinalis. The focus of the search was on indications for the use of these plants and their interactions with drugs.
RESULTS: The questionnaire was sent to 131 physi- cians. The response rate was 80.5%. Twenty-two physi- cians had trained in Spanish hospitals and 3 in hospitals abroad. Medicinal plants were believed to be effective by 55%, but 78% did not ask patients about their use. Only 3% knew the interactions of some of the plants men- tioned in the survey and only 7% knew that the use of some should be suspended before surgery.
CONCLUSIONS: Medicinal plants are currently being used in our culture. In spite of appropriate warnings from such scientific bodies as the American Society of Anesthesiologists on timing the withdrawal of medicinal plants before surgery, our results indicate that the ad- vice is not followed. We also found that physicians lac- ked knowledge of the indications for using these plants and their interactions, a situation which is alarming.
Key words:
Plants, medicinal. Plant-drug interactions. Perioperative risk.
* Médico Adjunto. **Profesora Titular.
Correspondencia:
Dr. Vicente Muedra Navarro
Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario La Ribera.
Crta. de Corbera s/n. Alzira (Valencia).
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2009.
Agradecimientos: Queremos agradecer la participación desinteresada de los especialistas médicos del área médico-quirúrgica de nuestro hospital, que nos facilitaron los datos sobre sus conocimientos en plantas medicinales para la elaboración este trabajo.
Introducción
La medicina alternativa está creciendo en populari- dad en España. Uno de cada tres españoles consumen plantas medicinales con fines terapéuticos y la mitad de ellos lo ha hecho en la última semana, según datos del Estudio INFITO sobre Consumo de Plantas Medi- cinales en España, elaborado por el Centro de Investi- gación sobre Fitoterapia a partir de más de 1.800 encuestas. El perfil del consumidor de plantas medici- nales en España es mujer, con estudios universitarios y tradición familiar en el uso y consumo de las plantas medicinales (71,4%)1.
Las plantas con efecto regulador del tránsito intesti- nal son las más empleadas, con 7,3 millones de unida- des al año (27% de las ventas totales en farmacia), seguidas de las que contribuyen a la pérdida de peso, con casi 5,5 millones de unidades vendidas (20%). Las plantas facilitadoras del sueño ocupan el tercer lugar, entre las que destaca la valeriana, entre las más vendi- das. Esta cifra, aunque significativa y en ascenso en los últimos años, es aún muy baja si se compara con las del resto de Europa, especialmente en Alemania y Francia, donde prácticamente la totalidad de la pobla- ción consume o ha consumido plantas medicinales.
España ocupa el sexto lugar, con poco más del 3% del mercado continental, si bien, la tendencia es hacia la convergencia con Europa.
La investigación científica apoya el efecto terapéu- tico de determinadas plantas medicinales para el trata- miento de alteraciones concretas2. Por lo general, las plantas medicinales se utilizan para tratar síntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo. No obstante, también puede detectarse un uso de estas plantas en enfermedades crónicas como en la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o incluso el cáncer3. El uso generalizado de estos reme- dios plantea una demanda de conocimientos sobre estos productos, tanto por parte de los profesionales sanitarios como por los propios pacientes. Estos pro- ductos se promocionan con especial énfasis para cier- tos problemas para los que la medicina “convencional”
no tiene unas respuestas claras e inmediatas; tal sería el caso de los “adelgazantes”, los “estimulantes” o los
“potenciadores de la memoria”.
Como ocurre con cualquier principio activo, los principios que contienen las plantas medicinales pue- den interactuar con otros, bien sean de plantas o bien de medicamentos que de manera concomitante esté tomando el paciente. La incidencia de estas interaccio- nes, y en muchas ocasiones su significado y resultado, son desconocidos4,5. Dichas interacciones son exacta- mente del mismo tipo que las interacciones entre los fármacos, pudiendo ser por tanto de carácter farmaco-
dinámico o farmacocinético. De este modo aquellas plantas que posean la misma actividad terapéutica que un medicamento potenciarán los efectos del mismo;
esto ocurre por ejemplo con el Ginkgo biloba, planta que interfiere con la función plaquetaria y puede incre- mentar los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios. Las interacciones más fre- cuentes son de tipo farmacocinético, afectando sobre todo a la eliminación del fármaco, aunque también a la absorción y, en menor medida a la distribución del mismo. La eliminación de un fármaco está determina- da a menudo por su metabolismo y, por tanto, las sus- tancias que afecten a este metabolismo modificarán su eliminación (caso de la interacción producida por el hipérico).
Tampoco debería obviarse, que el consumo de las plantas medicinales ha sido regulado en la Ley 25/1990 del Medicamento (capítulo cuarto relativo a los medicamentos especiales; sección cuarta: medica- mentos de plantas medicinales)6. Dentro de dicho capí- tulo el artículo 42, en su párrafo 1, establece que las plantas, sus mezclas y preparados, seguirán el régimen de las especialidades farmacéuticas, las fórmulas magistrales o los preparados oficinales, según proceda, con las especificaciones “que reglamentariamente se establezcan”. Asimismo, en su párrafo 2, se prevé la existencia de una lista de plantas cuya venta al públi- co estará restringida o prohibida por razón de su toxi- cidad. Finalmente, en su párrafo 3, se autoriza la ven- ta libre al público (fuera de las Oficinas de Farmacia) de las plantas medicinales tradicionales, siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades terapéuticas, diagnósticas o preventivas, quedando prohibida su venta ambulante.
En el año 2004, y tras diez años de espera, una Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo decidió prohibir o restringir la venta de 197 plantas o partes de ellas por razón de su toxicidad. En esta lista se encuen- tran incluidas la efedra y el kava-kava.
En un estudio realizado a pacientes en las consultas preanestésicas, el 89% de los usuarios de plantas medicinales no consideraban a las plantas medicinales como medicamentos y el 91,5% no habría informado al anestesiólogo de su consumo durante una entrevista clínica rutinaria7. Conocemos la opinión de los pacien- tes8,9que toman plantas medicinales, pero ¿sabemos lo que opina y conocen los especialistas médicos al res- pecto?
El objetivo de nuestro trabajo es determinar el cono- cimiento de los especialistas médicos del área quirúr- gica sobre las plantas medicinales que pueden interfe- rir en el acto perioperatorio, y por otro lado, elaborar una breve revisión sobre estas plantas que sirva de actualización de conocimientos en este campo.
Material y métodos
Estudio descriptivo, prospectivo, no inferencial, basado en el registro elaborado sobre encuestas que evalúan los conocimientos sobre las siguientes plantas medicinales: ajo, efedra, equinácea, ginkgo, ginseg, hipérico, jengibre, kava-kava, matricaria, regaliz y valeriana. Estas plantas han sido seleccionadas según la bibliografía porque pueden interferir en el acto anestésico-quirúrgico.
La encuesta se distribuyó durante el mes de enero de 2009, vía e-mail a todos los médicos del área qui- rúrgica del Hospital Universitario de La Ribera (Alzi- ra, Valencia) relacionados directamente con el manejo quirúrgico del paciente (especialistas quirúrgicos y anestesiólogos). Se les preguntó sobre varios aspectos:
1) el conocimiento que tienen sobre la planta, 2) la indicación terapeútica, 3) interacciones farmacológicas 4) reacciones adversas de cada una de las plantas seleccionadas y 5) si recomendarían la suspensión de su empleo previo a una cirugía.
Además realizamos una revisión bibliográfica de cada especie, y de sus usos e interacciones con la medicación perioperatoria en las bases de datos Med- line y Cochrane. Las palabras clave utilizadas fueron:
“perioperative care, drug interactions, phytotherapy, medicinal plants, Allium sativum, Efedra sinica, Echi- nacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hype- ricum perforatum, Piper methysticum, Glycirrhiza gla- bra y Valeriana officinalis”.
Los resultados se analizaron mediante el programa Microsoft Excel. Las variables analizadas se describie- ron en forma de porcentajes para las variables categó- ricas, y en forma de medias ± desviación estándar para las variables continuas.
Resultados
La encuesta fue remitida a 131 facultativos, el total de los especialistas del área quirúrgica del hospital, obteniéndose una participación del 80,5% (89 especia- listas contestaron la encuesta). La procedencia forma- tiva de los especialistas encuestados fue de 22 diferen- tes centros nacionales y 3 internacionales.
La media de años de experiencia profesional de los encuestados fue de 15,0 ± 6,5 años. A la pregunta sobre si creían en la eficacia de las plantas medicina- les, el 55% de los encuestados contestó afirmativa- mente, al 35% les resultó indiferente esta cuestión y el 10% no creía en su eficacia. El 82% de los especialis- tas médicos no preguntaba a sus pacientes sobre el consumo de plantas medicinales, tan sólo el 17% de los especialistas sí lo hacía (Figura 1).
Las plantas más conocidas por los especialistas son ajo (85%), valeriana (83%), ginseng (73%) y regaliz (58%). Las menos conocidas son matricaria (3%), kava-kava (1%), equinacea (11%), efedra (11%), e hipérico (17%). La indicación más conocida (76%) fue para la valeriana por su efecto ansiolítico e hipnótico, seguida por el ginseng (45%) y el ajo (39%).
Las interacciones farmacológicas que pueden apare- cer con el consumo de estas plantas fueron totalmente desconocidas para equinácea, jengibre, kava-kava, matricaria y sólo un especialista conocía las de la efe- dra. Las interacciones más conocidas fueron las del ginkgo (10%) y las del regaliz (8%) como se muestra en la Figura 2.
Sólo el 19% de los encuestados indicarían la sus- pensión del regaliz previo a una intervención quirúrgi- ca, aunque el 92% de éstos no conocen sus interaccio- nes farmacológicas. El ginseng sería la segunda planta que indicarían su suspensión únicamente el 11% de los encuestados (Figura 2).
En cuanto a los aspectos terapéuticos y efectos adversos más sobresalientes de las plantas medicinales analizadas, son resumidos en la Tabla 110-21.
Fig. 1. Resultados de la encuestación sobre la creencia en la eficacia de las plantas medicinales a los especialistas médicos y si preguntan a los pacientes sobre el consumo de las mismas.
Fig. 2. Resultados de la encuesta de conocimientos sobre las plantas medi- cinales que pueden interferir en el acto quirúrgico.
¿Cree en la eficacia de las plantas medicinales?
¿Pregunta a sus pacientes sobre el consumo de plantas?
Sí No Indiferente
indica suspensión conoce interacción conoce indicación conoce planta
n.º de especialistas médicosnúmero de respuestas afirmativas
Ajo Efedra
Equinácea
GinkgoGinsegHipéricoJengibreKava MatricariaRegaliz
Valeriana
Discusión
Existe la falsa creencia de que las plantas medici- nales no producen reacciones adversas, en parte por ser naturales y en parte también porque la experien-
cia de su uso ancestral nos pondría a salvo de tales eventualidades. No obstante, al igual que los medica- mentos, las plantas medicinales tienen el potencial de interaccionar con los fármacos usados durante el acto quirúrgico. En un estudio realizado a 500 pacientes
TABLA 1
Indicaciones, reacciones adversas e interacciones de las plantas medicinales seleccionadas que pueden interferir en el acto quirúrgico
Nombre científico Nombre común Indicaciones Reacciones adversas e Suspensión interacciones de importancia de su uso previo
en el preoperatorio a cirugía
Ajo Allium sativum
Efedra Ephedra sinica
Equinácea Echinacea purpurea
Ginkgo Ginkgo biloba
Ginseng Panax ginseng
Hipérico Hypericum perforatum
Jengibre Zingiber officinale
Kava-Kava Piper methysticum
Matricaria Tanacetum parthenium
Regaliz Glycirrhiza glabra
Valeriana Valeriana officinalis
La American Society of Anaesthesiology (ASA) aconseja el cese del consumo de estas plantas 2 semanas previas a la intervención quirúrgica.
Ajo
Eefedra, Té del desierto, Ma-Huang, Belcho, uvas de mar.
Equinacea, flor cónica púrpura o raíz de Sampon.`
Ginkgo, Árbol de los cuarenta escudos, Árbol de las pagodas, Arbol de la vida.
Gingeng coreano o asiático, raiz de la vida eterna, cura- todo, remedio universal.
Hierba de San Juan, corazoncillo, hierba militar.
Jengibre.
Kava-Kava, Cava, Kawa.
Matricaria, botón de plata, feverfew, gamarza.
Regaliz, Palo dulce, regalicia, melosa.
Valeriana, hierba de los gatos.
Hipocolesterolemiante, antifúngico, antiplaquetario, tratamiento de la alopecia y de la hipertensión.
Pérdida de peso, broncodilatador, bacteriostático.
Prevención de infecciones respiratorias del tracto superior, estimulación del sistema inmunitario.
Tratamiento de los síntomas de la claudicación vascular, demencias, insuficiencia cerebral.
Disminuye la hiperglucemia, tratamiento de afecciones cardiacas, refuerza el sistema inmunológico, antioxidante.
Trastornos depresivos, ansiedad. Cicatrización de heridas.
Tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, cinetosis, antiplaquetario.
Ansiedad, insomnio, estrés.
Tratamiento de la migraña y artritis. Disminuye la fiebre.
Digestiva.
Antiespasmódico, antiácido, antiinflamatorio, inhibe el crecimiento de
microorganismos.
Tratamiento del insomnio y la ansiedad.
1. Inhibe la agregación plaquetaria.
2. Potencia el efecto de los
anticoagulantes. Incrementa la fibrinolisis.
1. Arritmias.
2. Hipertensión.
3. Potencia el efecto de la efedrina y dopamina.
1. Hepatotoxicidad, potencia el efecto hepatotóxico de otros fármacos.
2. Disminuye la efectividad de los glucocorticoides.
3. Reacciones alérgicas.
1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica.
2. Convulsiones.
1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica.
2. Asociado a otros estimulantes puede causar hipertensión y taquicardia.
3. Hipoglucemia.
1. Inductor enzimático. Estimula el metabolismo de los fármacos que utilizan la vía del citocromo P450.
Inhibe la recaptación de neurotransmisores.
1. Previene la agregación plaquetaria.
2. Efecto inotrópico positivo.
1. Hepatotoxicidad.
2. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos.
1. Inhibe la agregación plaquetaria.
2. Potencia el efecto de los anticoagulantes.
3. Irritación gastrointestinal.
1. Efectos mineralcorticoides y
glucocorticoide: hipertensión y edemas.
2. Hipopotasemia.
3. Produce déficit de 11-beta-hidroxilasa.
1. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos.
Al menos 36 horas antes.
Al menos 24 horas antes.
No existen datos.
Al menos 36 horas antes.
Al menos 7 días antes.
Al menos 5 días antes.
No existen datos.
Al menos 24 horas antes.
No existen datos.
No existen datos.
No existen datos.
en las consultas preanéstésicas, el 35,7% afirmaron estar consumiendo alguna planta medicinal (un tercio de los encuestados, confirmando los datos del estudio INFITO)7. Diversos estudios han puesto de manifies- to que entre el 22-32% de los pacientes que van a ser sometidos a procesos quirúrgicos toman plantas medicinales en el momento de la evaluación preope- ratoria. Otro estudio aporta además el dato de que el 70% de los pacientes no comenta nada acerca de la utilización de plantas medicinales en el momento de la consulta preoperatoria. Entre las explicaciones para este hecho está la creencia de los pacientes de no considerar estas sustancias como medicamentos, y por consiguiente, de que no afectarán a su proceso quirúrgico8,9.
En la utilización de las plantas medicinales pueden presentarse diversos tipos de problemas que no se pue- den obviar:
• Intoxicaciones como consecuencia de una identifi- cación errónea de la planta.
• Contaminación por microorganismos, por otras plantas o por productos químicos.
• Adulteración accidental o intencionada con meta- les, alcaloides, fármacos sintéticos, etc.
• Presencia de alergenos que pueden ser de especial riesgo en personas con un sustrato alérgico previo.
• Efectos derivados del abandono de la terapia far- macológica convencional al sustituirlo por productos medicinales, inefectivos en muchos casos.
• Efectos derivados de la mezcla de distintas plantas medicinales cuyos principios activos son difíciles o imposibles de identificar, ya que proceden de diferen- tes partes de la planta después de sufrir procesos como machacado, pulverización, etc.
• Efectos derivados de la marcada variabilidad del contenido de principios activos, incluso de especies definidas y conocidas, dependiendo de la estación en que la planta ha sido recogida, la zona, las condiciones de crecimiento y la parte de la planta utilizada (tallo, raíz, hojas, etc).
• Efectos indeseables por interacciones con medica- mentos.
Según los datos bibliográficos sobre consumo de plantas medicinales, uno de cada tres pacientes las consume y de éstos, el 89% no las considera medica- mentos. Además, el 95% no habría informado a su médico sobre su consumo7. Nuestro estudio, que cen- tra su interés en el conocimiento que sobre plantas medicinales tienen los facultativos en el entorno qui- rúrgico, revela en un alto porcentaje (84% de los encuestados), la ausente preocupación sobre el consu- mo de plantas medicinales. Sólo un pequeño porcenta- je de los entrevistados conoce las interacciones farma- cológicas de algunas de las plantas seleccionadas. La
más conocida fue la del ginkgo (10%) seguida por la de regaliz (7,8%).
La información acerca de interacciones entre las plantas medicinales y los medicamentos es escasa. Son pocos los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para valorar la eficacia de estos remedios y los datos que se conocen provienen en su mayoría de notifica- ciones espontáneas y de publicaciones de casos aisla- dos. De ahí la importancia de permanecer atentos ante este fenómeno de incremento en la ingesta de plantas y otros productos medicinales, así como de notificar cualquier sospecha asociada a su consumo y al uso concomitante con medicamentos.
Las interacciones pueden tener una gran trascenden- cia clínica en enfermedades graves; sobre todo cuando se están tomando fármacos con estrecho margen tera- péutico y cuando se trata de pacientes con insuficien- cia hepática, renal, o polimedicados, en los que las probabilidades de una interacción aumentan considera- blemente. En este sentido, los ancianos representan un grupo de población altamente susceptible en relación al deterioro fisiológico funcional y orgánico, con fre- cuencia asociado a polifarmacia.
Otro grupo poblacional, de creciente auge en la sociedad occidental preocupada por el culto al cuerpo, es el obsesionado con el deporte que utiliza plantas medicinales como ayuda ergogénica. El ginseng es la planta sobre la que se han realizado más investigación en este campo22. La raiz de Panax ginseng es la más utilizada entre las especies de ginseng, corresponde al ginseng asiático. Los principios activos están repre- sentados por saponósidos triterpénicos, y dentro de ellos los ginsenósidos y los panaxósidos. Tiene pro- piedades adaptógenas, capaz de adaptar el organismo ante situaciones diversas como estrés, sobrecarga físi- ca o psíquica. Su utilidad en el deporte se basa en su acción tónica estimulante que aumenta la resistencia al cansancio. Tiene también acción hipoglucemiante e inhibidora de la agregación plaquetaria17. Se ha descri- to el síndrome de abuso del ginseng, caracterizado por hipertensión, nerviosismo, insomnio, erupción cutá- nea, amenorrea y diarrea matutina. Entre los facultati- vos entrevistados es conocida por el 73%, sus interac- ciones han sido –en orden de frecuencia– las segundas más conocidas, pese a esto, sólo las conocen un 5,6%.
Un 11,2% indicaría la suspensión de su consumo pre- vio a una intervención quirúrgica.
Otras como el ginkgo, el kava-kava y el hipérico, también están siendo utilizadas con tal fin. Las hojas de Ginkgo biloba se utilizan para el tratamiento de los trastornos cognitivos y en la patología vascular perifé- rica por su contenido en biflavonoides con acciones vasorreguladoras, antioxidantes e inhibidoras de la actividad plaquetaria16. Se han descrito casos de san-
grado espontáneo tras intervenciones quirúrgicas de diferente categoría en pacientes que consumían gink- go. El ginkgo es menos conocida entre nuestro encues- tados (41%); no obstante, sus interacciones son las más conocidas, el 10% conoce sus interacciones y el 6,7% indicaría la suspensión del consumo.
El Kava-Kava (Piper methysticum) contiene kava- lactonas con acción ansiolítica y sedante potenciando la acción inhibidora endógena de GABA20. Por su hepatotoxicidad, se encuentra dentro del listado de plantas cuya venta al público queda prohibida o res- tringida por razón de su toxicidad6. No obstante, al igual que ocurre con efedra, es fácil conseguir esta planta y existe un gran desconocimiento sobre sus riesgos. De hecho ha sido la planta menos conocida entre los especialistas encuestados, sólo uno la cono- cía.
Dentro de este grupo, el hipérico (Hypericum perfo- ratum) contiene hipericina e hiperforina responsables de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina ejerciendo así su efecto antidepresivo y ansiolítico. Esta planta induce la isoforma 3A4 del citocromo P450, interactuando con todos los fármacos que utilizan esta vía de metabolización18,19. Resulta interesante destacar, que en el año 2000 aparece una alerta sanitaria por parte de la Agencia Española del Medicamento dirigida a todos los sanitarios advirtien- do de esta interacción metabólica. La planta tan sólo es conocida por el 2,2% de nuestros entrevistados.
Por su elevada popularidad entre las plantas medici- nales, debemos destacar el ajo, el regaliz y la valeria- na. El bulbo de Allium sativum es dentro de las plan- tas medicinales el más estudiado. Contiene fructosanos con acción diurética. Puede disminuir el riesgo de desarrollar aterosclerosis reduciendo la presión arte- rial, la formación de trombos y disminuyendo la con- centración de colesterol en sangre10. Los compuestos azufrados, responsables del olor, y su compuesto mayoritario, la aliína son los responsables de las pro- piedades medicinales. La inhibición plaquetaria que produce el ajo es un efecto dosis dependiente. El con- sumo de ajo está contraindicado en pacientes con trombocitopenia, en tratamiento con anticoagulantes orales o hemostáticos. Se ha descrito un hematoma epidural espontáneo en una anciana relacionado con el consumo de ajo11. El ajo ha sido la planta más conoci- da entre los médicos evaluados (85,4%), al igual que su indicación terapéutica (43,8%). No obstante sólo 2 especialistas conocían sus interacciones y 4 indicarían su suspensión previa a una intervención quirúrgica.
El regaliz (Glycirrhiza glabra) contiene glicirricina que aumenta la secreción de mucus gástrico y dismi- nuye la secreción de pepsinógeno. Además tiene acción antiinflamatoria, antibacteriana, actividad
estrogénica y mineralocorticoide, expectorante, antitu- siva y cicatrizante. El consumo abusivo de regaliz, principalmente en su empleo alimenticio puede produ- cir reacciones adversas con sintomatología mineralcor- ticoide, pseudohiperaldosteronismo y alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El regaliz ha sido la segunda planta seguida del ginkgo de la que más se conocían sus interacciones (7,8% de los encuestados). Y ha sido de la que más facultativos indicarían su suspensión (19,1%).
El aceite esencial de la raíz y el rizoma de Valeria- na officinalis posee sesquiterpenos con propiedades antiespasmódicas, sedantes e hipnóticas dosis depen- dientes mediadas por la modulación de GABA21. Basa- do en su mecanismo de acción, la valeriana puede potenciar el efecto sedante de los fármacos utilizados en anestesia. Es la segunda planta más conocida des- pués del ajo. No obstante, sus interacciones sólo las conocen el 3,4% e indicarían su suspensión el 9% de los encuestados.
Entre otras plantas potencialmente peligrosas está la efedra (Efedra sinica), utilizada en tratamientos dieté- ticos porque ayuda a perder peso. Contiene alcaloides, entre los que se encuentra la efedrina, pseudoefedrina, norepinefrina, metilefedrina y norpseudoefedrina, que causan aumento de la presión arterial y de la frecuen- cia cardiaca de forma dosis dependiente12. El uso no supervisado de esta planta puede suponer un riesgo. Se ha descrito vasoconstricción y casos de vasoespasmo de arterias coronarias y cerebrales que pueden desen- cadenar infarto de miocardio y accidente cerebrovas- cular23. Además, el uso crónico de esta planta produce taquifilaxia por depleción endógena de catecolaminas y puede producir inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio. En España, la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo SCO/190/2004 decidió prohibir la venta de efedra por razones de toxicidad6. No obstan- te, la efedra se vende como un componente de suple- mentos alimenticios para "estimular la pérdida de peso y aumentar la energía," y es fácil conseguirla en dife- rentes presentaciones tanto sola como asociada a otros principios con fines adelgazantes vía internet. La efe- dra también es muy poco conocida entre nuestros especialistas (12,3%). Sin embargo, pese a ser de las menos conocidas es de las que más veces se indicaría su suspensión previa a la intervención.
Finalmente, la equinácea (Echinacea purpurea), es muy utilizada para la prevención de las infecciones de las vías respiratorias por su actividad antibacteriana, antivírica, antifúngica e inmunoestimulante13,14. Los pacientes que requieren inmunosupresión por trasplan- tes de órganos deben suspender su terapia con equiná- cea. No obstante, en tratamientos prolongados (mayo- res de 8 semanas) el efecto que aparece es el
inmunosupresor que incrementa el riesgo postquirúrgi- co de infecciones oportunistas y disminuye la cicatri- zación15. La equinácea también es muy poco conocida (11,2%). Ninguno de los entrevistados conocía inte- racción alguna de esta planta, y sólo uno indicaría su suspensión.
Así pues, pensamos que la anamnesis farmacológi- ca ha de incluir preguntas sobre la ingesta de produc- tos alternativos y en particular de plantas medicinales.
Como si de cualquier otro medicamento se tratara, debe considerarse a las plantas medicinales como sus- tancias potenciales de interactuar con fármacos, anes- tésicos o no, y deben ser tenidas en cuenta en el preo- peratorio. Debemos informar a los pacientes que vayan a someterse a una intervención quirúrgica y que estén en tratamiento con fitoterapia que deben suspen- derla al menos 15 días antes de la cirugía, según reco- mendaciones de la Asociación Americana de Aneste- siólogos24.
Creemos también necesario, ampliar nuestro cono- cimiento en el campo de la fitoterapia, sobre todo de aquellas plantas medicinales que pueden resultar un riesgo en nuestro quehacer diario, ya sea por interac- ciones, reacciones adversas o adulteraciones. Nuestra función como profesionales de la salud también inclu- ye la educación sanitaria al paciente sobre los poten- ciales riegos de la automedicación, las reacciones adversas y las interacciones con los tratamientos far- macológicos, los alimentos y las plantas medicinales.
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