Efecto de la educación sanitaria en la demanda de anticoncepción de urgencias

Texto completo

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Introducción

La anticoncepción de urgencia (ACU) se puede definir como la utilización de un fármaco o dispo-sitivo con el fin de prevenir el embarazo después de una relación sexual de riesgo1,2. Las

circunstan-cias que indican su utilización comprenden: la práctica de un coito sin protección, un accidente en la utilización de un método anticonceptivo re-gular y los casos de agresión sexual.

En el año 2001 el Ministerio de Sanidad y Consumo autorizó el uso de levonorgestrel como método anticonceptivo de emergencia3. Se trata

de un método introducido en los años 80 como alternativa a los preparados con estrógenos y

mu-cho mejor tolerado que éstos. Inicialmente se ad-ministraba a dosis de 750 µg cada 12 horas, pero posteriormente se comprobó que su administra-ción en una sola dosis de 1.500 µg era igual de efectiva4. Es un método seguro y eficaz tanto en

adolescentes5 como en mujeres de más edad. No

es un fármaco abortígeno1,6, aunque ésta sea la

principal causa de reticencia en su prescripción por parte de algunos facultativos7, ni tampoco

te-ratógeno, y, al contrario que en las pautas que contienen estrógenos, no existen contraindicacio-nes absolutas para su uso1,2. En 2004 el Departa-ment de Salut de la Generalitat de Catalunya3 puso

en marcha un plan para facilitar el acceso a la ACU, y autorizó su dispensación de forma gratuita

ORIGINAL

Efecto de la educación sanitaria en la demanda

de anticoncepción de urgencias

CARLOSCLEMENTE RODRÍGUEZ, ISABELPUENTE PALACIOS, MARIAJESÚSLÓPEZ CASANOVA,

SILVIALASO DE LA VEGA IARTAL, DOLORSARANDA CÁRDENAS, MARGARITAPUIGGALÍ BALLART

Servei d’Urgències, Hospital de l’Esperança. Parc de Salut Mar. Barcelona, España.

Introducción: La anticoncepción de urgencia (ACU) pretende prevenir el embarazo después de una relación sexual de riesgo. Sin embargo, aunque debe de ser un méto-do excepcional, los estudios publicaméto-dos muestran una utilización del métométo-do elevada. El objetivo de este estudio es valorar si una intervención educacional logra reducir el porcentaje de reincidencias en la utilización de este método.

Método: Estudio prospectivo, comparativo y de intención durante el periodo de 10/2006 a 10/2007. En todas las solicitudes de ACU realizadas en nuestro centro de urgencias de atención primaria (CUAP) se registró la edad, el número de ACU solicita-das previamente, así como el tiempo transcurrido desde la última. Se les informó sobre sus efectos, su no idoneidad como método anticonceptivo habitual y la conveniencia de acudir al ginecólogo para valorar el resultado. Así mismo, se les solicitaba autoriza-ción para contactar telefónicamente pasado un tiempo para realizarles una encuesta. La comparación estadística entre los grupos se realizó mediante test de ji al cuadrado y el efecto de la intervención se cuantificó mediante la comparación del porcentaje de ACU, referida previamente por el grupo intervención y la registrada en el seguimiento mediante la determinación de la reducción de riesgo absoluto y relativo.

Resultados: Hubo 374 ACU. La edad fue (media ± desviación estándar) 24,5 ± 6,8 años, la reincidencia en los primeros 6 meses fue de 34,0%. No participaron 47 muje-res y 115 aceptaron participar, pero no contestaron la encuesta. De las 212 pacientes encuestadas, 192 (90,6%) recordaban haber recibido información; 187 (88,2%) leye-ron el folleto entregado; 79 (37,3%) acudieleye-ron al ginecólogo; 19 (9%) solicitaleye-ron una ACU los seis meses posteriores a la asistencia. Hubo una reducción total del 25,0% y relativa del 73,5% en la solicitud de nuevas ACU.

Discusión: Una intervención educacional en urgencias puede disminuir el uso de la ACU. [Emergencias 2011;23:99-103]

Palabras clave: Anticoncepción de urgencias. Educación sanitaria. CORRESPONDENCIA:

Carlos Clemente Rodríguez C/ San José de la Montaña, 12 08024 Barcelona, España E-mail:

CClemente@parcdesalutmar.cat

FECHA DE RECEPCIÓN:

11-1-2011

FECHA DE ACEPTACIÓN:

16-2-2011

CONFLICTO DE INTERESES:

Trabajo previamente

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en los servicios de urgencias (SU) a las mujeres que la solicitasen.

Sin embargo, pese a que lo deseable es que la ACU sea, ciertamente, un método contraceptivo excepcional, los estudios publicados en España so-bre ACU muestran porcentajes de utilización pre-via del método que en ocasiones son extraordina-riamente elevados, que oscilan entre el 5,3 y el 60%8-16.

El objetivo de este estudio es valorar si una in-tervención educacional durante la asistencia por ACU logra reducir el porcentaje de reincidencias en la utilización de este método.

Método

El SU del Hospital de l’Esperança es un SU de primer nivel, dentro del concepto de centro de urgencias de atención primaria (CUAP), que atien-de unas 20.000 urgencias al año. El 40% atien-de las mismas son de carácter médico y, dentro de és-tas, está incluida la solicitud de ACU. Durante el periodo que abarca desde octubre de 2004 a sep-tiembre de 2007, se registraron de forma pros-pectiva todas las solicitudes de ACU realizadas. De cada asistencia se registró la edad, fecha de asis-tencia, número de veces (incluida la actual) en que habían solicitado una ACU, tiempo transcurri-do desde la última vez que la habían solicitatranscurri-do, método anticonceptivo utilizado y causa que ha-bía motivado el fracaso del método, así como el tiempo que había transcurrido entre dicho fracaso y la solicitud de ACU. Durante la asistencia en ur-gencias, se le facilitaba a la paciente el kit de ACU disponible en nuestro hospital que consta de 2 comprimidos de 750 mg de levonorgestrel, los cuales se entregaban a la paciente asegurando su consumo en el mismo SU, un preservativo y un folleto informativo acerca de la ACU. Los resulta-dos del estudio epidemiológico descriptivo están publicados en un artículo previo17.

En la Tabla 1, aparecen las características de las mujeres que solicitaron una ACU en el periodo de octubre de 2004 a octubre de 2006 y que hemos denominado Grupo Histórico. A la vista del por-centaje de pacientes que referían, al menos, una utilización previa del método durante el este pe-riodo, se puso en marcha un estudio prospectivo comparativo de intención para ver si mediante una intervención educacional durante la asistencia se conseguía reducir el porcentaje de reinciden-cias. Con este fin, desde octubre de 2006 se inició el Grupo de Intervención y en todas las visitas se informaba a la paciente, por parte del personal

médico o de enfermería, sobre los efectos secun-darios del levonorgestrel (náuseas, vómitos, cefa-lea, astenia, mareo, sensibilidad de las mamas), la no idoneidad de la ACU como método anticon-ceptivo habitual (ya que no se elimina completa-mente la posibilidad de embarazo y esto aumenta con el paso de las horas tras la exposición) y la conveniencia de acudir al ginecólogo para valorar el resultado de la administración de ACU y obte-ner una información más completa. Así mismo, a las pacientes se les solicitaba autorización para contactar con ellas telefónicamente pasado un tiempo para realizarles una encuesta en la que se les preguntaba si habían recibido algún tipo de información verbal por parte del personal sanitario durante la asistencia, si habían leído el folleto que se les había entregado, si habían consultado con su ginecólogo y si habían tenido que utilizar nue-vamente una ACU. Con este fin, las pacientes faci-litaban un número de teléfono, así como una franja horaria en la que realizar el contacto.

El momento en el que realizar la entrevista te-lefónica se determinó a partir de los datos obser-vados en el Grupo Histórico (Tabla 1). Se vio que el nivel de reincidencia global era del 45,9% y que casi el 40% de reincidencias tenía lugar en los primeros seis meses. Así, se determinó que la entrevista telefónica de seguimiento tendría lugar una vez pasado este periodo de tiempo.

El estudio estadístico se realizó con el progra-ma SPSS vs 15.0 para Windows. La variable edad se presentó como media y desviación estándar, las variables cualitativas se presentaron como porcen-taje y para su comparación (Grupo Histórico vs Grupo Intervención) se utilizó la prueba de ji al cuadrado con la aplicación del test exacto de Fis-her en aquellos casos en que fue necesario. En to-das las determinaciones se ha hecho constar el va-lor de P; se consideró con significación estadística una P < 0,05. El efecto de la intervención se mi-dió comparando el porcentaje de utilización de la ACU en el Grupo Intervención a los seis meses de C. Clemente Rodríguez et al.

Tabla 1. Características basales de las mujeres que solicitan

una ACU. Periodo previo al estudio. Grupo Histórico

Solicitudes de ACU (Oct. 04-Oct. 06) 632 pacientes Edad media (media ± DE) 24,2 ± 6,8 años Porcentaje de reincidencia referido 46,7% Tiempo hasta reincidencia

< 1 semana 3,3%*

1 semana-1 mes 8,5%*

1-6 meses 24,9%*

6-12 meses 26,8%*

> 12 meses 36,6%*

ACU: anticoncepción de urgencias. DE: desviación estándar. *% calculados sobre el total de las que reincidieron. Oct.: octubre.

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la asistencia (periodo intervención), con el referi-do previamente por ese mismo grupo (perioreferi-do previo) mediante la cuantificación de la reducción de riesgo absoluto (RRA = % de ACU periodo pre-vio – % de ACU periodo intervención) y relativo (RRR = RRA/% de ACU periodo previo).

Resultados

En la Figura 1 se muestra el resultado final de selección de pacientes.

Durante el periodo de estudio fueron atendi-das en urgencias 374 pacientes que solicitaron una ACU. En la Tabla 2 aparecen las características de este grupo comparadas con el grupo previo al estudio. Destaca que no existen diferencias de edad entre ambos grupos ni en el número de reincidencias en los seis primeros meses.

En la Tabla 3 se comparan las características de los tres subgrupos de mujeres del Grupo de Inter-vención resultantes del reclutamiento. No existían diferencias entre ellos con respecto a la media de edad de las pacientes ni al porcentaje de reinci-dencias que referían. Sin embargo, el grupo que pese a aceptar entrar en el estudio no respondió a la entrevista, mostró, de forma significativa, un mayor número de reincidencias durante los pri-meros seis meses.

De las 212 pacientes encuestadas, 192 (90,6%) recordaban haber recibido algún tipo de

información por parte del personal de urgencias; 187 (88,2%) referían haber leído el folleto expli-cativo acompañante del kit que se les entregó; 79 (37,3%) reconocían haber acudido a su ginecólo-go tal y como se le indicó durante la visita; 19 (9%) habían solicitado nuevamente una ACU en el periodo de seis meses posterior a la asistencia de urgencias. Dado que el porcentaje de ACU re-feridas por dichas pacientes antes de la interven-ción era de 34%, la reducinterven-ción absoluta de riesgo (RRA) es del 25% que supone una reducción rela-tiva (RRR) del 73,5%.

Discusión

Los embarazos no deseados suponen un grave problema de salud en todos los ámbitos. Con el fin de evitarlos, en especial en el grupo de muje-res más jóvenes, y de disminuir la práctica de in-terrupciones voluntarias del embarazo (IVE) que pasaron de 49.578 en 1997 a 101.592 en 200618,

en 2001 se autorizó la ACU. Desde entonces, su consumo ha aumentado desde 160.200 unidades en 2001 a más de medio millón en 200519, sin

que por ello haya habido una disminución en el número de IVE.

El uso de ACU plantea numerosos interrogan-tes. Por una parte las menores que las solicitan no llegan al 15% de las usuarias17 y, en cambio, la

gran mayoría de pacientes se situaría en una fran-ja de edad en la que el método anticonceptivo elegido no debería ser un problema. Además,

Tabla 2. Características de las mujeres que solicitan una ACU.

Comparación de ambos periodos

Periodo Oct. 04-Oct. 06 Oct. 06-Oct. 04 p Grupo Grupo Histórico Intervención

Solicitudes de ACU (pacientes) 632 374

Edad media (años) 24,2 (6,8) 24,5 (6,8) 0,53 Porcentaje de reincidencia

referido (%) 46,7 53,8 < 0,05 Reincidencia < 6 meses (%) 36,6 34,0 0,59 Edad grupo reincidencia

< 6 meses (años) 23,3 22,4 0,61 ACU: anticoncepción de urgencia. Oct.: octubre.

Tabla 3. Comparación de los subgrupos de reclutamiento

Rechazaron Aceptaron Contestaron p

el y no la

estudio contestaron encuesta

N 47 115 212

Edad [media ± DE (años)] 25,0 ± 7,9 24,5 ± 6,7 24,4 ± 6,4 0,85 Reincidencia (%) 57,5 51,8 54,3 0,81 Reincidencia < 6 meses (%) 30,0 47,5 27,7 < 0,05 DE: desviación estándar.

Figura 1. Reclutamiento de las pacientes en el Grupo de

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existen datos que sugieren que la ACU es utiliza-da, al menos por un determinado grupo de muje-res, como un método anticonceptivo, si no habi-tual, si al menos no excepcional: casi la mitad de las pacientes refieran haber utilizado previamente el método; casi la mitad de éstas lo han utilizado en el último año; y existe una mayor incidencia de solicitudes durante el fin de semana10,13,17,20. A

favor de esta impresión, en un trabajo en un cen-tro de planificación familiar de Alicante, Gómez et al.21 encontraron que casi la mitad de las mujeres

jóvenes encuestadas habían presentado algún comportamiento sexual de riesgo (relaciones des-protegidas o un método contraceptivo inadecua-do), que estos comportamientos de riesgo au-mentaban entre las mujeres que bebían regularmente durante los fines de semana y que 9 de cada 10 mujeres que acudían a dicho centro ya tenían pareja, lo que sugiere que antes de te-ner pareja estable la preocupación por establecer un método anticonceptivo eficaz podría ser mu-cho más baja. Así mismo, Luengo-Arjona et al.22

en un estudio entre los universitarios de Alicante también encontraron que más de un tercio de los encuestados utilizaba medidas anticonceptivas no seguras, o simplemente no las utilizaba y que casi la mitad de ellos había tenido relaciones bajo los efectos de las drogas.

Otro problema añadido es la falta de informa-ción que aún hoy existe sobre el método. Así Car-lón et al.23aportaron que hasta un 20% de los

fa-cultativos desconocía las indicaciones del método, sólo un 30% tenía conocimiento de las dosis y del periodo ventana recomendados de administración y un 18% lo consideraba un método abortivo. Por otra parte, Serra et al.24 encontraron que sólo un

40% de las mujeres era consciente de que no se eliminaba por completo el riesgo de embarazo y que un 12,9% lo consideraba un método anticon-ceptivo para uso habitual.

Finalmente este tema presenta unas connota-ciones éticas muy importantes que, a parte del debate vacuo sobre la posibilidad de que se trate de una método abortígeno, se centran en que el problema afecta a mujeres menores de edad con el consiguiente debate sobre su capacidad de de-cisión y que algunos casos podrían ocultar situa-ciones de abuso sexual que sería necesario detec-tar25. Cabe destacar que la mayor parte de las

pacientes en este estudio tenían 16 o más años, edad considerada como de mayoría de edad mé-dica. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pa-cientes se situaba entre 14 y 16 años. En estos ca-sos, no existiendo dudas sobre la capacidad de la

menor, se hizo prevalecer el bien de la paciente y la necesidad de una intervención urgente que se ve limitada por un periodo máximo de 72 horas, por lo que en estos casos se prescribió de igual forma la ACU.

En este trabajo hemos evidenciado por una parte la baja percepción de “riesgo” o de proble-ma real que supone el uso de la ACU, ya que tan sólo poco más de un tercio de las pacientes acu-dieron a un control ginecológico tal como se les había indicado. Por otra parte, hemos puesto de manifiesto que la educación sanitaria realizada por el personal de urgencias ha tenido una gran re-percusión, ya que se ha pasado de un porcentaje del 34% de reincidencia referida en los 6 meses previos a un 9% de reincidencia manifestada en los 6 meses de seguimiento, lo que supone una reducción total del 25% y relativa del 73,5%.

Como limitaciones de este estudio cabría desta-car el hecho que aunque el porcentaje de reinciden-cia en los 6 primeros meses es similar tanto en el Grupo Histórico como en el Grupo Intervención, dentro de este último, las pacientes que aceptaron realizar el seguimiento pero que finalmente no res-pondieron a la encuesta telefónica eran las que tení-an un porcentaje de reincidencias significativamente mayor, lo que hace pensar que su no inclusión haya podido sesgar en parte los resultados.

Hasta la fecha, el facilitar el acceso a la ACU tan sólo parece haber conseguido un aumento de su utilización. Nosotros creemos que, mantenien-do la gratuidad y facilidad de acceso a la ACU, la administración de ésta debería realizarse en cen-tros de planificación familiar o similares donde la dispensación libre y gratuita pueda ser acompaña-da de una información y formación sanitaria que a la par que solucione el problema actual pueda prevenir posibles problemas futuros. Los SU gene-rales, al igual que las farmacias, son meros dispen-sadores de ACU, pero el problema probablemente requiere algo más para su resolución.

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Anticon-cepción de emergencia en un servicio de urgencias hospitalario: la experiencia de un año de gratuidad. Emergencias. 2008;20:108-12. 17 Clemente C, Puente I, Puiggalí M, Laso de la Vega S, Skaf E, Aranda D. Anticoncepción de emergencias en un servicio de urgencias de primer nivel: experiencia de 3 años. Emergencias. 2010;22:40-3. 18 Ministerio de Sanidad y Consumo. Interrupción voluntaria del

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Effect of a health education intervention on the demand for emergency contraception

Clemente Rodríguez C, Puente Palacios I, López Casanova MJ, Laso de la Vega i Artal S, Aranda Cárdenas D, Puiggalí Ballart M

Background and objective:Emergency contraception seeks to prevent pregnancy after high-risk sexual intercourse. Although intended only for exceptional cases, there is evidence that emergency contraception is being used often. This study aimed to evaluate an educational intervention to reduce the percentage of reuse of emergency contraception.

Methods:Prospective comparative study carried out from October 2006 to October 2007. For all patients visiting our primary care emergency clinic asking for emergency contraception, we recorded age, number of such requests made previously, and time elapsed between requests. The women were informed about the effects of emergency contraception, told that it was not an ideal method of regular contraception, and instructed to see a gynecologist for evaluation of the results. We also asked permission to telephone the women so they could respond to a survey questionnaire. The ji2test

was used to compare data between groups; the effect of the intervention was assessed by comparing the percentage of the intervention group reporting use of emergency contraception previously to the percentage making new requests during the follow-up period, so as to determine the reduction in absolute and relative risk.

Results:A total of 374 emergency contraception requests were processed. The mean (SD) age was 24.5 (6.8) years; the rate of repeat requests in the first 6 months was 34.0%. Forty-seven women refused to participate; 115 agreed to participate but did not respond to the survey. Of the 212 patients surveyed, 192 (90.6%) reported having received information, 187 (88.2%) had read the brochure, 79 (37.3%) had seen a gynecologist, and 19 (9%) asked for emergency contraception again within 6 months. There was an absolute reduction of 25.0% in new requests for emergency contraception (relative reduction, 73.5%).

Conclusions:This study shows that an educational intervention in emergency department can reduce the use of this method of contraception. [Emergencias 2011;23:99-103]

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