ALGORITMO ARTROSIS ADAPTADO A PACIENTES MAYORES 65 AÑOS CON ALGÚN FACTOR DE RCV
En el dolor crónico no oncológico, habitualmente no es realista plantearse como objetivo la eliminación total del dolor. Por ello, el paciente y el médico tienen que negociar un plan de tratamiento para encontrar el equilibrio óptimo entre el alivio del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos (2).
Boletín Terapéutico Distrito Sevilla
Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla
ABRIL 2009 VOLUMEN 1, Nº 4
Dolor persistente Medidas no farmacológicas (1,3):
Ejercicio: Independiente de la edad, comorbilidad, grado de dolor.
Pérdida de peso para reducir sobrecarga articular Higiene postural
Corrección de factores de sobrecarga articular Fisioterapia regular
Aplicación de Calor Frío
Dolor persistente
Paracetamol de forma pautada: Máximo 3-4 g dia.
AINEs tópicos en pacientes con artrosis de rodilla o mano Valorar la adherencia al tratamiento en cada escalón antes de pasar al
siguiente
+ AINES ORALES:
Ibuprofeno (Dosis max: 1200 mg/día) Naproxeno (Dosis max: 1000 mg/día)
+ Codeína (30-60 mg) (Dosis máxima: 240 mg/día)
Tratamientos No recomendados(3):
Rubefacientes
Inyecciones intraarticulares de hialurónico Glucosamina
Condroitin-sulfato Diacereína
Capsaicina tópica para osteoartritis de rodilla y
mano.
Inyección corticoide intraarticular
Dolor persistente moderado- intenso
Morfina liberación prolongada:
10-20 mg/12h
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON ALGÚN FACTOR DE RIESGO CARDIO-
VASCULAR (RCV)
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Dolor Lumbar: Guía de Práctica Clí- nica sobre Lumbalgia Osakidetza.
GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz
ALGORITMO DOLOR VISCERAL O SOMÁTICO ADAPTADO A PACIENTES MAYORES 65 AÑOS CON ALGÚN FACTOR DE RCV
Si No
¿Es dolor oncológico?
¿Cuánto le duele? (EVN)?
¿Cuál es la función renal?
¿Existe componente de dolor neuropático?
Dolor Leve (EVN < 3) Dolor Leve- Moderado (EVN 3-6)
Paracetamol pautado.
(Máx 3-4 g /dia) Paracetamol (Max: 3-4 g/dia) + Codeína (Max: 240 mg/día). Pautado
Dolor Intenso (EVN > 6)
Paracetamol (Max 3-4 g/día) + Morfina de liberación retardada 10-20 mg/12h. Pautado
Evaluación al mes mediante EVN.
¿Reducción del 30%?
Mantener tratamiento y reevaluar a los tres meses. Posteriormente cada 6 meses.
No
Modificar dosis de morfina hasta alcanzar reducción del 30% en la
escala de dolor y con el menor número de efectos adversos.
Realizar profilaxis de estreñimiento: Hidratación, dieta rica en fibra, laxantes (lactulosa, senósidos, parafina líquida, polietilenglicol). Valorar hasta tolerancia el uso de antieméticos (metoclopramida, haloperidol)
Algoritmo basado en el proceso asistencial dolor crónico no oncológico4, BIT (12) 20045, guía SIGN 1066
Recomendaciones (6)
• Iniciar el tratamiento en el escalón que corresponda en función de la escala para la intensidad del dolor (B).
• En caso que la intensidad del dolor aumente y no se controle en el escalón prescrito, subir un peldaño en la es- calera de dolor. No prescribir un analgésico de la misma potencia. (Consenso guía).
• La analgesia debe pautarse y no prescribirse a demanda (D).
• Los pacientes en todos los escalones deben recibir paracetamol y/o AINEs a menos que esté contraindicado (A)
• Para dolor leve a moderado (3-6 en la escala EVA) opiáceos débiles como codeína deben administrarse en combinación con analgésicos no opiáceos (D).
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DOLOR NEUROPÁTICO 7,8
Tratamiento adyuvante: Capsaicina tópica.
Paracetamol Gabapentina iniciar
con 300 mg/día. Titu- lar dosis
Añadir opioide débil
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4
Morfina liberación prolongada
Carbamacepina es de primera línea si neuralgia del trigémino Fármacos en Dolor Neuropático (9)
AINEs:
No asociar si el paciente tiene prescrito dosis bajas de AAS (3).
Utilizar de forma pautada, durante el menor periodo de tiempo, no utilizar en ciclos pro- longados (3).
Si presenta factores de riesgo de efectos ad- versos gastrointestinales: asociar a IBP (omeprazol 20 mg/24h) (3)
Tienen techo terapéutico: a una determina- da dosis máxima no se obtiene más control del dolor y se aumenta el riesgo de efectos adversos. No asociar dos AINEs (10)
Dosis: 500-1000 mg c/4-6h Dosis máxima: 4 g/
día. Tiene techo terapéutico
Analgésico y antipirético, sin actividad anti- inflamatoria.
Efectos Adversos: es hepatotóxico, dosis de- pendiente (>10 g (140 mg/kg), o con uso muy prolongado.
Ajuste en IR: Aumentar intervalo terapéutico o ClCr 10-50 ml/min: c/6-8h.
o Clcr < 10 ml/min c/8-12h
En Insuficiencia hepática, evitar dosis supe- riores a 2 g/día. Precaución en alcoholismo.
Paracetamol (10):
Dosis: 30-60 mg /4-6h. (Dosis máxima 240 mg/
día). Tiene techo terapéutico. 10 mg de co- deina equivale a 1 mg de Morfina oral ).
Se metaboliza a morfina: Entre un 6-10% de la población europea carece de la enzima necesaria para metabolizarla, con lo que no se obtiene eficacia y sí los efectos adversos (11).
Los metabolitos se excretan vía renal (10):
Ajustar dosis si
o ClCr 10-50 ml/min: 75% de la dosis.
o Clcr < 10 ml/min 50 % de la dosis.
No administrar si Insuficiencia hepática (10) Puede ser recomendable preguntar al pa- ciente si ha recibido este tratamiento previa- mente y si ha respondido, podría orientarnos hacia los poco metabolizadotes (En estos pacientes sería una opción iniciar con dosis bajas de morfina) (11)
Los efectos secundarios principales son: Estre- ñimiento, nauseas y vómitos, sedación, de- presión respiratoria (generalmente si se inicia dosis altas, se titula rápidamente o se asocia con otros fármacos depresores como BZD).
Las nauseas, vómitos y sedación disminuyen Codeína:
Dosis: 50-100 mg /6-8h. Dosis máxima 400 mg/día (En mayores 75 años: 300 mg). Tiene techo terapéutico. Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol equivalen a 2 mg Morfina oral (11)
Algunos pacientes pueden no metabolizarlo y tener mayor número de efectos adversos (11).
Ajustar en IR: Alargar intervalo entre dosis (12)
o ClCr ≤ 30 ml/min: prescribir c/12h.
Dosis máxima 200mg. No usar formas de liberación prolongada
o ClCr < 10 ml/min : 50 mg/12h Ajuste en Insuficiencia hepática: 50 mg c/12h. No usar formas de liberación prolon- gada (12)
Puede ser recomendable preguntar al pa- ciente si ha recibido este tratamiento (11) previamente y si ha respondido, podría orientarnos hacia los poco metabolizadores (En estos pacientes sería una opción iniciar con dosis bajas de morfina) (11)
Contraindicado la asociación con IMAOs y en pacientes con epilepsia (11)
Evitar asociarlo a ISRS (11).
Efectos secundarios principales: Nauseas, vómitos y sedación más frecuente que con codeína, y estreñimiento de menor frecuen- cia(11)
Tramadol:
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Morfina:
Dosis: NO TIENE TECHO TERAPÉUTICO.
o Para ajustar la dosis se recomienda comen- zar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol), y a dosis 10-20 mg o más para reemplazar a un opioi- de débil (como codeína). Se va subiendo la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.:
de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada
(calculando la dosis total diaria y adminis- trándola en dos tomas al día) (13)
o Otra opción es comenzar con los comprimi- dos de liberación retardada, 10-20 mg/12 horas si tratamiento previo con analgésicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides débiles, aunque no es la opción más recomendada. (13) Ajustar en IR (10):
o ClCr 50 ml/min: 100% de la dosis.
o ClCr 10-50 ml/min: 75% de la dosis.
o ClCr < 10 ml/min : 50% de la dosis habitual En Insuficiencia hepática: Evitar, pueden precipi- tar encefalopatía hepática.
Los efectos secundarios principales son: Nauseas, vómitos, sedación, depresión respitaroria y estre- ñimiento.
Hay que realizar prevención del estreñimiento:
Dieta rica en fibra, hidratación, ejercicio y fárma- cos (sen, lactulosa sola o asociada al sen)(11) Valorar la necesidad de profilaxis para vómitos, hasta desaparición, con metoclopramida o halo- peridol (5)
No existen datos concluyentes sobre diferencias de eficacia en cuanto a la morfina de liberación rápida o de liberación modificada.(4)
Opioide agonista-antagonista. Tiene techo te- rapéutico. Puede ocasionar un cuadro de abs- tinencia si es administrado a pacientes que toman agonistas puros (tramadol, morfina, fen- tanilo). No es el opioide de elección, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limi- tada. No es adecuado para el dolor agudo. (13)
Dosis:
o En paciente sin tratamiento previo opioáceo o con opiodes débiles: 1 parche 35 mcg c/96h (ficha técnica).
Dosis máxima (dos parches 70 mcg/h) o En paciente con tratamiento previo
opiáceo fuerte: Hacer la conversión a dosis equipolente.
o Titular la dosis cada tres-cuatro días según respuesta.
No debe administrarse otro opioide en las 24 horas posteriores a la retirada del par- che de buprenorfina (15).
No requiere ajuste de dosis en IR (15).
En Insuficiencia hepática: Precaución(15).
Contraindicado asociado a IMAOs (15).
Efectos adversos: Nauseas, vómitos, estreñi- miento. Depresión respiratoria difícilmente reversible con naloxona (15).
Buprenorfina:
Sin diferencias de eficacia y seguridad a morfi- na.
Dosis: Comenzar con 10 mg/12h. Aumentar la dosis en incrementos de 25%-50% dosis diaria.
Ajuste en IR: La dosis debe ser 1/2 o 1/3 la dosis habitual.
En Insuficiencia hepática: Aumentar el in- tervalo terapéutico.
Efectos adversos: Náuseas, vómitos y estre- ñimiento. (Realizar profilaxis de estreñimien- to). Depresión respiratoria.
No usar con IMAO, precaución con depre- sores del SNC (antidepresivos tricíclicos, se- dantes, hipnóticos).
10 mg de oxicodona equivalen a 20 mg de morfina
Oxicodona (16):
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Los parches de fentanilo se reservan si (13):
o La vía oral no es adecuada
(preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglu- ción).
o Morfina no se tolera (estreñimiento, som- nolencia, confusión, etc.).
o Existen problemas de cumplimiento.
Consideraciones (13):
o Los parches no son adecuados en pa- cientes con dolor inestable o con mar- cado componente irruptivo.
o Su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de anal- gésicos en la fase inicial (12-15h).
o Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad.
o Es importante la rotación de las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas.
Dosis: No tiene techo terapéutico
o Sin tratamiento previo con opioides: Un par- che de 25 mcg/h c/ 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15%
de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6). Si el dolor no se controla bien o requie- re más de 3 dosis de rescate al día, se incre- menta la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesi- vamente hasta alcanzar la dosis eficaz (13) o Con tratamiento previo: Calcular las necesi-
dades analgésicas de morfina de las 24 horas previas. Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica. (13) No requiere ajuste en IR (sólo un 10% de excre- ción renal).Aunque podría ser prudente la mo- nitorización en pacientes con una IR grave.
Puede ser útil en pacientes con un Cl Cr < 30 ml/min (6)
Efectos adversos: Menos estreñimiento, más náuseas que con Morfina. Por su farmacocinéti- ca, los efectos secundarios pueden persistir va- rias horas tras la retirada.
Se debe realizar profilaxis de estreñimiento.
Pregabalina solo se ha comparado con place- bo y no con gabapentina. En un estudio no pu- blicado, paralelo comparando pregabalina y amitriptilina con placebo, solo fue superior ami- triptilina. Los efectos adversos de gabapentina y pregabalina son superponibles: Edema, mareo, somnolencia, edema periférico y sequedad de boca. Mientras que gabapentina se tolera bien incluso a altas dosis (> 2400 mg) para pregabali- na es diferente en función de la dosis: con 150 mg-300 mg no hay diferencias con placebo, y con la dosis de 600 hay un abandono del 20%.
Gabapentina requiere una titulación más lenta que pregabalina (17).
Gabapentina:
Titulación de gabapentina(8) Fentanilo transdermico :
Antiepilépticos:
Mañana Tarde Noche
Dia 1 300 mg
Día 2 300 mg 300 mg
Día 3 300 mg 300 mg 300 mg Día 7 300 mg 300 mg 600 mg Día 10 600 mg 300 mg 600 mg Día 13 600 mg 600 mg 600 mg
Dosis de Gabapentina en adultos según la función renal
Aclaración de Creati-
nina (ml/min) Dosis Diaria Totala (mg/día)
>80 900-3600
50-79 600-1800 30-49 300-900
15-29 150b –600
<15c 150b –300 Ajuste en IR:
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a. La dosis diaria total debe administrarse reparti- da en tres tomas al día. Las dosis reducidas son pa- ra pacientes con alteración renal (aclaramiento de creatinina < 79 ml/min)
b. Deben administrarse 300 mg en días alternos.
c. En pacientes con un aclaramiento de creatini- na < 15 ml/min, se ha de reducir la dosis diaria en proporción al aclaramiento de creatinina (por ejemplo, pacientes con un aclaramiento de creati- nina de 7,5 ml/min deben recibir la mitad de la do- sis diaria que reciben los pacientes con un aclara- miento de 15 ml/min) (18).
Efectos adversos: La somnolencia, edema periféri- co y astenia puede ser más frecuente en mayores de 65 años.
Pregabalina:
Dosis: Comenzar con 150 mg/día. En función de la respuesta y tolerabilidad, la dosificación se puede incrementar hasta 300 mg al día después de un intervalo de 3 a 7 días, y si fuese necesario, hasta una dosis máxima de 600 mg al día después de un intervalo adicional de 7 días. Interrumpir de forma gradual (19).
Ajuste en IR (19):
TVD = Tres veces al día DVD = Dos veces al día UVD = Una vez al día
*La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados.
+ La dosis complementaria es una única dosis adicional.
Bibliografía y lectura recomendada:
1. Acuerdo sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera. Comisión Asesora sobre URM (Hospital Virgen Macarena, Distrito Sevilla- Norte y Distrito Sevilla. 2006.
2. Opiodes en el control del dolor crónico no oncológico. INFAC vol 16. (10) 2008.
3. NICE clinical guideline 59 Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. Febrero 2008.
4. Proceso asistencial integrado dolor crónico no oncológico. Consejería de Salud Andalucía 2007
5. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. BIT vol 12(4) 2004.
6. Control of Pain in adults with cancer. SIGN 106 Clinical Guideline. Noviembre 2008 7. Pharmacological management of neuropathic pain. BPJ issue 16
8. Pain Clinic Guidelines for Treatment of Neurophatic Pain in Primary Care. North East Essex Medicines Management Committee. NHS 2007 9. Actualización en el tratamiento del dolor neuropático. INFAC Vol. 15 (3) 2007
10. Medimecum 2007. Guía de terapia farmacológica.
11. WHO analgesic ladder: which weak opioid to use at step two? BPJ issue 18.
12. Micromedex®
13. Guía de Práctica Clínica sobre cuidados paliativos. Guías de Prácticas clínicas del SNS. 2008.
14. Clinical guidelines for the use of Chronic Opiod Therapy in Chrnoic Noncancer Pain. The Journal of Pain, Vol 10 No 2 (febrero) 2009.
15. Ficha Técnica de Buprenorfina parche consultado en https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?
metodo=verFichaWordPdf&codigo=64684&formato=pdf&formulario=FICHAS en abril 2009 16. Oxicodona. Hoja de Evaluación de Nuevos Medicamentos Castilla la Mancha. Vol VI(6) 2005 17. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.
18. Ficha técnica Gabapentina consultado en https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?
metodo=verFichaWordPdf&codigo=65483&formato=pdf&formulario=FICHAS en marzo 2009.
19. Ficha técnica Pregabalina consultado en http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/lyrica/H-546-PI-es.pdf en marzo 2009
