INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD
SI SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE CUPONES PARA ALIMENTOS (SNAP) O PROGRAMA DE FAMILIA DE EMPLEO DE UTAH (FEP) O EL PROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE COMIDA EN RESERVAS INDÍGENAS (FDPIR), SIGA ESTAS INSTRUCCIONES:
Parte 1: Anote todos los miembros de su hogar y nombres de las escuela de cada niño en el hogar.
Parte 2: Anote el número de caso de SNAP, FEP, y FDPIR de cualquier miembro del hogar que recibe estos beneficios. Parte 3 y 4: Omitir esta parte.
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro número del Seguro Social no son necesarios.
SI NADIE EN SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE SNAP O FEP O FDPIR Y SI ALGUNO DE LOS NIÑOS EN SU CASA SON NIÑOS SIN HOGAR, NIÑOS QUE ESCAPARON DE SU HOGAR Y NIÑOS EMIGRANTES SIGA ESTAS INSTRUCCIONES: Parte 1: Anote todos los miembros de su hogar y nombres de las escuela de cada niño en el hogar.
Parte 2: Omitir esta parte.
Parte 3: Si está completando la solicitud para algún niño sin hogar, migrante o que se escapó del hogar marque la casilla apropiada y llame al coordinador. El nombre y teléfono del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Parte 4: Complete solamente si algún niño en su hogar no es elegible bajo la Parte 3. Ver instrucciones para todos los otros hogares.
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro número del Seguro Social no son necesarios, si no tuvo que llenar Parte 4. SI ESTÁ APLICANDO PARA NIÑOS DE CRIANZA, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES
Si todos los niños en el hogar son de crianza:
Parte 1: Anote los nombres de los niños de crianza y nombre de la escuela, marque la casilla apropiada de niños de crianza. Parte 2, 3 y 4: Omitir esta parte
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro números del Seguro Social no son necesarios. Si solamente algunos de los niños son de crianza temporal en el hogar:
Parte 1: Anote todos los miembros que viven en el hogar y el nombre de escuela de cada niño. Para cualquier persona, incluyendo niños sin ingreso, marque la casilla de no ingresos Marque la casilla si el niño/a es de crianza. Parte 2: Si el hogar no tiene número de caso omita esta parte.
Parte 3: Si algún niño que está aplicando no tiene hogar, emigrante o escaparon del hogar marque la casilla y nombre al coordinador de la persona sin hogar. El nombre y el número del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Si no tiene esa información omita esta parte.
Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar los ingresos de este mes o el mes pasado. Casilla 1- Nombre: Anote todos los miembros con ingreso en su hogar.
Casilla 2 – Ingresos Bruto y cuantas veces fue recibido: Por cada miembro en su hogar apunte que tipo de ingreso fue recibido mensual. Qué frecuencia recibe el dinero, semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. Para ganancias por favor anote el ingreso, cantidad ganada antes de los impuestos y otras deducciones.
Parte 5: Miembros adultos del hogar deben de firmar la solicitud y listar los últimos cuatro números de su seguro social. (o Por otros ingresos, anote la cantidad que cada persona que recibió en el mes, de asistencia social, manutención de hijos, pensión alimenticia, pensiones, jubilación, Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario beneficios de veteranos y beneficios de incapacitados. Anote en otros ingresos, compensación del trabajador, desempleo beneficios de huelga, contribución de personas que no viven en su hogar y cualquier otro ingreso. No incluir ingresos de SNAP, FDPIR, WIC, beneficios federales para educación, pagos de crianza que la familia recibió de la agencia de colocación. Si son trabajadores por cuenta propia reportar los gasto/costos bajo la ganancia del trabajo. Esto es para su negocio, granja o propiedad de alquiler. Si usted está en la Iniciativa de vivienda militar privatizada o recibe pago por combate, no tiene que incluir ese ingreso.
marque la casilla si no tiene uno)
PARA TODOS LOS DEMÁS MIEMBROS DE LA FAMILIA, incluyendo los que reciben WIC, siga estas instrucciones: Parte 1: Anote todos los miembros que viven en el hogar y el nombre de escuela de cada niño. Para cualquier persona, incluyendo niños sin ingreso, marque la casilla de no ingresos.
Parte 2: Si el hogar no tiene número de caso omita esta parte.
Parte 3: Si algún niño que está aplicando no tiene hogar, emigrante o escaparon del hogar marque la casilla y nombre al coordinador de la persona sin hogar. El nombre y el número del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Si no tiene esa información omita esta parte.
Casilla 1– Nombre: Anote el nombre y apellido de cada una de las personas que vive en su hogar que reciben ingresos si
Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total de la familia de este mes o del mes pasado.
no tienen ingresos marque la casilla de no ingresos
Casilla 2– Ingresos Bruto y cuantas veces fue recibido
Parte 5: : Ver Parte 4 arriba casilla 2 para más información.
marque la casilla si no tiene uno). Miembros adultos del hogar deben de firmar la solicitud y listar los últimos cuatro números de su seguro social. (o
SY 2015-16
SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO
PARTE 1. Niños PARTE 2.
Nombres de todos los niños (Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido)
Nombre de la Escuela Grado o número de alumno Marque si los niños de crianza temporal Marque si NO hay ingresos
# de caso de SNAP, FEP, FDPIR. Salte a parte 5 si anoto # de caso
PARTE 2. BENEFICIOS SI CUALQUIER MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS SNAP, FDPIR O FEP, ANOTE EL NOMBRE Y EL NÚMERO DE CASO DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS BENEFICIOS Y PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 5. SI NADIE RECIBE ESTOS BENEFICIOS, PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 3.
NOMBRE:__________________________________________________ NÚMERO DE CASO: ________________
PARTE 3. Si el niño para el que usted solicita es un niño sin hogar, emigrante o que ha abandonado su hogar, marque la casilla apropiada. SIN HOGAR EMIGRANTE ABANDONÓ SU HOGAR
PARTE 4. INGRESO BRUTO DE SU HOGAR—(INCLUYA TODOS LOS MIEMBROS FAMILIARES, INCLUYENDO NIÑOS CON INGRESO)
1. Nombre 2.
Marque si NO hay ingresos
3. INGRESO BRUTO Y FRECUENCIA
Ganancias del trabajo antes de deducciones Asistencia de beneficios sociales, sustento de menores, pensión de divorcio Pensiones, pensiones de jubilación, Ingresos de Seguro Social Otros Ingresos Ingreso Veces
Pagado Ingreso Veces Pagado Ingreso Veces Pagado Ingreso Veces Pagado
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
PARTE 5. FIRMA Y NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (UN ADULTO DEBE FIRMAR)
Un miembro adulto de la familia deberá firmar esta solicitud. Si completa la parte 4, el adulto que firma la solicitud deberá anotar los últimos cuatro números del Seguro Social o marcar el bloque que indica que no tiene número de Seguro Social. (Vea el Acta de Privacidad al dorso.)Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que se informan todos los ingresos.
Entiendo que la escuela recibirá fondos Federales basándose en la información que brindo. Comprendo que los funcionarios de la escuela pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si brindo información falsa de forma intencional, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y yo puedo ser procesado.
Firme Aquí: ____________________________________________ Nombre deletreado:__________________________________________________ Fecha:______________________
Dirección:_________________________________________________________________________Teléfono:______________________________________ Número de Seguro Social:
*** -**- __ __ __ __
No tengo número de Seguro SocialPARTE 6. IDENTIDAD ÉTNICA Y RACIAL DE LOS NIÑOS (OPCIONAL)
Identidad Étnica Marque una o mas (no importa su Identidad Étnica) Hispano/Latino
No Hispano ni Latino
Asiático Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska
De raza negra o Afro-Americano Blanco Hawaiano o de otra isla del Pacífico
NO ESCRIBA EN ESTA ÁREA. ESTO ES PARA USO OFICIAL DE LA ESCUELA. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12
Household size: ________ Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Categorical Eligibility: ___ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Reason: _______________________
Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Error Prone: Date Withdrawn: _____ Confirming Official’s Signature: __________________ Date: _______ Follow-up Official’s Signature: __________________ Date: ___________
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD
SI SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE CUPONES PARA ALIMENTOS (SNAP) O PROGRAMA DE FAMILIA DE EMPLEO DE UTAH (FEP) O EL PROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE COMIDA EN RESERVAS INDÍGENAS (FDPIR), SIGA ESTAS INSTRUCCIONES:
Parte 1: Anote todos los miembros de su hogar y nombres de las escuela de cada niño en el hogar.
Parte 2: Anote el número de caso de SNAP, FEP, y FDPIR de cualquier miembro del hogar que recibe estos beneficios. Parte 3 y 4: Omitir esta parte.
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro número del Seguro Social no son necesarios.
SI NADIE EN SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE SNAP O FEP O FDPIR Y SI ALGUNO DE LOS NIÑOS EN SU CASA SON NIÑOS SIN HOGAR, NIÑOS QUE ESCAPARON DE SU HOGAR Y NIÑOS EMIGRANTES SIGA ESTAS INSTRUCCIONES: Parte 1: Anote todos los miembros de su hogar y nombres de las escuela de cada niño en el hogar.
Parte 2: Omitir esta parte.
Parte 3: Si está completando la solicitud para algún niño sin hogar, migrante o que se escapó del hogar marque la casilla apropiada y llame al coordinador. El nombre y teléfono del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Parte 4: Complete solamente si algún niño en su hogar no es elegible bajo la Parte 3. Ver instrucciones para todos los otros hogares.
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro número del Seguro Social no son necesarios, si no tuvo que llenar Parte 4. SI ESTÁ APLICANDO PARA NIÑOS DE CRIANZA, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES
Si todos los niños en el hogar son de crianza:
Parte 1: Anote los nombres de los niños de crianza y nombre de la escuela, marque la casilla apropiada de niños de crianza. Parte 2, 3 y 4: Omitir esta parte
Parte 5: Firme la solicitud. Los últimos cuatro números del Seguro Social no son necesarios. Si solamente algunos de los niños son de crianza temporal en el hogar:
Parte 1: Anote todos los miembros que viven en el hogar y el nombre de escuela de cada niño. Para cualquier persona, incluyendo niños sin ingreso, marque la casilla de no ingresos Marque la casilla si el niño/a es de crianza. Parte 2: Si el hogar no tiene número de caso omita esta parte.
Parte 3: Si algún niño que está aplicando no tiene hogar, emigrante o escaparon del hogar marque la casilla y nombre al coordinador de la persona sin hogar. El nombre y el número del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Si no tiene esa información omita esta parte.
Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar los ingresos de este mes o el mes pasado. Casilla 1- Nombre: Anote todos los miembros con ingreso en su hogar.
Casilla 2 – Ingresos Bruto y cuantas veces fue recibido: Por cada miembro en su hogar apunte que tipo de ingreso fue recibido mensual. Qué frecuencia recibe el dinero, semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. Para ganancias por favor anote el ingreso, cantidad ganada antes de los impuestos y otras deducciones.
Parte 5: Miembros adultos del hogar deben de firmar la solicitud y listar los últimos cuatro números de su seguro social. (o Por otros ingresos, anote la cantidad que cada persona que recibió en el mes, de asistencia social, manutención de hijos, pensión alimenticia, pensiones, jubilación, Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario beneficios de veteranos y beneficios de incapacitados. Anote en otros ingresos, compensación del trabajador, desempleo beneficios de huelga, contribución de personas que no viven en su hogar y cualquier otro ingreso. No incluir ingresos de SNAP, FDPIR, WIC, beneficios federales para educación, pagos de crianza que la familia recibió de la agencia de colocación. Si son trabajadores por cuenta propia reportar los gasto/costos bajo la ganancia del trabajo. Esto es para su negocio, granja o propiedad de alquiler. Si usted está en la Iniciativa de vivienda militar privatizada o recibe pago por combate, no tiene que incluir ese ingreso.
marque la casilla si no tiene uno)
PARA TODOS LOS DEMÁS MIEMBROS DE LA FAMILIA, incluyendo los que reciben WIC, siga estas instrucciones: Parte 1: Anote todos los miembros que viven en el hogar y el nombre de escuela de cada niño. Para cualquier persona, incluyendo niños sin ingreso, marque la casilla de no ingresos.
Parte 2: Si el hogar no tiene número de caso omita esta parte.
Parte 3: Si algún niño que está aplicando no tiene hogar, emigrante o escaparon del hogar marque la casilla y nombre al coordinador de la persona sin hogar. El nombre y el número del coordinador aparecen en la carta enviada con esta aplicación. Si no tiene esa información omita esta parte.
Casilla 1– Nombre: Anote el nombre y apellido de cada una de las personas que vive en su hogar que reciben ingresos si
Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total de la familia de este mes o del mes pasado.
no tienen ingresos marque la casilla de no ingresos
Casilla 2– Ingresos Bruto y cuantas veces fue recibido
Parte 5: : Ver Parte 4 arriba casilla 2 para más información.
marque la casilla si no tiene uno). Miembros adultos del hogar deben de firmar la solicitud y listar los últimos cuatro números de su seguro social. (o
SY 2015-16
SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO
PARTE 1. Niños PARTE 2.
Nombres de todos los niños (Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido)
Nombre de la Escuela Grado o número de alumno Marque si los niños de crianza temporal Marque si NO hay ingresos
# de caso de SNAP, FEP, FDPIR. Salte a parte 5 si anoto # de caso
PARTE 2. BENEFICIOS SI CUALQUIER MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS SNAP, FDPIR O FEP, ANOTE EL NOMBRE Y EL NÚMERO DE CASO DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS BENEFICIOS Y PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 5. SI NADIE RECIBE ESTOS BENEFICIOS, PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 3.
NOMBRE:__________________________________________________ NÚMERO DE CASO: ________________
PARTE 3. Si el niño para el que usted solicita es un niño sin hogar, emigrante o que ha abandonado su hogar, marque la casilla apropiada. SIN HOGAR EMIGRANTE ABANDONÓ SU HOGAR
PARTE 4. INGRESO BRUTO DE SU HOGAR—(INCLUYA TODOS LOS MIEMBROS FAMILIARES, INCLUYENDO NIÑOS CON INGRESO)
1. Nombre 2.
Marque si NO hay ingresos
3. INGRESO BRUTO Y FRECUENCIA
Ganancias del trabajo
antes de deducciones Asistencia de beneficios sociales,
sustento de menores, pensión de divorcio Pensiones, pensiones de jubilación, Ingresos de Seguro Social Otros Ingresos Ingreso Veces Pagado Ingreso Veces Pagado Ingreso Veces Pagado Ingreso Veces Pagado $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
PARTE 5. FIRMA Y NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (UN ADULTO DEBE FIRMAR)
Un miembro adulto de la familia deberá firmar esta solicitud. Si completa la parte 4, el adulto que firma la solicitud deberá anotar los últimos cuatro números del Seguro Social o marcar el bloque que indica que no tiene número de Seguro Social. (Vea el Acta de Privacidad al dorso.)Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que se informan todos los ingresos.
Entiendo que la escuela recibirá fondos Federales basándose en la información que brindo. Comprendo que los funcionarios de la escuela pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si brindo información falsa de forma intencional, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y yo puedo ser procesado.
Firme Aquí: ____________________________________________ Nombre deletreado:__________________________________________________ Fecha:______________________
Dirección:_________________________________________________________________________Teléfono:______________________________________ Número de Seguro Social:
*** -**- __ __ __ __
No tengo número de Seguro SocialPARTE 6. IDENTIDAD ÉTNICA Y RACIAL DE LOS NIÑOS (OPCIONAL)
Identidad Étnica Marque una o mas (no importa su Identidad Étnica) Hispano/Latino
No Hispano ni Latino
Asiático Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska
De raza negra o Afro-Americano Blanco Hawaiano o de otra isla del Pacífico
NO ESCRIBA EN ESTA ÁREA. ESTO ES PARA USO OFICIAL DE LA ESCUELA. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12
Household size: ________ Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Categorical Eligibility: ___ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Reason: _______________________
Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Error Prone: Date Withdrawn: _____ Confirming Official’s Signature: __________________ Date: _______ Follow-up Official’s Signature: __________________ Date: ___________
Sus hijos podrían calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos si los ingresos de su unidad familiar corresponden a, o están por debajo de, los límites señalados en este cuadro.
La ley de almuerzos escolares Richard B. Russell National School Lunch Act ordena que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. No tiene que darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas o a precios reducidos para su hijo. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la solicitud. Esos últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no se requieren si usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si provee un número de caso de los programas Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Asistance for Needy Families (TANF) o Food Distribution Program on Indian
Reservations (FDPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para su hijo, y tampoco si indica que el miembro adulto de la unidad familiar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con ciertos programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las reglas de los programas.
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales).
Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination
Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para
solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a
Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español).
El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
CUADRO FEDERAL DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS para el año escolar SY 2015-16
Tamaño de la unidad familiar
Anual Mensual Semanal
1 21,775 1,815 419 2 29,471 2,456 567 3 37,167 3,098 715 4 44,863 3,739 863 5 52,559 4,380 1,011 6 60,255 5,022 1,159 7 67,951 5,663 1,307 8 75,647 6,304 1,455
Cada persona adicional: 7,696 642 148
COMPARTIENDO INFORMACIÓN CON MEDICAID/SCHIP
Querido Padre de Familia/Encargado:
Si sus niños reciben comidas gratis o a precio reducido, ellos podrían recibir seguro médico gratis o a bajo costo a través de Medicaid o El Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (SCHIP, por sus siglas, en inglés). Los niños con seguro de salud tienen más oportunidad de recibir cuidado regular de salud y son menos propensos a ausentarse de la escuela por razones de enfermedad.
Debido a que el seguro de salud es tan importante para el bienestar de los niños, la ley nos permite notificar a
Medicaid y SCHIP que sus niños califican para comidas gratis o a precio reducido a no ser que usted nos
diga que no lo hagamos. Medicaid y SCHIP solamente usan la información para identificar a niños que podrían
calificar para sus programas. Los oficiales de dichos programas podrían contactarle para ofrecer que inscriba a sus hijos. (El hecho de llenar la solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido no inscribe
automáticamente a sus hijos para seguro médico).
Si usted no quiere que nosotros compartamos la información con Medicaid o SCHIP, llene la forma que aparece abajo y envíela. (El enviar esta forma no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido).
No. Yo NO QUIERO que la información de mi solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido
sea compartida con Medicaid o con el Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños. Firma del Padre/Encargado: ____________________________Fecha: _____________
Nombre deletreado: ____________________
Sí No M
is hijos tienen seguro medico (incluyendo CHIP o Medicaid).
Asegurando a los Ninos de Utah
CHIP
CHIP es un plan estatal de seguro de salud para niños.
Las familias de Utah que no tienen otro seguro de salud pueden calificar.
Llame para recibir una solicitud o presente su aplicación en Internet:
1-877-543-7669
Sus hijos podrían calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos si los ingresos de su unidad familiar corresponden a, o están por debajo de, los límites señalados en este cuadro.
La ley de almuerzos escolares Richard B. Russell National School Lunch Act ordena que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. No tiene que darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas o a precios reducidos para su hijo. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la solicitud. Esos últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no se requieren si usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si provee un número de caso de los programas Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Asistance for Needy Families (TANF) o Food Distribution Program on Indian
Reservations (FDPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para su hijo, y tampoco si indica que el miembro adulto de la unidad familiar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con ciertos programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las reglas de los programas.
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales).
Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination
Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para
solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a
Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español).
El USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
CUADRO FEDERAL DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS para el año escolar SY 2015-16
Tamaño de la unidad familiar
Anual Mensual Semanal
1 21,775 1,815 419 2 29,471 2,456 567 3 37,167 3,098 715 4 44,863 3,739 863 5 52,559 4,380 1,011 6 60,255 5,022 1,159 7 67,951 5,663 1,307 8 75,647 6,304 1,455
Cada persona adicional: 7,696 642 148
COMPARTIENDO INFORMACIÓN CON MEDICAID/SCHIP
Querido Padre de Familia/Encargado:
Si sus niños reciben comidas gratis o a precio reducido, ellos podrían recibir seguro médico gratis o a bajo costo a
través de Medicaid o El Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (SCHIP, por sus siglas, en inglés). Los
niños con seguro de salud tienen más oportunidad de recibir cuidado regular de salud y son menos propensos a
ausentarse de la escuela por razones de enfermedad.
Debido a que el seguro de salud es tan importante para el bienestar de los niños, la ley nos permite notificar a
Medicaid y SCHIP que sus niños califican para comidas gratis o a precio reducido a no ser que usted nos
diga que no lo hagamos. Medicaid y SCHIP solamente usan la información para identificar a niños que podrían
calificar para sus programas. Los oficiales de dichos programas podrían contactarle para ofrecer que inscriba a sus
hijos. (El hecho de llenar la solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido no inscribe
automáticamente a sus hijos para seguro médico).
Si usted no quiere que nosotros compartamos la información con Medicaid o SCHIP, llene la forma que aparece
abajo y envíela. (El enviar esta forma no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido).
No. Yo NO QUIERO que la información de mi solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido
sea compartida con Medicaid o con el Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños.
Firma del Padre/Encargado: ____________________________Fecha: _____________
Nombre deletreado: ____________________
Sí No M
is hijos tienen seguro medico (incluyendo CHIP o Medicaid).
Asegurando a los Ninos de Utah
CHIP
CHIP es un plan estatal de seguro de salud para niños.
Las familias de Utah que no tienen otro seguro de salud pueden calificar.
Llame para recibir una solicitud o presente su aplicación en Internet:
1-877-543-7669
www.health.utah.gov/chip
O P T IO NA L Ch ild re n ’s Ra cia l a n d E th n ic Id en tit ie s DO NO T FI LL O U T T H IS PA R T . T H IS IS FO R SC H O O L U SE O N LY . A nn ua l In co m e C on ve rs ion : W ee kly x 5 2, E ve ry 2 W ee ks x 2 6, Tw ic e A M on th x 24, M on th ly x 1 2 Total In co m e: ___________ __ _ Pe r: We ek Ev er y 2 We ek s Tw ic e A Mo nt h Mo nt h C on ve rte d A nn ua l H ou se ho ld siz e: _ __ __ __ _ C at eg or ic al E lig ibili ty : _ __ _ E lig ibili ty : Fr ee __ _ R ed uc ed __ _ D en ied __ _ Er ro r Pr on e D et er m inin g Of fic ial’s S ign at ur e: _ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ D at e: ___________ __ __ D at e W ith dr aw n :_ __ __ __ R ea so n fo r d en ial or w ith dr aw al: __________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ C on firm ing Of fic ial’s S ign at ur e: _________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Dat e: ___________ __ __ V er ify ing Of fic ial’s S ign at ur e : _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ D ate : _ __ __ __ __ _ __ __ _ W e a re re q u ire d to a sk fo r in fo rm a tio n a b o u t y o u r ch ild re n ’s ra ce a n d e th n ic ity . T h is in fo rm a tio n is im p o rta n t a n d h e lp s t o m ak e su re w e a re fu lly s e rv in g o u r co m m u n ity . Re sp o n d in g to th is se cti o n is o p tio n a l a n d d o e s n o t a ff e ct yo u r c h ild re n ’s e lig ib ility fo r f re e o r re d u ce d p ri ce m e a ls . Eth n ic ity (c h e ck o n e ): H is p an ic o r Lati n o N o t H is p an ic o r Lati n o R ac e (c h e ck o n e o r mo re ): A me ri can In d ian o r A las ka N ati ve A sian Bl ac k o r A fri can A me ri can N ati ve H aw ai ian o r O th er Pa cifi c Is lan d er Wh ite Th e Ric ha rd B . Rus s e ll Nati on a l Sc ho o l Lu nc h Ac t re q uir e s th e in fo rm a tio n on th is a p p lic a tio n . Yo u do no t hav e to gi ve th e in fo rm a tio n , but if yo u do not , we ca nn o t a p p ro ve yo u r ch ild fo r fre e or re d uc e d pr ic e me als . Yo u mu st in clu d e th e la st fo u r dig its of th e so ci al sec ur ity nu m be r of th e ad ult hou seh old m em be r w ho sign s th e ap pli cat ion . Th e la st fo u r d ig its of th e so cia l se cu ri ty nu m ber is no t re q u ire d wh e n yo u apply on beha lf of a fo ste r ch ild or yo u lis t a Su pp le m e nta lNut ri tio n As sis ta nc e Pr o g ra m (SNAP), T e m p o ra ry As sis ta n ce fo r Nee d y Fa m ilie s (T ANF) Pro g ra m or Fo o d Dis tr ib uti on Pro g ra m on In d ia n Res e rv a tio n s (FDPIR) ca se nu m ber or o th e r FDPIR id e n tifi e r fo r yo u r ch ild or wh e n yo u in dic a te th a t th e ad u lt ho us e ho ld me m b e r si g nin g th e a p pli ca tio n doe s not hav e a so cia l se cu rity num ber . We wi ll us e yo u r in fo rm a tio n to d e te rm in e if yo u r ch ild is el igi ble fo r fre e or re d uc ed p ric e me a ls , and fo r a dm in is tr a tio n an d e n fo rc em e n t of th e lu n ch an d b re ak fa st p ro g ra m s. We MA Y sh a re yo u r e lig ib ility in fo rm a tio n w ith ed uc a tio n , h ea lth , an d n u tr iti o n p ro g ra m s to he lp th em e va lu a te , fu n d , or d e te rm in e b e ne fits fo r th e ir p ro g ra m s, a ud ito rs fo r pro g ra m re vie w s, an d law en fo rc em en tof fic ial s to he lp th em loo k int o viol at ion s of pro gra m rul es . Th e U .S Dep a rtm en t of A g ric ultu re p ro hib its di sc rim inat ion ag ai ns t its cu sto m e rs , em ploy ee s, an d a pp lic a nts fo r em pl oy m ent on th e ba se s of ra ce , co lo r, n ati on a l o rig in , age, d is a bil ity , se x, gender id e n tity , re lig io n , re p ris a l, and w h e re ap pl ic abl e, po liti ca l b e lie fs , m a ri ta l sta tu s, fa m ilia l or pa re n ta l sta tu s, se xu a l o ri en ta tio n , or al l or p a rt of an in d iv id u al’s in co m e is de ri ve d fro m any pu bl ic as sis ta nc e pro g ra m , or p ro te cte d ge n eti c in fo rm a tio n in em pl oy m ent or in any p ro g ra m or a cti vity co nd u cte d or fu n de d by th e Dep a rt m e n t. (Not al l pr ohi bi ted ba se s wi ll ap pl y to al l pro g ra m s an d /o r em p lo ym e n t ac tiv iti es .) If yo u wi sh to file a Civ il Rig h ts p ro g ra m co mp la in t of d is cri m in ati on , co m p le te th e USD A Pro g ra m Dis cr im in a tio n Co m p la in t Fo rm , fo u n d onl ine at h tt p ://www .as cr .us d a .g o v/c o m p la in t fili n g cu st. ht m l , or at an y USD A o ff ic e , or ca ll (86 6 ) 632 -99 9 2 to re qu e st th e fo rm . Yo u ma y al so w ri te a le tte r co n ta in in g al lof th e in fo rm a tio n re q u es te d in th e fo rm . Se nd yo u r co m p le te d co mp la in t fo rm or le tt e r to us by ma il at U .S . Dep a rt m e n t of Ag ric ultu re , Dir e cto r, O ff ic e of Ad ju dic a tio n , 1400 In d ep e nd e nc e Av e nu e , S .W ., Wa sh in g to n , D .C . 2025 0 -94 10 , by fa x (202 ) 690 -74 4 2 or em a il at p ro g ra m .in ta ke @us d a .gov . In di vid ua ls w ho are de af, har d of hea ring or ha ve spe ec h di sab iliti es m ay con ta ct U SD A th ro u g h th e Fe d e ra lRel a y Se rv ic e at (800 ) 877 -8339 ;or (800 ) 845 -6136 (Sp a n is h ). USD A i s a n e q u a l o p p o rtu n ity p ro vid e r a n d e m p lo ye r.
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS ABOUT FREE AND
REDUCED PRICE SCHOOL MEALS
Dear Parent/Guardian:
Children need healthy meals to learn. Park City School District offers healthy meals every school day. Breakfast costs $1.20; lunch costs elementary $2.00, Ecker $2.25, Treasure Mountain $2.50, Park City High $2.75. Your children may qualify for free meals or for reduced price meals. Reduced price is $.30 for breakfast and $.40 for lunch. This packet includes an application for free or reduced price meal benefits, and a set of detailed instructions. Below are some common questions and answers to help you with the application process.
1. WHO CAN GET FREE OR REDUCED PRICE MEALS?
All children in households receiving benefits from Utah SNAP, the Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) or Utah TANF, are eligible for free meals.
Foster children that are under the legal responsibility of a foster care agency or court are eligible for free meals.
Children participating in their school’s Head Start program are eligible for free meals.
Children who meet the definition of homeless, runaway, or migrant are eligible for free meals. Children may receive free or reduced price meals if your household’s income is within the limits on the Federal Income Eligibility Guidelines. Your children may qualify for free or reduced price meals if your household income falls at or below the limits on this chart.
2. H O W D O I K N O W I F M Y C
HILDREN QUALIFY AS HOMELESS, MIGRANT, OR RUNAWAY? Do the members of your household lack a permanent address? Are you staying together in a shelter, hotel, or other temporary housing arrangement? Does your family relocate on a seasonal basis? Are any children living with you who have chosen to leave their prior family or household? If you believe children in your household meet these descriptions and haven’t been told your children will get free meals, please call or e-mail Tom VanGorder, homeless liaison or migrant coordinator 435-645-5600.
3. DO I NEED TO FILL OUT AN APPLICATION FOR EACH CHILD? No. Use one Free and Reduced Price School Meals Application for all students in your household. We cannot approve an application that is not complete, so be sure to fill out all required information. Return the completed application to: Yonessy Petiton, 2700 Kearns Blvd 435-615-0204 [email protected]
4. SHOULD I FILL OUT AN APPLICATION IF I RECEIVED A LETTER THIS SCHOOL YEAR SAYING MY CHILDREN ARE ALREADY APPROVED FOR FREE MEALS? No, but please read the letter you got carefully and follow the instructions. If any children in your household were missing from your eligibility notification, contact Yonessy Petiton, 2700 Kearns Blvd 435-615-0204 [email protected] immediately.
FEDERAL ELIGIBILITY INCOME CHART For School Year 2015-16
Household size Yearly Monthly Weekly
1 2 3 4 5 6 7 8
2015
-2
0
16
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Com p le te o n e a p p lic a tio n p e r h o u se h o ld . Pl e a se u se a p e n ( n o t a p e n ci l) . ST EP 1 Li s t A LL Hous e ho ld M e m be rs w ho a re in fa nts , c hi ld ren , a nd s tud e nts up to a nd in c lu di ng gra de 1 2 (if m ore spac es are required for addit io nal nam es , at tac h anot her sheet of paper) ST EP 2 Do a ny Hous e ho ld M e m be rs (in c lu di ng y ou ) c urren tly pa rtic ip a te in o ne or m ore of the fol lo w in g a s s is ta nc e prog ram s : SNA P, TA N F, or F DPIR? C irc le one: Y es / N o D ef in iti o n o f Hous ehol d member : “ A n yo n e w h o is liv in g w ith y o u an d sh ar es in co me an d ex p en ses, ev en if n o t re lated .” C h ild re n in F os te r ca re an d ch ild re n w h o meet th e d ef in iti o n o f Home le ss , M ig ra nt o r R una w ay ar e el ig ib le fo r fre e meal s. R ea d How t o A ppl y for F re e a nd R e duc e d P ri ce S chool M e al s fo r mo re in fo rmati o n . C h il d ’s F ir st N ame MI C h il d ’s L as t N ame G ra d e N ame o f S ch o o l St u d en t? Yes N o Fo st er Ch ild Ho m el es s, Mi gr an t, Ru n aw ay If y ou ans w ere d N O > C om ple te STE P 3 I f you ans w ere d Y ES > W rit e a ca se n um be r he re , th en g o to STE P 4 (D o no t co m ple te STE P 3) C ase N um be r: ST EP 3 Rep ort In c om e for A LL Hou s e ho ld M e m be rs (S ki p th is s te p if yo u an sw ere d ‘Y es ’ t o S T E P 2 ) Pl ea se re ad How to A ppl y for F re e a nd R e duc e d P ri ce S chool M ea ls f o r mo re in fo rmati o n . Th e Sour ce s of Inc ome for C hi ldr e n secti o n w ill h el p yo u w ith th e C hi ld Inc ome q u esti o n . T h e Sour ce s of Inc ome for A dul ts secti o n wi ll h el p y o u w ith th e A ll A dul t Hous ehol d M ember s secti o n . A . C h il d I n co me S om etim es ch ild re n in th e ho use ho ld ea rn in co m e. P lea se inclu de th e T O T A L in co m e ea rn ed b y al l Ho use ho ld M em be rs liste d in S T EP 1 her e. B . A ll A d u lt H o u se h o ld Me m b er s (i n cl u d in g y o u rs el f) List all Ho use ho ld M em be rs no t liste d in S T E P 1 ( inclu ding y ou rse lf) e ve n if t h ey d o n o t re ce iv e in co m e . F or e ach Hou se ho ld M em be r liste d, if th ey d o re ce ive inco m e, re po rt to ta l inco m e fo r ea ch so ur ce in w ho le do lla rs on ly . If th ey d o no t re ce ive inco m e fr om a ny so ur ce , w rite ‘0’ o r lea ve a ny fie lds blan k, yo u ar e ce rtify ing ( pr om isi ng ) th at th er e is n o inco m e to re po rt. Nam e of A du lt Hou se ho ld M em be r (F irst an d La st) E ar ning s F ro m W or k $ $ $ $ W e e kl y Bi -W e e kl y 2 x M o n th M o n th ly W e e kl y Bi -W e e kl y 2 x M o n th M o n th ly W e e kl y Bi -W e e kl y 2 x M o n th M o n th ly W e e kl y Bi -W e e kl y 2 x M o n th M o n th ly $ $ $ $ $ $ $ $ $ T o ta l Ho u se h o ld M em b er s L as t F o u r Dig it s o f S o cia l S ec u rit y Nu m b er o f P rim ar y (Ch ild re n a n d A d u lt s) W ag e E ar n er o r Ot h er A d u lt H o u se h o ld M em b erX
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C he ck if no Soci al Se cur it y Num be r ST EP 4 Cont a c t in form a tio n a nd a du lt s ig na ture “I ce rti fy ( p ro mi se) th at al l i n fo rmati o n o n th is ap p lica ti o n is tru e an d th at al l i n co me is re p o rte d . I u n d er st an d th at t h is in fo rmati o n is gi ven in co n n ec ti o n w ith th e re ce ip t o f Fed er al f u n d s, an d th at sch o o l o ff ici al s may v er if y (ch ec k) th e i n fo rmat io n . I am aw ar e t h at i f I p u rp o sel y gi ve fal se in fo rmati o n , my ch ild re n may lo se meal b en ef its , an d I may b e p ro secu ted u n d er ap p lica b le State an d F ed er al law s. ” St ree t A d d res s (i f av ai la b le) A p t # Ci ty Sta te Zi p D ay ti m e Ph o n e an d E m ai l ( o p ti o n al ) Pr in ted n am e o f ad u lt c o m p let in g th e fo rm Si gn at u re o f ad u lt c o m p let in g th e fo rm To d ay ’s d at e How o fte n? How Of te n? How Of te n? P ub lic A ssista nce / Child S up po rt/ A lim on y P en sion s/Re tir em en t/ A ll Ot he r In co m e Child inco m e How Of te n?5. MY CHILD’S APPLICATION WAS APPROVED LAST YEAR. DO I NEED TO FILL OUT A NEW ONE? Yes. Your child’s application is only good for that school year and for the first few days of this school year. You must send in a new application unless the school told you that your child is eligible for the new school year.
6. I GET WIC. CAN MY CHILDREN GET FREE MEALS? Children in households participating in WIC may be eligible for free or reduced price meals. Please send in an application.
7. WILL THE INFORMATION I GIVE BE CHECKED? Yes. We may also ask you to send written proof of the household income you report.
8. IF I DON’T QUALIFY NOW, MAY I APPLY LATER? Yes, you may apply at any time during the school year. For example, children with a parent or guardian who becomes unemployed may become eligible for free and reduced price meals if the household income drops below the income limit.
9. WHAT IF I DISAGREE WITH THE SCHOOL’S DECISION ABOUT MY APPLICATION? You should talk to school officials. You also may ask for a hearing by calling or writing to: Elizabeth Strasser, 2700 Kearns Blvd 435-615-0204 [email protected]
10. MAY I APPLY IF SOMEONE IN MY HOUSEHOLD IS NOT A U.S. CITIZEN? Yes. You, your children, or other household members do not have to be U.S. citizens to apply for free or reduced price meals. 11. WHAT IF MY INCOME IS NOT ALWAYS THE SAME? List the amount that you normally receive. For
example, if you normally make $1000 each month, but you missed some work last month and only made $900, put down that you made $1000 per month. If you normally get overtime, include it, but do not include it if you only work overtime sometimes. If you have lost a job or had your hours or wages reduced, use your current income.
12. WHAT IF SOME HOUSEHOLD MEMBERS HAVE NO INCOME TO REPORT? Household members may not receive some types of income we ask you to report on the application, or may not receive income at all. Whenever this happens, please write a 0 in the field. However, if any income fields are left empty or blank, those will also be counted as zeroes. Please be careful when leaving income fields blank, as we will assume you meant to do so.
13. WE ARE IN THE MILITARY. DO WE REPORT OUR INCOME DIFFERENTLY? Your basic pay and cash bonuses must be reported as income. If you get any cash value allowances for off-base housing, food, or clothing, or receive Family Subsistence Supplemental Allowance payments, it must also be included as income. However, if your housing is part of the Military Housing Privatization Initiative, do not include your housing allowance as income. Any additional combat pay resulting from deployment is also excluded from income.
14. WHAT IF THERE ISN’T ENOUGH SPACE ON THE APPLICATION FOR MY FAMILY? List any additional household members on a separate piece of paper, and attach it to your application. Yonessy Petiton, 2700 Kearns Blvd 435-615-0204 [email protected] to receive a second application.
15. MY FAMILY NEEDS MORE HELP. ARE THERE OTHER PROGRAMS WE MIGHT APPLY FOR? To find out how to apply for Utah SNAP or other assistance benefits, contact your local assistance office or call 1-866-435-7414.
If you have other questions or need help, call 435-615-0204. Sincerely,
