Correlación clínico patológica:
Mortalidad materna debida a tromboembolismo
pulmonar masivo ¿un evento prevenible?
Clinical pathological correlation:
Maternal mortality due to massive pulmonary thromboembolism
¿a preventable event?
AnA mAríA AriAs gAleAno1, sAndrA PAtriCiA HermAnntriviño2, dArío Alberto sAntACruz vArgAs3
Reporte de Caso
1 Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. GIGyO Categoría D ColcienciasCali, Colombia.
e-mail: [email protected]
2 Docente, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Especialista en Anatomía Patológica y Anatomía Clínica, Master en Administración
en Salud.Universidad del Valle, Cali, Colombia e-mail: [email protected]
3 Perinatólogo, Departamento Ginecología y Obstetricia, Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe, Cali, Colombia
e-mail: [email protected]
Fecha de recibo: junio 10 de 2014 Fecha de aceptación: octubre 29 de 2014 Resumen
La mortalidad materna (MM) constituye un grave pro-blema de salud pública que afecta a la mayoría de países en vía de desarrollo y tiene un gran impacto familiar, social y económico. Una muerte materna es el producto final de la correlación de una serie de factores que inte-ractúan a través de toda la vida de la mujer. Este evento se ha constituido en uno de los indicadores más sensibles de una mala calidad de los servicios de salud y la mayo-ría de las veces son considerados como prevenibles; es por esto que se presenta una revisión clínico patológica de una muerte materna en una paciente joven de 33 años sin factores de riesgo identificados, a quien se le practica una cesárea electiva por el antecedente de una cesárea previa y luego fallece sin poder establecer en el momento una etiología clara para su deceso, por lo cual, se procede a realizar un estudio anatómico e histológico para establecer la causa de su muerte.
Palabras clave: Morbilidad materna extrema, Mortalidad materna, Tromboembolismo pulmonar.
Abstract
Maternal mortality is a major public health problem that affects most developing countries and has a large family, social and economic impact. A maternal death is the final product of the correlation of a number of factors that interact throughout the life of the woman. This event has become one of the most sensitive indica-tors of poor quality of health services1,2 and most of the time are considered preventable, which is why a clini-copathologic review of a death occurs breast in a young woman of 33 years old without identified risk factors, to whom is practiced elective caesarean section for a history of previous caesarean section and later dies unable to establish when a clear etiology for his death, therefore, proceed to make an anatomical and histological study to establish the cause of death.
Keywords: Maternal morbidity extreme,
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su termina-ción, por cualquier causa relacionada o agra-vada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”. Con esta definición es obligado diferenciar entre mortalidad materna directa (MMD) e indirecta (MMID)1,2.
MMD es aquella resultante de complicaciones del embarazo, cualquiera que sea su momento (embarazo, parto y puerperio), de las inter-venciones motivadas por el mismo, omisiones o tratamientos incorrectos; por ejemplo la presencia de pre-eclampsia o eclampsia, hemo-rragia y sus secuelas, como los trastornos de la coagulación; la anestesia y sus complicaciones, motivadas por una indicación obstétrica como la cesárea o el manejo inadecuado o deficiente de esos eventos.
La MMID es la resultante de una enfermedad preexistente o cuyo origen no tiene relación directa con el embarazo, pero cuya evolución pueda ser agravada por los efectos fisiológicos del embarazo; por ejemplo es el caso de la car-diopatía, la nefropatía o procesos neoplásicos que se agudizan en el embarazo. Además, existe el concepto de MM tardía, que sería la muerte de una mujer de una causa directa o indirecta, más allá de los 42 días, pero menos de un año de finalizar el embarazo1.
La OMS estima que aproximadamente 287.000 mujeres mueren en el mundo por complicacio-nes del embarazo y el parto. Las causas MM son múltiples; 80% son debidas a causas directas, y de estas, las 5 causas principales a nivel mun-dial son: hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo, infecciones, parto obstruido y aborto complicado. Entre las causas indirec-tas, que representan aproximadamente 20%
anemia, las enfermedades cardiovasculares, y cada vez con mayor número, el VIH/SIDA1,3.
Las muertes maternas se presentan con fre-cuencia de forma súbita e imprevisible. Entre 11-17% ocurren durante el parto y entre 50-71% en el puerperio; aproximadamente 45% de las puerperales suceden durante las primeras 24 horas y más del 75% en la primera semana. En Colombia, en su orden son los trastornos hiper-tensivos que cursan con el embarazo, las hemo-rragias, los procesos infecciosos, el aborto no seguro y complicado y las complicaciones del trabajo de parto y el parto (parto obstruido)2,4.
La incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) en embarazo va de los 0,3-1 por 1.000 partos. TEP causa muertes por 100.000 emba-razos3,5-7. Según el Center for Disease Control
and Prevention (CDC), estas enfermedades constituyen en algunos países la principal causa de morbi-mortalidad materna. La inci-dencia de estas enfermedades tromboembó-licas durante el embarazo es causada por los cambios fisiológicos de la mujer gestante que favorecen su presentación, estos son: mayor éstasis venosa en los miembros inferiores, un estado de hipercoagulabilidad y la producción de lesiones en el endotelio vascular durante el parto vaginal o la operación cesárea7,8. Un
punto fundamental es el incremento de 10 veces más mortalidad cuando el embarazo se finaliza por cesárea comparada con el parto vaginal9, con una tasa de mortalidad atribuida
a la cesárea de 2/100.000 cesáreas en EEUU o alrededor de 20 muertes al año.
En Colombia aparentemente los fenómenos tromboembólicos no son una causa importante de muerte materna. La embolia obstétrica que incluye la embolia gaseosa, de coágulo sanguí-neo, séptica y de líquido amniótico ocupó entre los años 2010 a 2013 el puesto 8 a 12 entre las causas de muerte materna. Las complicaciones venosas del parto y el puerperio que incluyen la tromboflebitis superficial y profunda y la
puesto 20 con solo una o dos muertes al año. Sin embargo, en el Valle del Cauca, los even-tos tromboembólicos, el tromboembolismo pulmonar, la trombosis de los senos venosos cerebrales y el embolismo de líquido amniótico, agrupados en una sola categoría, han constitui-do la cuarta causa de muerte materna directa durante los años 2011 a 201310.
Caso clínico. Se trata de una paciente de 33
años con un embarazo de 39,2 semanas por fe-cha de última menstruación, acorde con ecogra-fías, G2C1 (cesárea hace 11 años por placenta previa), quien consulta a un hospital de III nivel de atención de la ciudad de Cali, Colombia el 3 de septiembre de 2013 al control de sus 40 semanas, además manifestando contracciones leves, ocasionales, no pérdidas vaginales, re-fería movimientos fetales adecuados, negaba síntomas premonitorios de encefalopatía hiper-tensiva. Antecedentes: ginecoobstétricos: citolo-gía ASCUS, no planificaba. FUR: 3 diciembre 2012. Realizó 7 controles prenatales. Patoló-gicos: negativos. QuirúrPatoló-gicos: cesárea previa. Alérgicos: negativos. Familiares: padre hiper-tenso. Farmacológicos: sulfato ferroso, ácido fólico y calcio. Revisión por sistemas: leucorrea amarillenta. Eco obstétrica 3 de septiembre del 2013: embarazo 39.2 semanas. Creciendo en percentiles 50 para la edad gestacional, peso fetal 3.743 gramos, líquido amniótico normal. Examen físico: TA 110/70, AU 34, FCF 134, TV: cuello cerrado, leucorrea amarilla. Monitoría fetal categoría I con contracciones leves. Se dan diagnósticos de: 1. G2C1V1, 2. Embarazo 39 semanas, 3. FUV.
Conducta: se programa para cesárea más
pomeroy. Se realiza procedimiento sin com-plicaciones.
A las 8 horas de su postquirúrgico se encuen-tra paciente en buenas condiciones generales, afebril, alerta, orientada, normotensa, no refiere signos de alarma, no mareos, herida quirúr-gica sana, en buenas condiciones, TA 120/70,
mamas normales, loquios muy escasos. Se de-cide dar de alta con recomendaciones. Recién nacido sin complicaciones. Al día siguiente, a las 6:30 am encontraron la paciente en el baño en paro cardiorespiratorio, se llama a código azul donde encuentran paciente en actividad eléctrica sin pulso, se inicia reanimación con masaje cardíaco, tubo 7,5, se comprueba intu-bación, se fija el tubo, se continúa reanimación durante 40 minutos, por momentos presentó pulso y tensión arterial pero nuevamente en-traba en paro cardiorespiratorio, se alcanzaron a poner 10 ampollas de adrenalina, dopamina, glucometrías normales una de 97, se pasaron LEV en bolo sin respuesta. Durante toda la rea-nimación la paciente presenta signos en piel de hipoperfusión, se encontró estigmas de sangra-do vaginal muy escaso y un absangra-domen blansangra-do con un útero involucionado. La paciente fallece luego de más de 40 minutos de reanimación infructuosa. Se envía la paciente a estudio ana-tomopatológico donde se encuentra cadáver de mujer robusta, talla 1,66, peso 90 kilos con IMC: 32,7 (obesidad grado I). A la inspección se observa cianosis facial y ungüeal, sangrado nasal escaso. Herida quirúrgica de disposición horizontal en región suprapúbica secundaria a la cesárea realizada.
Al realizar el examen interior se observa en los pulmones obstrucción de la circulación pulmo-nar, por presencia de trombos. En el corazón se observa embolo en “silla de montar” en el sitio de bifurcación de la arteria pulmonar principal con obstrucción de más del 60% (Figura 1). Se observa trombos en las venas profundas de las piernas (Figura 2). El útero se encuentra aumentado de tamaño con herida quirúrgica en pared anterior por cesárea, de color violá-ceo, adecuada tonicidad. Cerebro con signos de hipoxia. Los demás órganos sin presencia de lesiones.
Se realizó estudio histológico donde se observa trombos en el parénquima pulmonar, docu-mentado en la Figura 3.
Discusión
Debido a que la paciente tiene factores de riesgos como la obesidad con un IMC de 32,7, cesárea previa, se debió realizar manejo anti-trombótico desde el inicio de la gestación, para así evitar el desarrollo del TEP en el puerperio inmediato. El TEP es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna por lo que es necesario establecer el diagnóstico, identifi-car las pacientes con riesgos potenciales y que requieren de manejo con tromboprofilaxis y asimismo, garantizar el tratamiento óptimo. Para establecer si una embarazada requiere el uso de profilaxis antitrombótica, deben consi-derarse 3 puntos principales:
1. Si la paciente cumple con los criterios para tratamiento profiláctico, basados en facto-res de riesgo, patologías concomitantes y antecedentes patológicos.
2. El riesgo y beneficio de la profilaxis anti-trombótica para el binomio madre-feto. 3. La disposición de la madre hacia el uso de
la terapia.
En la Tabla 1 se reúnen los criterios para esta-blecer cuáles pacientes se encuentran en riesgo aumentado para enfermedad tromboembólica. Si la paciente cumple con al menos un criterio mayor o dos criterios menores o un criterio menor y requiere de una cesárea de urgencia, como en el caso de la paciente que presentó un criterio mayor y 2 menores se considera candi-data para la profilaxis antitrombótica porque el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se incrementa.
Las dos opciones recomendadas de terapia profiláctica para mujeres embarazadas según la Colegio Americano de Ginecologia-Obstetricia (ACOG) y Federación Latinoamericano de Sociedades de Obstetricia-Gineconología (FLA-SOG) es iniciar con heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular11,13.
Compa-rativamente con la heparina no fraccionada, la
Figura 1. Presencia de émbolo en “silla de montar” en el sitio de bifurcación de arteria pulmonar principal.
Figura 2. Presencia de trombos en venas profundos de miembros inferiores.
cación diaria, no necesita de una monitorización estricta con exámenes de laboratorio y los efectos secundarios como trombocitopenia inducida por heparina, osteoporosis y las reacciones alérgicas, son menores. Se debe complementar el uso de medicamentos con medias antiembólicas o com-presión neumática intermitente, es una estrategia para pacientes con alto riesgo de ETVE que se encuentran en su puerperio quirúrgico inmediato, en aquellas donde el factor de riesgo para ETVE persiste durante el puerperio, mantener la terapia anticoagulante hasta 6 semanas luego del parto. Las dosis recomendadas son las establecidas en la Tabla 213.
Conclusión
Más de la mitad de las muertes provocadas por una
embolia pulmonar durante el em-barazo son de origen trombótico, estimándose que más de 90% de todos los émbolos pulmonares se originan en una trombosis veno-sa profunda (TVP). Las pacientes con TVP no tratada muestran una incidencia de TEP de 15% a 25% con una mortalidad asociada de 12% a 15%9. De tal manera que la
prevalencia y la severidad de esta condición durante el embarazo y el puerperio requieren de considera-ciones especiales en su prevención y manejo disminuyendo así la mortalidad materna siendo esta un evento netamente prevenible.
Agradecimientos
A la doctora Alexandra Moreno, médica patóloga, Universidad del Valle, docente Universidad Libre y patóloga del Instituto de Medicina Legal, Cali, Colombia.
1. IMC >30 kg/m2 2. Embarazo múltiple 3. Multiparidad 4. Edad >35 años 5. Hemorragia postparto mayor de 1 litro 6. Consumo de más de 10 cigarrillos/día 7. RCIU 8. Trombofilia: déficit de proteínas C y S 9. Preeclampsia 1. Inmovilización prolongada (reposo absoluto por más
de 4 días ante parto)
2. Hemorragia postcesárea con pérdidas >1000 mililitros 3. Transfusiones sanguíneas
4. Antecedente de ETVE en las siguientes situaciones: a. Condición recurrente
b. Durante el embarazo
c. Durante el uso de anticonceptivos orales d. Preeclampsia con RCIU
e. Diagnóstico de trombofilia: Déficit de factor V de Leiden- Protrombina G20210A
f. Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (iniciar anticoagulación terapéutica si existe antecedente de ETEV)
g. Cardiopatía (cardiopatía reumática, enfermedad valvular, fibrilación atrial)
h. Anemia falciforme i. Infección posparto
Tabla 1. Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa
Criterios menores Criterios mayores
Profilaxis Enoxaparina Dalteparina
Peso normal 40 mg/día 5000 U/día
(50 a 70 kg)
Peso <50 kg 20 mg/día 2500 U/día
Peso >90 kg 40 mg c/12h 5000 U c/12h
Dosis terapéutica 1 mg/kg c/12 h 90 U/kg c/12h
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