La atención rehabilitadora temprana en
el Ictus. Revisión de la literatura
Autores
Beltrán Sánchez, Francisco Pedro† Martínez López, María Dolores‡
†Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucia de Cartagena. Servicio Murciano de Salud.
‡Fisioterapeuta. Centro para Personas con Discapacidad Dr. Julio López Ambit. Instituo Murciano de Acción Social.
RESUMEN
Introducción: El Ictus es la principal enfermedad neurológica a nivel mundial, la primera causa de muerte entre las mujeres y la causante del 3-4% del gasto sanitario total en países desarrollados. Como prevención secundaria de esta patología, varias guías de práctica clínica recomiendan la rehabilitación cada vez más temprana en las unidades de ictus. Aunque no está claro cuál es el mejor momento para su inicio.
Objetivos: Revisar la literatura científica en busca de evidencia respecto a lo que se considera más relevante al hablar de la rehabilitación temprana, teniendo como objetivos específicos: mostrar si es seguro iniciar la rehabilitación en las 48-52 horas tras un ictus, observar sus beneficios y comparar las cifras de posibles complicaciones entre pacientes que inician una rehabilitación temprana con los que la inician más tarde después de un ictus.
Material y método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PEDro, The Cochrane Library, Pubmed, Tripdatabase y OAIster. Del total de los artículos identificados se seleccionaron y analizaron 13 ensayos clínicos, uno de ellos en curso, estudio AVERT III.
Discusión y resultados: Se aprecia una gran heterogeneidad en los ensayos clínicos seleccionados. Los resultados muestran conclusiones diferentes al hablar de la seguridad de la rehabilitación temprana, aunque existe consenso al analizar los beneficios de la misma. El principal problema sigue siendo la aparición de distintos sesgos.
Conclusiones: Tanto la rehabilitación temprana como la muy temprana se muestran seguras y tienen efectos beneficiosos en los pacientes que han sufrido un ictus. Además no se observa una relación significativa entre su aplicación y la aparición de posibles efectos adversos.
Palabras clave: temprana, fisioterapia, terapia física, rehabilitación, movilización, ictus agudo y dosis de terapia.
ABSTRACT
Introduction: Stroke is the most prevalent neurological illness in the world, the first cause of death for women and responsible from 3-4% of total health expenditure. Different guidelines recommend increasingly earlier rehabilitation at stroke units as secondary prevention for stroke. Although it is unclear when is the best time to start.
Objectives: The main aim of this study is to do a review of the literature in order to find out scientific evidence about early rehabilitation of stroke, having as specific objectives: to show if it is secure to start rehabilitation 48-52 hours after stroke onset, to observe benefits and to compare possible harms between patients with an early rehabilitation treatment versus a delayed start of the rehabilitation treatment.
Materials and methods: We searched PEDro, The Cochrane Library, Pubmed, Tripdatabase y OAlster databases. We got 13 ECAs to review from all the identified articles, they were compared and analyzed. It also was had into account one of the latest still in course study, AVERT III study.
Discussion and results: The full content of the studies were analyzed, it was observed the big heterogeneity of the different articles about early rehabilitation after stroke onset. Results show different conclusions about security of early rehabilitation implementation, there being agreement talking about his benefits. Being the various bias appearance the principal problem. Conclusions: Early and very early rehabilitation are secure and beneficial to patients suffering from stroke. Besides, no significant relation has been observed showing they could harm them. Key words: early, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation, mobilization, acute stroke and therapy dose.
INTRODUCCIÓN
A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como el “conjunto de signos clínicos, de inicio brusco y desarrollo rápido, que suponen la presencia de una perturbación en la función cerebral, global o focal, con más de 24 horas de duración y como posible
consecuencia de una lesión vascular subyacente”; la OMS además calcula una incidencia media de 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, lo que sitúa al ictus como principal enfermedad neurológica1.
incidencia para el Ictus de 254 casos nuevos por cada 100.0002. A nivel de la Región de Murcia la incidencia del Ictus es de 51.9/100.000, este dato la convierte, al igual que ocurre a nivel nacional, en la segunda causa de mortalidad, y, siguiendo su distribución estadística por sexo, en la primera causa de muerte para las mujeres y la cuarta para los hombres3. Además se observa que en personas mayores de 75 años el ictus se dispone como la principal causa de muerte de entre todas las tasas específicas de mortalidad vascular por grupo de edad4, generando más de 5.5 millones de muertes cada año5.
Debido a su alta incidencia, el ictus es el causante del 3-4% del gasto sanitario total en los países desarrollados, lo que supone como media unos 4.000 euros de gasto por paciente durante los 3 primeros meses tras su instauración6, originando un 50% de los años vividos con discapacidad y la pérdida del 23% de los años de vida sana4.
En lo que a evolución de la enfermedad se refiere, la mortalidad por ictus en la Región de Murcia ha pasado de 155 muertes por cada 100.000 habitantes en 1990 y 85.5 muertes por cada 100.000 en 20024 hasta 51.9 muertes por cada 100.000 en 20133. El éxito de la reducción de los resultados se debe en gran parte a las mejoras en
prevención primaria, al controlar los factores de riesgo y adoptar medidas de educación para la salud, y secundaria de la enfermedad, después de implantar las más recientes innovaciones en el cuidado de las primeras horas tras el ictus4, 7
La prevención primaria se ha visto mejorada al centrarse en la concienciación pública y la educación, así como en el control de los principales factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, dislipidemias, obesidad, diabetes y fibrilación auricular4. La prevención secundaria ha mejorado en varios aspectos, tanto por la creación del Código Ictus, que permite la adecuada coordinación entre los servicios extra e intrahospitalarios generándose de este modo una pronta identificación, notificación, traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias y realización de pruebas diagnósticas4, como por la creación de las Unidades de Ictus, cuya implementación se recomendó ya en 1996 en la “Declaración de Helsingborg”8
Dentro del tratamiento del Ictus, aparece la rehabilitación como eslabón fundamental de la cadena asistencial a esta patología. Por un lado en su forma de rehabilitación precoz, instaurada ya desde un primer momento en las unidades de ictus, formando parte del equipo multidisciplinar, y por otro lado ocupando un lugar importante en la prevención secundaria del ictus, con el fin de minimizar sus secuelas, devolviendo el mayor rango de independencia funcional posible a los pacientes afectados por esta patología4, 7, 10.
En 1990 Indredavik y colaboradores11 demostraron que los pacientes tratados en las unidades de ictus tuvieron una importante reducción de las tasas de mortalidad y discapacidad, debido sobre todo a que en ellas se prestaba especial atención a la rehabilitación y movilización temprana (RT)12, y se favorecía la movilidad del paciente fuera de cama en las primeras 48 horas tras el ictus. Sin embargo, a pesar del resultado de esta investigación, siguen existiendo ciertas dudas acerca de los riesgos o beneficios potenciales de comenzar una rehabilitación precoz en los primeros días, debido en gran parte a estudios como el de Bernhardt y colaboradores13, en los que se observa que el hecho de comenzar una rehabilitación muy temprana (RMT), proporcionada dentro de
las 24 horas tras el inicio del ictus, favoreciendo la actividad fuera de cama, sentándose, levantándose y caminando, comparándolo con un inicio más tardío, no reflejaba diferencias significativas entre los grupos. Además, Bernhardt y colaboradores14 observaron tras el estudio de 30 Guías de Práctica Clínica, que 22 de ellas aconsejaban la implementación de RT, mientras que las otras 8 aconsejaban RMT tras un ictus. Teniendo entre las 22 primeras la de la Asociación Americana de Ictus7, una de las más importantes y últimas publicadas.
De la falta de acuerdo entre los distintos ensayos clínicos realizados, así como de las incongruencias encontradas entre las recomendaciones de las distintas Guías de Práctica Clínica en lo que al momento del inicio de la rehabilitación en el ictus agudo, surge la necesidad de realizar esta revisión bibliográfica, pese a que aún hay estudios en curso (tercera fase del ensayo internacional AVERT14) que pudieran revelar más datos significativos.
MÉTODOS
Para llevar a cabo esta revisión se hizo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PEDro, The Cochrane Library, Tripdatabase y Pubmed. Se inició el 15 de Julio de 2015 y se terminó el 31 de Julio de 2015. Se añadió una nueva búsqueda el 26 de Septiembre en el catálogo colectivo OAIster, sin añadir ningún artículo nuevo. La búsqueda se realizó en inglés, y se utilizaron los términos: early, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation, mobilisation, acute stroke y therapy dose. Se utilizaron los operadores boleanos “and” y “or”. Como filtros de búsqueda se determinaron que fueran ensayos clínicos, de los últimos 5 años y que se realizaran en humanos.
Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta:
-Que evaluaran pacientes que hubieran sido diagnosticados de ictus.
-Que compararan los efectos de haber comenzado en las primeras 24-52 horas un tratamiento rehabilitador con haberlo hecho más tarde.
Como criterios de exclusión se consideró: -Que comparen los efectos entre distintas técnicas o métodos de tratamiento. Por ejemplo: comparar el método Bobath con la terapia física convencional.
-Que estudien pacientes en fase subaguda o crónica de un ictus o que fueran menores de 18 años.
Para la evaluación metodológica de los artículos, se usó la escala PEDro (Anexo 1).
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Antes de la lectura crítica de los artículos se observó que todos superaban una puntuación de 5 en la escala PEDro, obteniendo una puntuación media de 7´8, pudiéndose observar las puntuaciones de los distintos estudios en la Tabla I. A su vez, tras la lectura de la Tabla I, se puede decir que nos encontramos ante siete variaciones en lo que a criterios de inclusión y de exclusión se refiere. Por un lado, tenemos un grupo de 6 artículos13, 15-19 con unos criterios comunes. Por otra parte, otro grupo de 2 artículos20, 22 con iguales criterios y finalmente, otros 5 artículos más22-26 que además de ser distintos entre sí, también lo son de los dos grupos anteriores.
De igual forma, como se puede apreciar en la Tabla II, de los 13 artículos seleccionados, los de Bernhardt y colaboradores13, Cumming y colaboradores16-18, Tyedin y colaboradores18 y Van Wijk y colaboradores19 utilizaron el mismo grupo muestral, con un tamaño n=71, dando lugar a distintas conclusiones que se publicaron en el período que va desde los años 2008 a 2011. Los demás artículos tuvieron muestras de distintos tamaños, siendo la menor la de Sankara y colaboradores22 con un tamaño muestral n=20 y la mayor la de Bernhardt y colaboradores23 con un tamaño muestral n=2104.
Además, al analizar los instrumentos de evaluación utilizados en los ensayos clínicos se observa una gran variedad de estos, teniendo como instrumentos, de más a menos aplicados: la Escala Rankin modificada (ERm)13, 20, 21, 23, 24, 26, la Escala Barthel (EBl)17, 20, 22, 24, 25, la Escala NIHSS16, 20, 21, 24, 26, el Indice motor de Rivermead17, 24, la Escala de irritabilidad, depresión y ansiedad (EIDA)15, Star cancellation Test16, Valoración de la calidad de vida (AQoL)18, medida de independencia funcional17, Motor Assesment Scale (MAS)22, escala de ansiedad autoadministrada de Zung24 y Ecodoppler26.
Finalmente, al hablar de resultados obtenidos en los distintos ensayos clínicos, continuamos encontrando una gran variedad de los mismos. Por un lado tenemos estudios en los que se obtiene que el número de muertes es mayor en el grupo donde se comienza la RMT13, 23, y por otro lado, estudios en los que el número de muertes es mayor en el grupo donde se empezó la movilización más tarde de 6 días25.
En el nivel de dependencia del paciente también encontramos resultados contradictorios. Hay estudios en los que los niveles de independencia eran mayores en los pacientes que recibían RMT17, 22, 24, frente a un estudio en el que dice que las posibilidades de ser dependiente 3 meses después del ictus eran mayores en el grupo donde se aplicaba RMT20.
En relación a las posibles complicaciones de empezar una RMT, también encontramos cierta disparidad. Langhorne y colaboradores24 observaron menos complicaciones en el día 5 en el grupo donde se comenzó RMT, Van Wijk y colaboradores19 observaron que las reacciones adversas se relacionan más con la edad del paciente y el tiempo del ingreso, Bernhardt y colaboradores23 observaron que no se redujo el número de complicaciones relacionadas con la inmovilidad en el grupo
donde se aplicó una RMT y Diserens y colaboradores26 observaron que el grupo que comenzó la RT presentó menos complicaciones que el que comenzó a los 6 días.
Uno de los mayores contrastes es el existente entre las primeras observaciones derivadas del estudio AVERT fase II12-15, en general bastante optimistas en lo que a aplicabilidad, seguridad y mejora de los pacientes se refiere, y los resultados del estudio AVERT fase III17, que termina concluyendo que no hay significación estadística en los resultados positivos del estudio, además de encontrar resultados negativos, pese al aumento del tamaño muestral (n=2104), como puede ser el hecho de que empezar un protocolo de movilización en las primeras 24 horas del inicio del ictus no es mejor que los cuidados estándar.
Por otro lado, queda suficientemente comprobado que la aplicación de una RMT se traduce en un aumento de la dosis de tratamiento en los pacientes estudiados, tanto por Bernhardt y colaboradores13, como por Langhorne y colaboradores24.
positivos para el grupo en el que se inició la RMT tanto en el estudio de Cumming y colaboradores15, como en el de Liu y colaboradores24. Junto a esto, el único estudio que valoró la calidad de vida de los pacientes, el de Tyedin y colaboradores18, reflejó que los que recibían una RMT presentaban mejor calidad de vida que los que no.
Cabe decir aquí para finalizar la discusión de este estudio, que como fortalezas de la misma, esta revisión se ha llevado a cabo tras la lectura crítica de un gran número de ensayos clínicos aleatorizados, obtenidos de cinco bases de datos científicas diferentes y que abarcan incluso artículos publicados en el año 2015, que aún no se habían tenido en cuenta ni en revisiones publicadas27, 28 ni en la realización de guías de práctica clínica tales como la AHA/ASA Guideline (Guía de práctica clínica de la Asociación Americana de Corazón y la Asociación Americana de Ictus)7.
CONCLUSIONES
En primer lugar, al hablar de seguridad ante las intervenciones estudiadas, varias investigaciones observaron que no hay una diferencia estadísticamente significativa en el número de muertes de los pacientes, aunque sí se observó, en aquellos cuyo grupo intervención inició el tratamiento
rehabilitador en las primeras 24 h, una tendencia a presentar un mayor número de muertes. En los estudios donde el grupo intervención inició movilización temprana (después de 24 horas) hubo menos muertes en este grupo que en el grupo control. Esto puede hacer pensar que en la valoración de los pacientes a los que se les aplica la movilización muy temprana no quede claro algún factor de riesgo que al detectarlo, ayude a prevenir que se produzcan más muertes en los grupos donde se aplica la RMT.
En segundo lugar, al analizar los efectos del inicio de una movilización muy temprana en pacientes que hayan sufrido un ictus se observa que en general, los grupos donde se aplicó presentan una menor estancia hospitalaria, una tendencia a presentar menos ansiedad, reciben de forma comprobada unas dosis mayores y más tempranas de rehabilitación y vuelven a andar más pacientes de forma independiente a las 2 semanas.
De todas estas conclusiones y debido a la heterogeneidad de los estudios, su diseño, sus objetivos, sus distintos tamaños muestrales, su falta de doble ciego y los sesgos de información en pacientes y de contaminación en terapeutas, concluimos que se necesitan más estudios y mejor diseñados que aporten mayor significancia estadística a las medidas que se deben tomar desde el ámbito de la rehabilitación si queremos mejorar la atención a los pacientes y seguir disminuyendo los temibles efectos del ictus en nuestra sociedad.
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