Correlación entre el puntaje del cuestionario IPSS, PSA y Ecografía en pacientes diagnosticados con hiperplasia prostática benigna, atendidos en el servicio de urología del Hospital IESS Ambato

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. ESCUELA DE MEDICINA. TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO. TEMA _______________________________________________________________ CORRELACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DEL CUESTIONARIO IPSS, PSA, Y ECOGRAFÍA EN PACIENTES DIAGNÓSTICADOS CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL IESS AMBATO _______________________________________________________________. AUTOR: Goyes Ortega Ronald Alexis TUTOR: Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Dr. Med., Ph. D.. AMBATO – ECUADOR 2013.

(2) CERTIFICACIÓN Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Med., Ph. D. ASESOR DE TESIS. CERTIFICO:. Que he supervisado el presente trabajo con el tema CORRELACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DEL CUESTIONARIO IPSS, PSA, Y ECOGRAFÍA EN PACIENTES. DIAGNÓSTICADOS. CON. HIPERPLASIA. PROSTÁTICA. BENIGNA, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL IESS AMBATO el mismo que se corresponde con lo reglamentado por la Facultad de Ciencias Médicas y la Dirección de UNIANDES, por consiguiente autorizo su presentación ante el tribunal correspondiente.. Ambato, Diciembre 6 del 2013. _______________________________________________ Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Med., Ph. D.. I.

(3) AUTORIA Todos. los. criterios,. opiniones,. afirmaciones,. análisis,. interpretaciones,. conclusiones recomendaciones y todos los aspectos vertidos en el presente trabajo son absoluta responsabilidad de su autor.. Ambato, Diciembre 6 del 2013. _______________________________ Goyes Ortega Ronald Alexis C.I. 180373701-2. II.

(4) DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional, a mis padres por haberme formado con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles.. Ronald Goyes O.. .. III.

(5) AGRADECIMIENTOS. La presente tesis es fruto del arduo trabajo en que participaron directa e indirectamente varias personas, quienes supieron brindarme su paciencia y su tiempo en los momentos de dificultad y de felicidad. A todas estas personas agradezco por confiar en mí y por la dirección de este trabajo. A mis padres que me acompañaron en esta aventura que significó mi profesión y que, de forma incondicional, entendieron mis ausencias y mis malos momentos.. Gracias a todos.. Ronald Goyes O.. IV.

(6) INDICE DE CONTENIDOS CERTIFICACIÓN .................................................................................................... I AUTORIA…. ………………………………………………………………………………II DEDICATORIA ......................................................................................................III AGRADECIMIENTOS ........................................................................................... IV RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................ X INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1 1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 1. 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 4. 1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 9. 1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 9. 1.5. OBJETO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 10. 1.6. CAMPO DE ACCIÓN .................................................................................................... 10. 1.7. LINEA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 10. 1.8. OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 10. 1.9. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 10. 1.10 IDEA A DEFENDER...................................................................................................... 11 1.11 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................... 11 a) VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. 11 b) VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................... 11 1.12 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA....................................................................................... 11 1.13 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 14 1.14 EXPLICACIÓN DE CAPÍTULOS DE TESIS ............................................................. 14 1.15 APORTE TEÓRICO ...................................................................................................... 15 1.16 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA....................................................................................... 15 1.17 NOVEDAD CIENTÍFICA ............................................................................................... 15. CAPÍTULO I. .........................................................................................................16 MARCO TEÓRICO ...............................................................................................16 2.1 Fundamentación Teórica.............................................................................16 2.1.1 Próstata .................................................................................................16 2.1.1.1 Definición................................................................................................................. 16 2.1.1.2 Anatomía ................................................................................................................. 16 2.1.1.3 Embriología e Histología ....................................................................................... 17 2.1.1.4 Fisiología ................................................................................................................. 19. V.

(7) 2.1.2 Hiperplasia prostática benigna .................................................................................. 19 2.1.2.1 Definición ........................................................................................................... 19 2.1.2.2 Histología de la Hiperplasia Prostática Benigna .......................................... 20 2.1.2.3 Fisiopatología ................................................................................................... 20 2.1.2.4 Sintomatología de la hiperplasia prostática benigna................................... 26 2.1.2.5 Afectación sobre la calidad de vida ............................................................... 27 2.1.2.6 Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna ........................................ 28 2.1.2.6.1 Historia clínica.......................................................................................... 29 2.1.2.6.2 Cuestionarios para la cuantificación de síntomas ............................... 30 2.1.2.6.3 Examen Físico .......................................................................................... 32 2.1.2.6.4 Diario de micciones (tabla frecuencia-volumen).................................. 33 2.1.2.6.5 Exploraciones analíticas.......................................................................... 34 2.1.2.6.6 Pruebas de diagnóstico por imagen de la próstata ........................... 36 2.1.2.6.7 Estudios urodinámicos ............................................................................ 38 2.1.2.7 Tratamiento de Hiperplasia Prostática Benigna........................................... 40 2.1.2.7.1 Espera Vigilante........................................................................................ 41 2.1.2.7.2 Tratamiento médico ................................................................................. 41 2.1.2.7.3 Tratamiento mínimamente invasiva....................................................... 47 2.1.2.7.4 Tratamiento Invasivo ............................................................................... 47. 2.1.3 Patologías causantes de sintomatología del tracto urinario inferior ......49 2.1.4 Correlación de variables ........................................................................50 2.1.5 Test de hipótesis de coeficiente de correlación ...................................................... 53. 2.1.6 Validación de hipótesis con la prueba del chi cuadrado.........................53 CAPÍTULO II .........................................................................................................55 MARCO METODOLÓGICO ..................................................................................55 3.1 Modalidad de la investigación ....................................................................55 3.2 Tipo de investigación ..................................................................................55 3.3 Población y muestra ....................................................................................56 3.4 Métodos y técnicas e instrumentos .............................................................56 3.4.1 Métodos .................................................................................................56 3.4.2. Técnicas ................................................................................................57 3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN .........................................57 3.4.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................58 3.4.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................59. VI.

(8) 3.5 Interpretación de resultados ........................................................................59 3.5.1 Programa estadístico utilizado ...............................................................59 3.5.2 Análisis de resultados de variables ........................................................60 3.5.3 Correlación del tamaño prostático y el PSA ........................................74 3.5.4 Correlación de la edad de los pacientes y la calidad de vida ..............76 3.5.5 Validación de la hipótesis a través de la correlación de variable ..........77 3.5.5.1 Correlación entre la escala internacional de síntomas prostáticos y antígeno prostático específico total ........................................................77 3.5.5.2 Correlación entre la escala internacional de síntomas prostáticos y el tamaño prostático ecográfico ..............................................................82 3.6 Conclusiones ...............................................................................................85 3.7 Recomendaciones ......................................................................................88 CAPITULO III ........................................................................................................89 MARCO PROPOSITIVO .......................................................................................89 4.1 TEMA ....................................................................................................................89 4.2 INTRODUCCION .................................................................................................89 4.3 OBJETIVO ............................................................................................................90 4.4 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................90 4.4 DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON STUI ........................................................90 4.5 ALGORITMO DIAGNOSTICO ...............................................................................96. BIBLIOGRAFÍA. VII.

(9) ÍNDICE DE TABLAS. Tabla1. Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna ..................................................................... 5 Tabla 2. Prevalencia de los STUI en la HPB según diferentes estudios (en porcentajes) 6 Tabla 3. Diez principales causas de morbilidad masculina ........................................... 8 Tabla 4. Recomendaciones para la evaluación de la HPB por diferentes asociaciones urológicas ................................................................................................28 Tabla 5. Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos ........................................31 Tabla 6. Población y muestra...................................................................................56 Tabla 7. Estadístico de la población estudiada según edad.....................................60 Tabla 8. Estadístico del valor de Antígeno Prostático Específico .............................62 Tabla 9. Estadístico del tamaño prostático según la ecografía ................................64 Tabla 10. Estadístico de la puntuación obtenida en la escala IPSS .........................66 Tabla 11. Estadístico de la calidad de vida .............................................................68 Tabla 12. Estadístico de los síntomas irritativos ......................................................70 Tabla 13. Estadístico de los síntomas obstructivos .................................................72 Tabla 14. Correlación e variables Tamaño prostático - PSA ..................................74 Tabla 15. Correlación de variables edad de pacientes – calidad de vida .................76 Tabla 16. Correlación de variables PSA- IPSS .......................................................77 Tabla 17. Contingencia entre variables PSA- IPSS ..................................................78 Tabla 18. Chi - cuadrado entre variables PSA- IPSS ................................................79 Tabla 19. Correlación de variables IPSS - Tamaño prostático .................................82 Tabla 20. Contingencia de variables IPSS - Tamaño prostático ..............................83 Tabla 21. Chi cuadrado de variables IPSS - Tamaño prostático ..............................84. VIII.

(10) ÍNDICE DE ILUSTRACIONES. Ilustracion 1 Principales causa de morbilidad masculina ............................................... 8 Ilustración 2. Hospital IESS Ambato ........................................................................... 9 Ilustración 3. Zonas de la glándula prostática .............................................................19 Ilustración 4. Receptores 5 alfa reductasa ..................................................................22 Ilustración 5. HPB desbalance entre proliferación celular y muerte celular programada ..23 Ilustración 6. Tacto rectal en paciente masculino ........................................................32 Ilustración 7. Distribución porcentual de la población según la edad .............................60 Ilustración 8. Distribución porcentual del nivel de Antígeno prostático Específico ...........62 Ilustración 9. Distribución porcentual del tamaño prostático ecográfico .........................64 Ilustración 10. Distribución porcentual de la puntuación obtenida en el score IPSS .......66 Ilustración 11. Distribución porcentual de la calidad de vida evaluada según IPSS-QL ..68 Ilustración 12. Distribución porcentual de los síntomas irritativos .................................70 Ilustración 13. Distribución porcentual de los síntomas obstructivos ............................72 Ilustración 14. Gráfico de dispersión entre el tamaño prostático y PSA ......................74 Ilustración 15. Gráfico de dispersión entre el PSA y la IPSS ........................................77 Ilustración 16. Gráfico de frecuencias de PSA y la IPSS ..............................................78 Ilustración 17. Gráfico de dispersión entre el IPSS y la ecografía prostática ................82 Ilustración 18. Gráfico de frecuencia entre el IPSS y la ecografía prostática ................83. IX.

(11) RESUMEN EJECUTIVO. Las patologías prostáticas ocupan el segundo lugar respecto a las patologías del sexo masculino y, dentro de éstas, la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es la patología más frecuente en los hombres de más de 50 años de edad. La presente investigación se enmarca en la determinación de la correlación entre las herramientas utilizadas para en el proceso diagnóstico de pacientes con sintomatología del tracto urinario inferior quienes presentan Hiperplasia Prostática Benigna. Objetivo Elaborar un algoritmo diagnostico en base a la determinación de la correlación existente entre la puntuación del score IPSS, los resultados de antígeno prostático específico y la ecografía prostática en pacientes mayores de 40 años de edad con hiperplasia prostática benigna, a fin de contribuir a mejorar el proceso diagnóstico de la HBP y patologías asociadas Metodología de Investigación La metodología aplicada es de tipo descriptiva – aplicada con corte transversal, donde se evaluaron a 60 pacientes, de los que 43 cumplieron con los criterios de inclusión, las variables evaluadas fueron el cuestionario IPSS-QL, valores de PSA y tamaño prostático medido por ecografía, el análisis de las variables se realizaron mediante la aplicación del coeficiente de Pearson y su validación con un nivel de confianza de 95 %, y comprobada a través del método del chi cuadrado. Resultados De los 43 pacientes que participaron en la investigación el 58, 1 % presentó una puntuación entre 8 -19 en la escala IPSS, el 55, 8 % calificó su calidad de vida como insatisfecha, la determinación de la correlación entre IPSS y PSA arrojo un coeficiente de Pearson de 0, 59 (p < 0,05) con un coeficiente de determinación de 0, 34, la correlación entre la IPSS y el tamaño prostático medio por ecografía arrojo un coeficiente de 0, 33 (p < 0, 05) con un coeficiente de determinación de 0, 11. Conclusiones Existe correlación entre la puntuación de la escala IPSS y los niveles de PSA y tamaño prostático, la variabilidad de la puntuación de la escala IPSS dependiente de la PSA y tamaño prostático es de 34 % y 11 % respectivamente, se ha observado que la escala IPSS valora la intensidad de la sintomatología, nos guía en el tratamiento y nos permite valorar la eficacia del mismo al igual que la posibilidad de asociar otros diagnósticos como causas coadyuvantes de la sintomatología del tracto urinario inferior. Palabras Clave: Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS),PSA, Ecografía prostática.. X.

(12) ABSTRACT Prostatic diseases rank second about male pathologies and, within these, Benign Prostatic Hyperplasia. (HPB). is. the. most. common. in. men. over. 50. years. old. pathology.. This research is part of the determination of the correlation between the tools used in the diagnosis process of patients with lower urinary tract symptoms who have Benign Prostatic Hyperplasia. Objective Develop a diagnostic algorithm based on determining the correlation between the IPSS score, the results of prostate-specific antigen and prostatic ultrasonography in patients over 40 years of age with benign prostatic hyperplasia, to help improve diagnostic process of BPH and associated pathologies Methodology The methodology used is descriptive - Applied crosscut , where 60 patients , of which 43 met the inclusion criteria, the evaluated variables were score IPSS -QL , PSA levels and prostate size measured by ultrasound were evaluated , analysis of variables was performed by applying the Pearson and validation with a confidence level of 95 % , and tested through chi square method. Results Of the 43 patients who participated in the investigation 58.1 % presented a score from 8-19 in the IPSS scale, 55.8 % rated their quality of life and unmet , determining the correlation between IPSS and PSA throw one Pearson coefficient of 0.59 ( p <0.05 ) with a coefficient of determination of 0.34 , the correlation between mean prostate IPSS ultrasound size yielded a coefficient. of. 0.33. (. p. <. 0.05). with. a. coefficient. of. determination. of. 0.11.. Conclusions There is a correlation between the scale IPSS score and PSA levels and prostate size variability IPSS score dependent scale PSA and prostate size is 34 % and 11% respectively, have been found to scale IPSS assesses the intensity of symptoms and guide us in the treatment to be used and allows us to assess the effectiveness of treatment and the possibility of involving other diagnoses as adjuvants to cause lower urinary tract symptoms.. Keywords: International Prostatic Symptom Scale (IPSS ) , PSA, prostate ultrasound. XI.

(13) INTRODUCCIÓN. 1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. La Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) es una de las patologías más frecuentes en el hombre que envejece, estudios epidemiológicos realizados han mostrado una prevalencia global del 11,7% cuando los criterios clínicos utilizados para su diagnóstico en varones mayores de 40 años contemplaban la presencia de sintomatología miccional moderada-severa, un flujo urinario máximo inferior o igual a 15 ml/seg y un tamaño prostático de al menos 30 g. Dicha prevalencia se incrementaba hasta el 30% en pacientes mayores de 70 años.1. La etiología de esta enfermedad es multifactorial y en su desarrollo se presentan factores reales asociados a su desarrollo como son: la edad, un incremento del Antígeno Específico Prostático (PSA) y un aumento del tamaño normal de la próstata.2 Los factores clínicos predictivos de progresión de la HPB se han relacionado con el volumen prostático, los niveles plasmáticos del Antígeno Prostático Específico (PSA), y con el deterioro de los síntomas del tracto urinario inferior documentados como aumento en la puntuación de la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS); también se ha referido la disminución de la calidad de vida relacionada con los síntomas de HPB a lo largo del tiempo y la reducción del flujo urinario máximo 3.. Diversos estudios a nivel mundial han comparado las diferentes herramientas en el diagnóstico inicial de HPB con las pruebas de diagnóstico definitivo de esta patología.. Para poder valorar la intensidad de la clínica de la HBP, se han usado diferentes cuestionarios, el más utilizado internacionalmente de éstos es la. 1.

(14) Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Este cuestionario se encuentra validado en España y tiene un grado de recomendación B. 4. En el Ecuador no está estipulada oficialmente por el Ministerio de Salud Pública la utilización del IPSS en los Servicios de Urología. Estudios clínicos realizados en diferentes momentos en el Departamento de Urología de la Universidad de Erasmus , Rotterdam, Holanda,. apoyan la. correlación existente entre la puntuación de cuestionario IPSS y las pruebas de laboratorio e imagen utilizadas en el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB), el estudio de tipo transversal –descriptivo-comparativo publicado en 1995 se realizó a 502 hombres de edades comprendidas entre 55 y 74 años sin cáncer de próstata y sin antecedentes de una operación de próstata, el objetivo de esa investigación fue medir la prevalencia de síntomas de prostatismo en la comunidad y la correlación entre los síntomas y la edad, volumen prostático, el caudal y el volumen de orina residual, para lo cual se midieron el volumen prostático y el volumen residual posmiccional y se determinó una correlación débil entre la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) y volumen prostático total (r = 0,19, P <0,001), con lo que se concluyó que la utilización de la escala IPSS no debe ser considerada como un parámetro por si sola. de determinación de prevalencia de Hiperplasia. Prostática Benigna sin asociarlo a otras pruebas diagnósticas.5. Otro estudio realizado en el mismo servicio, de tipo comparativo, randomizado y controlado, evaluó una muestra exactamente similar a la anterior, excluyendo a aquellos pacientes con un PSA sérico por encima de 10 ng / ml, a los pacientes con cáncer de próstata diagnosticados por biopsia, y a los que habían sido sometidos previamente a una cirugía de próstata. El objetivo de este estudio fue correlacionar los valores de antígeno prostático específico (PSA) , la densidad de antígeno prostático específico (PSAD), edad, volumen prostático, Índice de Masa Corporal (IMC) y la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), como resultado se obtuvo que existe una débil correlación entre PSA y la edad (r = 0,25, p <0,001), el PSAD y la edad (r = 2.

(15) 0,17, p <0,001) y entre el PSA y el volumen prostático total y PSA con la IPSS (r = 0,58, p <0,001), no existe correlación con el IMC.6. Un estudio de tipo retrospectivo publicado en el 2003 en el departamento de Urología, en la Universidad –Hospital de Sahlgrenska, Göteborg, Suecia, realizado con 354 hombres con una edad media 70,2 años y un rango 45-91 años que presentaban síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a Hiperplasia Prostática Benigna, fueron sometidos a una evaluación estándar , que implica la determinación de la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS ) , el examen digital rectal, la determinación del nivel de antígeno prostático específico (PSA ) y la ecografía transrectal, el objetivo fue estimar la relación entre la edad y los valores de las diferentes pruebas diagnósticas en varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI ) sugestivos de hiperplasia. prostática benigna ( HPB), se utilizó estadística. descriptiva y la prueba de SPERMAN para correlacionar las variables, se obtuvo unas correlaciones entre la edad , volumen de la próstata , el PSA y el IPSS fueron de r = -0,21 , p < 0,0001 , r = -0,18 , p < 0,0006 , r = -0,29 , p < 0,0001 , y r = 0,14 , p < 0,0098, respectivamente, con lo que se concluye que la relación entre la volumen prostático, PSA y edad son significativas y no existe una relación entre la sintomatología y las pruebas objetivas .7. Un estudio de tipo transversal-descriptivo publicado en el 2008 por la Escuela de Medicina de la. Universidad de Santiago de Guayaquil en Ecuador; se. realizó con 62 pacientes que cumplían criterios de inclusión. Se excluyó a todos aquellos pacientes con antecedentes de neoplasia prostática, infecciones del tracto genitourinario, tratamientos invasivos previos para la obstrucción del flujo urinario, cirugía pélvica o traumatismo pélvico, aquellos a quienes se hubiere realizado tacto rectal previo a la toma de muestra para determinar PSA (hasta 3 días antes), antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace más de 10 años. El objetivo clínico final fue establecer la correlación entre puntuación del cuestionario IPSS y los valores de antígeno. la. prostático. específico, mediante revisión de historias clínicas, aplicación del cuestionario 3.

(16) IPSS y valores de antígeno prostático específico, las variables estudiadas fueron: síntomas del tracto urinario inferior como evacuación vesical incompleta, polaquiuria, micción intermitente, urgencia miccional, chorro urinario débil, esfuerzo abdominal para la micción y aumento de la frecuencia miccional nocturna; y el Antígeno Prostático Específico, se encontró un coeficiente de correlación de 0, 685, con lo que se concluye que existe correlación entre la específico.. escala IPSS y los valores de antígeno prostático. 8. Esta es la única referencia que hemos encontrado en la literatura de la utilización de la escala IPSS en el Ecuador.. Un estudio de tipo prospectivo realizado en el 2012 en el Colegio de Medicina de la Universidad de Nigeria, con 120 hombres de edades comprendidas entre 45 y 85 años, tuvo como objetivo. determinar en ciudadanos africanos la. relación entre el volumen de la próstata y la puntuación de síntomas de la próstata internacional (IPSS) con la hiperplasia prostática benigna, se aplico el score IPSS y se determinó el volumen prostático a través de ecografía transabdominal , el volumen prostático medio obtenido fue de 72, 79 cm3, la correlación de Pearson entre los valores obtenidos de la puntuación de síntomas de próstata Internacional (IPSS) y volumen prostático fue de -0.0035 (p> 0,05), con lo que se concluye que la correlación entre estas dos variables es baja. 9. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Las patologías prostáticas. son enfermedades frecuentes en la población. masculina, en especial la hiperplasia prostática benigna cuya fisiopatología comprende la proliferación y crecimiento estromal y epitelial de la glándula, la sintomatología producida por ésta patología varía de acuerdo a la edad, tamaño prostático, etnia, etc.10. 4.

(17) Mundialmente se considera que el aparecimiento de la patología se desarrolla a partir de los 50 años de edad y es considerado el tumor benigno más frecuente, la segunda causa de ingreso para intervenciones quirúrgicas y la primera causa de consulta ambulatoria en servicios de urología, a pesar de su prevalencia los estudios epidemiológicos se realizaron a partir de 1991 , el primero de ellos establecido por Garraway. quien identificó una mayor. prevalencia de Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) a la que se pensaba desde entonces se. han realizado. 11. ,. estudios epidemiológicos, los cuales. presentan diferentes metodologías, unos solo atienden a los síntomas despreciando los conceptos de obstrucción y volumen por lo que existe una amplia diferencias entre ellos, lo cual dificulta una estandarización del concepto y división en grupos de riesgo de los pacientes que presentan Hipertrofia Prostática Benigna (HPB).. Tabla 1. Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna. ESTUDIOS. REFERENCIAS. Escocés (Reino Unido). Garraway WM et al. Lancet 1991. Condado de Olmsted, Minnesota (EEUU). EDAD. BASE POBLACIONAL. CUESTIONARIO IPSS. FLUJOMETRIA ECOGRAFIA. > 40. Bp: 5.500. Sí. Sí. Sólo al 23,9%. Chute CG et al. J Urol 1993. 40 - 79. M: 2.115. IPSS relacionado. Sí. Sólo a 475. Francés. Sagnier PP et al. J Uro11994. 50 - 79. M: 2.011. IPSS Boyarisky. No. No. Japonés. Tsukamoto T. J Urol 1995. 40 - 79. M: 682. IPSS. Sí. No. Comunidad de Madrid (España). Hunter DJW et al. J Urol 1996. > 50. M: 2.002. IPSS modificado. No. No. Singapur. Tan HY et al. J Urol 1997. > 40. M: 216. IPPS. No. No. Andaluz (España). Chicharro JA et al J Urol 1998. > 40. M: 1.106. IPSS Boyarisky. Sí. Sí. Noruego. Overland GB et al Eur Urol 2001. 55 - 70. M: 611. IPPS. Sí. Sí. Michigan (EEUU). Wey JT et al. J Urol 2001. 40 - 79. M: 364. AUA modificado. Sí. Sí. Fuente: C. Olivier Gómez, Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro 2003. 5.

(18) La prevalencia de la HPB en estudios realizados en 1984 por Berry en 1075 autopsias permitió revelar la relación del tamaño prostático con la edad, a mayor edad el tamaño prostático aumenta. 12. Estudios poblacionales sobre la prevalencia de los síntomas urinarios en HPB evaluados en base a la aplicación del Cuestionario Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) demuestran que se presenta empeoramiento de la sintomatología relacionada con el aumento de la edad, sin embargo esta relación varía entre los diferentes grupos étnicos.. Tabla 2. Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna según diferentes estudios (en porcentajes). 40-49 años. 50-59 años. 60-69 años. + 70 años. IPSS. L. M. S. L. M. S. L. M. S. L. M. S. Andaluz. 89,3 9. 8,7 4. 1,8 7. 78,9 9. 16,6 5. 4,3 6. 71,5 2. 24,6 8. 3, 8. 55,0 1. 37,3 8. 7, 61. Olmsted. 74. 25. 1. 68. 30. 2. 60. 37. 3. 55. 42. 3. Francia. NE. NE. NE. 92. 7. 1. 86. 13. 1. 73. 25. 2. Madrid. NE. NE. NE. 81,1. 16,4. 2,5. 69,4. 25,8. 4, 8. 59,8. 29,1. 11, 1. Singapu r. 94. 6. O. 91. 8. 1. 82. 17. 1. 72. 21. 6. Japonés. 53. 45. 2. 56. 36. 8. 48. 45. 7. 37. 57. 6. L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado. Fuente C. Olivier Gómez, Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro 2003. La hipertrofia prostática benigna produce afectación en la calidad de vida de los pacientes, un estudio realizado en 1998 mostro como resultados una relación entre la puntuación de la sintomatología y la afectación de la calidad de vida de 6.

(19) los pacientes, no obstante se observó que los pacientes jóvenes tiene menor tolerancia a los mismos, puntuaciones entre 8 – 19 considerado como LUTS moderado es percibido como mala calidad de vida para estos pacientes , mientras que los pacientes de mayor edad lo puntúan dentro del rango de buena calidad de vida.13 La falta de estudios que comparen las pruebas diagnósticas para hiperplasia prostática benigna entre. sí, dificulta. la comprensión de su relación. y la. estandarización conceptual que defina a los pacientes con esta patología y que permita un adecuado abordaje y tratamiento.. Análisis de datos del Servicio de Información Integrado de Cuidado Sanitario (IHCIS, Inc.) de Estados Unidos y Medicare para el 2006 encontraron que la HPB es la cuarta enfermedad tratada con más frecuencia en pacientes masculinos mayores de 50 años.. Se demostró que la HPB ocupa el octavo lugar entre las 10 patologías de más costoso tratamiento en los Estados Unidos, resaltando la repercusión de esta enfermedad sobre el sistema socioeconómico14.. En el Ecuador la Hiperplasia Prostática Benigna es una enfermedad que ocupa el lugar 7mo dentro de las 10 principales causas de morbilidad masculina en el año 2011 y afecta al 50% de los varones mayores de 65 años produciendo 6.383 egresos hospitalarios al año.. 7.

(20) Tabla 3. Diez principales causas de morbilidad masculina. Fuente INEC, Anuario de estadísticas hospitalarias año 2011. HPB. ILUSTRACION 1 Principales causa de morbilidad masculina Fuente INEC 2011. En Tungurahua de 400 pacientes atendidos el año 2012 en la campaña Salud prostática se detectaron 50 casos de hiperplasia prostática benigna, en lo que va del años 2013 ésta cifra se habrá incrementado, se esperaría un aumento en la incidencia de esta enfermedad. El objetivo de estas campañas de salud prostática es determinar la incidencia de las patologías prostáticas, y entre ellas de la hiperplasia prostática benigna, 8.

(21) para establecer un adecuado y pronto tratamiento que mejore la calidad de vida de los pacientes.. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Cuál es la correlación que existe entre el puntaje del score IPSS, los valores de PSA, y los valores del tamaño prostático en pacientes entre 40 A 90 años de edad con Hiperplasia Benigna de Próstata estudiados en el servicio de Urología del Hospital IESS Ambato?. 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. La presente investigación se realizó en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ciudad de Ambato de la provincia de Tungurahua, ubicado en la Av. Rodrigo Pachano (Sector Atocha) en el periodo comprendido entre Septiembre y Diciembre del año 2013.. Ilustración 2. Hospital IESS Ambato. Fuente: GOOGLEMAP. 9.

(22) 1.5 OBJETO DE INVESTIGACIÓN. Pruebas diagnósticas utilizadas en la Hiperplasia Prostática Benigna. 1.6 CAMPO DE ACCIÓN. Pacientes. diagnosticados de Hiperplasia Prostática Benigna que presentan. sintomatología del tracto urinario inferior y afectación en la calidad de vida medida por el score IPSS.. 1.7 LINEA DE INVESTIGACIÓN. Atención Integral de Salud. 1.8 OBJETIVO GENERAL •. Elaborar un algoritmo diagnostico en base a la determinación de la correlación existente entre la puntuación del score IPSS, los resultados de antígeno prostático específico y la ecografía prostática en pacientes mayores de 40 años de edad con hiperplasia prostática benigna, a fin de contribuir a mejorar el proceso diagnóstico de la HBP y patologías asociadas.. 1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS •. Establecer la utilidad de la aplicación del score IPSS en la evaluación de la sintomatología del tracto urinario inferior en. pacientes con Hiperplasia. Prostática Benigna (HPB). •. Correlacionar la puntuación del score IPSS con los resultados obtenidos del antígeno prostático específico y volumen prostático en la ecografía. 10.

(23) •. Determinar el grado de afectación en la calidad de vida de los pacientes con sintomatología de tracto urinario con la aplicación del score IPSS.. •. Fundamentar científicamente el diagnóstico de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), con estudios clínicos, imagenológicos y de laboratorio.. •. Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes investigados.. •. Elaborar un algoritmo de toma de decisiones en base a los resultados obtenidos de la correlación de variables.. 1.10 IDEA A DEFENDER. Con la utilización de la escala IPSS-QL y su correlación con los resultados de otras pruebas diagnósticas, mejorara la evaluación de pacientes en quienes se sospecha de HPB y otras patologías asociadas como causantes de la sintomatología del tracto urinario inferior.. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN. a) VARIABLE INDEPENDIENTE. Pruebas diagnósticas (PSA, ecografía prostática). b) VARIABLE DEPENDIENTE Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). 1.11 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA. La hipertrofia prostática Benigna (HPB) es la patología urológica más frecuente en el hombre. Su prevalencia aumenta por sobre los 40 años de edad, siendo del 80 % a la edad media de 75 años. 11.

(24) Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la HPB es causa de mortalidad en 30 de cada 100.000 personas, ocupando en los países industrializados el tercer lugar entre las enfermedades que suponen un mayor gasto sanitario. 15. La HPB es un trastorno de presentación heterogéneo, no existe una correlación clara entre el tamaño de la próstata, niveles de antígeno prostático y la intensidad de la sintomatología. 15 En la mayoría de los estudios que correlacionan la flujometria (chorro urinario) con la sintomatología o con el volumen prostático se evidencia una relación muy débil, definiendo por tal circunstancia que el crecimiento prostático influye parcialmente en los complejos mecanismos de aumento de la resistencia uretral en la hiperplasia prostática benigna, considerando la coexistencia de HPB con otras patologías. 15. Se consideraba que todo paciente con síntomas urinarios del tracto bajo (STBI) padecía de hiperplasia prostática benigna, no se podía explicar la falta de relación que existían entre tamaño prostático e intensidad de los síntomas urinarios del tracto urinario bajo, actualmente las guías de la EAU considera el tratamiento de los síntomas del tracto urinario bajo, independientemente del diagnóstico de hiperplasia prostática benigna , y considera la hiperactividad vesical , la hipoactividad vesical y la poliuria de origen renal como causas de los mismos. 15. En la actualidad, el estudio de un varón con miras a diagnosticar una HPB, supone indagar si presenta un aumento de tamaño de la glándula de aspecto adenomatosa (hiperplasia), que ocasiona síntomas urinarios (prostatismo) y que provoca una dificultad al vaciado normal de la vejiga (obstrucción). Existen por lo tanto 3 componentes en la HPB: hiperplasia, prostatismo y obstrucción y se plantea que la valoración en cada paciente de estos 3 componentes nos encamina a realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento, sin embargo pacientes con puntuaciones por sobre 8 y por sobre 20 que son considerados 12.

(25) como valores moderados y severos. respectivamente en la escala IPSS. (Escala Internacional de Síntomas Prostáticos) presentan flujo máximo urinario normal y una próstata por sobre el tamaño normal , lo que produce un falta de relación entre tamaño prostático- flujo urinario y sintomatología, lo que concuerda con lo anteriormente citado sobre la coexistencia de otras patologías además de hiperplasia prostática benigna que intervienen en el aparecimiento de los síntomas.. La utilización de escalas que valoran la intensidad de aparecimiento de los síntomas es un método diagnostico pocas veces utilizado en nuestro medio, y se valora más pruebas objetivas como son la ecografía, la flujometria y el tacto rectal, sin embargo existe dificultad en el diagnostico cuando estas no concuerdan unas con otras, por ende es menester determinar la utilidad de las escalas y la ayuda que pueden brindar la obtención de resultados subjetivos para un adecuado abordaje y tratamiento de los pacientes.. Las guías actuales de tratamiento proponen la vigilancia expectante, tratamiento farmacológico y el quirúrgico, dependiendo de la sintomatología y del aparecimiento de las complicaciones.. Hoy en día está bien definido que sólo requieren tratamiento quirúrgico imperativo aquellos pacientes donde la HPB ocasiona complicaciones tales como hematuria macroscópica recidivante, infecciones urinarias, retención urinaria aguda ó crónica, insuficiencia renal secundaria a retención urinaria crónica, incontinencia por rebosamiento y litiasis vesical. 15 Sabemos que hay un gran grupo de pacientes que acuden a consulta que no requieren tratamiento y otros que lo requieren. Por lo anteriormente referido nos vemos motivados a realizar la presente investigación en la cual buscamos comprender la correlación existente entre la sintomatología de la hiperplasia prostática benigna medida a través de la escala IPSS y los resultados de las pruebas diagnósticas objetivas, lo cual nos 13.

(26) permitirá definir parámetros para un adecuado diagnóstico y toma de decisiones en cuanto al tratamiento de la patología en cuestión. 1.12. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio posee una modalidad cualitativa y cuantitativa, cualitativo porqué expresa categorías y cualidades del fenómeno y cuantitativa ya que para su interpretación se emplean fórmulas matemáticas y estadísticas.. TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación es de carácter descriptiva porque se determinó como es y cómo está la situación de las variables de la investigación, a la vez que es de carácter aplicada por cuanto ofrece una propuesta factible para la solución del problema planteado. Es bibliográfica por cuanto requiere de la información necesaria para la comprensión del problema de investigación y para su correspondiente solución. Es transversal, porque se realiza un estudio de prevalencia, determinando simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite valorar la evolución de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.. 1.13. EXPLICACIÓN DE CAPÍTULOS DE TESIS. Introducción, se hace referencia al problema de investigación, objetivos, justificación de la investigación. Capítulo I, se desarrolla el Marco Teórico de la investigación apoyado en una investigación bibliográfica y documental.. 14.

(27) Capítulo II, describe la Metodología de Investigación utilizada, así como la población y muestra de estudio; también se desarrolla el análisis estadístico de los instrumentos utilizados. Capítulo III, se detalla la propuesta de la investigación encaminada a mejorar la problemática de estudio.. 1.14. APORTE TEÓRICO. Este proyecto de investigación. permitirá determinar la correlación entre la. puntuación del escala IPSS y. otras pruebas objetivas. , así se podrá. determinar la utilidad del escala IPSS como herramienta para una adecuada evaluación de pacientes con sospecha de HPB y patologías asociadas.. 1.15. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA. Se podrá fundamentar estadísticamente a nivel local la situación de los pacientes con esta enfermedad, haciendo asequible visualizar la correlación entre la sintomatología y la calidad de vida con los resultados de las pruebas incluidas en el diagnóstico de HPB.. 1.16. NOVEDAD CIENTÍFICA. Este es un tema enfocado a determinar la utilidad de una escala sintomatológica al relacionarla con los procesos diagnósticos objetivos de la HPB, que permitirá un diagnóstico rápido y seguro, además de una guía orientadora para el correcto tratamiento de ésta patología y otras asociadas.. 15.

(28) CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 2.1 Fundamentación Teórica 2.1.1 Próstata 2.1.1.1 Definición Glándula sexual accesoria del sistema reproductivo masculino, ubicada en la parte anterior del recto y en la parte inferoposterior de la base de la vejiga urinaria, con un peso de 15 a 20 gramos, produce liquido prostático, constituyente del 35 al 40% del fluido seminal total, contribuye a la movilidad y capacitación fecundativa de los espermatozoides. 2.1.1.2 Anatomía La próstata es una glándula exocrina (conjunto de células cuya finalidad es producir y liberar sustancias químicas hacia el exterior a través de un conducto) que existe únicamente en el varón. Tiene forma de castaña con el vértice hacia abajo y la base hacia arriba, su cara anterior, corta, que mira al mismo tiempo hacia abajo está emplazada por detrás de la porción inferior de la sínfisis del pubis, de la que está separada por el plexo pudendo; entre la próstata y el pubis se extienden los ligamentos púbero-prostáticos. Las caras laterales de la próstata limitan con los bordes internos de los músculos elevadores del ano y con los plexos vesicales, los cuales. ocupan sobre todo el canal formado entre la cara superior de la. próstata y a vejiga urinaria. La cara dorsal o posterior está en contacto con la cara anterior del recto, de la. que se halla únicamente separada por una. pequeña cantidad de tejido conjuntivo laxo;. presenta a menudo un surco. medio poco profundo, que separa incompletamente dos lóbulos laterales poco manifiestos. La cara superior, conocida con el nombre de base, es la más extensa, se relaciona con la vejiga, está inclinado algo hacia delante y es cóncava. La porción. anterior de la misma tiene fuertes conexiones con el. fondo vesical. 16.

(29) Envuelve y rodea la primera porción de la uretra (conducto que transporta la orina desde la vejiga al exterior), atravesándola en toda su longitud (uretra prostática). La próstata se relaciona íntimamente con otras estructuras del aparato reproductor como son los conductos deferentes y las vesículas seminales. Los conductos deferentes son unos tubos finos que van desde cada uno de los testículos hasta la uretra prostática. Se encargan del transporte de los espermatozoides. Las vesículas seminales son unas estructuras con forma de saco que están por encima de la próstata y detrás de la vejiga. Ambas estructuras vacían sus secreciones (líquido seminal y espermatozoides) en la uretra prostática mediante un conducto común, llamado conducto eyaculador que atraviesa la próstata. De aquí saldrán al exterior junto con la secreción de la misma (líquido prostático), constituyendo el semen. 2.1.1.3 Embriología e Histología. Esta glándula genital auxiliar, se deriva de evaginaciones o primordios del epitelio de la porción prostática de la uretra, el cual penetra al mesénquima que lo rodea. Luego, el parénquima, que incluye tanto unidades secretoras como conductos, deriva del endodermo, mientras que el músculo liso y el tejido conectivo de apoyo, derivan del mesodermo esplácnico adyacente. Las glándulas uretrales y parauretrales femeninas, son homólogas a la glándula prostática. En la próstata podemos diferenciar dos compartimentos diferentes: el glandular, constituido por 20-40 glándulas y que comprende el 33% del órgano y el no glandular que completa el 66% restante. La porción glandular (epitelial) posee un aspecto racimoso y se organiza tridimensionalmente dentro del estroma, está constituido por dos hileras celulares, que comprenden las células basales que se encuentran por debajo de la membrana basal, muestran marcadores proliferativos, no expresan receptor androgénico y no secretan PSA (antígeno prostático específico), las 17.

(30) células secretoras no muestran actividad mitótica y expresan p27 (impide la entrada en fase proliferativa de la célula) además expresan receptor androgénico, sintetizan fosfatasa ácida (FA) y antígeno prostático específico (PSA), las células proliferantes o amplificadoras transitorias se localizan entre las basales y las secretoras, no expresan p27 y son andrógeno independientes, se piensa que son precursoras de las células secretoras, las células neuroendocrinas se encuentran intercaladas entre las. células. basales y secretoras, estas producen hormonas poli peptídicas (serotonina, tirotrofina, calcitonina y somatostatina entre otras), fuerte evidencia apunta a que son el puente de unión entre la actividad proliferación/secreción de la próstata y la estimulación neurovegetativa (adrenérgico y colinérgica)16, 17, 18 La porción estromal está constituida por una matriz extracelular estructural, una sustancia fundamental y las células estromales. Las células estromales están representadas por fibroblastos y células musculares lisas, las células musculares lisas se agrupan alrededor de las glándulas acinares y se concentran cerca de la capsula prostática. La matriz tisular está constituida por los colágenos intersticiales: tipo I y III; por los glucosaminoglucanos: dermatán sulfato (40%), heparina, condroitina (20%), y ácido hialurónico (20%), y por una amplia red de túbulos que según su grosor se clasifican en microtúbulos (20 nm), filamentos intermedios (l0 nm) y microfilamentos (6 nm), además de proporcionar una estructura de soporte y de organización del epitelio glandular también es un sistema de transmisión de señales entre el epitelio y el estroma.19 Se han descrito zonas prostáticas las cuales son: la zona de. Estroma. fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cápsula, la zona transicional, próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral, es asiento de la hiperplasia de próstata, la zona central, que rodea a la zona de transición, la zona periférica o marginal, que es donde se suele localizar el cáncer, ocupa el 75% del volumen total.. 18.

(31) Ilustración 3. Zonas de la glándula prostática. Fuente: www.elurologo. 2.1.1.4 Fisiología La próstata secreta un líquido lechoso alcalino que contiene ácido cítrico, calcio, fosfatasa ácida, zinc y fibrolisina entre otros. La estimulación alfaadrenérgica estimula la secreción prostática hacia la porción ampular del deferente y a la uretra posterior. Esta misma estimulación alfa-adrenérgica es responsable de cerrar el cuello vesical durante la eyaculación. Los andrógenos son los principales reguladores del crecimiento y actividad de la próstata. La castración antes de la pubertad resulta en un desarrollo anormal de la glándula. La castración después de la pubertad resulta en una involución glandular y atrofia. Los efectos de la dihidrotestosterona (DHT) sobre el desarrollo del tejido prostático se describieron en 1975 en donde se demostró que los pacientes con deficiencia congénita de 5-alfa-reductasa tenían escaso tejido prostático.. 2.1.2 Hiperplasia prostática benigna 2.1.2.1 Definición. La hiperplasia protática benigna (HPB) se define histológicamente como el crecimiento de la glándula de la próstata a partir de la hiperplasia progresiva de sus células y estroma en la zona de transicion.20 19.

(32) Clínicamente, se refiere a los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados con el crecimiento benigno de la próstata que causa eventualmente obstrucción del tracto urinario inferior.21. 2.1.2.2 Histología de la Hiperplasia Prostática Benigna Al inicio de la patología se observa una proliferación difusa de pequeños nódulos los cuales van aumentando de tamaño en la zona de transición, esto se observa ya en pacientes entre los 31-40 años de edad, el componente estromal y epitelial sufren cambios, de una relación de 11/5 en una próstata sin HPB pasan a una relación 49 /9, por lo que definiríamos que el estroma es el se ve afectado por la patología mientras que el componente estromal lo es secundariamente. Los nódulos en la zona de transición son de estroma puros (fibroblastos, musculo liso, vasos sanguíneos) o mixtos (estroma-epitelio), en estos últimos el componente glandular tiene un índice mitótico bajo aun en fases muy avanzadas de la enfermedad. Las células neuroendocrinas se encuentran en mayor cantidad en los nódulos mixtos de pequeño tamaño.22. 2.1.2.3 Fisiopatología Hasta la actualidad se conoce tres principales factores que interviene en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna (HPB) que son la edad, los andrógenos y su aparecimiento en la zona de transición.. Actualmente se duda del papel de los andrógenos en el origen de la hiperplasia prostática benigna. (HPB) por tres razones, la estimulación focal de. crecimiento, la secreción disminuida de andrógenos a medida que avanza la edad y que el aumento de los niveles de andrógenos no induce un incremento del tejido prostático. 20.

(33) Se conoce la importancia de la interacción entre el epitelio y el estroma, entre ambos existe una estimulación para la diferenciación de cada uno, esta estimulación se produce a través de los factores de crecimiento regulados por los andrógenos. Los principales factores de crecimiento son el EGF (factor de crecimiento epiderico), FGF (factor de crecimiento fibroblastico) y IGF (factor de crecimiento insulinico), dentro de los EGF encontramos EGFy el factor transformador alfa (FCT α), de los FGF (factor de crecimiento fibroblastico) el FGF básico o 2 (FGF-2) y el KGF (factor de crecimiento queratinocítico o FGF-7) están directamente implicados en la homeostasis del tejido prostático, el FGF-2 tiene acción de inducción autocrina e intracrina proliferativa sobre el estroma y se expresa en mayor cantidad en la zona de transición (ZT),además ésta tiene acción durante la vida intrauterina. También existe la TGF β que es el principal factor inhibitorio, en la hiperplasia prostática benigna (HPB) el estímulo de FGF-2 (estroma) y el FGF-7(epitelio) dominan sobre el TGF β produciendo una proliferación del epitelio y estroma.23 De lo especificado anteriormente se deduce la teoría del ¨despertar embrionario¨ sustentada por dos evidencias indiscutibles, la primera que la HPB se asienta sobre la zona de transición y la segunda que la proliferación es en mayor parte estromal. La zona de transición es el lugar donde se asientan los micronódulos en un principio estromales y después se produce la proliferación epitelial en menor cantidad, además es la zona donde se presenta una mayor cantidad de células NE (neuroendocrinas) y que estas últimas se localizan en mayores concentraciones en los micronódulos, junto a esto la mayor concentración de FGF 2 en esta zona se podría pensar en un despertar embrionario como desarrollo de hiperplasia prostática benigna (HPB). 24. 21.

(34) Ilustración 4. Receptores 5 alfa reductasa. Fuente. Claus G. Roehrborn, Benign Prostatic Hyperplasia: Pathophysiology and Natural History, 2008. Los andrógenos no son productores de HPB, pero si son factores intervienen en su aparecimiento, según evidencia los niveles de Dihidrotestosterona tanto en próstatas normales como en aquellas que presentan HPB son iguales, aunque si existe un mayor nivel en las próstatas envejecidas que presentan HPB, además se han identificado dos tipos de enzimas 5 alfa reductasa, el tipo I que se expresa en tejido extra prostático que aparentemente tiene una mayor intervención a nivel del aparecimiento de cáncer y el tipo II que. es. específicamente prostático aunque se expresa en menor proporción en el tejido extra prostático es la que principalmente interviene en el aparecimiento de HPB, por lo mencionado se deduce que existe otros factores que influyen en el aparecimiento de HPB y que la presencia de los andrógenos es necesaria pero no son la causa de ésta.. Se ha identificado mayores niveles de 5 alfa reductasa en las células estromales y un papel clave de inducción androgénica a este nivel.25 22.

(35) El papel de los estrógenos en la HPB humana son pocos conocidos, en estudios realizados en próstatas caninas se demostró que los estrógenos actúan sinérgicamente en la inducción de HPB, éstas próstatas presentan receptores para estrógenos de alta afinidad, los cuales al ser estimulados inducen una elevación en la formación de factores de crecimiento fibroblástico en especial el de tipo 2 (FGF 2).26. También se habla acerca de la falla en la muerte celular programada que induciría acumulación celular con el consiguiente crecimiento glandular.. Ilustración 5. Hiperplasia prostática benigna desbalance entre proliferación celular y muerte celular programada Fuente. Claus G. Roehrborn, Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History, 2008; 20 [Suppl. 3]:S11–8.). La evidencia demostrada hasta la actualidad sobre la relación de herencia e HPB muestra una fuerte relación, los gemelos monocigoticos demuestran mayor relación que los gemelos dicigoticos, además se ha demostrado que los pacientes con antecedentes familiares de HPB presentan mayores tamaños de la glándula que los pacientes que presentan HPB sin antecedentes familiares. 23.

(36) Se han determinado la presencia de otros factores además de los andrógenos, factores de crecimiento, 5 alfa reductasa y receptores, ya que experimentos realizados en ratas han demostrado que la estimulación con andrógenos exógenos en ratas con testículos intactos produjo una mayor expresión de la HPB que en ratas castradas, se ha propuestos la intervención de la prolactina como posible factor adicional que refuerza la producción de HPB , sin embargo su papel no se ha identificado de manera clara. 27. No existe explicación clara que relacione toda la. sintomatología de la. hiperplasia prostática benigna (HPB) con el tamaño prostático, dentro de los principales mecanismos que producen. obstrucción al flujo urinario se. encuentran el componente mecánico (hiperplasia) y el componente dinámico (hiperactividad de la musculatura lisa), se ha identificado que la obstrucción se puede producir en ausencia de próstata como sucede en las mujeres que presentan obstrucción urinaria en presencia de infección de vías urinarias, además de los factores mencionados anteriormente. existe evidencia que. apunta a otros factores asociados para la producción de obstrucción, dentro de estos el infarto prostático identificado en los pacientes que sufren de obstrucción, y explicado por el abundante tejido estromal que no puede ser abastecido adecuadamente por la vasculatura arterial y venosa, lo que produciría un edema e inflamación que aumentarían la presión intrauretral, los pacientes que no padecen de obstrucción presentan una relación estroma epitelial mucho menor que los que si la presentan. La sintomatología urinaria de tipo irritativa es más molesta que la obstructiva y es la razón por la que los pacientes acuden a consulta, se ha relacionado la inestabilidad vesical con la hiperplasia prostática benigna, sin embargo no se debe olvidar que en ambos sexos el envejecimiento de la vejiga produce inestabilidad vesical que producirían los síntomas por lo tanto la inestabilidad vesical no es una patóloga necesariamente secundaria a la hiperplasia prostática benigna, y se apoya el aparecimiento sincrónico de ambos. Anteriormente se definía las fases por la cual la obstrucción de la HPB inducia trastornos en el sistema urinario superior, la primera la obstrucción producida 24.

(37) por la HPB. que conllevaría a la segunda fase. la hipertrofia del musculo. detrusor con trabeculaciones, divertículos vesicales y la ureterohidronefrosis y en la tercer fase este mecanismo de compensación de hipertrofia comenzaría a fallar y se produciría atonía y dilatación vesical con la consiguiente incontinencia por rebosamiento, en la actualidad se conoce estas fases podrían corresponder a patologías diferentes con sintomatología similar, se han identificado pacientes que presentan vejigas trabeculadas con próstatas normales y. además pacientes que presentan hipertrofia del cuello vesical. (trabeculación del detrusor) con próstatas normales.. Se acepta la existencia de dos patologías distintas que pueden coexistir. Por una parte, los pacientes con HPB, en los que la obstrucción mecánica iría dilatando la pared vesical poco a poco y, por otro lado, los pacientes con hipertrofia del cuello vesical, en los que la falta de relajación del mismo cuando la vejiga se contrae provocaría una obstrucción dinámica que resultaría en una vejiga trabeculada.. La uretrohidronefrosis es una patología la que se ha evidenciado que está asociada con alteración de la pared de la vejiga, vejigas con presiones altas durante la fase de llenado producen que durante las 24 horas del día se presenten altas presiones intravesicales que junto con una hipertrofia de la pared vesical condicionarían el aparecimiento de la uerterohidronefrosis, en contraposición con las vejigas que presentan baja presión de llenado que solo elevan su presión durante la micción y no producen alteración en las vías urinarias superiores. 28. En las guías de diagnóstico y tratamiento clínico americanas y europeas sobre HPB se habla de hiperactividad del musculo detrusor como causa de síntomas irritativos y a la hipoactividad del detrusor como causante de síntomas obstructivos.. 25.

(38) La definición de la hiperactividad de la vejiga (inestabilidad del detrusor) es el desarrollo de una contracción del detrusor inferior o igual a 15 cm de H2O en un volumen de la vejiga menos de 300 ml.. 2.1.2.4 Sintomatología de la hiperplasia prostática benigna Los LUTS (síntomas del tracto urinario bajo) relacionados con la HPB son muy frecuentes. Chicharro 1, realizó una investigación en 1.106 varones mayores de 40 años, evidenciaron que hasta el 25% de los sujetos a estudio presentaba LUTS moderados o intensos y que había un incremento en la prevalencia con la edad. También, observaron que los sujetos jóvenes con síntomas moderados mostraban peor calidad de vida que los individuos de mayor edad. Se han clasificado en síntomas de llenado (irritativos) y síntomas de vaciamiento (obstructivos), muchas de las veces primero aparecen. los. síntomas de llenado que son la razón por la que se realiza la primera visita al médico, después aparecen los síntomas de vaciamiento, sin embargo existen varios casos en los que la obstrucción se presentan sin previos síntomas de llenado y pacientes que presentan insuficiencia renal crónica en el momento del diagnóstico.. a) Síntomas de llenado (Irritativos). La evaluación urodinámica de los pacientes con HPB ha demostrado la disminución de distensibilidad vesical y la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en casi el 70% de los casos; lo que puede explicar la presencia de polaquiuria, urgencia e incontinencia. El levantarse a orinar más de una vez por noche es considerado como anormal y se denomina nicturia. Se denomina polaquiuria el orinar más de 8 veces durante las horas del día y con un intervalo de menos de 3 horas entre las micciones. La polaquiuria y nicturia son los síntomas que molestan más a los pacientes con HPB. 26.

(39) Otras patologías que pueden producir estos síntomas son: diabetes, insuficiencia cardíaca, cistitis, vejiga neurógena y, además, la ingesta de grandes cantidades de agua.. b) Síntomas de vaciado (obstructivos). Posiblemente uno de los síntomas más característicos de la obstrucción sea la disminución del calibre miccional (chorro fino). En general el chorro fino se acompaña de retardo para iniciar la micción, suele ser más intenso durante la primera micción de la mañana y varía durante el resto del día. El resto de los síntomas de vaciado vesical pueden manifestarse también en patologías no obstructivas. La necesidad de realizar prensa abdominal durante la micción para vencer la resistencia uretral aumentada se observa en pacientes con vejiga neurógena. El goteo terminal puede ser ocasionado tanto por la orina retenida en la uretra bulbar como por la imposibilidad del detrusor para mantener un flujo miccional continuo, de hecho el goteo terminal también se observa en ancianos sin HPB. Muchos pacientes presentan necesidad de orinar poco tiempo después de haber finalizado la micción o presentan molestias hipogástricas tras la micción, pues bien, la sensación de micción incompleta tampoco se ha podido correlacionar con la presencia de orina residual postmiccional.. 2.1.2.5 Afectación sobre la calidad de vida En los estudios que utilizan el cuestionario IPSS para establecer la escala de calidad de vida en los pacientes con LUTS parece manifiesto, en su mayoría, que existe una correlación entre la puntuación de los mismos y el grado de deterioro de la calidad de vida. No obstante, en una misma escala sintomática, los individuos más jóvenes muestran una peor tolerancia a los mismos. Por ejemplo LUTS moderados (IPSS entre 8 y 19) se perciben como mala calidad de vida para los sujetos más jóvenes, mientras que los sujetos mayores los puntúan en el rango de buena calidad de vida. 27.

(40) Aunque al analizar los resultados hasta ahora publicados no se puede llegar a una conclusión consistente que permita establecer los parámetros objetivos fiables que nos permitan estandarizar la definición de HPB y conocer su prevalencia, la definición más extendida actualmente establece un tamaño prostático > 30 cc, un IPSS moderado o alto (> 7) y un flujo máximo < 15 ml/sg.28 2.1.2.6 Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna. Existen diferentes métodos diagnósticos para HPB, además de una variación sustancial en la utilidad y uso de los diferentes métodos por parte de la sociedad americana urológica, europea de urología y por la OMS. 29. Tabla 4. Recomendaciones para la evaluación de la hiperplasia prostática benigna por diferentes asociaciones urológicas. TC: tacto rectal; PSA: antígeno prostático específico; UCG: uretrocistografía; EPF: estudios de presión flujo; RPM: medición del residuo urinario; R: recomendado; OP: opcional; NR: no recomendado; NC: no comentado; O: obligatorio. Fuente. Servicios de Urología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, Medicine 2003; 8(113):6033-6045. 28.

(41) 2.1.2.6.1 Historia clínica. Una correcta anamnesis es prioritaria en el diagnóstico de la HPB. Aparte de los aspectos generales de la salud, el enfoque debe estar dirigido hacia:. 1. Características y duración de los LUTS de llenado y vaciado. 2. Intervenciones quirúrgicas previas (en especial las que puedan afectar al aparato genitourinario). 3. Función sexual. 4. Medicación que el paciente toma actualmente y que puede afectar potencialmente a la función vesical. 5. Historia clínica sugerente de enfermedad neurológica, diabetes mellitus mal controlada o neuropatía diabética y antecedentes de traumatismo o cirugía pelviana 6. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. 7. Idoneidad del paciente para una posible intervención quirúrgica.. Una historia clínica detallada debe ser obtenida para identificar otras causas de disfunción miccional o comorbilidades que pueden complicar el tratamiento. La indagación sobre el aparecimiento de hematuria, infección del tracto urinario, retención urinaria, estenosis uretral, enfermedades del sistema nervioso (Parkinson y accidente cerebro vascular), agravamiento de los síntomas por el frio o medicación para la sinusitis, al igual que toma de medicación anti colinérgica que altera la contractibilidad del detrusor y alfa simpaticomiméticos que producen aumento de la resistencia en el tracto de salida. El uso de un diario miccional puede ayudar a determinar a los pacientes con poliuria y otras causas no prostáticas de esta sintomatología. 29.