Cáncer de pulmón

BOLETÍN D.E LA SOCH�DAD DE CIRUGÍA DEL t;RUGUAY

CANCER DE PULMON

r

(*)

Diagnóstico

y

Tratamiento

Dr. Mario M. Brea (Argentino)

El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón ha alcan­ zado un alto grado de perfecci_ón y en la actualidad no ofrece mayores problemas para los cirujanos. No podemos decir lo mismo respecto del diagnóstico oportuno y del tratamiento pa­ liativo que, por desgracia exige más de la atención del médico que el_ tratamiento curativo. Por e_sto considero que ha sido muy acertada la inclusión en el temario del tratamiento por las ra­ diaciones, aún co�siderand0 que esta es una reunión de ·cirujanos.

La técnica quirúrgica ha aportado todo lo posible, tanto en lo que atañe a los procedimientos generales de resección como a los particulares que se apropian a las características patológicas del cáncer. Cabe mencionar en cuanto a lo primero los adelantos en materia

ae

protección del muñón bronquial qÚe tornan excep­ cional la dehiscencia precoz y las broncoplastias que alguna in­ dicación poseen también en el cáncer. Y en cuanto al segundo aspecto hay que referirse a las resecciones ampliadas y radicales, que permiten extender la exéresis más allá de los límites del ór­ gano y dar cuenta de las propagaciones proximales del -cáncer que no interesan a las estructuras absolutamente vitales. Este es el punto de mayor interés quirúrgico y que conviene estudiar en detalle para establecer su valor y su posición-en la terapéutica quirúrgica actual.

A propósito de las r�sécciones ampliadas debemos señalar el fracaso casi absoluto d� la cirugía en los tumpres apexianos, -debido no tanto a la propagación ,apical propiamente dicha sino

( *) Trabajo presentado en la Socieda·d de Cirugía ·én la reunión conjunta con las Sociedades Argentinas de Buenos Aires y Rosario, el día

22 de agosto de 1956.

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a la vertebral que coincide o acompaña a la. anterior. Esta •si­ tuación es tanto más lamentable cuanto que estos tumores de­ mandan más que o�ros tratamiento aunque sea paliativo, por la intensidad y la prolongación de los sufrimientos.

Subsisten para los cirujanos problemas de táctica que con­ ciernen a la indicación pre o intraoperatoria de la exéresis en los casos propagados y a la extens�ón de la exéresis en los casos ordinarios.

En lo que se refiere a la extensión de la exéresis puede afir­ marse que la vieja polémica neumonectomía v. l9bectomía ha terminado desde que los resultados alejados han dado razón a quienes concedían un lugar para las exéresis parciales, lobec­ tomías y aún segmentectomías,. cuando se cumplían las condi­ ciones indispensables· de radicalidad. El lóbulo constituye una unidad anatómica y se cumplen con todas las exigencias de la cirugía ·del cáncer efectuando lobectomías en los casos en que la_ afeeción no sobrepasa sus límites. Este concepto está reforzado por la tendencia conserva�ora con respecto al parénquima in­ demne, que cada vez gana mayor terreno en �tención al futuro patológico que obliga a economizar y conservar las reservas fi­ siológicas.

Dentro de las ampliaciones de la cirugía y paradojalmente favorecida por

!ª

posibilidad de reducir la extensión de las ecto­ mías, entra la cuestión de las metástasis. Todá metástasis locali­ :¿ada y tardía puede extirparse conservadoramente como si se tra­ tara de un carcinoma broncogénico.

El problema de la indicación o realización de las resecciones en los casos propagados se plantea en los siguientes· términos : existen ·cirujanos que i�dican y realizan la exéresis aunque sea incompleta, en los casos propagados, considerando que siempre se logra un beneficio, sea al disminuir los sufrimientos como al prolongar la vida; con este concepto llegan a practicar opera­ ciones deliberadamente paliativas co�o es el caso de Ochsner, quien fundamenta su conducta en datos estadísticos.

El polo opuesto lo constituyen aquellos que abandonan toda tentativa a la menor propagación y son contrarios a las resec­ ciones ampliadas pues creen que los resultados no justifican tal sacrificio y esfuerzo.

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tratan de resecar en todos aquellos casos en que la exéresis es factible, ampliándola· todo lo necesario para que por lo menos macroscópicamente sea radical; no es posible presumir en el caso particular cual es o ser� la malignidad -y hasta donde la ope-• ración es r�dical. Pero al mismo. tiempo, el cirujano debe tener como punte de mira obtener una curación por primera, porque cualquier complicación puede significar un sufrimiento mayor que la propia enfermedad.

Seguimos contrarios a la · práctica de resecciones deliberada­ ment� incompletas sino cumplen con una finalidad paliativa; en este terreno hay que separar las propagaciones parietales de las mediastínicas. En las primeras, cuando por la ubicación del tu­ mor se puede efectuar una resección en bloc o agregar una efec­ tiva neurectomía, operamos porque · siempre se aporta un alivio. En las segundas creemos que la exéresis es inefectiva y sólo las nevamos a cabo en forma muy económica para no agregar una incapacidad_ más al enfermo, asegurar su curación por primera. y con. el propósito de reducir la extensión del tratamiento -.:por radiaciones que ocupará el primer plano en la terapéutica uite­ rior. Queda dicho por lo tanto que excluímos_ la neumonectomía. _{_}

La morbi - mortalidad de las resecciones por cáncer se man�­ tienen en cifras un poco altas y es indudable que pueden reducirse apreciablemente; las diferencias existentes entre los resultados que se obtienen _en la práctica hospitalaria y la privada y que hemos �onsignado en nuestra casuística donde las series son pa­ ralelas, demuestran con absoluta claridad donde residen las cau-­

sas y como . pueden solucionarse. Se trata de un problema de organización asistencial.

Los resultados alejados del tratamiento quirúrgico no hacen más que confirmar las presunciones que se formularon hace años cuando se emprendió esta tarea. Es dable esperar un 25 % de sobrevidas de 5 años, equivalentes a curaciones, que dependen. estrechamente de las características anátómo - clínicas de cada caso; la mayor incidencia de recurrencia se presenta en los 2 primeros años. Desde el punto de vista funcional los resultados son satisfactorios; la lobectomía no se acompaña de ningún dé-­ ficit apreciable y la neumonectomía aunque encierra una inca-­ pacidad indudable, manifestada por la escasez de: reservas, es.

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quirúrg.co del cáncer de pulmón está plenamente justificado; además, la experiencia actual permite establee� el pronóstico individual y apuntar los factores que lo condicionan.

De lo anterior se deduce que a pes�r de todos los progresos; toda vía la mayor parte de los casos de cáncer de pulmón son in<?perables y la mortalidad en J-as estadísticas globales se man­ tiene elevada; aquí entramos en un terreno donde subsisten los proble!llas y donde los adelantos no han respondido a las espe­ ranzas de los cirujanos. Aún es considerable el número de cán­ ceres inoperables por diagnóstico tardío; los exámenes sistemá­ ticos algo han aportado, pero las proporciones no son substan­ ciales y aunque cabe propugnar el procedimiento, desde el punto de vista práctico es necesario actuar en otro sentido. Sigue en primera línea el diagnóstico 'tardío atribuíble a la profesión mé­ dica, sea por insuficiencia de -medios de examen como por error en la interpretación de los síntomas y de los signos ..

En este sector las_ posibilidades de rnej orar son grandes y creo que el tema cáncer de pulmón debería ser tratado con mayor frecuencia- en reuniones de internistas, radiólogos y sobre todo de médicos prácticos, a quienes las autoridades sanitarias y uni­ versitarias tienen la obligación de informar y facilitar la actua­ lización de sus conocimientos así como de poner a su alcance los medios de diagnóstico indispensables. Han pasado casi 10 años desde nuestro relato al Congreso Argentino de Cirugía y las circunstancias no han cambiado, por lo que refirmamos_{..._} · nues-_'

tras opiniones.

Como se puede apreciar, los 2 puntos débiles �n la· cuestión del cáncer de pulmón o donde los problemas son más agu9os y esperan soluciones, son de orden social y es el estado quien debe abocarse a su consideración Nosotros cirujanos tepemos la obli­ gación de señalarlos.

TECNICA

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efectuando su cierre en ese momento o más tarde, si se juzga necesario una retoma. En este caso., lo mantenemos ocluído con pinzas de Allis b con la pinza de Teixeira que es una modificación de la de Broock con atraugrip y con el mango acodado de_. tal manera qué no incomoda su presencia en el campo. Siempre de atrás hacia adelante la operación continúa con la figadura y, sec­ ción de la· arteria y venas pulmonares. El muñón bronquial es cerrado . con puntos separados terminales de hilo de lino; cuando la membrana es angosta y el bronquio se dispone en herradura preferimos la técnica de Overholt, adosando cartílago con cartí­ lago, previa sección del mismo para facilitar el plegamiento.

Recubrimos el bronquio con un primer plano constituído por

_ los tejidos celulosas vecinos, entre los cuales siempre disponemos del esófago, convenient.emente movilizado; generalmente

agrega-.. mos, en el lado 'derecho un segundo plano formado por la pleura.

Cuando por razones de disección del mediastino no queda tejido celulosa alguno ni pleura, procedemos a tallar un colgajo de grasa pericárdica a Ja manera de Brewer, que se sutura al muñón bron­ quial; esta maniobra la realizamos frecuentemente en el lado iz­ quierdo donde el muñón queda ocultado por la concavidad aórtica, en el fondo de un espacio muerto. Luego de fijado el esófago se rellena dicho espacio con el colgajo de Brewer. Estamos satisfe­ chos con este recurso y lo empleamos con frecuencia en las neu­ monectomías por cáncer.

En las resecciones ampliadas es muy común que los vasos no puedan ser ligados en la .forma habitual v,or la brevedad de los .

mismos dentro del pericardio. Nos han sido de gran utilidad las

, pinzas curvas de distinto diseño Atraugrip que se emplean en cirugía cardio - vai:¡_cular: proporcionan una presa segura sin trau­ _matizar los· vasos; de esta manera se pueden seccionar sin liga­ duras ni pinzas distales y extraer rápidamente el pulmón para después dedicarse a la sutura de dichos elementos sin premura y con amplio campo. Naturalmente que estas maniobras están fa­ cilitadas por la sección pr_,evia del bronquio.

Con respecto al vaciamiénto del mediastino,· que no efectua­ mos sistemáticamente, sino cuando existen adenopatías, puede llevars·e a cabo en sentido centrípeto, antes de la disección de los elementos vas<;ulares del pedículo o, lo que resulta más común, después de la neumonectomía, cuando el campo operatorio lo

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cilita. Es menos técnico pero rriás seguro. En cambio la resección parietal la practicamos siempre en bloc, porque de lo contrario se abre deliberadamente el tumor.

Estos detalles de técnica corresponden a - la neumoriectomía pero también se aplican a las lobectomías. Por lo pronto consig-•narnos que efectuamos lobectomí_as con disección y vaciamiento mediastínico o resección eri bloc de la pared costal; quizás sea por esto que la mortalidad que antes era nula en esta operación, ahora ostente un guarismo un tanto desproporcionado.

CASUISTICA

La estadística que. a continuación pa,§Jamos a comentar co­

rresponde al grupo quirúrgico que me honro en dirigir,; los en­

fermos han sido operados por distintos cirujanos y en distintos establecimientos asistenciales públicos y privados, pero siempre bajo las �ismas directivas. La anestesia ha sido dirigída en la

mayoría de los casos por el .Dr. Horacio Cabo y sus colaboradores. _

TABLA I Operabilidad (1944 - 56)

N9 de pacientes observados

N9 de pacientes resecados . Indice de operabilidad

1947 13.1.% 1949 17 .6

%

1952 22.7

%

1954 24.7

%

1956 26

%

1612 420

26

%

En este cuadro se destaca· la progresión del índice de

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TABLA II Resecabilidad.

N9 de pacientes explorados

N9 de pacientes resecados

Indice de resecabilidad

1947 40.7 % 1949,· 54 % 1952 64.3 % 1954 65.8 % 1956 66.6 %

630

420 66.6 %

Este índice también ha aumentado en forma progresiva en razón de 2 · factores ÓpÚestos : l 9' por la limitación de las toraco­

tomías a ·los casos razonablemente extirpables,· dado· que- no so-'

mos partidarios · de las resecciones deliberadamente paliativas; 29 por la ampliación de las exéresis para tornar resecables a los

casos· propagados dentro del tórax. Resta aún todavía un buen porcentaje de toracotomías, inútiles,. pero considerando que la mortalidad es en estos casos muy baja, sería imprudente y peli­ groso abogar por su limitación. Seguimos pensando que ante la sospecha de cáncer es necesario operar y resolver el caso en -la mesa de operaciones; y lo mismo respecto de su presunta ope­ rabilidad. En este séntido pecamos quizás .por intervencionistas, pero así es como hemos conseguido éxito resecando en enfermos que habían sido descartados por otros cirujanos más conserva­ dores.

TABLA III

Mortalidad N9 de pacientes. resecados No de pacientes fallecidos Indice de mortalidad

1949 15.6 % 1952 18.3 % 1954 19.2 % 1956 19. 7 %

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La mortalidad operatoria total, es decir, la que comprende a todos los enfermos fallecidos a raíz del acto operatorio, sin li­ mitaciones de tiempo, es del 19. 7 % . Consideramos que es algo elevada, aunque coincide con la de los cirujanos que trabajan en condiciones similares de medio y de material humano. Como los anteriores índices y en proporció:Q semejante, ha ido en au­ mento, lo cual es paracl?jal si se acepta que con el tiempo, la experiencia y la capacidad técnica han tenido que aumentar. En las discriminaciones que siguen queda demostrado que es justa­ mente esta capacidad técnica la que favorece el aumento de la

mortalidad operatoria, pues. depende estrechamente de la amplia­

ción de la exéresis y de prodigarlas en enfermos colocados en condiciones precarias por la e!].f ermedad. Esto nos indica que los límites de la resecabilidad pueden superarse pero a expensas de un aumento exagerado de los riesgos .. A pesar de hab�r llegado

a este convenGimiento persistimos .en nuestro· c;rit�rio interven­

cionista porque creemos que redunda en beneficio de los enfer-· mos a quienes en mayor número pueden llegar los eventuales beneficios de una operación salvado:i:¡a. Somos cirujanos que no cuidamos la estadística y que hemos conseguido popularizar y difundir esta cirugía en los medios profesionales en que actuamos. Pero tratamos· de investigar donde residen las causas de la mor­ talidad; por eso en lo que sigue analizamos a gunas de las cir­ cunstancias que nos parecen importantes.

TABLA IV

Mortalidad e influencia del tipo de operación Tipo de operación N� de casos Fallecidos _%

N eumonectomía 294 71 24.l

Lobectomía 123 13 10.5

Resec. parcial 3

Existe una relación estrecha entre la extensión de la exé­ resis y la mortalidad que obedece no sólo al hecho técnico sino . /

a la mayor gravedad y amplitud de· las lesiones. Pero el dato es aprovechable para insistir en las ventajas de la lóbectomía, cuando está indicada en razón de la localización del tumor; aunque las posibilidades de su práctica .sean mucho menores que las de la

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neumonectomía conviene no depreciarlas. Sobre todo debe consi-. _/

derarse en los nódulos frecuentemente hallados por catastro .

TABLA V

Mortalidad e influenci� del tipo de la operación

Ti¡JO de operación

Resecciones típicas Resecciones atípicas

N� de .casos Fallecidos

-234 35

186 49

%

14.9 26.1 Otro hecho bien explicable es que la: mortalidad crece con la atipia de las exéresis creada por las complicaciones y extensiones de la neoplasia; así queda documentado en las tif'ras. Considera­ mos a este resp�cto como atípicas las operaciones donde, en vir­ tud de las alteraciones pleurales, adenopatías etc., la técnica ha debido ser adaptada alejándose del standard. Al)réciase que en estas condiciones, harto frecuentes en la cirugía del cáncer, la mortalidad casi se duplica.

TABLA VI _

Mortalidad e influencia de 1a amplitud de la exéresis Tipo de operación N� de casos Fallecidos _%

Disección mediastinal 82 21 25.6

Resección en bloc de la

pared costal 26 9 _34.6

Total 108 30 _27.7

Circunscribiendo el análi is a las re ecciones atípicas debidas a la extensión de la exéresis por causa de la propagación del tu­ mor, se observa que la mortalidad operatoria atcanza la cifra más elevada, el 27. 7 % y· discriminando entre la ampliación hacia el mediastino o hacia la pared costal, resulta que esta última cons­ tituye la operación más grave, con 34. 6 % de· mortalidad. Ano­ tamos que algunos casos comprendidos en este rubro presentaban propagaciones y por ende ampliaciones de la exéresis en ambos sentidos.

Ponemos particular énfasis en este cuadro, por cuanto la práctica de resecciones atípicas figura en todas las est�dísticas,

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sea por cáncer como por cualquier otra en{ermedad, pero la rea­

lización de resecciones ampliadas por cáncer sólo aparee� en la

casuística de aquellos cirujanos que considera!} plausible su prác­ tica nó obstante su desfavorable gravitación sobre los guarismos de la mortalidad operatoria.

TABLA VII

Mortalidad e influencia del medio hospitalario

Tipo ele operación • J\'9 ·c1e casos Fallecidos _%

Práctica privada 207 25 .12.0

Práctica hospitalaria 213 59 27.2

La influencia del medio hospitalario sobre la mortalidad es

evidente y debemos consignarla para cuando se establecen com-_,... .

paraciones con estadísti_y1s _extranjeras, muchas de las cuales con-ciernen a enfermos de práctica privada exclusiva, o donde no exis­ ten diferencias entre ambas categorías de enfermos. En nuestro caso las series son paralelas y por ende sirve para destacar el hecho que 9omentamos; el material humano es distinto y el cui­ dado de los enfermos es también diferente. En esta cirugía, donde

los márgenes de seguridad son muchas veces reducidos, factores considerados como de segundo orden se agrandan y pesan en el pronóstico. El índice de 12 % de mortalidad q1,1e arroja la prác­ tica privada es comparable con los mejores y 'demuestra que es alcanzable en nuestro medio.

TABLA VIII

Sobrevidas de' más de cinco años (hasta 1951)

Tipo ele operación N9 ele casos Sobrevielas _%

N eumonectorhía 76 13 17.1

Lobéctomía "' 19 4 21.0

Total: 95 17 19.0

,Esta tabla es la reproducción de la que publicamos en ·1954 para establec_er los resultados alejados; no hemos tenido tiempo para actualizarla. Demuestra un 19 % de sobrevidas de 5 años, sinónimo casi de curación; demuéstra igualmente que la

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vida de la lobectomía se compara favorablemente con respecto a la de la neumonectomía y justifica su práctica. En otras estadís­ ticas el porcentaje de sobrevidas de 5 años alcanza hasta el 25 % , cifra satisfactoria que autoriza a proseguir con el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulrrión, que supera en este aspecto al de los tumores malignos del tubo digestivo.