• No se han encontrado resultados

de la malaltia pulmonar

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2023

Share "de la malaltia pulmonar "

Copied!
24
0
0

Texto completo

(1)

Protocol de tractament

de la síndrome d’agudització

de la malaltia pulmonar

obstructiva crònica (MPOC)

(2)
(3)

Protocol de tractament de la síndrome d’agudització

de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC)

(4)

Autoría

- Adrover Nicolau, Antoni Agustí.Metge adjunt del Servei de MedicinaInterna de l’Hospital de Manacor. Serveide Salut deles IllesBalears

- Arranz Izquierdo, Javier.Metge adjunt datenció familiar icomunitària de laGerència dAtenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

- Bas Vilda, Alberto.Microbiòlegdel Serveide Microbiologia de lHospital Mateu Orfila(Maó). Servei deSalutde les Illes Balears

- Becerril Moreno, Fernando. Farmacèutic del Servei de Farmàcia del’Hospital Can Misses(Eivissa). Servei de Salut de les Illes Balears

Ferrer Quintana, Carme. Metgessainterna resident del Serveide Pneumologia de lHospital Universitari Son Espases(Palma). Serveide Salut de les Illes Balears

- Iglesias Iglesias, Ana Aurelia. Farmacèutica del Servei deFarmàcia de lHospital de Manacor. Serveide Salut de les Illes Balears

- Izko Gartzia, Nora.Farmacèuticadel Serveide Farmàcia del’Hospital UniversitariSon Llàtzer (Palma). Serveide Salut deles IllesBalears

- Jaume Gayà,María. Farmacèutica del ServeideFarmàcia de l’Hospital Comarcal dInca. Serveide Salut deles Illes Balears

- Marín Vidal,Mónica.Metgessaadjunta del ServeidUrgències d’Adults de lHospital Universitari Son Espases(Palma). Servei de Salut de les Illes Balears

- MartínPena,M. Luisa.Metgessaadjuntadel Serveide Medicina Interna ipresidenta de laComissiód’InfeccióHospitalària,Profilaxi i Política Antibiòticade lHospital UniversitariSon Espases (Palma). Serveide Salut de les Illes Balears

- MunueraArjona,Susana.Metgessaadjuntad’atenció familiar i comunitària del GabinetTecnicoassistencial. Serveide Salut deles Illes Balears

- Oropesa Juanes, Roberto.Metge adjunt del Servei de Medicina Interna del’Hospital CanMisses (Eivissa). Serveide Salut deles Illes Balears

- Palou Rotger, Alexandre. Metgeadjunt del Servei de Pneumologia del’Hospital UniversitariSon Espases(Palma). Serveide Salut deles Illes Balears

- Perelló Roselló,Savina. Metgessa interna resident del Serveide Pneumologia de lHospital Universitari Son Espases(Palma). Serveide Salut de les Illes Balears

- Pérez Senoff, Rossana.Metgessa adjuntadel Serveide MedicinaIntensiva de l’Hospital Comarcal d’Inca. Servei de Salut de les Illes Balears

- Pons Vives, Salvador.Metge adjunt del Servei de Pneumologia de l’Hospital UniversitariSon Llàtzer (Palma). Serveide Salut deles Illes Balears

- Ramis Alemany, Juan.Metge adjunt del ServeidePneumologia de l’Hospital Comarcal d’Inca. Servei de Salut deles Illes Balears

- RieraPérez, Elena.Microbiòloga del Serveide Microbiologia de l’Hospitalde Manacor. Serveide Salut deles IllesBalears

- Rojo Molinero, Estrella. Microbiòloga del Serveide Microbiologia de lHospitalUniversitari Son Espases(Palma). Servei de Salutde les Illes Balears

- Román Rodríguez, Miguel.Metge adjuntd’atenciófamiliar i comunitària de la Gerència d’AtencióPrimàriadeMallorca. Serveide Salut de les Illes Balears

- Sanz Parras, M. Soledad. Metgessa adjunta del Serveide MedicinaInterna de lHospital Comarcal d’Inca. Servei de Salut deles IllesBalears

Maquetació i traducció

Bartomeu Riera Rodríguez.Cap del Servei de Planificació Lingüística. Servei de Salut de les Illes Balears

Edició

Servei de Salut de les IllesBalears. Gener de2023

Com citar aquest document

Grup Programa d’Optimització del’Ús d’Antibiòtics delaComunitat Autònoma de les Illes Balears (PROA-CAIB).Protocol de tractament de la síndrome d’agudització dela malaltia pulmonar obstructiva crònica(MPOC). Palma: Serveide Salut deles Illes Balears;2023.

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(5)

índex

de

continguts

Justificació i objectius...7

Metodologia...7

Destinataris...8

Definició...8

Diagnòstic...8

Proves complementàries...13

Tractament...14

Ubicació de l’assistència...18

Seguiment...20

(6)
(7)

Justificació i objectius

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) constitueix un problemasanitari de primera magnitud. A Espanya, la prevalença en persones de 40 anys o més ésde l’11,8 %, però

l’infradiagnòstic és del 74,7 % segons dades de l’estudi EPISCAN II (1). És una de les tres principals causes de mort arreu del món, i es preveu que la càrrega d’aquesta malaltia augmenti en les dècades vinentsa causa del’exposició contínua als factors de risci l’envelliment de la població.

Elpronòstic de l’MPOC està relacionat amb múltiples factors lligatsa la gravetat de la malaltia, com ara el grau d’obstrucció bronquial, la capacitatd’exercici o les aguditzacions.

Les aguditzacions del’MPOC tenen un impacte negatiu en laqualitatde vida, la funciópulmonar i el pronòstic dels pacients, i a més generen importantscosts socioeconòmics. La prevenció, la

detecció precoç i el tractament adequat de les exacerbacions podrien tenir un efecte beneficiós en la progressió clínica de la malaltia, laqualitatde vida dels pacients i el risc d’hospitalització.

L’alta prevalença i la freqüència d’aquesta malaltia, la comorbiditat i la mortalitat quehi estan associades i la variabilitat de la pràctica clínica justifiquen la conveniència d’implantar aquest

protocoli la necessitat d’actualitzar-lo periòdicamentde manera paral·lela a l’augment de l’evidència científica publicadasobre l’MPOC. En aquest context, s’ha modificat el protocol del diagnòstic i tractament de l’agudització de l’MPOC segons les recomanacions de l’actualització de 2021 de la guia espanyola de l’MPOC (GesEPOC) (2).

Metodologia

Per elaborar aquest documents’ha pres coma base elprotocolGuia Terapèutica Antimicrobiana de l’HospitalSon Espases. Per revisar-lo s’ha distribuït als professionals responsablesde cada gerència del Programa d’Optimització del’Ús delsAntibiòtics de la ComunitatAutònoma de les Illes Balears (PROA-CAIB), que s’han encarregat de crear un grup de treballmultidisciplinari al seu centre, ambrepresentació dels professionals relacionats amb l’atenció de l’MPOC. Després de revisarexhaustivament la bibliografia i les guies actuals, el coordinador de cada grup ha fet les aportacions oportunesaldocument,que haestat consensuatdefinitivament per tots els participants. Perelaborar versions deldocument en el futur es recomana fer les modificacions d’acord amb aquesta metodologia.

Els professionals responsablesde PROA-CAIBsón Antoni Agustí Adrover Nicolau (Hospital de Manacor), Fernando Becerril Moreno(Hospital Can Misses), Nora Izko Gartzia (Hospital Universitari Son Llàtzer), María Jaume Gayà (Hospital Comarcald’Inca), M. Luisa Martín Pena (Hospital

Universitari Son Espases), Aldo Andrés Raviolo (Àrea deSalutde Menorca),AinaSoler Mieras (Gerència d’Atenció Primària de Mallorca) i Rafael Torres García (Direcció d’Atenció Primària de l’Àrea de Salutd’Eivissa i Formentera). La coordinadora cientificotècnica de PROA-CAIB és Estrella Rojo Molinero (Hospital Universitari Son Espases).

(8)

Destinataris

Aquest protocol està dirigit atots els professionalssanitarisdel Servei deSalut de les Illes Balears.

Definició

Actualment es considera que l’agudització de l’MPOC és unasíndrome deguda a diferents mecanismes etiopatogènics d’expressió clínica similar. Pertant, lasíndrome d’aguditzacióde l’MPOC (SAM) esdefineix com un episodi d’inestabilitat clínica que es produeix en un pacient amb MPOC com a conseqüència del’agreujament de la limitació expiratòria en el flux aeri o del procés inflamatori subjacent. Es caracteritza perl’empitjoramentagut dels símptomes respiratoris respecte de la situació basaldel pacient, de manera que requereix un tractament addicional.

La SAM és una causa freqüent de consulta, tant a l’atenció primàriacom a l’hospitalària, amb àmplies variacionsestacionals. Representa el2 % de les urgències assistides ifins al 40 % dels pacients atesos per aquesta causa als serveis d’urgències requereixen ingréshospitalari.A Espanya, en mésdel90 % dels casos de SAM esprescriu un tractament antibiòticempíric (3).

En lescircumstàncies en quèsigui difícil discriminar si l’empitjorament clínicés conseqüència de l’MPOC o d’alguna comorbiditates recomanadiagnosticar itractar tots dos processos. En les darreresguies,la pneumònia s’inclou dins la SAM.

Diagnòstic

Per diagnosticarcorrectament la SAM es recomana seguir aquests passos:confirmarel diagnòstic (diagnòstic diferencial),establir-ne la gravetat, identificar el factor desencadenant i reconèixerels trets tractables.

Diagnosticar la SAM

La sospita clínica de la SAM s’ha de ferbasant-se en els paràmetres següents:

° Diagnòstic previ d’MPOC:si no esfa una espirometria,no es pot establir el diagnòstic d’MPOC ni de la SAM. En aquests casos es recomanaelterme «possible SAM» ifer una espirometria en la fase estable.

° Empitjorament agut, mantingut isignificatiu delssímptomes respiratoris (dispnea, tos, canvis en el color i/o el volum de l’esput) respecte de lasituació basal: augment de la dispnea basal (escala mMRC), augment de la tos icanvis enel color i/o el volumde l’esput.

° No haver rebut tractament peruna altra agudització en les darreres quatre setmanes.Si el pacient ha rebuttractament durant aquest temps, s’ha de diagnosticarcom a recaiguda si el tractament havia acabat o com a fracàs terapèutic si el pacient encara prenia tractament per a la SAM.

El diagnòstic es confirmasi, a mésde complir aquests criteris, s’han descartat altrescauses secundàries dedispnea. Entre laSAM i la pneumònia, els símptomes i els mecanismes subjacents són semblants; peraixò, des del punt de vista sindròmic, ambdues situacions s’enquadren com SAM,però en la pneumònia hi ha més inflamació i un pronòstic més dolent (4,5).

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(9)

Taula1. Diagnòstic diferencial encas de deterioració delssímptomes en pacients amb MPOC (2) Pneumotòrax

Causes respiratòries Embòlia pulmonar

Embassament pleural Traumatisme toràcic Insuficiència cardíaca

Causes cardíaques Arrítmies cardíaques

Cardiopatiaisquèmica

Altres causes Obstrucció de la viaaèria superior Ansietat

Establir la gravetat de la SAM

Una vegadaestablert el diagnòsticde la SAM ésmolt important descriure la gravetat de l’episodi, atès queté implicacions enel pronòstic (risc de mortalitat, fracàs terapèutic). La gravetat de l’aguditzaciós’ha de valorar segons el grau dedispnea, el nivell de consciència, la freqüència respiratòria i l’intercanvi de gasos.

Taula2. Valoració de la gravetat de l’agudització

Font: adaptat deSoler-Cataluña JJ etal. Actualización 2021 de laguía española de laEPOC (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de agudización dela EPOC.

(10)

L’estratificació delrisc basal dels pacients amb MPOC segons les recomanacions de la GesEPOC 2021 es resumeix en aquesta taula:

Taula 3. Estratificació del risc basal delspacients amb MPOC (3)

Criteris

Obstrucció (FEV1 posterior ala broncodilatació)

Dispnea (mMRC)

Exacerbacions (darrer any)

Estratificació

Risc baix Risc alt

Cal complir totsels criteris

Cal complir almenys un dels criteris

següents

> 50 % < 50 %

0-1 2-4

0-1 (sense ingrés)

2o més 0 1 ingrés

Font: adaptatde Soler-Cataluña JJ et al.Actualización 2021 de laguía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnósticoy tratamientodel síndrome de agudizaciónde la EPOC.

D’altra banda, la GesEPOC recomana emprar escales predictives de risc, com l’índexDECAF (6) (dispnea basal, eosinopènia, consolidació,acidèmia ifibril·lació auricular), desenvolupat per a pacients amb SAM, amb el qual s’aconsegueix una discriminacióexcel·lent sobre la mortalitat i es classifica els pacients depenent del risc: baix (0-1 punts),intermedi (2 punts)o alt (> 3 punts).

Es recomana empraraddicionalment aquesta escala en pacients ambSAM hospitalari (greu o molt greu).

Taula 4.índex DECAF per a pacientshospitalitzats per SAM

Variable Puntuació

Dispnea*

° eMRCD 5a 1

° eMRCD 5b 2

Eosinopènia (<0,05 x 109/L) 1

Consolidació 1

Acidèmia (pH <7,30) 1

Fibril·lació auricular 1

Riscbaix...0-1 punts Risc intermedi...2 punts Risc alt...>3punts

* Escaladedispnea del MedicalResearch Council estesa Grau 0. Absència de dispnea excepteen fer exerciciintens.

Grau 1. Dispnea encaminar depressa per terrenypla o pujantun pendent poc pronunciat.

Grau 2. La dispnea produeix incapacitat per mantenir elpas d’altres persones de la mateixa edat caminant per terrenypla o necessitat d’aturar-se a descansar en caminarper terrenypla.

Grau 3. La dispnea obliga a aturar-se a descansar en caminar devers cent metres o pocsminuts després de caminarper terrenypla.

Grau 4.La dispneaimpedeix sortir de casa o apareix en vestir-se o desvestir-se.

Grau5.Equival al grau4 de l’escala:

° 5a: pacients que són capaços derentar-se ovestir-sede manera independent.

° 5b: elpacient requereix assistència perrentar-se i vestir-se.

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(11)

Identificar el factor desencadenant

Identificarel factor desencadenant és molt important per prescriure el tractament adequat. La causa de laSAM és infecciosa en el50-70 % dels casos i secundària a la contaminacióambiental en el5-10 %. No obstant això, en un terçdels pacientsno s’arriba aconèixer. Els bacterissón responsables de la meitat de lesaguditzacions decausa infecciosa. Els desencadenants més freqüents de laSAM són els següents (7):

° Virus:rinovirus (refredatcomú),influença, parainfluença, coronavirus (inclòs el SARS-CoV-2), adenovirus i virus sincític respiratori (VSR).

° Bacteris: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,

Pseudomonas aeruginosa i atípiques (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).

° Contaminació ambiental:ozó (O3), partícules en suspensió de 10 pm de diàmetre o menys (PM10), diòxid de sulfur (SO2) i diòxid de nitrogen (NO2).

Reconèixer elstrets tractables

Els trets tractables són característiques clíniques,fisiològiques o biològiques presents en cada pacientquees poden identificar per mitjà deproves diagnòstiques o biomarcadors i que tenen un tractament específic(3,8,9). En la taula 5 es mostren els trets principals dela SAM que són tractables.

Taula 5. Trets tractables dela SAM

T rets tractables Biomarcador Tractament

Endotípics

Infeccióbacteriana ° Color de l’esput

° PCR (>20 mg/L) Antibioteràpia Inflamació de tipus 2 Eosinofília perifèrica

(>300 cèl·lules/mm3) Corticoides sistèmics

Disfunció ventricular NT-proBNP Diürètics, betablocadors,

ARA-II, IECA

Isquèmia miocardíaca Troponina Antiagregants,

betablocadors

Isquèmia miocardíaca Troponina Antiagregants,

betablocadors

Funcionals Insuficiència respiratòriaaguda hipoxèmica PaO2 <60 mmHg Oxigenoteràpia Insuficiència respiratòriaaguda hipercàpnica PACO2 >45 mmHg Evitar els sedants

Acidosi respiratòria pH < 7,35 Considerar la ventilació

no invasiva

(12)

ARA-II:antagonista delreceptor de l’angiotensina II. IECA: inhibidordel’enzim convertidor de l’angiotensina; NT-proBNP: fraccióN-terminal del propèptid natriurètic cerebral o tipusB.PCR: proteïna C reactiva.TC:tomografia computada.

Trets tractables Biomarcador Tractament

Dimatge(radiografia oTCdelrax)

Pneumònia Infiltrat en elparènquima

pulmonar Antibioteràpia

Embòlia pulmonar Defecte de repleció vascular Anticoagulació

Hipertensiópulmonar Relació entre artèria pulmonar i

aorta superior a1 Valorar l’oxigenoteràpia

Bronquiolitisinfecciosa Arbre en brot Valorar l’antibioteràpia

Bronquièctasis Bronquièctasis Valorar l’antibioteràpia

Destildevida /conductuals Compliment terapèutic baix Qüestionaris de compliment

(TAI, etc.) Educació sanitària

Tècnicainhalatòriaincorrecta Revisió de la tècnica

(qüestionaris) Entrenament

Problemàtica social Avaluació social i de

dependència(Pfeiffer, etc.) Programes de suport social

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(13)

Proves complementàries

Les proves complementàries recomanades enel procésdiagnòstic de la SAM es resumeixen en la figura següent.

SAM lleu/moderada [atenció primaria]

Pro va básica:

• PCR

Anàlisi de l'esput

RT-PCR pera virus Segons la situado epidemiología

Ecografía torácica Recomanat, segons la sospita clínica

Ecocardiografia

Angiotomografia torácica En cas de sospita d'embòlia pulmonar Recomanats:

- NT-proBNP

• Troponína

• Dimer D Radiografía del tórax

Electrocardiograma Hemograma i bioquímica Gasometria arterial Proves complementàries,

segons la disponibilitat:

• Radiografia del tòrax

• Electrocardiograma

• Hemograma

• PCR capillar

• Anàlisi de l'esput1

• RT-PCR per a virus2

Si se sospita malaltia cardíaca concomitant i/o biomarcadors cardiovascular elevats

Font: adaptat deSoler-Cataluña JJ etal. Actualización 2021 de laguía española de laEPOC (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de agudización dela EPOC.

Ecografía torácica3

• Ecocardiografia4

* Angiotomografia torácica5

En pacients que presentin SAM sovint, necessitat de ventilació assistida o en cas de fracàs terapèutic

SAM greu/ molt greu (atencióhospitalaria]

Amb relacióa les proves requerides per a laSAM lleu/moderada a l’atenció primària, la radiografia deltòrax, l’electrocardiograma, l’hemograma i la PCR capil·larsónles proves recomanades en la GesEPOC. S’han de fersegons el criteri del metge que fala valoració, la clínicadel pacient i la disponibilitatal centre d’atenció primària.

En l’àmbit hospitalari, aquestes són les proves considerades com a bàsiques:

° Radiografia del tòrax.

° Electrocardiograma.

° Gasometria arterial:sempre cal indicarla fracció inspiratòria d’oxigen. En els casos de pacients que presentin hipercàpnia i/o acidosi inicialcal fer unaaltra gasometria decontrol al cap de 30-60 minuts.

° Analítica (ha d’inclourehemograma,glucèmia, urea, creatinina,electròlits i proteïna C reactiva).

(14)

Protocol de tractament de la síndrome dagudització de la malaltia pulmonar obstructiva cròmca (MPOC)

Altres proves recomanades:

° Cultiu d’esput: el criterique prediu més béla infecció bacteriana ésel canvi en la coloració de l’esput (10). Es recomana el cultiu d’esput especialment en els casos de SAM greu omolt greu quepateixin aguditzacions sovint, tenguin necessitat de ventilació assistida o en els quals s’hagi constatat el fracàs terapèutic.

° Tècniques de PCR per a virus: entre el 22 % iel 64 % de les aguditzacions del’MPOC són víriques (11).Cal valorar aplicaraquestes tècniques (inclòs l’estudi del SARS-CoV-2) en el context de la SAM depenent de la situació epidemiològica.

° Ecocardiografia:està indicada si hi ha sospita decardiopatia concomitant oelevació dels biomarcadors cardiovasculars.

° Angiografia pulmonar per tomografia computada:s’ha de fer si se sospita embòlia pulmonar.

S’aconsella fer una valoració clínica prèviament utilitzant l’escala de Wells o lade Ginebra (12).

° Ecografia toràcica:ésútil per diagnosticar ràpidament ia peu de llit una insuficiència cardíaca, una pneumònia i unpneumotòrax.

Tractament

En laSAM,la intervenció principal consisteix a optimitzar la broncodilatació augmentant la dosi i/o lafreqüència d’administració del fàrmac.Per tant, caltriar broncodilatadors d’acció curta. Així mateix, cal prescriure una pauta curta de corticoidessistèmics (excepte en les aguditzacions lleus), optimitzar el tractament de lescomorbiditats i valorar la necessitat d’aplicaroxigenoteràpia de manera controlada i ventilació assistida.

Tractament broncodilatador

Per administrar broncodilatadors en dispositius pressuritzats de dosi mitjana (pMDI, per pressured metereddose inhaler) es recomana utilitzar cambresespaiadores d’inhalació. Les nebulitzacions nomésestan indicades quansiguin imprescindiblessegons el criteri del clínic; a més, en pacients amb retenció deCO2 s’han d’administraramb aire ambient i noamb oxigenen fluxos alts (13).

Calemprar fàrmacs d’acció ràpida, com els agonistesbeta-2 (salbutamol, terbutalina),als quals es potafegir un anticolinèrgic (ipratropi). Les dosis recomanadessón les següents:

° pMDI:

- Salbutamol: 400-600 pg en 4-6 inhalacions cada 4-6 hores.

- Terbutalina: 500-1.000 pg en 1-2 inhalacions cada4-6 hores.

- Ipratropi:80-120 pg en 4-6 inhalacions cada4-6 hores.

° Nebulització:

- Salbutamol: 2,5-5 mg cada 4-6 hores.

- Ipratropi: 0,5-1 mg cada 4-6 hores.

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(15)

Els broncodilatadors de durada llarga s’empren com atractament de base, tot i queno està prou demostrat que siguin eficaços per tractar laSAM (14). No obstant això,és importantrecordar que si elpacient ja emprava aquests broncodilatadors per controlar la malaltiade base, no s’han de suspendre durant el tractament ambulatori de la SAM.

Antibioteràpia

Moltes de lesaguditzacionstractades amb placebo no presenten fracàs terapèutic, cosa que suggereixque l’antibiòtic no sempreés necessari.

Es recomana sempre individualitzar l’inici del tractament antimicrobià depenent de la gravetat de la SAM, valorant també els aspectes següents:

° Si l’esput canviadecolor(de mucósa fosc), perquè s’associa a unaïllament més gran de microorganismespotencialment patògens(15-17).

° Agudització que requereixi assistència ventilatòria invasiva i no invasiva (18).

° PCRelevada (> 20 mg/dl),encaraque l’aspectede l’esputnosigui concloent(19-21) (nivell de recomanació feble).

En la taula 6 figuren les pautes antibiòtiquesprincipals depenent dels microorganismes implicats, les resistències locals, la gravetat de la SAM i el risc d’infecció per Pseudomonas aeruginosa (22­ 30).

Tauia 6.Recomanació sobre lús d’antibiòtics pertractarla SAM Grau

dagudització

Factors de risc

Microorganisme més freqüent

Antibiòtic

d’elecció Al·lèrgiaals betalactàmics

SAM lleu

° H. influenzae

° S. pneumoniae

° M. catarrhalis

° 1a opció:amoxicil·lina- clavulànic,875/125 mg cada 8 hores durant5 dies, via oral

° 2a opció: cefditorèn, 400 mg cada12 hores durant5 dies, viaoral

Levofloxacina:

500 mg cada 24 hores durant5 dies, via oral

SAM

moderada

° H. influenzae

° S. pneumoniae

° M. catarrhalis

° Enterobacteris

° 1a opció,amoxicil·lina- clavulànic durant 5-7 dies:

Via intravenosa:

1.000/125 mg cada 8 hores(calvalorar la teràpia seqüencial al cap de48-72 hores)

Via oral:875/125 mg cada8 hores

° 2a opció, cefalosporina de 3a generació durant 5-7 dies:

Levofloxacina: 500 mg cada 24 hores durant

5-7 dies, viaoral

(Es pot administrar per la via endovenosa enles primeres 24hores)

(16)

Grau d’agudització

Factors de risc

Microorganisme més freqüent

Antibiòtic

delecció Al·lèrgiaals betalactàmics 400 mg cada12 hores

SAM greu omolt greu

Sense riscde Pseudomonas aeruginosa

° H. influenzae

° S. pneumoniae

° M. catarrhaiis

° Enterobacteris

° 1a opció, amoxicil·lina- clavulànic durant 5-7 dies:

Via intravenosa:

1.000/125 mg cada 8 hores(cal valorar lateràpia seqüencialal cap de48-72 hores)

Via oral:875/125 mg cada 8 hores

° 2a opció, cefalosporina de 3ageneració durant 5-7 dies:

Via intravenosa:

ceftriaxona, 2gcada 24 hores(cal valorar la teràpia seqüencial al cap de48-72 hores)

Via oral: cefditorèn, 400 mg cada12 hores

Levofloxacina: 500 mg cada 24 hores durant

5-7 dies, via oral

(Es pot administrar per la via endovenosa enles primeres 24hores)

Amb riscde Pseudomonas aeruginosa

° H. influenzae

° S. pneumoniae

° M. catarrhaiis

° Enterobacteris

° Pseudomonas aeruginosa

Betalactàmic antipseudomònic durant

10-14 dies, viaintravenosa:

° 1a opció: ceftazidima, 2g cada 8 hores

° 2a opció: piperacil·lina- tazobactam,

4.000/500 mg cada 8 hores

° Ciprofloxacina:

400 mg cada 8 hores durant10-14 dies, via endovenosa

° Levofloxacina:

500 mg cada12 hores durant10-14 dies, via endovenosa

Els corticoesteroides sistèmics acceleren la recuperació dels símptomes, milloren la funció pulmonar i disminueixen elsfracassosterapèutics,tot i que no redueixen la mortalitat (15,23).

Poden ser menys eficaços en pacients amb eosinòfils baixosa la sang (24,25). En general es recomana emprar corticoides orals en els casos de SAM greu o moltgreu i sesuggereix en els de SAM moderada. L’eficàcia és més altaen pacients amb eosinòfilsa la sang igual o superior a 300 cèl·lules/mm3.

La dosi recomanadaés de 0,5 mg/kg/dia de prednisona durantun màxim de cinc dies per tractar laSAM moderada i un màxim de catorzedies per a la SAM greu o moltgreu. No és necessari reduir gradualment la dosi de corticoesteroidessistèmics si la durada del tractamentés inferior a tres setmanes.

Tot i que no s’han observat diferències entre l’administració intravenosa i l’oral (17), la via parenteral és preferiblepertractar els casos deSAM moltgreu.

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(17)

Profilaxi en la malaltia tromboembòlica venosa

En els casos de SAM greu o molt greu iSAM moderada, si el pacientestà allitat o inactiu durant tresdies o més,caladministrar-li heparina de pes molecular baix en dosis profilàctiquesde riscalt (27), habitualment40 mg d’enoxaparina cada 24 hores per la viasubcutània.

Tractament no farmacològic

° Oxigenoteràpia de fluxbaix: l’objectiués assolir el 88-92 %de saturaciód’oxigen.

L’oxigenoteràpia s’ha d’aplicar de manera controlada, en concentracions baixes (24-28%), amb màscares de tipus Venturio ulleres nasalsen flux baix(2-4 L/min). En fluxos més alts cal valorar la humidificació.

° Oxigenoteràpia de fluxalt: s’ha demostrat que millora l’oxigenació i la ventilació,disminueix la hipercàpnia i millora la qualitat de vida relacionada amb la salut (29-31). Fanfalta més evidències científiques per establir recomanacions específiques per tractarla SAM.

° Ventilació mecànicano invasiva: vegeuen la taula 7 les indicacions i les contraindicacions (2,32,33). En elspacients amb insuficiència respiratòria hipercàpnica disminueix la mortalitat, la necessitatd’intubaciói les complicacionsdel tractament en comparacióamb la teràpia habitual sense ventilació mecànicano invasiva (17,33).

° Ventilació mecànicainvasiva:calconsiderar aquest tractament si el pacient sofreixuna parada cardiorespiratòria, si presenta intolerànciaa la ventilació mecànicano invasiva o si aquesta ha fracassat, siha empitjorat l’acidosi (pH < 7,25),o si presenta inestabilitat hemodinàmicao disminució del nivell de la consciència queno millora amb el tractament adequa(29).

° Rehabilitació respiratòria precoç.

Taula 7.Indicacions i contraindicacions de la ventilació mecànica no invasiva

Indicacions (almenys una deles següents)

° Acidosi respiratòria (pH< 7,35) amb hipercàpnia (PACO2> 44 mmHg) malgratun tractament òptim.

° Dispnea greu amb signes clínics de fatigadelsmúsculsrespiratoris o augment del treballrespiratori(o tots dos), com ara lús demusculatura respiratòria accessòria, respiració abdominalparadoxal o retracció dels espaisintercostals.

° Hipoxèmiapersistentmalgrat eltractament amb oxigen suplementari.

Contraindicacions

° Aturadarespiratòria.

° Inestabilitat cardiovascular.

° Agitació osomnolència que impedeixila col·laboració delpacient.

° Risc alt d’aspiració.

° Cirurgiafacial o gastroesofàgica recent.

° Anomalies nasofaríngies.

° Pacients cremats.

(18)

Ubicació de (’ assistència

Criteris d’ingrés hospitalari

° Absènciade millorança malgrat el tractamentadequat i observació de 6 a 12 hores.

° Acidosi respiratòria (pH < 7,35).

° PaO2 < 55 mmHg (en aireambient oamb l’oxigen habitual del pacientsi empra oxigen a

domicili).

° PACO2 > 50 mmHg en pacients sense hipercàpnia prèvia.

° Necessitatde ventilaciómecànica no invasiva.

° Pneumònia, sempreque es compleixin els criteris específicsde gravetat de la pneumònia que indiquen ingrés hospitalari.

° Suport domiciliari insuficient.

° Complicacions ocomorbiditats greus: embassament pleural, pneumotòrax, malaltiavenosa tromboembòlica, traumatisme toràcicamb fractures costals, alteracionscardiovasculars (insuficiència cardíaca,cardiopatia isquèmica, arrítmies nocontrolades),anèmia greu.

Si el pacient no presenta comorbiditat greu ni cap dels criteris previs i respon correctamental tractament inicial (broncodilatadors d’acciócurta i corticoides),es pot valorar l’alta des del servei d’urgències.

En donar l’altaalpacient cal adequar eltractament de base (33):

° Mantenir i valorar l’ajustdeltractament habitual, segonsel fenotipclínic i els trets tractables:

- Revisar la tècnica inhalatòria del pacient.

- Fenotip no aguditzador:antimuscarínics d’accióllarga (LAMA)+adrenèrgics [32d’acció prolongada (LABA).

- Fenotip aguditzador noeosinofílic: LAMA + LABA.Cal considerarafegir-hi corticoideinhalat (teràpia triple) en pacients ambeosinòfils en la sang perifèrica superiors a

100 cèl·lules/mm3.

- Fenotip aguditzador eosinofílic: LABA + corticoideinhalat o teràpiatriple, depenent de la intensitat del quadre.

- Avaluar i tractarels diferents trets tractables.

- Oxigenoteràpia: s’ha de reajustar segons les necessitats.

° Administrarantibiòtic si es compleixen les indicacions.

° Administrar corticoides perla via oral: 0,5 mg/kg/dia de prednisona(o equivalent) durant 5-14 dies.

° Ventilació mecànica no invasiva a domicili. S’ha de considerar per als pacients amb

aguditzacions acidòtiques recurrents i/o pacients que associïn hipoventilació d’altres causes (obesitat/hipoventilació,síndromed’apnea-hipopnea...).

° Fer un control clínic alcap de 72 hores i revisió al cap de2-4 setmanes.

° Assegurarelcomplimentterapèutic.

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(19)

° Planificar les cures d’infermeria.

° Garantir la continuïtat assistencial.

° Actualitzar elcalendari vaccinal.

Així mateix, cal donar alpacient les recomanacions següents:

° No fumar.

° Ferexercici regularment, adaptant-lo a la situació particular.Cal valorar la rehabilitació pulmonar.

° Vaccinació anual contra el virus de la grip.

° Vaccinaciócontra el SARS-CoV-2.

° Vaccinacióantipneumocòccica (es recomana a tots els pacients amb malalties respiratòries cròniques,especialment enels casos d’MPOC greu, amb una sola dosi delvaccí Prevenar, segons el Ministeride Sanitat).

Totes aquestes mesuresvan dirigidesa disminuir lagravetat i la freqüència de les exacerbacions.

Criterisd’ingrés en una unitatde cures intensives

° Aguditzaciómoltgreu.

° Dispnea greu que no respon al tractament inicial.

° Hipoxèmia greu, malgrateltractament (PaO2 < 40 mmHg).

° Hipercàpnia o acidosi respiratòria (pH< 7,25) malgrat la ventilaciómecànica no invasiva.

° Necessitat de ventilació mecànica invasiva.

Hospitalització a domicili

L’hospitalització a domicili pot ser una alternativa assistencial a l’ingréshospitalari per als centres quees puguin acollir a aquesta possibilitat, perquè s’ha demostrat quetenen eficàcia equivalent peròels pacients accepten més bé l’hospitalització a domicili; no obstant això, no és aplicable a tots els casos d’exacerbació del’MPOC.

Les contraindicacions per a l’hospitalització a domicili són les següents:

° Inestabilitat hemodinàmica.

° Hipercàpnia amb acidosi.

° Alteracióde l’estatmental.

° Canvis radiològicso electrocardiogràfics aguts.

° Comorbiditats significatives.

° Falta de suport social.

° El pacienti/o la seva família noaccepten l’hospitalització a domicili.

° Eldomicili està fora de la zona de cobertura.

(20)

Unitats d’estada curta

En els casos de pacientsd’edat avançada i amb comorbiditat en què —finsi tot no estant en una situació crítica— es consideri que l’ingrés prolongat pot suposarun risc ies prevegi una millorança al cap de 48-72 hores, es pot considerar l’ingrés en una unitatd’estada curta (urgències).També en poden ser candidats els pacients que inicialment tenguin criteris per beneficiar-se de

l’hospitalitzacióa domicili i que no compleixin les condicions psicosocials i/o familiars oportunes.

Seguiment

Els casos de pacientsque no hagin requerit ingréshospitalari i siguin tractatsa domicili s’han de tornar a avaluaralcap de 72 hores.

Si el pacientingressa en un hospital, calconsiderardonar-li l’alta quan es constati una millorança clínica que permeti aconseguir una situació propera a la basal del pacient, quan presenti estabilitat clínica i gasomètrica i quan sigui capaçde controlar la malaltia al domicili, encara que persisteixin la hipoxèmia i/o la hipercàpnia.

Sempreés recomanable una visita mèdica dues setmanes després de l’alta, perquèen aquest període una quarta partdels pacients poden empitjorar,sobretotelsque pateixen hipercàpnia. En els casos dels pacients a qui nos’hagifet una espirometria («possible MPOC») cal sol·licitaruna espirometria de confirmació en la fase d’estabilitat.

Ül!

G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(21)

Referències bibliogràfiques

1. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, deLucas P,Soler-Cataluña JJ, García-Río F, et al.

Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol.

2021;57(1):61-9.

2. Soler-Cataluña JJ, Piñera P,TriguerosJA, Calle M, CasanovaC, Cosío BG,etal. Actualización 2021 de la guía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnósticoytratamientodel síndrome de agudizaciónde la EPOC. Arch Bronconeumol. 2022;58(2):159-70.

3. Miravitlles M, Calle M, MolinaJ, Almagro P, Gómez JT,TriguerosJA,etal. Actualización 2021 de la Guía españolade la EPOC (GesEPOC). Tratamientofarmacológico de la fase estable.

Arch Bronconeumol.2022;58(1):69-81.

4. Saleh A, López-Campos JL, Hartl S, Pozo-Rodríguez F, RobertsCM. The Effectof Incidental Consolidation on Management and Outcomes inCOPD Exacerbations: Data fromthe European COPD Audit.PLoS One. 2015;10(7):e0134004.

5. Huerta A,Crisafulli E, MenéndezR, Martínez R, Soler N,Guerrero M, etal. Pneumonic and nonpneumonicexacerbations of COPD: inflammatory response and clinicalcharacteristics.

Chest. 2013;144(4):1134-42.

6. SteerJ, GibsonJ, Bourke SC. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2012;67(11):970-6.

7. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations .2: aetiology. Thorax. 2006;61(3):250-8.

8. Agusti A, Bel E, ThomasM, Vogelmeier C, Brusselle G, Holgate S,et al. Treatable traits:

toward precision medicine of chronic airway diseases. Eur RespirJ. 2016;47(2):410-9.

9. Pérez de Llano L, Miravitlles M, Golpe R, Alvarez-Gutiérrez FJ, Cisneros C, Almonacid C, etal.

A Proposed Approach to ChronicAirway Disease (CAD) Using TherapeuticGoals and Treatable Traits: A Look to the Future. IntJ Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:2091-100.

10. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputumcolor to nature and outpatient managementofacute exacerbations of COPD. Chest. 2000;117(6):1638-45.

11. Ritchie AI, Wedzicha JA. Definition, Causes, Pathogenesis, and Consequences ofChronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Clin Chest Med. 2020;41(3):421-38.

12. Uresandi F, Monreal M,García-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, EscribanoP,et al.

Consenso nacional sobre el diagnóstico,estratificación de riesgo ytratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534-47.

(22)

14. di Marco F, VergaM, Santus P, Morelli N, CazzolaM, Centanni S. Effect offormoterol, tiotropium, and their combination in patients with acuteexacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease:a pilot study. Respir Med. 2006;100(11):1925-32.

15. Wedzicha JAECC, Miravitlles M,Hurst JR, Calverley PMA, Albert RK,AnzuetoA, et al.

Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.

16. Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibioticsfor exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease. Cochrane Database Syst Rev.

2018;10(10):CD010257.

17. Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy ofantibiotic therapyfor acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med. 2012;186(8):716-23.

18. Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, ElatrousS, Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronicobstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial.Lancet. 2001;358(9298):2020-5.

19. Butler CC, Gillespie D, White P, BatesJ, LoweR,Thomas-Jones E, etal. C-ReactiveProtein Testing to GuideAntibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N EnglJ Med.

2019;381(2):111-20.

20. Torres A, BarberánJ, Ceccato A, Martin-Loeches I, Ferrer M, Menéndez R,etal. Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR).Actualización 2020. Arch Bronconeumol. 2020;56:11-9.

21. Menéndez R, Cilloniz C, España PP, AlmirallJ, Uranga A, Méndez R, etal. Neumonía adquiridaen la comunidad. Normativa de la Sociedad Española deNeumología yCirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020. Arch Bronconeumol. 2020;56:1-10.

22. González Del CastilloJ, Candel FJ, de la Fuente J, Gordo F, Martín-Sánchez FJ, Menéndez R, etal. Manejo integral del paciente conexacerbaciónde la EPOC. Rev Esp Quimioter.

2018;31(5):461-84.

23. De la Rosa Carrillo D, López-Campos JL, Alcázar Navarrete B, Calle Rubio M,Cantón Moreno R,García-Rivero JL, etal. Documento deconsenso sobre el diagnósticoytratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica. Arch

Bronconeumol. 2020;56(10):651-64.

24. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH.Systemic

corticosteroidsforacute exacerbationsof chronic obstructivepulmonarydisease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 set;(9):CD001288.

ill!

G CONSELLERIA O SALUT I CONSUM I SERVEI SALUT B ILLES BALEARS

(23)

25. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Pancholi M,Venge P,etal. Blood eosinophils to directcorticosteroid treatment of exacerbations ofchronic obstructivepulmonarydisease: a randomized placebo-controlled trial.Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):48-55.

26. Sivapalan P, LapperreTS, Janner J, Laub RR, Moberg M, Bech CS, etal. Eosinophil-guided corticosteroid therapy in patients admittedto hospital with COPDexacerbation (CORTICO- COP): a multicentre, randomised, controlled,open-label, non-inferiority trial. Lancet Respir Med. 2019;7(8):699-709.

27. Otero Candelera R, Grau SeguraE, Jiménez Castro D, Uresandi Romero F, López Villalobos JL, CalderónSandubete E,etal. Profilaxis de la enfermedad tromboembólicavenosa. Arch Bronconeumol.2008;44(3):160-9.

28. Pisani L, Astuto M, Prediletto I, Longhini F. High flow through nasal cannula in exacerbated COPD patients: a systematic review. Pulmonology. 2019;25(6):348-54.

29. Pilcher J, Eastlake L, Richards M,Power S, Cripps T, Bibby S, etal. Physiological effects of titrated oxygenvia nasal high-flow cannulae in COPD exacerbations:A randomized controlled cross-over trial. Respirology. 2017;22(6):1149-55.

30. BraunlichJ, Wirtz H.Nasal high-flow in acute hypercapnic exacerbation ofCOPD. Int JChron Obstruct Pulmon Dis.2018;13:3895-7.

31. Guía de Práctica Clínica para elDiagnóstico yTratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC).Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(s1):1-52.

32. Global Strategyforthe Diagnosis, Management, and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Disease (2022 report). Bethesda, Maryland, EEUU; 2021.

33. Lightowler J V, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease:Cochranesystematic review and meta-analysis. BMJ. 2003;326(7382):185.

(24)

Referencias

Documento similar

Products Management Services (PMS) - Implementation of International Organization for Standardization (ISO) standards for the identification of medicinal products (IDMP) in

This section provides guidance with examples on encoding medicinal product packaging information, together with the relationship between Pack Size, Package Item (container)

d) que haya «identidad de órgano» (con identidad de Sala y Sección); e) que haya alteridad, es decir, que las sentencias aportadas sean de persona distinta a la recurrente, e) que

La siguiente y última ampliación en la Sala de Millones fue a finales de los años sesenta cuando Carlos III habilitó la sexta plaza para las ciudades con voto en Cortes de

Las manifestaciones musicales y su organización institucional a lo largo de los siglos XVI al XVIII son aspectos poco conocidos de la cultura alicantina. Analizar el alcance y

Y tendiendo ellos la vista vieron cuanto en el mundo había y dieron las gracias al Criador diciendo: Repetidas gracias os damos porque nos habéis criado hombres, nos

E Clamades andaua sienpre sobre el caua- 11o de madera, y en poco tienpo fue tan lexos, que el no sabia en donde estaña; pero el tomo muy gran esfuergo en si, y pensó yendo assi

Por eso, el pasado de la Historia aparece más claro y estructurado que cuando fue presente, ya que el esfuerzo del historiador consiste, justamente, en