C e l e b r a n d o 1 0 0 a ñ o s d e S a l u d
CAIS 38/2003.
Original: español
XXXVIII REUNIÓN DEL COMITÉ ASESOR DE INVESTIGACIONES EN SALUD WA S H I N G T O N, DC., 3–5 D E D E N O V I E M B R E 2003 - SE D E D E L A OPS - SA L A B
VISITAS A ÁREAS TÉCNICAS
UNIDAD DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (CD/R)
INFORMACIÓN TÉCNICA
INFORMACION TECNICA
UNIDAD DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (CD/R)
El Programa de Investigación de la Unidad de Enfermedades transmisibles (CD/R) tiene como objetivos:
• Fortalecer en los países de la Región la capacidad de realizar investigación operacional
• Apoyar el desarrollo de investigaciones sobre métodos adecuados y eficientes de control, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
El programa realiza las siguientes actividades para cumplir con estos objetivos:
• Programa de Pequeños Subsidios (OPS/TDR). Se da apoyo a la
investigación operacional de las enfermedades incluidas en el portafolio del TDR: Chagas, dengue, esquistosomosis, filariasis, leishmaniasis, malaria lepra, oncocercosis, TB y las enfermedades emergentes y re-emergentes.
• Programa de Investigación Operacional de la enfermedad de Chagas (TDR/OPS).
• Apoyo a la investigación según la agenda establecida en los proyectos regionales de la Unidad
Las líneas prioritarias de investigación de cada una de las enfermedades incluidas en los Programas Regionales de la Unidad son decididas en forma conjunta con los Asesores Regionales de cada uno de estos programas según se describe a
continuación:
MALARIA
Necesidades de investigación / conocimiento:
• Aspectos epidemiológicos (incluyendo factores culturales, socioeconómicos y ambientales) relacionados a la endemicidad de la enfermedad.
• Aspectos entomológicos relacionados a la transmisión de la malaria,
incluyendo uso y efectividad de medidas de interceptación/prevención de transmisión como insecticidas y mosquiteros impregnados.
• Estudios sobre eficacia y efectividad de los antimaláricos en el tratamiento de la enfermedad incluyendo adherencia a los esquemas de tratamiento.
• Estudios sobre el grado de integración de las actividades de control de la malaria en los servicios generales de salud y a la comunidad, incluyendo accesibilidad y aceptabilidad de servicios de diagnóstico y tratamiento.
• Estudios sobre costo-efectividad de intervenciones para el control de la malaria.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de cooperación:
• Estratificación de las áreas endémicas para la toma de decisiones
apropiadas sobre intervenciones para el diagnóstico, tratamiento efectivo, medidas de control de vectores e integración de las actividades de control de la malaria en los servicios generales de salud.
Ejemplos de investigaciones apoyadas:
• Mediante el establecimiento de la Red Amazónica de Vigilancia de Resistencia a las Drogas Antimalaricas (RAVREDA) en los países
Amazónicos, se ha realizado estudios de eficacia de los antimaláricos cuyos resultados han sido la base sobre los cuales los países están definiendo sus políticas de tratamiento de la enfermedad.
CHAGAS
Necesidades de investigación/conocimiento
Las siguientes líneas prioritarias de investigación han sido las líneas prioritarias del Programa de Investigación Operacional de la enfermedad de Chagas TDR/OPS en el periodo comprendido entre el 2002 y 2003. Varias de estas líneas de
investigación fueron emprendidas por diferentes grupos de investigación en las áreas endémicas.
• Dispersión, invasión y recolonización de sitios tratados a través del flujo genético, de los vectores implicados en la transmisión al hombre de T. cruzi (Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma dimidiata and Rhodnius prolixus, etc).
• Estudio del peri domicilio como hábitat apropiado para persistencia de las poblaciones de triatomineo y su participación como nexo entre el ciclo de transmisión doméstica, peri doméstica y selvático de T. cruzi.
• Impacto de los cambios ecológicos y climáticos en la distribución y la dinámica de los triatominos.
• Dinámica espacial y temporal de las poblaciones nativas antes y después de la aplicación de las medidas de control vectorial.
• Desarrollo y evaluación de métodos de detección de vectores en áreas de baja densidad de triatomineos, particularmente después del rociado con insecticidas.
• Evaluación en el terreno de la efectividad de los insecticidas.
• Evaluación de la especificidad y sensibilidad de las pruebas no- convencionales de diagnóstico.
• Estudios sobre costo-efectividad de las intervenciones utilizadas por los programas de control y prevención de la transmisión.
• Evaluación de las estrategias de comunicación social y participación de la comunidad en la vigilancia vectorial.
• Estudio de la distribución y la capacidad vectorial de especies emergentes de triatominos y su relación con las cepas parasitarias.
Debido a que el conocimiento adquirido a la fecha aun no es suficiente para comprender todos los aspectos abordados y necesarios para un mejor y efectivo control de la enfermedad, se está evaluando la necesidad de revisar la agenda de investigación establecida para el periodo 2002-2003 para realizar la convocatoria del 2004. Entre estas se incluyen las siguientes:
• Estudios sobre costo-efectividad de intervenciones para el control de la malaria.
• Nuevos procedimientos para mejorar la vigilancia epidemiológica en forma sostenible.
• Mapas de riego y estratificación epidemiológica para identificar áreas problemas mediante el uso de los SIG.
• Estudios sobre el grado de integración de las actividades de vigilancia a las actividades de atención primaria de la salud y de la comunitaria.
• Desarrollo de nuevos métodos con el objeto de mejorar la efectividad y la eficiencia de los programas nacionales de control.
• Evaluación de los determinantes del éxito o fracaso para eliminar T.
infestans a nivel distrital.
• Estudio sobre estrategias de integración de la vigilancia serológica para el control de la transmisión congénita de Chagas forma coordinada con programas destinados a la prevención y protección de la madre y el niño como por ejemplo AIEPI
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de cooperación:
Estratificación de las áreas endémicas en 3 Iniciativas: Iniciativa del Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay); de los países de Centro América (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá) y de los Países Andinos (Colombia, Ecuador, Norte de Perú y Venezuela) para la toma de decisiones apropiados sobre el control vectorial y por la
transfusión sanguínea de la enfermedad de Chagas.
Numerosas investigaciones básicas y aplicadas se llevaron a cabo y éstas han contribuido enormemente al control de la transmisión de la enfermedad de Chagas en varios países endémicos de la Región, en particular los del Cono Sur. Gran parte de ellas han sido realizadas con el apoyo del TDR y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y han contribuido a incrementar el conocimiento de diversos aspectos relacionados con el control de la enfermedad de Chagas, estimulando así a los ministerios de salud de diversos países de implementar actividades que
condujeron a la interrupción de la transmisión vectorial en Uruguay (1997) y Chile (1999). Además, 4 de las 19 provincias endémicas de Argentina fueron declaradas
libres de transmisión vectorial en el año 2001. En Brasil, los datos disponibles indican que la transmisión vectorial fue interrumpida en 10 de los 12 estados endémicos en el año 2000.
Ejemplos de investigaciones apoyadas:
• 1980-2000: Estudios de seroprevalencia utilizando protocolos de investigación estandarizados en la mayoría de los países endémicos.
• 1995: Proyecto para el estudio del genoma T.cruzi.
• 1996: Eficacia de bednidazol en la reducción de los títulos de seropositividad y prevención de las lesiones crónicas.
• 1997: Estudio de costo efectividad de los programas de control de la enfermedad de Chagas.
• 2000-2003: estudios de eficacia de los insecticidas
TUBERCULOSIS
Necesidades de investigación / conocimiento en tuberculosis (TB) Investigación básica y clínica:
• Nuevas herramientas diagnósticas para la TB, incluyendo pruebas diagnósticas de infección tuberculosa latente.
• Estudios sobre nuevos fármacos tuberculostáticos, especialmente para TB- multirresistente.
• Desarrollo de una vacuna más efectiva, especialmente eficaz en casos de TB latente.
Investigación operativa:
• Estrategias para implementación y expansión de DOTS en la Región, que aumenten el acceso al diagnóstico y tratamiento de poblaciones
marginadas.
• Monitoreo y evaluación del impacto de las estrategias de control de TB ya implementadas.
• Análisis de situación de la co-infección TB-VIH, y diseño de intervenciones eficientes para el control de ambas epidemias.
• Situación epidemiológica de la TB multirresistente en la Región.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de actividades de cooperación relacionadas a la investigación previstas para el próximo año
Objetivos
• Mejorar el control de la tuberculosis en poblaciones postergadas (prisiones, población indígena, …)
• Disminuir el riesgo de TB multirresistente en aquellos países con prevalencia más elevada de TB MDR.
• Disminuir el impacto de la epidemia de VIH/SIDA sobre la morbimortalidad de la tuberculosis
Estrategias
• Mejora del acceso a la estrategia DOTS en poblaciones de alto riesgo y poblaciones postergadas.
• Fortalecimiento de la red de laboratorios y desarrollo de un sistema de vigilancia y monitorización de las resistencias a nivel de los programas nacionales de TB.
• Análisis de situación epidemiológica de la co-infección TB-VIH, e inicio de actividades conjuntas entre los programas de VIH y TB. Colaboración estrecha con el Grupo de Trabajo TB-VIH de STOP TB (OMS).
Prioridades
• Estudio de la distribución y la capacidad vectorial de especies emergentes de triatominos y su relación con las cepas parasitarias.
• Cobertura real de DOTS 100% de la población de la Región.
• Vigilancia y control de la TB multirresistente.
• Epidemia dual TB-VIH Resultados Esperados
• Aplicación de DOTS en poblaciones indígenas, tras la evaluación y adaptación de la estrategia a su cultura / idiosincrasia.
• Mejorar el control de la TB en prisiones, y disminuir su incidencia.
• Disminución de la prevalencia de TB multirresistente en las zonas de riesgo.
• Mejora de la calidad de la información microbiológica. Red de laboratorios fortalecida y cumpliendo estándares de calidad, con capacidad para evaluar y seguir la TB multirresistente.
• Conocimiento de la magnitud de la co-infección TB – VIH, desarrollo de planes estratégicos y proyectos conjuntos entre los programas de TB y VIH/SIDA de los países priorizados para el control de ambas epidemias (Caribe Inglés, Caribe Latino y Centro América–––Guatemala y Honduras).
• Ejemplos de investigaciones apoyadas por el área técnica, cuyos resultados fueron utilizados en la cooperación técnica y en los países.
• Investigaciones operativas sobre control de la TB en prisiones, realizados en Honduras, en Brasil y en Guyana, 2000-2002.
• Estudios de prevalencia y control de TB en población indígena, en Colombia y Venezuela (CAISETS).
• Prevalencia de la TB multirresistente en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y República Dominicana, 1999- 2003.
• Análisis de la colaboración interprogramática TB/VIH en Centro América y Caribe Latino (proyecto en marcha)
FILARIASIS
Necesidades de investigación / conocimiento
• Desarrollo de herramientas para el monitoreo y evaluaciones de impacto del programa de eliminación.
• Desarrollo de macrofilaricidas.
• Estudio del fenómeno de resistencia a la DEC.
• Estudio económicos.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de la cooperación
• Estudio de la distribución y la capacidad vectorial de especies emergentes de triatominos y su relación con las cepas parasitarias.
• Desarrollar herramientas más sensibles para determinar interrupción de la transmisión (vector) y eliminación (del parásito en humano).
• Desarrollar macrofilaricidas a fin de reducir el período de duración del programa.
• Establecer un sistema de vigilancia del fenómeno de resistencia a la DEC.
Determinar el beneficio económico que resulte de la eliminación (Ej.
Productividad económica de un área endémica).
Ejemplos de investigaciones apoyadas
• Uso de tarjetas inmuno-cromatográficas en la caracterización de focos históricos
ONCOCERCOSIS
Necesidades de investigación / conocimiento:
• Desarrollo de herramientas para el monitoreo y evaluaciones de impacto del programa de eliminación.
• Desarrollo de macrofilaricidas.
• Estudio del fenómeno de resistencia a la Ivermectina.
• Estudio del impacto de nuevos esquemas terapéuticos.
• Estudio económicos.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de la cooperación relacionada a la investigación previstos para el próximo año:
• Desarrollar de herramientas más sensibles para determinar eliminación (del parásito en humano).
• Desarrollar macrofilaricidas a fin de reducir el período de duración del programa.
• Establecer un sistema de vigilancia del fenómeno de resistencia a la Ivermectina.
• Estudiar impacto de 4 rondas anuales de tratamiento.
• Determinar el beneficio económico que resulte de la eliminación (Ej.
Productividad económica de un área endémica).
Ejemplos de investigaciones apoyadas:
• Evaluaciones en comunidades extra-centinelas para determinar la confiabilidad de los hallazgos en las comunidades centinela.
• Uso del Health-mapper como herramienta programática.
GEO/HELMINTOS - ESQUISTOSOMOSIS Necesidades de investigación / conocimiento:
• Enfoques integrales y sinergias.
• Desarrollo de herramientas diagnósticas.
• Estudio de costo-beneficio.
• Estudios de impacto de los programas.
• Factibilidad de la eliminación de la esquistosomosis en los focos insulares (DOR).
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de cooperación:
• Control integral en el control de las GH y esquistosomosis.
• Desarrollar herramientas diagnósticas en áreas en donde la transmisión de esquistosomosis y la intensidad de la infección son bajas.
• Estudiar costo-beneficio de programas integrales (recurriendo a sinergias y articulaciones).
• Estudiar el impacto de los programas sobre talla y peso en población en edad escolar y pre-escolar.
• Determinar la factibilidad de eliminar la esquistosomosis en la DOR.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES Y RE-EMERGENTES.
Con la excepción de las infecciones de carácter emergente que representan una amenaza de alcance regional, como el cólera, la infección por VIH, el SARS Co-V, la resistencia a los antimicrobianos las prioridades de investigación pertinentes a cada enfermedad son formuladas para cada país en particular.
No obstante, pueden aplicarse algunos principios generales a la hora de formular las necesidades prioritarias de investigación aplicada con respecto a las infecciones nuevas y emergentes en las Américas. Para fines de análisis estos principios
pueden clasificarse en tres categorías generales: medios de diagnóstico, epidemiología y prevención, y estudios clínicos.
Necesidades de investigación / conocimiento:
Se advierte el deficiente conocimiento sobre la prevalencia y mortalidad,
distribución geográfica, factores de riesgo y presencia de vectores o reservorios relacionados con las enfermedades emergentes y re-emergentes lo que deberá propiciar la elección de las prioridades de investigación para cada país. Se espera que la obtención de técnicas de diagnóstico rápidas puedan asociarse a la
producción de reactivos susceptibles de ser producidos por centros regionales de referencia.
Es preciso ampliar la aplicación epidemiológica de las técnicas de biología
molecular, tomando en cuenta el costo y estudiando su validez contrastada con las técnicas estándar.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de cooperación:
• Obtener técnicas de diagnóstico rápidas, sencillas y eficaces en función de los costos para los agentes patógenos, emergencia de importancia en las Américas.
• Ampliar el conocimiento sobre la historia natural de las enfermedades emergentes y los nuevos patrones epidemiológicos de las enfermedades que re-emergen, así mismo producir evidencia sobre la eficacia de las medidas de prevención y control disponibles.
• Aplicar protocolos de investigación clínica destinados a responder a las preguntas cruciales sobre la patogénesis de la gama de afecciones causadas por las infecciones emergentes.
• La obtención de vacunas y otras estrategias preventivas tienen alta prioridad.
• Algunas de estas estrategias preventivas están en el campo de los factores de riesgo sociales, conductuales y ambientales para los que se requiere probar intervenciones innovadoras para controlar y prevenir enfermedades emergentes.
• La investigación sobre la resistencia a los antimicrobianos debe incursionar en la esfera de uso de antibióticos en los alimentos para animales, en los
criaderos de peces, a demás del estudio de nuevos medicamentos y la evaluación de terapias
Enfermedades virales emergentes Necesidad de investigación
• Estudio de los eventos adversos graves producidos por las vacunas contra la FA incluyendo la investigación de los mecanismos etiopatogénicos, tasa y factores de riesgo.
• Eficacia de la vacuna contra FHA en la prevención de las FHB y FHV.
• Desarrollo de indicadores ecológicos para el riesgo de circulación enzootica de FA para la caracterización de áreas prioritarias para la puesta en marcha de medidas de prevención, principalmente en las zonas periféricas o
cercanas a la tradicional área enzootica.
Objetivos.
• Disponer de informaciones científicas válidas para el desarrollo de planes de prevención y control de enfermedades virales emergentes con potencial epidémico.
Ejemplos:
• La OPS he apoyado los estudios iniciales para la caracterización de los eventos adversos graves con la vacuna contra la FA que he resultado en dos publicaciones:
o Vasconcelos PF, Luna EJ, Galler R, et al. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. The Lancet, 2001, 358, 91-97.
o Galler R, Pugachev KV, Santos CLS, et al. Phenotipic and Molecular Analysis of Yellow Fever 17DD Vaccines Viruses Associated with Serious Adverse Event in Brazil. Virology 2001, 290, 309-319.
Resistencia de las bacterias a los antimicrobianos Necesidades de investigación / conocimiento
• Determinación de prevalencia de mecanismos de resistencia (Antibióticos betalactámicos de espectro ampliado y extendido BLEE).
• Desarrollo de métodos de vigilancia con base comunitaria para microorganismos prevalentes en la comunidad.
• Desarrollo de métodos diagnósticos de resistencia rápidos que confirmen el agente etiológico de infección y determinen el grado de resistencia.
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de
• Mejorar la vigilancia de las enfermedades de etiología bacteriana, y aplicar la información al uso racional de los antibióticos, de tal manera de contener el avance de la resistencia a los antibióticos en el ámbito hospitalario y la comunidad.
• Establecimiento de una red de vigilancia nacional.
Ejemplos de investigaciones apoyadas
• Estudio de costo de la infección hospitalaria realizada en 13 hospitales en 8 países de la Región
DENGUE
Necesidades de investigación/conocimiento en esta área
• La investigación formativa de la comunicación social/promoción de la salud como herramienta para entender los factores socio-económicos y culturales que perpetúan la existencia de la enfermedad.
• Determinación y estandarización de la capacidad diagnóstica de la Región.
• Vigilancia integral de la enfermedad que contenga monitoreo y vigilancia entomológica.
• Desarrollo de vacunas y tratamiento para dengue.
• Resistencia a insecticidas/larvicidas.
• Análisis del la carga de dengue
Objetivos, estrategias, prioridades y resultados esperados de actividades de cooperación relacionadas a la investigación previstas para el próximo bienio
• Proyecto COMBI, utiliza técnicas de comunicación social para la modificación de comportamientos en las comunidades.
• Definición de estadísticas básicas para un mejor seguimiento epidemiológico del dengue en la Región, aprovechando los datos
establecidos por Dengue Net, e incorporando otros datos complementarios que se estimen necesarios.
• Elaboración de un protocolo para la vigilancia epidemiológica integrada en dengue con los componentes básicos para cada nivel, facilitando un análisis más integrado y generando una respuesta inmediata por niveles.
• Desarrollo de dos talleres—uno en Centroamérica y uno en Sudamérica--de capacitación para la auto-auditoria y fortalecimiento de la capacidad de laboratorio.
Ejemplos de investigaciones apoyadas por el área técnica cuyos resultados fueron efectivamente utilizados en la cooperación técnica y en los países
• Taller de “Carga de Dengue” desarrollado y como resultado ELS, GUT, NIC, PAN y VEN produjeron propuestas para determinar su costo asociado con la enfermedad.
• Desarrollo de técnica de dispensación de temefos en paquetes de 20 g (Utilizado en NIC).
Prevención y Control de Enfermedades No-transmisibles
Necesidades de investigación-conocimiento en la respectiva área.
La unidad apoya y participa en proyectos en las siguientes áreas de investigación 1. evaluación de la efectividad de diversas tecnologías (incluye
tecnología no incorporada) en el terreno, especialmente en lugares de bajos recursos.
2. modelos de costo-efectividad para intervenciones para la prevención y control de enfermedades no transmisible 3. percepción y comunicación de riesgos, con énfasis en riesgos
relacionados a la conducta.
Necesidades de investigación––Ciencias del comportamiento. Cuáles son los factores que operan en los cambios conductuales en diversos grupos poblacionales (mujeres y habitantes de zonas urbano-marginales), con diversos grados de
exposición a riesgos.
Objetivos y estrategias relacionados a la investigación
CARMEN: Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No-transmisibles.
En cada uno de los países participantes hay sitios de demostración en los cuales se introducen y evalúan nuevas intervenciones. Algunos de los sitios mantienen sistemas periódicos o continuos de vigilancia de factores de riesgo.
Ejemplos de investigaciones
1. Seguimiento a mujeres con Citología positiva en Perú y El Salvador
2. Estrategias de tamizaje para Cáncer cervicouterino (TATI), San Martín. Perú 3. Costo de la Diabetes y costo-efectividad de las estrategias de prevención
primaria
4. Factores de riesgo para enfermedades no transmisible en poblaciones de bajos recursos
5. Evaluación de percepción de riesgo en la población y en los trabajadores de salud
6. Evaluación de una estrategia de mejoría continua de calidad en Diabetes
Utilización en la cooperación técnica
Parte de la estrategia de investigación es crear capacidad local para análisis crítico de los problemas relacionados a la implementación de programas de
prevención y control de enfermedades no transmisibles. Las investigaciones además aportan al conocimiento sobre la utilidad de determinadas tecnologías y decisiones sobre políticas de salud específicas.
La lista de publicaciones de la Unidad en revistas con revisión de pares, está disponible, si se requiere. “White papers” y revisiones permanentes están
disponibles en la Intranet y muy pronto en la BVS.
La Unidad participa además en series de revisiones de evidencia, con especial énfasis en los problemas de aplicabilidad del conocimiento a países en desarrollo.
Agenda Visita Miembros del CAIS - 4 de noviembre de 2003
9-9.30 AM
DPC- Dr. Stephen Corber
Perspectiva general de las estrategias de investigación en el Área de DPC
9.30-10.30 AM
DPC/VP Dr. Albino Belotto y el personal asignado por el coordinador de la Unidad
Proyectos de investigación (en proceso/2003-04 y futuros/2005-07) acorde con el Plan Estratégico de Cooperación Técnica en SPV
10.30 11.00 AM DPC/NC Dra. Lewis
Investigación operativa para implementar medidas de prevención y control de las enfermedades no transmisibles.
11-12.00 PM
DPC/CD Dr. Rodríguez y el personal asignado por el coordinador Énfasis estratégicos para la promoción de investigación en la unidad CD/TDR/OPS
2.0 0-3.00 PM
Discusión, conclusiones y recomendaciones
