CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, INVESTIGACIÓ, CULTURA I ESPORT CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4CHAP - IAC
14/05/19
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
DADES PER A INFORME MÈDIC A OMPLIR PEL PERSONAL DOCENT
DATOS PARA INFORME MÉDICO A RELLENAR POR EL PERSONAL DOCENTE
A DADES DEL SOL·LICITANT DATOS DEL SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE
ADREÇA ALS EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD CP
TELÈFON (S) / TELÉFONO (S) CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE DATOS DEL CENTRO
B
CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO CENTRE DE DESTINACIÓ DEFINITIU / CENTRO DE DESTINO DEFINITIVO LOCALITAT / LOCALIDAD
Durant el curs 2018/2019 està en comissió de serveis?
¿Durante el curso 2018/2019 está en comisión de servicios?
NO SI
Nota informativa:
No haurà d’aportar-se cap tipus de proves exploradores (Tac, RM, analítiques, proves complementàries, ....) No deberá aportarse ningún tipo de pruebas exploratorias (Tac, RM, analíticas, pruebas complementarias, ....) Si n’hi ha, les haurà d’arreplegar el metge en el seu informe.
En el caso de existir las deberá recoger el médico en su informe.
En cas de patologia crònica s’haurà d’acompanyar un informe del metge especialista.
En caso de patología crónica se deberá acompañar un informe del médico especialista.
Firma:
, d de
ANNEX II / ANEXO II
IA - 31281 - 01 - E
CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, INVESTIGACIÓ, CULTURA I ESPORT CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4CHAP - IAC
14/05/19
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
DADES PER A INFORME MÈDIC A OMPLIR PEL PERSONAL DOCENT
DATOS PARA INFORME MÉDICO A RELLENAR POR EL PERSONAL DOCENTE
A DADES DEL SOL·LICITANT DATOS DEL SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE
ADREÇA ALS EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD CP
TELÈFON (S) / TELÉFONO (S) CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL CENTRE DATOS DEL CENTRO
B
CODI CENTRE / CÓDIGO CENTRO CENTRE DE DESTINACIÓ DEFINITIU / CENTRO DE DESTINO DEFINITIVO LOCALITAT / LOCALIDAD
Durant el curs 2018/2019 està en comissió de serveis?
¿Durante el curso 2018/2019 está en comisión de servicios?
NO SI
Nota informativa:
No haurà d’aportar-se cap tipus de proves exploradores (Tac, RM, analítiques, proves complementàries, ....) No deberá aportarse ningún tipo de pruebas exploratorias (Tac, RM, analíticas, pruebas complementarias, ....) Si n’hi ha, les haurà d’arreplegar el metge en el seu informe.
En el caso de existir las deberá recoger el médico en su informe.
En cas de patologia crònica s’haurà d’acompanyar un informe del metge especialista.
En caso de patología crónica se deberá acompañar un informe del médico especialista.
Firma:
, d de
ANNEX II / ANEXO II
IA - 31281 - 01 - E
