Radioterapia en tumores de cabeza y cuello

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Lucas CAUSSA

Esp en Radioncología

Radioterapia en tumores de cabeza y cuello

CMPC

Viernes 9 junio 2017

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CANCER

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA

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¿Qué es…..?

..es la disciplina de la medicina que utiliza las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos.

Daño directo e indirecto del ADN

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Efecto en Tejido Normal

Cambios inducidos dependen de:

 Dosis total

 Fraccionamiento

 Tiempo total

 Volumen tratado

 Porcentaje de órgano sano

 Dosis limitante

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Modificadores de la Tolerancia

Cirugía

Quimioterapia Tabaquismo

Diabetes

Dieta durante el tratamiento Colagenopatías

Enfermedades circulatorias

Desnutrición - Otras patologías

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Tecnología

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2° causa de muerte

Tasa de incidencia anual

216 / 100.000

^hab

CyC: 12 / 100.000 hab (<5% de todos los canceres)

104.900 casos nuevos de cáncer por año.

en Argentina..

Cáncer

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Epidemiología

• Incidencia >500000/año/mundial

• Alta mortalidad 300000 muertes/año

• Más frecuente, 50-70 años

• 60% diagnóstico localmente avanzado

• Factores de riesgo: tabaco, alcohol, HPV

• Incluye:

– Cavidad oral

– Faringe (naso-oro-hipo)

– Laringe (supraglótico, glótico, infraglótico)

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Manejo interdisciplinario

• Cirujano de CyC, ORL

• Radioncólogo

• Oncólogo clínico

• Estomatólogo

• Enfermera especializada

• Fonoaudiológo

• Nutricionista

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RT en estadios tempranos

• La indicación depende de:

– sitio primario, edad, comorbilidades, preferencia del paciente, calidad de vida luego del tratamiento,

experiencia en radioterapia o cirugía.

• RT preferida en orofaringe (base de lengua), hipofaringe y laringe.

• Qx o braquiterapia en cavidad oral

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RT en Ca. Localmente avanzado

• RT convencional (70 Gy), fallo LR 30-50%, SV 5 años 30%

• Radioresistencia:

– Alta carga de células clonogénicas – Repoblación acelerada durante RT

– Células hipóxicas rodeadas de neoangiogénesis – Sobre-expresión de EGFR

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• Para mejorar los resultados:

– Fraccionamiento alterado – Escalación de dosis (IMRT) – QT concomitante

– QT de inducción – Terapias biológicas

RT en Ca. Localmente avanzado

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RT con fraccionamiento alterado

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Radio-quimioterapia

• Racional:

– >CLR por: inhibición de la reparación del daño letal y SL, radiosensibilización de cél.hipoxicas, reducción de carga tumoral-mejora flujo sanguineo,

redistribución de las células en G2-M

– <mtts distancia (30% en pts alto riesgo)

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• Timing: secuencial, concomitante

• Drogas: MTX, 5-Fu, CDDP, Carbo, Taxanos..

• Mono- Poliquimioterapia

• > 100 Fase III

Radio-quimioterapia

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• MACH-NC (Pignon, Lancet ’00;355:949-55) Update Bourhis 2004

– Aumento 5% en SG-5años c/cualquier timing QT

– Aumento 8% SG c/ QT concomitante

– Neoadyuvante es <efectivo que concomitante – En concomitante, beneficio si CDDP

– Poli no es mejor que monoquimioterapia – <Beneficio en >70 años

Radio-quimioterapia

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• Meta-análisis Alemán (Budach, BMC ‘06;6:28)

– Beneficio de 12 meses de SV con RTQT conco – CDDP y 5-Fu, solos o combinados, >beneficio

– Beneficio absoluto del 13-15% en SV 2 años con RTQT conco vs RT convencional

Radio-quimioterapia

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Preservación de laringe

• Forastiere, NEJM ‘03;349:2091-8

– SCC de laringe avanzado

– CDDP/RT concomitante vs CDDP/5-Fu inducción+RT vs RT sola

– Laringe intacta 2 años: 88%, 75% y 70%, respectiv/

– CLR: 78%, 61% y 56%

– Ambos regimenes c/QT, <mtts. distancia y >SLR pero >

toxicidad de alto grado

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Avances de la radioterapia

1D

2D/

Braqui LDR

3D

(TAC) IMRT Braqui HDR

IGRT ART

≥CURA

>QOL

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RT: OBJETIVOS

 Entregar de manera homogénea la dosis prescripta en un volumen

tumoral para mejorar la tasa de control local

 Proteger los órganos a riesgo para

disminuir toxicidad y mejorar calidad

de vida

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Es necesario:

 Conocer y determinar el volumen a irradiar y órganos a proteger

 Elegir la técnica apropiada

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Simulación virtual

TC: identificar en 3D la región a tratar mediante imágenes axiales,

que serán transferidas a un planificador

computado tridimensional

NUEVA TECNOLOGIA

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Accesorios

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Cambio de concepto: 2D a 3D

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Planificación

3DCRT IMRT

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IMRT H&N

• Ha demostrado altas tasas de control local y sobrevida libre de

complicaciones

S. Seung IJROBP 2008, 72(4),1075-1081

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IMRT en Orofaringe

Autor Año N F/U

½ (m)

Definitivo (%) Estadio III-IV (%)

QT (%)

Control local y/o regional %(años)

SG % (años)

Chao 2004 74 33 42 93 27 CLR: 87 (4) 87 (4)

de Arruda 2006 50 18 96 92 86 CL:98 CR:88 (2) 98 (2)

Garden 2007 51 45 100 84 10 CLR:93 (2) 94 (2)

Lawson 2008 34 20 100 94 100 CL:92 CR:97(2) 90 (2)

Sanguineti 2008 50 33 100 88 0 CL:94 CR:85 (3) ND

Huang 2008 71 33 100 100 100 CL:94 CR:94 (3) 83 (3)

Daly 2009 107 27 79 96 87 CLR:92 (3) 83 (3)

Eisbruch 2010 69 33 100 0 0 FLR:9 (2) ND

MSKCC 2010 442 35 93 95 91 FL:5 FR:6(3) 85 (3)

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Técnica

• 3DCRT

• Dos campo laterales

• Un campo anterior.

• Protección de Médula.

• Espinales

• Boost

Unión de campos!!

• Dosis OAR

• IMRT

step&shoot rapidArc

• Protección de estructuras

sanas!!

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Importancia de volúmenes de tratamiento

• Porque ser precisos en los volúmenes?

– Evitar subdosis marginales --- < recidivas – RT más selectiva << toxicidad OARs

• Disminuir volúmenes electivos innecesarios

– Casos favorables (irradiación unilateral Ca. de amigdala, HPV+…)

• <<< toxicidad OARs. Mejor QOL

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Dibujo de Volúmenes para

planificación

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GTV: Volumen tumoral macroscópico

Extensión y localización expresa, palpable o visible / demostrable del crecimiento maligno

Varios GTV (= o ≠ niveles de dosis)

• Adenopatías metastásicas

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GTV Nodal

• PET +

• Criterios TAC de invasión patológica:

• Diametro >1cm (ganglios RF >0.5cm)

• <1cm pero más esféricos que elipsoides

• Heterogeneidades sugestivas de centro necrótico

• Agrupación de 3 o más ganglios borderline

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CTV:

Volumen de enfermedad subclínica



CTV peritumoral



Vías de diseminación



Barreras naturales



Densidad células tumorales distancia al primario



CTV ganglionar



Límites en N0



Límites en N+

Expansión geométrica, 10-15 mm

Expansión anatómica

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Guía consenso CTV ganglionar

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Guía consenso CTV ganglionar

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Niveles de Dosis UM 35fx HPV+, no fumador HPV-

PTV1 70 Gy (2 Gy / fx) 70 Gy (2 Gy / fx) PTV2 56 Gy (1.6 Gy / fx) 59.5 Gy (1.7 Gy / fx)

PTV3 Niveles de Dosis MSKCC 33fx56 Gy (1.6 Gy / fx)

PTV1 70 Gy (2.12 Gy / fx)

PTV2 59.4 Gy (1.8 Gy / fx)

PTV3 Niveles de Dosis Centro Dean Funes54 Gy (1.64 Gy / fx) 30fx

PTV1 70 Gy (2.3 Gy / fx)

PTV2 60 Gy (2 Gy / fx)

PTV3 54 Gy (1.8 Gy / fx)

Niveles de Dosis Centro Dean Funes 20fx

PTV1 60 Gy (3 Gy / fx)

PTV2 54 Gy (2.7 Gy / fx)

PTV3 48 Gy (2.4 Gy / fx)

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ÓRGANOS A RIESGO

 Médula espinal, tronco, cerebro

 Parótidas, glándulas submaxilares

 Cavidad oral

 Esófago, constrictores de faringe

 Laringe

 Ojos, cóclea, nervios ópticos

 Labios, mandíbula

xerostomía

Disfagia, aspiración

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ÓRGANOS A RIESGO

Xerostomia ≥G2 24 meses:

• 83% 3D vs 29% IMRT, p<0.0001

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Más allá de las parótidas

 Glándulas parótidas

 Saliva serosa

 Submaxilares y sublinguales

 Producción serosa y mucinosa

 Glándulas salivales menores (cav oral)

 Producción mucinosa

Mucina

 Provee lubricación

 Controla la permeabilidad mucosa

 Protege la membrana celular contra patógenos

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Irradiación electiva DAHANCA

 Cuello negativo con >10% probabilidad mtts

 Cav. Oral: niveles I-III bilat (ex. Mucosa bucal o encía bien lateralizados, se hace unilateral)

 Orofaringe: niveles II-III bilat (nivel IV si

compromete el III. Unilateral en tumores bien lateralizados)

 Hipofaringe: niveles II-IV bilat.

 Laringe ≥T2: niveles II-III y VI si compromete subglotis

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Irradiación unilateral N -

 Tumores de amigdala T1-2 N0



O’Sullivan: 3.5% falla contralateral con RT amigdala + cuello ipsilateral.

>riesgo cuando T compromete paladar y base lengua o N+ (si ambos: 21% fallo

contralat)

IJROBP Vol. 51, No. 2, pp. 332–343, 2001

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Irradiación unilateral

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Irradiación unilateral N+

 Rusthoven: 20 pts con Ca. de amígdala lateralizados T1-3 (sin compromiso de base de lengua ni linea media de

paladar) N1-2b (f-up 19 meses)

 prospectivamente RT primario + cuello ipsilateral: no fallos contralaterales

Xerostomia G2 1pt (5%), no tox ≥G3

IJROBPVol. 74, No. 5, pp. 1365–1370, 2009

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Irradiación unilateral N+ HPV+

 Gamez: 23 pts con Ca. Orofaringe, N+

(70% N2), lateralizado >1cm línea media, sin compromiso base lengua. Cuello

contralateral neg (clinico y PET). HPV+

No fallos contralaterales 100% CLR, OS 2 años 96%

Baja toxicidad (9% xerostomia G2, no tox >G2)

IJROBP Volume 90 Number 1S Supplement 2014

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Novedades

 Omision nivel V en irradiacion orofaringe localmente avanzado. HPV + con IMRT

 Individual superselective nodal RT para N0 basada en sentinel node

 SPECT/CT ayuda a seleccionar los niveles de drenaje a tratar

ASTRO 2016

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Conclusiones

 IMRT imprescindible en CyC

<<<TOXICIDAD



Fundamental una meticulosa selección y delineación de los niveles ganglionares



Status HPV (mejor pronóstico): ayudaría en la selección de niveles y dosis



Cada vez mayor selección de niveles

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No desviarnos de nuestro objetivo…

Calidad de Vida

Control tumoral

Conclusiones

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