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INVESTIGACION EPIDEMIOLDGICA APLICADA A LA PREVENCION Y ASISTENCIA DEL ALCOHOLISMO EN EL TERRITORIO HISTORI

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DE ALAVA.

M. GUTIERREZ FRAILE (1) Y

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BALLESTEROS RODRIGUEZ (2)

(1) Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital General "Santiago Aposto!" de Vitoria-Gasteiz.

Profesor Adjunto de Psiquiatría. Facultad de-

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Medicina, Universidad del País Vasco.

(2) Colaborador del Departamento de Psiquiatría.

Facultad de Medicina, Universidad del País -- Vasco.

Médico becario del Departamento de Educación, Universidades e Investigación del Gobierno - Vasco en el Servicio de Psiquiatría del Hos- pital General "Santiago Apostol" de Vitoria- Gasteiz.

Vitoria-Gasteiz, 1.985

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1 INDICE

I- INTRODUCCION

l. JUSTIFICACION.

2.

EL ALCOHOLISMO COMO PROBLEMA SOCIO-SANITARIO.

3.

HISTORIA DEL CONCEPTO DE ALCOHOLISMO.

3.1. El Alcohol

3.1.A. El alcohol a través de la historia.

3.1.B. Características químicas.

3.2.El alcoholismo como enfermedad física.

3.3.Magnus Huss: El alcoholismo como Síndrome Clínico.

4.

EL ALCOHOLISMO COMO FORMA DE DROGODEPENDENCIA.

4.1. Dependencia.

1- Abuso del alcohol.

2- Dependencia o alcoholismo.

4.2. Dependencia psíquica.

4.3. Dependencia física.

II- METODOS EPIDEMIOLOGICOS EN ALCOHOLISMO.

l.

CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA. EPIDEMIOLOGIA DESCRIP- TIVA

Y

ANALITICA.

2.

DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO DE LA SITUACION ALCOHO-

LICA.

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3. PROBLEMAS EN EPIDEMIOLOGIA DEL ALCOHOLISMO.

3.1. Fuentes de información.

3.2. Estudios comunitarios.

3.3. La epidemiología del alcoholismo en el estado español.

III- EPIDEMIOLOGIA DEL ALCOHOLISMO EN ALAVA

l. INTRODUCCION.

2.

MATERIAL

Y

^METODO~

3. RESULTADOS.

IV- COSTOS SOCIALES DEL ALCOHOLISMO EN ALAVA.

l. INTRODUCCION:METODOLOGIA Y DEFINICION DE TERMINOS.

2. COSTES DERIVADOS DE LA ASISTENCIA AMBULATORIA/

3. ASISTENCIA HOSPITALARIA.

4.

PERDIDAS MATERIALES DERIVADAS DE SINIESTROS

Y

ACCI- DENTES.

5.

CAPACIDAD POTENCIAL DE PRODUCCION PERDIDA POR

ABR-

TALIDAO. ANTICIPADA.

6. CAPACIDAD POTENCIAL DE PRODUCCION PERDIDA POR AB-- SENTISMO LABORAL.

7. UTILIZACION ADICIONAL DE RECURSOS EN SERVICIOS DE LA ADMINISTRACION DE JUSTICIA,INSTITUCIONES PENI- TENCIARIAS Y POLICIA.

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B. COSTES SOCIALES ORIGINADOS POR EL ALCOHOLISMO Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL EN ALAVA (1981). ESTIMACION MAS PROBABLE.

V- ASISTENCIA AL ENFERMO ALCOHOLICO EN ALAVA

VI- MEDIDAS GENERALES DESTINADAS A LA PREVENCION DEL AL- COHOLISMO.

l. MEDIDAS DESTINADAS A CONTROLAR LA OFERTA.

2. MEDIDAS DESTINADAS A DISMINUIR LA DEMANDA.

A) En personas no dependientes.

B) En personas dependientes.

VII- PROPUESTA DE MEDIDAS ASISTENCIALES

l. DESARROLLO DEL SISTEMA EXTRAHOSPITALARIO DE ASIS- TENCIA.

VIII- BIBLIOGRAFIA.

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1 I- INTRODUCCION

l. JUSTIFICACION

La convocatoria por parte de la Caja Municipal de Ahorros de Vitoria-Gasteiz, da premios a la Investigación en di-- versas áreas, entre ellas Medicina y más específicamente- la concesión de un premio de Investigación sobre Alcoho-- lismo en Alava, nos decidió a elaborar una serie de datos acerca del Alcoholismo en nuestra provincia, hasta ahora- inéditos, de manera que en un sólo trabajo quedaran refle jades de la forma más estructurada posible aquellos aspe~

tos que desde el punto de vista socio-sanitario considera mes de mayor importancia a la hora de reflejar el problema del Alcoholismo en Alava. Para ello hemos elaborado el presente trabajo que recoje informaciones epidemiológicas directas, informaciones epidemiológicas indirectas, datos sobre los denominados costes sociales del Alcoholismo en- nuestro terr~torio histórico y en base a ellos se estable ce la formulación de una serie de propuestas preventivas- y asistenciales. De ahí que denominemos a nuestro estudio como epidemiológico y aplicado a la prevención y trata--- miento del alcoholismo en Alava.

El Alcoholismo es quizás el más grave problema médico y - de Salud Pública que padece el Estado Español, la Comuni- dad Autónoma Vasca y nuestro TP.rritorio Histórico en particular. A nuestro juicio, no debe inquietar menos la de- gradación social que produce.

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A lo largo del presente estudio, tras la justificación del mismo, se hace una breve introducción que incluyen unas consideraciones de Alcoholismo como problema so-- c io-sani tar io y una revisión histórica del concepto de Alcoholismo, su utilización, métodos de obtención del- mismo, a través de las diversas culturas a lo largo de la Historia. A continuación y dentro del mismo capítu- lo se aclaran conceptos básicos sobre el Alcoholismo.

El capítulo segundo revisa la utilización de los méto- dos epidemiológicos en el área de alcoholismo.

En el capítulo tercero expondremos la metodología se-- guida en nuestro estudio y la epidemiología del alcoholismo en el Territorio Histórico de Alava.

En el cuarto capítulo evaluaremos los costos sociales-- del alcoholismo en Alava.

A lo largo del quinto capítulo,mostramos una serie de -- datos epidemiológicos indirectos demostrativos de la ac tividad asistencial en el área del Alcoholismo en Alava desde 1.979 hasta 1.984.

En el sexto se sugiere una serie de propuestas preventi vas. En el séptimo se efectúan propuestas asistenciales.

En el octavo, incluimos la bibliografía utilizada para- la elaboración de nuestro estudio.

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2. EL ALCOHOLISMO COMO PROBLEMA SOCIO-SANITARIO

La OMS, desde 1.966, ha ido señalando la importancia de los probleffias de las drogodependencias en los paises in dustrializados en el área de la Salud Pública. La incidencia, prevalencia, morbilidad, mortalidad, relaciona- das con el alcoholismo y otras drogodependencias, constituye una nueva patología socio-sanitaria en el mundo- actual.

De forma progresiva, en nuestro pais se pone de mani--- fiesto el aumento de las patologías médicas y sociales- asociadas y consecutivas al uso de substancias capaces- de generar dependencia.

En la Comunidad Autónoma Vasca en diferentes ocasiones- se ha llamado la atención sobr& la importancia en volu- men del consumo de bebidas alcohólicas y las consecuencias de ello. Así desde un estudio del Dr. J.L. Goti so bre mortalidad por Cirrosis Hepática en Vizcaya (196 ), hasta los estudios de F. Marquinez y colaboradores----

(l.978,l.981,l.982,l.983,1.984) referidos a la Comuni-- dad Autónoma Vasca, accedemos a una serie de datos que- nas permiten contemplar la situación en que aueda in--- cluída nuestra provincia. En el ámbito específico de -- Alava apenas encontramos trabajos publicados exceptuan- do el patrocinado por Cáritas Diocesana, llevado a cabo por el equipo EDIS sobre "Alcoholismo en la ciudad de - Vitoria" en 1.978 y el de I.Martinez de Luna sobre "Oro gas ^y tiempo libre" (1.984), sólo existen trabajos con-

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cretas, sobre aspectos muy parciales del problema, rea- lizados por especialistas de los servicios de Salud Men tal de Alava (Gutierrez y cols. 1.981, Hernanz y cols.- 1.981).

A través del presente estudio pretendemos poner de mani f iesto no sólo la importancia del Alcoholismo como problema socio-sanitario en nuestra tierra sino también -- proporcionar, sacar a la luz una serie de conclusiones- que estimulen a los organismos correspondientes a in--- plantar los medios, actualmente escasos, de asistencia-

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este tipo de enfermos, así como a adaptar medidas de- tipo preventivo.

En los últimos años el Alcoholismo ha sido objeto de -- más atención por la ciencia, los gobiernos, la indus--- tria y las profesiones sanitar~as, especialmente en --- paises desarrollados. Parece que la sociedad hubiera em pezado a comprender el tremendo costo y la cantidad de- su fr imiento que durante tantos añosha acomoañado a la - indiferencia social hacia el problema del alcoholismo.

La investigación en este campo se ha desarrollado en di ferentes áreas y ha implicado a diversas disciplinas. - Así, se observan importantes progresos no sólo en áreas como la biomedicina o las ciencias sociales sino tam--- bién en criminología, legislatura, etc. La investiga--- ción básica ha mejorado mucho, especialmente en lo que- se refiere a disciplinas como la genética, m etabolismo,

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Parece claro que el alcoholismo no es un problema sim- ple sino un conjunto de trastornos o alteraciones com- plejas. Las causas del Alcoholismo son múltiples e incluyen complicadas y pequeñas interacciones entre el - individuo como ente biológico y el ambiente. Sus manifestaciones son variadas y afectan directa o indirecta mente a diferentes órganos del cuerpo. Los trastornos- psicológicos, el ostracismo social, el delito, las di~

funciones o desintegraciones familiares, el absentismo laboral, los accidentes de trabajo, los accidentes de- carretera, son un coniunto de manifestaciones frecuen temente observadas en los enfermos alcohólicos.

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3. HISTORIA DEL CONCEPTO DE ALCOHOLISMO 3 • l.

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3 . l. A. EL ALCOHOL A TRAVES DE LA HISTORIA

Ya que el primer eslabón en la cadena epidemiológica del Alcoholismo es el Alcohol vamos a dedicar unas - cuantas líneas a recordar la historia de la obten--- ción y del consumo de Alcohol a lo largo del tiempo.

Desde que el hombre cultiva cereales es capaz de pro ducir bebidas alcohólicas, habiendo estado desde ép~

cas prehistóricas unido al consumo de alcohol con el desarrollo de la humanidad buscándose a través de su utilización los más diversos fines. Pero lo cierto - es que hasta hace muy poco tiempo el alcohol no ha - sido considerado como droga, lo que ha motivado que, a pesar de ser conocidas las consecuencias secunda-- rias a su consumo excesivo, el mismo no ha sido considerado como una enfermedad.

Si nos ~emontamos hacia atrás en la Historia veremos que las primeras noticias sobre su utilización son - del neolítico, etapa de la historia durante la cual- los hombres aprendieron a fabricar cerveza que, en-- tonces, no se filtraba, debiendo tomarse mediante c~

ñas para evitar la ingestión de los granos que flota ban en la superficie.

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En la cultura mesopotámica también hay escritos que se refieren al uso indebido de bebidas alcohólicas.

En el célebre código de Hammurabi vemos que cuatro- de sus 282 párrafos hacen mención al tema del alcohol.

En la cultura egipcia fué tambien conocido el consumo de cerveza(Henke),que era considerada como una bebida nacional,siendo su uso generalizado en muchas ocasiones.

En la civilización de Canean fué utilizado el vino,de lo cual tenemos testimonios abundantes a través del - Antiguo y Nuevo Testamentos.

En tiempos clásicos y Helenísticos,las consecuencias- de los estragos del alcohol ya eran evidentes.Las manifestaciones fueron tantas y tan frecuentes que te-- nemas abundantes documentos escritos a través de obras de Esquilo(Penteo),Eurípides(Las Bacantes)y Plutarco-- (Vidas Paralelas);siendo numerosos los juegos y rituales que tenian su base en el consumo de vino.

En Roma se celebraban todos los años dos grandes fiestas en las que el uso y abuso de vino eran norma.Una de ellas era la Bacanalia,fiesta de origen oriental que tenía lugar en honor de Dionisios,y que en un principio estaba- destinada a las mujeres.Otra fiesta conocida era la Sa- turnalia y que se celebraba,como la anterior,en Diciem- bre y estaba relacionada con la preparación de los cam-

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pos para la nueva estación agrícola,que en Roma coin- cidía con el solsticio de invierno.

Hasta el siglo XIII no se tiene noticia de otras bebidas que las obtenidas por fermentación de granos yfru- tas cuya característica fundamental es la baja gradua- ción alcohólica que tienen.Fué Ramón Llull(l233-1315)- el primero que explicó en un texto la técnica de la des- tilación que permitía la obtención de concentrados de-- alcoholes de hasta 45º o más y que tenían la capacidad de soportar los cambios atmosféricos en una medida que el vino no podía hacer.

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3.1.B.CARACTERISTICAS QUIMICAS

Los alcoholes son un grupo de sustancias químicas orgá- nicas que contienen oxígeno.El principio fisiológica--- mente activo del vino y demás bebidas alcohlicas es un tipo de alcohol,el ALCOHOL ETILICO conocido tambien como grano o espíritu del vino.

La fórmula química del Alcohol Etílico es

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La clase de los alcoholes comprende aquellos compuestos orgánicos que, como el alcohol etílico contienen un gr~

po hidroxilo agregado a un átomo de carbono saturado.

El alcohol etílico o etanol es el ingrediente activo de las bebidas alcohólicas que varía en contenido según los distintos tipos (vino, licores o cerveza).

El alcohol es absorbido por el estómago e intestino del gado, pero en mayor porporción por el último. El ritmo- de absorción es variable: es más rápido cuando el alcohol se consume en ayunas y cuando la concentración en - la bebida está entre el 20% y el 30%. Así podemos decir que las bebidas como el vermouth (aproximadamente 20% - de alcohol) alcanza concentraciones altas en sangre con

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mayor rapidez que la cerveza (entre 3 y 8%), mientras que las bebidas destiladas (40%) retrasan el ritmo de vaciamiento estomacal y se absorben con mayor facili- dad si van diluidas en agua o bebidas carbónicas. La- comida y particularmente los carbohidratos, retardan- la absorción considerablemente.

El alcohol se distribuye a través del agua del cuerpo, quedando casi todos los tejidos expuestos a su acción.

Las concentraciones son mayores en el hígado, que re- cibe la sangre del estómago e intestino delgado a tra vés de la vena porta.

Las concentraciones de alcohol en sangre varían en re

!ación con el sexo, la talla, la constitución física, la tolerancia, el tipo de bebid~, el ayuno y la utili zación de fármacos que alteran el ritmo de vaciado -- gástrico ~iendo particularmente altas en personas que han sido sometidas a gastrectomía parcial.

El alcohol se metaboliza fundamentalmente en el híga- do a una velocidad constante, aunque puede verse au-- mentada en personas, acostumbradas, sin duda debido - a algún tipo de inducción enzimática, siendo ésta casi con seguridad la base de la llamada tolerancia me- tabólica. Esta capacidad especial llamada

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se va haciendo cada vez menor a medida aue la capacidad funcional del hígado se va haciendo más pequeña.

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La mayor parte del alcohol ingerido es metabolizado a acetaldehido, una sustancia altamente tóxica, que prQ bablemente sea la responsable de la mayor parte de -- las lesiones del tejido cerebral. Afortunadamente el- acetaldehido es rápidamente metabolizado a acetato, - que es una sustancia menos tóxica.

Cuando la cantidad de alcohol a oxidar por el hígado- es excesiva se pueden producir una serie de trastor-- nos metabólicos como cetoacidosis, retención de ácido úrico, hiperlipidemia y acumulación grasa en el híga- do.

Al contrario de lo que piensa la mayoría, el alcoholes un depresor del S.N.C. v que si en ocasiones, y a- dosis bajas, act6a como elementn socializador, esto - se debe a su acción desinhibidora, y no a una acción- euforizante. En este sentido es importante reseñar que el alcohol es una sustancia susceptible de ser usada en anestesia, y que si no se emplea con este fin es porque el margen de seguridad que ofrece, por ser muy próxima la dosis anestésica a la dosis letal, es muy pequeño.

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3.2. EL ALCOHOLISMO COMO ENFERMEDAD FISICA

A pesar de que muchos e importantes autores dedicaron sus esfuerzos a estudiar el consumo de bebidas alcohó licas en el ser humano convendría hacer un breve re-- cuerdo de aquél que sentó las bases para considerar - al alcoholismo como una enfermedad física y por lo -- tanto merecedora de atención médica.Este hombre fue - el aleman Bruhl-Cramer, cuyo libro "Uber die Trunk--- sucht und eine rationelle Heilmethode derselben"

(l.819) supuso un gran apoyo a la idea de que el uso- continuado y excesivo de bebidas alcohólicas tenía -- un fundamento físico.

Bruhl-Cramer puso un especial empeño en terminar con- la idea de que la borrachera era un vicio, considerarr

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do que la pérdida de juicio moral no era la causa del consumo e~cesivo, sino más bien una consecuencia del- mismo.

Bruhl-Cramer defendió que la causa del beber de la gente era el padecimiento de una enfermedad que él llamó DIPSOMANIA.

Según Bruhl-Cramer la dipsomanía era una apetencia por las bebidas alcohólicas, distinguiendo en base a la evolución a largo plazo subtipos:

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a) Periódica: En este subtipo se observaban episo- dios de exacerbación de la enferme-- dad, seguidos por largos períodos li bres de síntomas en los que el pacien te permanecía o bien abstemio o bien bebiendo ligeramente.

b) Decreciente: Se caracterizaba por verse una ape-- tencia diferente por el alcohol ---- según la diferente hora del día.

c) Intermitente:Se expresaba por paroxismos a inter-

d) Continua:

valos regulares, o unos días concre- tos de cada mes.

Este subtipo se caracterizaba por el consumo continuado de alcohol.

A modo ilÚstrativo vamos a transcribir literalmente- la descripción de la dipsomanía hecha por Bruhl-Cra- mer:

"Tras un periodo de salud aparente,- el paciente entra en la fase prodró- mica. Se caracteriza por signos ocu- lares, tales como nistagmus circula- res, guiños irregulares, y con lige- ro fuego en la mirada. El paciente -

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minuye su capacidad de concentración, - y es propenso a expresiones emocionales intensas. Este período prodrómico generalmente dura de una hora a varios ---- días, aunque puede ser tan corto que p~

se desapercibido, especialmente si exis te un factor externo precipitante. La - aparición del ataque ocurre con el primer deseo de bebida fuerte. Este deseo- es por un tipo particular de licor, teniendo cada paciente su preferencia. -- Las ganas rápidamente aumentan corres-- pondiendo al "stadium incrementi morbi".

A menudo, hay brotes de locura si la ne cesidad de bebida no se ve satisfecha.- Tarde o temprano llega la crisis en la- que las dificultades mentales empeizan- a aclararse y el paciente se queja de - gran inquietud y malestar.

El paroxismo acaba con una tanda de naú seas y vómitos seguidos por un renovado deseo de tomar alcohol. Una pequeña can tidad de bebida es suficiente para cor- tar la naúsea y el paciente pierde inme diatamente el deseo de beber".

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Al trabajo de Bruhl-Cramer se le puede achacar su fal- ta de documentación a través de autopsias o resultados de estudios físicos minuciosos.

El gran mérito de Bruhl-Cramer fue la acuñación del -- término que permitió describir lo que era el alcoholis mo, permaneciendo hasta nuestros días la palabra alema na "trunksucht".

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1 3.3. MAGNUS HUSS: El alcoholismo como Síndrome Clínico

Magnus Huss (1807-1890) nació en Suecia, cabiéndole el mérito de haber dado al alcoholismo su nombre -- contemporáneo así como el tratamiento más sensacio- nal del siglo XIX.

Magnus Huss fue el creador del trabajo más importan te realizado durante el siglo XIX sobre el alcoho-- lismo, su nombre es "Chronische Alkoholskraheit --- oder Alcoholismus Chronicus". Este libro fue impre- so originariamente en sueco en 1851, siendo poste-- riormente traducido al aleman por Gerard van dem -- Busch.

Dentro de los méridos de Huss hay que destacar su - gran y revolucionaria labor dentro del campo de la enseñanza· clínica en Suecia, así como sus aporta--- ciones en la organización de la pediatría y organi- zación de hospitales. Recibió en 1854 el premio -- Monthygnon del Instituto de Francia. En 1860 dejó - su cátedra para asumir los deberes de máximo admi-- nistrador médico de Suecia.

Su trabajo más significativo es el "Alcoholismo Cró nico" del que vamos a hacer un breve análisis.

A lo largo de la historia fueron muchos los médicos

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internistas que hicieron diversos intentos por definir el alcoholismo como una enfermedad física. Tro-- tter lo definió como una psicosis, de la que ·los --- efectos en última instancia eran físicos; Bruhl-Cra- mer, de quien ya hemos hablado anteriormente, defi-- nió su dipsomanía como una enfermedad física de todo el sistema nervioso; Esquirol llamó al alcoholismo - monomanía impulsiva considerándolo como un síntoma y no una enfermedad, finalmente a finales de la prime- ra mitad del siglo XIX, en los textos de patología - de Rokitansky, Engel y Boch se describía un tipo de- discrasia que limitaba el alcoholismo tanto agudo CQ mo crónico a los hallazgos anatomopatológicos eviden ciales en la autopsia. Huss aceptó com o válidas to- das estas observaciones, pero consideró que ninguna- aportaba un concepto lo suficientemente operativo que desciibiese lo que el médico encontraba en su práctica diaria; por ello buscó dar al alcoholismo - una definición estrictamente clínica.

Huss definió lo que él llamó ALCOHOLISMUS CHRONICUS- como una forma de enfermedad debida a un envenena--- miento crónico similar en parte al envenenamiento -- por plomo y arsénico y que era secundario al consumo de vino y otras bebidas alcohólicas durante un largo periodo de tiempo y de forma continuada.

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A pesar de que Huss no fue el introductor del con cepto de envenenamiento si fue el primero en defi nir el alcoholismo como un síndrome clínico en sí mismo y que representaba un tipo de sintomatolo-- gía relacionada con el sistema nervioso y otro -- tipo de sintomatología que aparecía fuera del mis mo.

Huss obtuvo sus conclusiones a través del estudio de 50 historias clínicas bien escogidas que cons- tituyen la parte más importante de su libro. Divi dió estos casos en 3 grandes grupos: aquellos en los que predominaban las alteraciones psíquicas - y aquellos en los que ambas alteraciones eran importantes.

Encontró seis formas de alcoholismo en la que la- sintomatología fundamental era somátioca, no exis tiendo entre ellas límites rígidos de tal manera- que podía pasarse de una forma a otra.

En lo que a los síntomas n eurológicos se refiere podemos decir que todos aquellos síntomas que po-

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demos encontrar en un alcohólico hoy en día ya fueron descritos por Huss en su trabajo.

Con 40 años de alteración a Korsakof, Huss descri-- bió el empeoramiento de la memoria y confabulación- que padecen los alcohólicos.

Huss también estudio la influencia que el medio am- biental y social tenía en la génesis del alcoholismo, siendo todavía válidos en nuestros días sus cri terios sobre la herencia del alcoholismo.

Huss revisó los estudios que otros autores como --- Lippich (1799-1845) habían desarrollado sobre la in

fluencia de la herencia en la génesis del alcoholi~

mo, y aunque aceptó la evidencia de que la deseen-- ciencia de los alcohólicos era poco sana y poco num~

rosa, rechazó la idea de que la tendencia al alcoho lismo era hereditaria.

Como conclusión debemos decir que, a pesar de ser - menos ilustrado que otros autores que también dedicaron sus esfuerzos al estudio del alcoholismo, --- Huss fue mucho más práctico al intentar no tanto definir el alcoholismo como el describirlo.

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4. EL ALCOHOLISMO COMO FORMA DE DROGODEPENDENCIA

4.1. DEPENDENCIA

Desde 1963,en que un comité de expertos de la O.M.S.

formulara la recomendación de eliminar tér.minos como Toxicomanía y Habituación,se entiende por DEPENDENCIA un estado originado por la absorción periódica o con- tínua de una determinada droga.Aunque sus caracterís- ticas varían según la naturaleza del agente, el térmi mo Dependencia tiene caracter general y se elegido -- por ser aplicable a cualquier tipo de empleo abusivo- (desde el alcohol a los opiáceos pasando por la Canna bis, tabaco, etc.). Sin prejuzgar de ninguna manera - la gravedad de riesgo que ese ·abuso tiene para la salud individual y pública, o la necesidad de un determinado régimen de fiscalización. Se ha aceptado esta- definición porque se refiere a la m ayoría de los el~

mentas importantes que caracterizan los estado usual- mente considerados como drogodependencias, siendo uno de los puntos cruciales de esta definición el trato - que se dá a la interacción entre droga y un individuo,

y que es la que hace que el problema de las Drogode-- pendenc i as sea un problema médico. Para que las Drogo dependencias precisen tratamiento médico, es preciso- que sea considerada una enfermedad, y para ello es im

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p r e s c i n d i b l e que l a interacción e n t r e l a d r o g a y e l i n d i v i d u o p r o d u z c a en éste c o n s e c u e n c i a s a d v e r s a s - que l u e g o se r e f l e j a n en e l r e s t o de l a S o c i e d a d .

Es i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r e n t r e Abuso y D e p e n d e n c i a , c o n c e p t o s que en a b s o l u t o son sinónimos. E l abuso - puede e x i s t i r s i n d e p e n d e n c i a , l a d e p e n d e n c i a s i n - abuso; y ambos pueden c o e x i s t i r . Una s o l a a d m i n i s - - tración de un medicamento p e l i g r o s o puede r e p r e s e n - t a r un abuso s i n d e p e n d e n c i a , m i e n t r a s que l a p e r - - s i s t e n c i a de un diabético en e l empleo de i n s u l i n a - r e p r e s e n t a una d e p e n d e n c i a s i n abuso, c o n c e p t o éste que está en relación con v a l o r e s c u l t u r a l e s en ma-- y o r g r a d o que e l p r i m e r o .

E s t a d i f e r e n c i a e n t r e Abuso y D e p e n d e n c i a ha s i d o - tomada en c u e n t a p o r l a A m e r i c a n P s y c h i a t r i c Asso-- c i a t i o n en su D i a g n o s t i c and S t a t i s t i c a l Manual o f - M e n t a l D i s o r d e r s (DSM I I I ) p a r a d i s t i n g u i r dos tra£

t o r n o s d e r i v a d o s d e l consumo de a l c o h o l .

1 - ABUSO DE ALCOHOL: C a r a c t e r i z a d a p o r :

a) Uso c o n t i n u o o episódico de a l c o h o l a l me-- nos una vez p o r mes.

b) E x i s t e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s en e l medio s£

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c) Existencia de Dependencia Psíquica.

2- DEPENDENCIA O ALCOHOLISMO: Caracterizado por con currir, además de las 3 condiciones anteriormente nombradas la presencia de Tolerancia y Síndr~

me de Abstinencia, términos ambos que describire mas detalladamente más adelante.

La dependencia se puede manifestar de dos formas dis-

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tintas. una dependencia Psíquica.que impulsa a consu- mir una determinada droga con el fín de aliviar una - situación de ten sión; y una dependencia Física que - se manifiesta por la serie de cambios físicos que se- producen en un organismo vivo cuando, tras. periodos - prolongados de consumo de ciertas drogas, se produce- una supresión brusca del aporte de dichas drogas.

A continuación vamos a explicar más detalladamente cuales son los estados que entendemos por cada uno de estos términos y sus características fundamentales.

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4.2. DEPENDENCIA PSIQUICA

Es un fenómeno puramente conductal ·v que por lo tan- to es difícil de precisar cuando se instaura, siendo en la mayoría de las ocasiones un reflejo de la psi- copatología del individuo.

Este proceso es el más poderoso en la instauración - de una fármaco-dependencia y se manifiesta por el -- estado de inquietud que se presenta en una persona - habituada al consumo de una droga y que calma al uti-

!izarla de nuevo.

Cuando queremos determinar la presencia o ausencia de dependencia psíquica en un sujeto hay que determinar- dos cosas:

1-Que la droga sea un factor importante de la organización de la vida del sujeto.

2-Que el empleo de la droga adquiera prioridad sobre el uso de otros mecanismos competitivos.

Se cumple el primer enunciado cuando se dedican recursos importantes tanto de tiempo,como materiales y de energía para hablar de la droga o pensar en ella.

Se cumple el segundo enunciado cuando el individuo tien- de a responder diferentes situaciones de su vida de una manera diferente,según consuma drogas o no.

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Se admite,en general,que en la instauración de la dependencia psíquica intervienen una serie de factores dinámicamente interaccionados entre sí y que son:

1-La naturaleza del grupo sociocultu- ral en el que se produce el consumo de la droga.

2-Las propiedades de la (s)droga(s)y- el tipo de consumo.

3-Las características de los usuarios.

4-Lo que el usuario espera de la droga.

En el medio en el que desarrollamos nuestra investiga- ción, provincia de Alava,el alcohol ha sido empleado -- como un elemento socializador,a través del cual se es- tablecen muchas relaciones,siendo muchas veces la necesidad de ser aceptado dentro de un grupo de personas en las que el consumo de bebidas alcohólicas es una cos-- tumbre,lo que conduce a muchas personas al consumo de alcohol.

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4.3. DEPENDENCIA FISICA

Se puede definir como un estado de adaptación caracterizado por intensos trastornos físicos que se producen cuando se suspende la administración de al---- cohol, o cuando se contraria su efecto con un antag~

nista. Vendría a ser la necesidad que tiene un organismo de tomar alcohol para mantener su homeostasis, tras períodos prolongados de consumo.

La dependencia física se manifiesta por la toleran-- cia y por el síndrome de abstinencia.

Se distinguen dos tipos de tolerancia, una toleran-- cia metabólica que se manifiesta por una disminución de los efectos como consecuencia de una más rápida - metabolización lo cual implica una disminución de la concentración; y la tolerancia funcional que se mani fiesta a través de la necesidad de ingerir cantida-- des mayores de alcohol para obtener unas mismas res- puestas neurofisiológicas y conductales.

El síndrome de abstinencia son los cambios fisiológi cos demostrables que aparecen tras la supresión brus ca del consumo.

En el caso del alcohol, el síndrome de abstinencia -

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a) De tipo convulsivo, similar al que aparece a consecuencia del consumo de barbitúricos.

~) El Delirium Tremens.

El Delirium Tremens aparece en los alcohólicos que- tras una larga historia de consumo de bebidas alcohó licas han conseguido un estado de tolerancia farmaco lógica hacia el alcohol. Cuando el sujeto interrumpe o disminuye notoriamente el consumo de alcohol, se - manifiesta un nuevo grupo de síntomas que son los ti pos del D. T.

Podríamos distinguir fundame~talmente cuatro grupos- de síntomas:

1) Un estado caracterizado primariamente por tembl2 res, hiperactividad y signos neurovegetativos c2 mo taquicardia, aumento de la transpiración, aumento de la presión sanguínea, naúseas y vómitos.

2) Disfunción de la capacidad de percepción, que se manifiesta por alucinaciones.

3) Convulsiones tipo gran mal.

4) Un estado de delirium caracterizado por temblor,

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II. METODOS EPIDEMIOLOGICOS EN ALCOHOLISMO

l. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA.EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA Y ANALITICA.

La epidemiología consiste en el estudio de la distribu- ción de una enfermedad o condición fisiológica en po--- blaciones humanas y de los factores que influyen en esta distribución (LILIENFELD y LILIENFELD, 1980).

El concepto de epidemiología contiene dos partes dife-- renciadas. En primer lugar, el estudio de la distribu-- ción de un estado, generalmente patológico, que se realiza en función de las variables persona, lugar y tiempo; dando respuesta a las clásicas preguntas: ¿quien?,-

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¿donde? y ¿cuando?, lo que constituye las bases de la - epidemiología descriptiva. Se basa, fundamentalmente, - en datos recogidos de fuentes estadísticas oficiales, - o de una manera más sofisticada, mediante la realiza--- ción de estudios comunitarios de tipo transversal. La -

otr~ parte del concepto: el estadio de los factores que influyen en la distribución de una determinada patología conduce a la epidemiología analítica, que intenta enea~

tt~n fundamentos etiológicos de la enfermedad a fin de- que ésta pueda ser controlada. Se basa fundamentalmente en la comparación de poblaciones con distintas tasas de

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En la ep1demiología descriptiva, los indicadores --- utilizados son las tasas de incidencia y/o prevalen-•

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cia (bruta o específica) es decir medidas de la frecuencia de la enfermedad; mientras que en la epide-- miología analítica los indicadores son cocientes o - diferencias entre las tasas de enfermedad en los ^gr~

pos comparados: riesgo relativo (medida de asocia--- ción) y/o riesgo atribuible (media de impacto potencial).

Un esquema reducido de los métodos de estudio epide- miológico puede verse en la figura nº 1 (las combina cienes de los tres tipos básicos de diseño: transver sales, caso-control y prospectivos, dan hasta un to- tal de 15 diseños, lo que evidentemente complica en- la práctica el esquema anterior).

2: DIAGNOSTICO.EPIDEMIOLOGICO DE LA SITUACIDN ALCOHO LICA.

Seqún SANTO DOMINGO (1978), este diagnóstico debiera tener en cuenta, al menos, los siguientes apartados:

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1.11.i. ... METODOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO Asignaci~n Controlada Estudios Experimentales Asignación ..ruL Aleatoria

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Ensayos Comunitarios

Asignació;n Aleatoria Ensayos Clínicos

Asignación no Controlada ( no aleatorizada) Estudios Observacionales Muestreo con Respecto a la Enfermedad o Ef écto Estudios Transversales y/o Retrospectivos

Muestreo con Respecto a la ExposiciÓn1Caracte- rísticas o Causa·

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Caracter!stica Historia de Exposición o Característica Estudio (Anterior al Tiempo de Estudio) Estudios Transversales Figura 1 : Métodos de Estudio Epidemiológico · (tomado de Lilienfeld y Lilienfeld,1980) ---·------

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a) Disponibilidad,producción,consumo y fiscalidad de las bebidas alcohólicas.

b) Formas de consumo de bebidas alcohólicas por la~.

ooblación.

c) Actitudes-de la población general ^y grupos especí- ficos hacia las bebidas alcohólicas y su uso.

d) Factores sociales condicionantes de las formas de

uso~de las bebidas alcohólicas.

e) Problemática alcohólica en la salud pública:frecuencia y consecuencias(tanto médicas como sociales y -~~\

económicas)del alcoholísmo.

f) Características de los pacientes alcohólicos.

g) Actitudes de la población general y grupos específi- cos frente al alcoholísmo ^y los alcohólicos.

h) Recursos preventivos y asistenciales de que dispone la comunidad para afrontar el problema.

En realidad este diágnostico,mínimo según el autor ci-- tado· conduce cuando menos a una sobrevaloración de lo - que el método epidemiológico puede ofrecer,introduciendo puntos que serian mejor resueltos mediante métodos pro- pios de otras ciencias(fundamentalmente economía

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so-- ciología) .Este esquema diagnóstico es tanto un ejemplo

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de las limitaciones que el método epidemiológico tiene como de la actual necesidad de enfocar un problema de salud de forma integral mediante métodos proceden- tes de distintas ciencias.

3. PROBLEMAS EN EPIDEMIOLOGIA DEL ALCOHOLISMO

El presente trabajo emplea como medida de frecuencia - del alcoholísmo la tasa de prevalencia,es decir,el ^n~

mero de alcohólicos presente en la comunidad en un pe- ríodo de tiempo determinado,dividido por la población existente en dicho período y multiplicado por un expo- nente de 10 (JENICEK y CLEROUX,1983).

Evidentemente la tasa de prevalencia obtenida varia en función de las fuentes de información empleadas así ~

como del concepto operátivo de alcoholísmo del que par- ta el est..udio.

3.1. FUENTES DE INFORMACION.

Para ALONSO FERNANDEZ (1981),la extensión del alcoholís- mo en una comunidad puede estimarse mediante métodos in- dirBctos o directos,teniendo estos la ventaja de ofrecer una información de la prevalencia más fiable y de mayor utilidad.

Tienen,sin embargo,como desventaja su complejidad

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alto costo lo que hace que sigan utilizándose los méto-

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todos indirectos cuyas estimaciones,si bien discuti- bles en cuanto a su fiabilidad,ofrecen ventajas en - la monitorización de los problemas relacionados con- el alcohol en la comunidad,principalmente en el estudio de su evolución en el tiempo(series temporales).

La figura nº2 describe las fuentes de información mas utilizadas en la epidemiología del alcoholísmo.

Admisiones para tratamiento de alcoholismo en centros asistenciales.

Da una imagen de la "prevalencia tratada"del alcoholismo. No se identifica la prevalencia real del problema en la comunidad,aunque si la sobrecarga asistencial y el - porcentaje que con respeto a otras patologías supone el alcoholísmo,así como el tipo de atención sanitaria de-- mandada. -

Alcoholísmo y asistencia primaria.

En nuestro país es díficil disponer de datos fiables del peso que pueda tener el alcoholísmo en la asistencia primaria, lo que es una laguna de conocimiento dificilmente - explicable en un sistema sanitario de tipo social con mÁs de cuarenta años de desarrollo.Las aproximaciones reali~·

zadas a partir de las consultas de neuropsiquiatría y de aparato digestivo(ROVIRA y ORRIOLS,1982),aún siendo vá-- lidas no recogen sino una pequeña minoría de los alcohó-

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FIGURANº 2. Fuentes de información en epidemiología del alcoholismo . Estadísticas oficiales Fuentes secundarias (Métodos indirecto~ Refinamientos Fuentes primarias (Método directo)

1 Estudios comunitarios

Admisiones para tratamientolCentros asistencia primaria Centros hospitalarios Consumo anual per capita de alcohol en población adulta Mortalidad por alcoholismo y / o problemas relacionados con el alcohol ( principalmente cirrosis hepática) Fórmula de Jellinek Módulo de Ledermann

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licos atendidos por su enfermedad en los servicios sa- nitarios. Igualmente, el reconocimiento de la problemá-- tica alcohólica por parte de los médicos(y no solo de asistencia primaria) es escaso,valorándose que unica-- mente son diagnósticados 1 de cada 10 alcohólicos vis- tos en consulta(JARMAN y KELLET,1979).

Alcoholísmo y asistencia hospitalaria.

El nómero de alcohólicos internados(generalmente en hospitales psiquiátricos) y su variación en el transcurso de los años,ha sido una de las fuentes utilizadas para señalar el aumento del alcoholísmo en España desde me- diados de la decada de los cuarenta(ALONSO FERNANDEZ,- 1981).

Un estudio de revisión sobre prevalencia del alcoholís- mo en la población hospitalaria(JARMAN yKELLET,197~),-

muestra una amplia variabilidad en las tasas obtenidas (de un 8,7% a un 55%).Si bien parte de esta variación es debida a una distinta prevalencia de alcoholísmo en la comunidad de referncia,otra parte importante se debe factores independientes de la misma.Por ejemplo: la po- lítica de admisión del hospital,el modelo sanitario de referncia(incluyendo la accesibilidad de la población a los servicios hospitalarios)así como la percepción y/o actitudes del personal sanitario ante el problema

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del alcoholísmo.Esto supone que al menos estos factores deberán ser analizados como variables de confusión en el estudio de los ingresos por alcoholísmo a través de los años antes de llegar a una conclusión al respec- to •

Los autores ya citados (JARMAN y KELLET,1979) destacan como la población hospitalizada tiene mayor proporción de alcohólicos que la detectada entre la población general, y que este aumento es comparativamente mayor en - las mujeres que en los hombres,siendo este un aspecto - importante a estudiar.

Mortalidad por alcoholísmo y/o problemas relacionados con el alcohol.

Otra de las fuentes clásicamente utilizadas para demos- trar un aumento de la prevalencia del alcoholísmo en --:·

las últimas decadas es ·-fundamentalmente- el análisis - de la mortalidad por cirrosis hepática.GIL! et al (1982) demuestran para el Estado Español un incremento constante que es imputado al aumento del consumo de alcohol en la pohlación P~n~ñola.SANZO(l983),al estudiar las diferencias de mortalidad en la población de la Comunidad - Autónoma Vasca entre los años 1903 y 1978 señala que --

"la cirrosis y el cáncer se distinguen por ser las úni- cas patologías que han experimentado un incremento en -

M. GUTIERREZ FRAILE (1) Y J. BALLESTEROS RODRIGUEZ (2)

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