Impacto de un programa de actividad física en el sueño de niños en edad escolar y factores relacionados

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(1)Departamento de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA CENTRO DE ESTUDIOS SOCIOSANITARIOS. IMPACTO DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA EN EL SUEÑO DE NIÑOS EN EDAD ESCOLAR Y FACTORES RELACIONADOS. TESIS DOCTORAL DIRECTORA: Blanca Notario Pacheco. LIDIA LUCAS DE LA CRUZ Cuenca, España 2018.

(2) DÑA. BLANCA NOTARIO PACHECO, DOCTOR DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA DE CUENCA, DE LA UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA.. INFORMA: Que Dña. Lidia Lucas de la Cruz ha realizado bajo su dirección el trabajo titulado “Impacto de un programa de actividad física en el sueño de niños en edad escolar y factores relacionados”. Asimismo, certifica que este trabajo ha sido realizado bajo su tutela en el Centro de Estudios Sociosanitarios, Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, de la Universidad de Castilla-La Mancha. Es un trabajo original, rigurosamente realizado, y es apto para ser presentado públicamente con el fin de obtener el grado de Doctor en Investigación Sociosanitaria y de la Actividad Física.. Para que así conste y surta los efectos oportunos, firma este documento en Cuenca, a 14 de mayo de 2018.. Fdo. Dra. Blanca Notario Pacheco. 1.

(3) A mi hija, Sofía…. “…; y así, del poco dormir y del mucho leer, se le secó el cerebro, de manera que vino a perder el juicio.” (Miguel de Cervantes- El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha. Cap.I).. 2.

(4) CONTENIDOS ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... 6 ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. 8 ABREVIATURAS ...................................................................................................... 10 PRESENTACIÓN ...................................................................................................... 12 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 14 1.1. El sueño en la infancia ............................................................................................. 14 1.1.1. Fisiología del sueño .................................................................................................. 14 1.1.2. ¿Cuál es la función del sueño? ................................................................................. 15 1.1.3. Características del sueño en la infancia ................................................................... 16 1.1.4. Evolución del sueño a lo largo de la infancia............................................................ 17 1.1.5. Cantidad y calidad de sueño ..................................................................................... 19 1.1.6. Alteraciones del sueño pediátrico. Los trastornos del sueño .................................. 20 1.1.7. Métodos de evaluación del sueño. Parámetros del sueño ...................................... 26 1.1.8. Higiene del sueño en la infancia ............................................................................... 31 1.2. El síndrome metabólico ........................................................................................... 38 1.2.1. El síndrome metabólico en niños. Definición ........................................................... 38 1.2.2. Patogenia del síndrome metabólico......................................................................... 40 1.2.3. Prevalencia del síndrome metabólico ...................................................................... 40 1.2.4. Consecuencias del SMet en niños ............................................................................ 40 1.2.5. Cómo prevenir y tratar el SMet durante la infancia ................................................. 41 1.3. Actividad física ........................................................................................................ 41 1.3.1. Cuantificación de la actividad física.......................................................................... 42 1.3.2. Métodos para medir la actividad física .................................................................... 46 1.3.3. Recomendaciones de actividad física en niños ........................................................ 52 1.3.4. Niveles y patrones de actividad física en niños ........................................................ 53 1.3.5. Condición física. Capacidad cardiorrespiratoria en niños ........................................ 54 1.4. Sueño y síndrome metabólico en niños .................................................................... 55 1.4.1. Efecto de la duración del sueño en el síndrome metabólico ................................... 55 1.5. Actividad física y síndrome metabólico en niños ...................................................... 56 1.5.1. Efecto de la actividad física en el síndrome metabólico .......................................... 56 1.6. Sedentarismo y síndrome metabólico en niños ........................................................ 57. 3.

(5) 1.6.1. Efecto del sedentarismo en el síndrome metabólico ............................................... 57. 2. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS ........................................................................... 58 2.1. Planteamiento ........................................................................................................ 58 2.2. Objetivos ................................................................................................................ 59. 3. RESÚMENES ....................................................................................................... 61 3.1. Resumen manuscrito I ............................................................................................. 61 3.2. Resumen manuscrito II ............................................................................................ 62 3.3. Resumen manuscrito III ........................................................................................... 63. 4. MANUSCRITO I: FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LA VERSIÓN ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO DE HÁBITOS DE SUEÑO (CSHQ) EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR ......... 64 4.1. Introducción ........................................................................................................... 64 4.2. Material y métodos ................................................................................................. 65 4.2.1. Participantes ............................................................................................................. 65 4.2.2. Mediciones ............................................................................................................... 66 4.2.3. Estrategia de administración del cuestionario ......................................................... 67 4.2.4. Análisis estadístico y proceso de validación ............................................................. 67 4.3. RESULTADOS........................................................................................................... 70 4.3.1. Análisis factorial exploratorio ................................................................................... 70 4.3.2. Fiabilidad .................................................................................................................. 71 4.3.3. Validez concurrente.................................................................................................. 73 4.4. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 76. 5. MANUSCRITO II: PATRONES DE SUEÑO Y RIESGO CARDIOMETABÓLICO EN ESCOLARES DE CUENCA, ESPAÑA ............................................................................ 78 5.1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 78 5.2. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................ 79 5.2.1. Diseño del estudio y población................................................................................. 79 5.2.2. Mediciones ............................................................................................................... 80 5.2.3. Análisis estadístico.................................................................................................... 83 5.3. RESULTADOS........................................................................................................... 84 5.4. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 93. 6. MANUSCRITO III: MOVEMENT BEHAVIORS AND CARDIOMETABOLIC RISK IN SCHOOLCHILDREN .................................................................................................. 96. 4.

(6) 6.1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 96 6.2. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................... 97 6.2.1. Mediciones ............................................................................................................... 97 6.2.2. Análisis estadístico.................................................................................................. 100 6.3. RESULTADOS......................................................................................................... 101 6.4. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 106 6.4.1. Limitaciones y fortalezas ........................................................................................ 108. 7. CONCLUSIONES ................................................................................................ 110 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................... 113 9. APORTACIONES CIENTÍFICAS ............................................................................. 132 9.1. RELIABILITY AND VALIDITY OF THE SPANISH VERSION OF THE CHILDREN'S SLEEP HABITS QUESTIONNAIRE (CSHQ-SP) IN SCHOOL-AGE CHILDREN .................................... 132 9.2. SLEEP PATTERNS AND CARDIOMETABOLIC RISK IN SCHOOLCHILDREN FROM CUENCA, SPAIN .......................................................................................................................... 141 9.3. MOVEMENT BEHAVIORS AND CARDIOMETABOLIC RISK IN SCHOOLCHILDREN ........ 153. 10. OTRAS APORTACIONES CIENTÍFICAS DE ESTA TESIS DOCTORAL ....................... 186 11. OTRAS CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS DURANTE EL DOCTORADO ................... 192 11.1. Comunicaciones a congresos ............................................................................... 192 11.2. Artículos originales .............................................................................................. 194 11.3. Otros .................................................................................................................. 195. 12. ANEXOS .......................................................................................................... 196. 5.

(7) ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Definiciones de síndrome metabólico en niños.. Tabla 2 Intensidad y gasto energético de las actividades habituales.. Tabla 3 Puntos de corte de Evenson (2008) para niños.. Tabla 4 Descripción de los indicadores de calidad del sueño en la submuestra con ActiSleep. (Manuscrito 1). Tabla 5 Consistencia interna del CSHQ (α de Cronbach) en muestras comunitarias de diferentes países. (Manuscrito 1). Tabla 6 Fiabilidad test-retest del CSHQ en muestras comunitarias de diferentes países. (Manuscrito 1). Tabla 7 Coeficientes de correlación polisérica (r) entre hábitos de sueño (CSHQ-ES) e indicadores del ActiSleep (n=51). (Manuscrito 1). Tabla 8 Características de la muestra. (Manuscrito 2). 6.

(8) Tabla 9 Diferencia de medias en los factores de riesgo cardiometabólico por categorías de tiempo en cama controlando por edad. (Manuscrito 2). Tabla 10 Diferencias de índice de síndrome metabólico y algunas covariables medidas entre grupos de tiempo en cama antes y después del apareamiento. (Manuscrito 2). Tabla 11 Diferencia de medias en los factores de riesgo cardiometabólico por categorías de hora de acostarse. (Manuscrito 2). Tabla 12 Características de la muestra por sexo. (Manuscrito 3). Tabla 13 Relación. independiente. entre. comportamientos. del. movimiento. y. riesgo. cardiometabólico. (Manuscrito 3). 7.

(9) ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Percentiles de duración total de sueño en 24 horas desde la infancia hasta la adolescencia.. Figura 2 Actograma.. Figura 3 Monitores ActiGraph y ActiSleep. Disposición en muñeca no dominante.. Figura 4 Acelerómetro ActiGraph. Disposición en cadera derecha.. Figura 5 Diferencia de medias en los comportamientos del movimiento por categorías de perímetro de cintura. (Manuscrito 3). Figura 6 Diferencia de medias en los comportamientos del movimiento por categorías de TG/cHDL. (Manuscrito 3). Figura 7 Diferencia de medias en los comportamientos del movimiento por categorías de insulina en ayunas. (Manuscrito 3). Figura 8 Diferencia de medias en los comportamientos del movimiento por categorías de PAM. (Manuscrito 3). 8.

(10) Figura 9 Diferencia de medias en los comportamientos del movimiento por categorías de índice de SMet. (Manuscrito 3). 9.

(11) ABREVIATURAS ACT Actigrafía AF Actividad física AFE Análisis factorial exploratorio AFL Actividad física ligera AFM Actividad física moderada AFMV Actividad física moderada-vigorosa AFV Actividad física vigorosa ANCOVA Análisis de covarianza AP Atención Primaria BEARS Bedtime issues – Excesive daytime sleepness – night Awakenings – Regularity and duration of sleep – Snoring BISQ Brief Infant Sleep Questionnaire CCI Coeficiente de correlación intraclase CF Condición física c-HDL Colesterol-lipoproteína de alta densidad (High Density Lipoprotein) CIAP Clasificación Internacional de Atención Primaria CIE Clasificación Internacional de Enfermedades CSHQ Children Sleep Habits Questionnaire CSHQ-ES Children Sleep Habits Questionnaire – versión en español CV Cardiovascular DE Desviación estándar DS Duración del sueño EE Error estándar FC Frecuencia cardíaca FCM Frecuencia cardíaca máxima FCR Frecuencia cardíaca de reserva FRCM Factores de riesgo cardiometabólico GPC Guía de Práctica Clínica HOMA-IR Homeostatic model assessment – insulin resistance GPO-PAP Glicerol fosfato oxidasa-peroxidasa ICSD International Clasification of Sleep Disorders. 10.

(12) IMC Índice de masa corporal IRCM Índice de riesgo cardiometabólico KMO Kaiser – Meyer – Olkin LPM Latidos por minuto MET Metabolic energy turnover NANDA North American Nursing Diagnosis Association NP No publicado NREM No rapid eyes movement OMS Organización Mundial de la Salud PA Presión arterial PAD Presión arterial diastólica PAM Presión arterial media PAS Presión arterial sistólica PC Perímetro de cintura PSG Polisomnografía PSQ Pediatric Sleep Questionnaire Q1, Q2, Q3, Q4 Cuartiles 1, 2, 3, 4 RCM Riesgo cardiometabólico RCV Riesgo cardiovascular REM Rapid eyes movement SAHS Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño SDSC Sleep Disturbance Scale for Children SNS Sistema nervioso simpático SMet Síndrome Metabólico TC Tiempo en cama TG Triglicéridos TLMS Test de Latencias Múltiples de Sueño TMV Test de Mantenimiento de la Vigilia TST Tiempo de sueño total TTB Total time in bed VO2máx Volumen de oxígeno máximo (capacidad aeróbica) WASO Wake after sleep onset. 11.

(13) PRESENTACIÓN El sueño es un estado fisiológico complejo y necesario para la vida que juega un papel importante en el desarrollo físico, cognitivo y social del niño.. Un sueño saludable es fundamental para los niños, por ello, es importante que adquieran, a una edad temprana, una buena “higiene del sueño” basada en el aprendizaje de una serie de rutinas o hábitos de sueño.. A pesar del papel crucial que desempeña el sueño en el desarrollo y la actividad diaria de los niños, la duración del sueño en estos está decreciendo de forma alarmante, y los problemas de sueño pediátrico se están generalizando. Estas alteraciones del sueño, como un sueño deficiente, junto con otros factores relacionados como la disminución de la actividad física o el aumento del sedentarismo, parecen influir en diversos problemas de salud, pudiendo considerarse importantes factores de riesgo en enfermedades cardiometabólicas de la edad adulta, tales como el síndrome metabólico (SMet). En los últimos años, la evidencia muestra que estos problemas de salud tienen su origen en edades cada vez más tempranas, por lo que una prevención a este nivel es necesaria para mejorar la calidad de vida del niño a corto y largo plazo.. Esta tesis doctoral incluye tres artículos originales que abordan esta cuestión. Los datos del primer estudio proceden de un ensayo clínico randomizado por clusters (Clinicaltrials.gov Identificador: NCT01971840) con el objetivo de evaluar la efectividad de una intervención de actividad física para prevenir la obesidad y mejorar el rendimiento académico en escolares de 21 colegios de Castilla-La Mancha, España (MOVI-KIDS). Estos datos se recogieron entre septiembre de 2013 y junio de 2014. Los datos del segundo y tercer artículo de esta tesis proceden de otro ensayo clínico aleatorizado por clusters anterior (Clinicaltrials.gov Identificador: NCT01277224) cuyo objetivo era evaluar la efectividad de un programa de actividad física en la prevención del exceso de peso en escolares de 20 colegios públicos de la provincia de Cuenca, España (MOVI-2). Los datos se recogieron entre septiembre de 2010 y junio de 2011.. 12.

(14) Ambos ensayos fueron diseñados por el Centro de Estudios Sociosanitarios (CESS) de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), al cual pertenece la doctoranda.. Agradecimientos Este estudio fue financiado por: -. MOVI-KIDS: financiado por el Ministerio de Economía y CompetitividadInstituto de Salud Carlos III (FIS PI12/02400). Se obtuvo financiación adicional de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (Ref. - RD12/0005/0009).. -. MOVI-2: financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia-Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha (PII1I09-0259-9898 y POII10-0208-5325) y el Ministerio de Salud (FIS PI081297). Se obtuvo financiación adicional de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (Ref. RD06/0018/0038).. En la presente Tesis Doctoral se pretende, por un lado, evaluar los patrones de sueño en niños en edad escolar, previa validación de un cuestionario de hábitos de sueño en niños, y, por otro lado, determinar la influencia de la duración del sueño, la actividad física y el sedentarismo, evaluados mediante acelerometría, en el riesgo cardiometabólico en esta población.. Participación de la doctoranda:  Colaboración en el diseño de los estudios.  Análisis de los datos e interpretación de resultados.  Redacción de los artículos incluidos en la presente tesis.. 13.

(15) 1. INTRODUCCIÓN 1.1. El sueño en la infancia El sueño es un estado fisiológico complejo y necesario para la vida, que juega un papel importante en el desarrollo físico, cognitivo y social del niño.. Cuando hablamos de sueño infantil nos referimos al período diurno o nocturno durante el cual los niños descansan, asimilan y organizan lo visto y aprendido, maduran física y psíquicamente, e inician y ejercitan su independencia del mundo exterior y de sus padres, por un tiempo que es variable, según su edad y conducta.. Para poder entender y manejar el sueño y sus alteraciones, es necesario conocer la fisiología del mismo, así como las variaciones que este sufre a lo largo de la infancia.. 1.1.1. Fisiología del sueño Al dormir, se lleva a cabo un proceso activo complejo, donde se producen una serie de cambios. fisiológicos,. en. respuesta. a. ritmos. circadianos. y. homeostáticos. (termorregulación, cardiovasculares, endocrinológicos, respiratorios, renales, sistema inmunitario, sistema nervioso). Este proceso distingue 5 fases, distribuidas en dos estadios diferenciados, según la actividad eléctrica del cerebro: (1). - Sueño NREM o sueño sin movimientos oculares: es la fase tranquila y profunda del sueño, y también la más larga. A este corresponden las siguientes fases:. Fase I. Adormecimiento: es el paso entre estar despierto y dormido. La tensión muscular decrece y la respiración se suaviza. En esta fase, si se despierta a la persona reacciona con rapidez. Constituye entre el 5-10% del tiempo total de sueño.. 14.

(16) Fase II. Sueño superficial: las ondas cerebrales se alargan y regularizan, y se bloquean los sentidos. El sueño en esta etapa no es del todo reparador. Constituye entre un 44-50% del tiempo total de sueño.. Fase III. Sueño medio profundo: las ondas cerebrales aumentan de tamaño y son más lentas. Las funciones de todo el organismo se ralentizan. Si nos despertamos en esta fase nos encontraremos desorientados.. Fase IV. Sueño profundo: se entra totalmente en inconsciencia. Un electroencefalograma revelaría ondas cerebrales extremadamente largas y suaves. Es donde el sueño es más profundo y, por lo tanto, donde nuestro organismo puede recuperarse tanto física como psíquicamente. En caso de haber sueños durante esta etapa, no serán como ver una película, sino juegos de formas y luces.. Las fases III y IV constituyen entre el 15-20% del tiempo total de sueño.. - Sueño REM (rapid eye movement) o sueño de movimientos oculares rápidos: es la fase activa del sueño, en la que el cerebro permanece activo. Y también la más corta.. Fase V: esta etapa está acompañada de sueños intensos y ricos en contenido, colorido y sensaciones. El flujo sanguíneo del cerebro se acelera y la respiración se hace más rápida y entrecortada. El cerebro deja de emitir señales a la médula espinal y la musculatura está quieta, lo que impide llevar los sueños a la acción. El sueño REM es la fase de los sueños vividos, donde si se despierta a una persona, probablemente recuerde fragmentos de sus fantasías. Constituye entre el 20-25% del tiempo de sueño total.. Un ciclo completo de sueño (REM y NREM) dura desde unos 40 minutos en el recién nacido, hasta unos 90 minutos, aproximadamente, en el adulto.. 1.1.2. ¿Cuál es la función del sueño?. 15.

(17) El sueño es esencial para la vida y la base de numerosas funciones fisiológicas y psicológicas, como la reparación de los tejidos, el crecimiento, la consolidación de la memoria y el aprendizaje; además de una función restauradora que nos permite, en teoría, despertarnos con la sensación de descanso de la jornada anterior.. El sueño REM y el sueño NREM son fisiológicamente diferentes; por tanto, sus funciones también lo son: (2) -. Sueño NREM: tiene una función restauradora, favorece los procesos energéticos y la síntesis de proteínas, incrementa la liberación de hormona del crecimiento humano (para que el cuerpo se reponga del desgaste diario), disminuye la respuesta al estrés (síntesis de cortisol) y favorece la regeneración celular.. -. Sueño REM: tiene un papel relevante en los procesos de atención y memoria, y en la consolidación del aprendizaje.. 1.1.3. Características del sueño en la infancia En cada etapa del ciclo vital, especialmente en los niños, el sueño adquiere características particulares, por lo que es conveniente tener en consideración algunos rasgos característicos: (1) -. A menor edad es mayor la profundidad del sueño.. -. El tiempo de latencia de inicio del sueño va disminuyendo con la edad.. -. El niño presenta movimientos, cambios de posición y algunos sobresaltos.. -. Un niño con sueño normal no debería despertarse entre las 0 y las 5 a.m.. -. Los despertares nocturnos son fisiológicos y aparecen en un 20-40% de los niños menores de 3 años, en un 15% a los 3 años de edad y en un 2% de los niños a los 5 años.. El requerimiento de horas de sueño dependerá de la etapa del ciclo vital y de las características de los niños, variando según la edad como veremos posteriormente; 16.

(18) aunque para poder decir cuánto debe dormir una persona, es importante conocer cuál es su necesidad individual de sueño y cuánto puede verse afectada por las exigencias de la actividad diaria o por alguna alteración del mismo.. 1.1.4. Evolución del sueño a lo largo de la infancia (1) PERIODO PRENATAL. A lo largo de este periodo comienzan a establecerse los diferentes ciclos biológicos como son los ritmos a nivel cardiorrespiratorio y el ritmo actividad-reposo, a partir de la semana 20-22; además de la formación de diferentes estructuras neuroanatómicas relacionadas, como son el núcleo supraquiasmático, a las 18 semanas de gestación, o el tracto retino-hipotalámico, a las 36 semanas.. PERIODO NEONATAL. En este periodo el sueño se divide en 3 fases: sueño activo (futuro sueño REM), sueño tranquilo (futuro sueño NREM) y sueño indeterminado. La duración de sueño diaria oscila entre 16 y 18 horas, con una duración media por ciclo entre 40 y 60 minutos. El ritmo sueño-vigilia sigue un patrón ultradiano con una duración de 3-4 horas.. LACTANTE. Se pueden identificar 6 estados de sueño-vigilia: sueño tranquilo, sueño ligero, somnolencia, alerta, hiperactivo y llanto. Las horas totales de sueño van a disminuir de manera progresiva. Se establece un periodo más largo de sueño que inicialmente será diurno y nocturno, pero a partir del 4º o 6º mes será nocturno. Además, durante este periodo existe un número elevado de despertares nocturnos que varía de unos 9 despertares/noche al mes de edad a unos 4-5/noche al año de vida. Los padres refieren las primeras quejas sobre el sueño nocturno de sus hijos.. A PARTIR DEL AÑO DE VIDA 17.

(19) A partir del primer año, el niño experimenta cambios madurativos más lentos que en las. fases. anteriores. Disminuye. el. tiempo. total. de. sueño,. desaparecen. progresivamente las siestas diurnas entre los 3 y los 5 años, el número de despertares nocturnos también desciende de manera progresiva. Será en la adolescencia cuando se considera el sueño igual al del adulto.. - El sueño de los dos a los cinco años: Los cambios en este periodo son graduales, y el sueño empieza a consolidarse en un largo periodo nocturno de aproximadamente 10 horas. Entre los 2-3 años, el niño continúa realizando siestas diurnas cortas, siendo a partir de los 4 años cuando estas desaparecen, consolidándose el sueño en un único periodo nocturno, y las cantidades de sueño permanecen estables. A los 4-5 años de edad, los ciclos de sueño (de aproximadamente 60 minutos) se van alargando progresivamente hasta los 90 minutos típicos del adulto. La distribución del sueño REM / NREM también varía, descendiendo progresivamente el sueño REM del 30% del tiempo total de sueño al 20-25% (nivel normal en el adulto), hasta los 3-4-6 años, en los que desaparece la siesta diurna. En general, se produce un declive del tiempo total de sueño de unos 20 minutos/año. Los niños a esta edad, suelen tener de 6 a 8 ciclos de sueño durante cada periodo de sueño nocturno, siendo la transición entre los diferentes ciclos, regular y tranquila, a diferencia de los adultos, que se mueven bruscamente. La presencia paterna durante el sueño pasa del 47% a los dos años al 24% a los 4 años. La latencia de sueño (entre 15 y 30 minutos) no disminuye en este período; sin embargo, el número de niños que se despiertan durante la noche de manera regular (5-7 noches por semana sin llegar a estar más de 20 minutos despiertos a lo largo de la noche) pasa del 35% a los 2 años, al 13% a los 4 años.. - El sueño de los cinco a los diez años. Los patrones del sueño se parecen a los del adulto, aunque el tiempo total de sueño es mayor (suele ser 2 horas y media mayor). A esta edad la presencia de manera constante de siestas diurnas nos debe alertar sobre la existencia de algún proceso. 18.

(20) patológico. La duración media de la latencia del sueño suele ser de unos 15 minutos, lo que demuestra un estado importante de alerta y vigilia. La eficacia o eficiencia del sueño (es el resultado de la división del tiempo total de sueño por el tiempo total que el sujeto permanece en cama) es mayor del 95 %, con pocos despertares espontáneos (menos de 2 despertares), y un despertar matutino pleno de energía.. Figura 1. Percentiles de duración total de sueño en 24 horas desde la infancia hasta la adolescencia. (Iglowstein I. et al. Pediatrics 2003; 111:302-307).(3). 1.1.5. Cantidad y calidad de sueño 1.1.5.1. La duración del sueño La duración del sueño se considera un comportamiento crucial en el contexto de un estilo de vida saludable, y en niños y adolescentes, un sueño insuficiente ha mostrado ser un factor de riesgo para varios resultados de salud (4-7); sin embargo, la evaluación de los horarios y de tiempo de sueño sigue siendo un reto en los estudios epidemiológicos.. 1.1.5.2. ¿Qué entendemos por “calidad” del sueño?. 19.

(21) Para muchos, la calidad del sueño está directamente relacionada con los indicadores tanto objetivos como subjetivos de un “buen” o “mal” dormir. La calidad del sueño no solo implica conciliarlo y mantenerlo durante una cantidad determinada de horas durante la noche, facilitando la manifestación de comportamientos diurnos satisfactorios, sino que supone que en este proceso se producen actividades neurovegetativas de vital importancia para la reparación y mantenimiento del organismo.. 1.1.6. Alteraciones del sueño pediátrico. Los trastornos del sueño A pesar del papel crucial que juega el sueño en el desarrollo y la actividad diaria de los niños, la duración del sueño en los niños está decreciendo de forma alarmante, (8) y los problemas de sueño pediátrico se están generalizando. (9) Entre un 20-30% de los niños experimentan problemas de sueño clínicamente significativos. (9) y. aproximadamente el 70% de los niños experimentan, al menos, un problema relacionado con el sueño varias veces a la semana. (10) Mientras un pequeño porcentaje de niños sufren trastornos intrínsecos del sueño que precisan atención médica (ej. apnea del sueño), la gran mayoría presenta problemas de sueño conductuales que, con frecuencia, se manifiestan como dificultades en el inicio del sueño (problemas a la hora de dormirse), dificultades para mantener el sueño (despertares nocturnos) o despertar precoz matutino. Incluso modestas restricciones de sueño (ej: 1 hora cada 4 noches) podrían impactar negativamente en el funcionamiento emocional, conductual y cognitivo. (11, 12) Además, el impacto y el estrés derivado de los problemas de sueño pediátrico se extiende, más allá de los niños, a sus padres y familiares. (13-15) El importante impacto de los problemas de sueño subraya la importancia de su identificación precoz y tratamiento oportuno; sin embargo, la falta de conocimientos, habilidades, capacitación, tiempo y recursos necesarios en torno a los profesionales de atención primaria de salud, suponen un hándicap a la hora de abordar adecuadamente estos problemas, (16) lo cual conlleva a su infradiagnóstico. (17, 18). 20.

(22) La definición de las alteraciones del sueño en la infancia resulta sorprendentemente difícil por varias razones: (19) -. Frecuentemente supone un problema para los padres y no para el niño. De igual forma, situaciones que para unas familias son problemáticas no tienen por qué serlo para otras del mismo entorno.. -. Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces es definido según la edad del niño, y no según el patrón de sueño; así, los mismos síntomas pueden tener significados muy diferentes según la edad (por ejemplo, es de poco valor saber que un niño moja la cama, si desconocemos la edad del mismo, pues es una situación normal a los dos años y patológica a los nueve).. Las alteraciones o problemas del sueño se pueden definir como patrones de sueño que son insatisfactorios para los padres, el niño o el entorno (pediatra, profesor…). No todos los problemas del sueño son anormalidades, ni todos precisan tratamiento.. El trastorno se definirá como una alteración real, no una variación de una función fisiológica que controla el sueño y opera durante el mismo. Así, el trastorno representa una función anormal, mientras que el problema puede representarla o no.. En ocasiones, el tratamiento va a ser semejante, se trate de un trastorno o un problema del sueño, debido a que las alteraciones de los patrones específicos del sueño infantil pueden causar serios problemas, incluso cuando se trate únicamente de variaciones de la normalidad. (19). Se estima que, aproximadamente, un 30% de los niños menores de cinco años y un 40% de los escolares, presentan alteraciones del sueño. Entre un 13% y un 27% de los padres de niños de 4 a 12 años de edad, refieren la presencia de dificultades con el sueño, que incluyen: resistencia a acostarse, ansiedad en el momento de acostarse, retraso en el inicio del sueño, colecho reactivo, ronquido, enuresis, despertares. 21.

(23) nocturnos, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, despertar matinal precoz y somnolencia diurna excesiva. (1). Estos problemas suelen ser estables a lo largo de la infancia, de manera que, un niño con dificultades del sueño a los 8 meses, probablemente, continuará mostrando dificultades a los 3 años de edad y aquellos con problemas a los 2 años, continuarán teniendo dificultades con el sueño a los 12 años de edad. (1) Muchas de estas alteraciones son abordables desde la atención primaria (AP), sin necesidad de recursos técnicos complejos; por tanto, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del sueño debe constituir una actividad cotidiana para el pediatra y el profesional de enfermería de AP.. Clasificación de los trastornos del sueño. Existen diversas clasificaciones de los trastornos del sueño:.  Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Disorders o ICSD-2) (20). Se trata del principal referente para clasificar los trastornos del sueño. Detallada por la Academia Americana de Medicina del Sueño, distingue tres grandes grupos de enfermedades del sueño, atendiendo a su sintomatología: disomnias, parasomnias (trastornos patológicos que suceden durante el sueño) y trastornos psiquiátricos del sueño.. Disomnias - Trastornos intrínsecos del sueño: 1. Insomnio psicofisiológico. 2. Insomnio idiopático. 3. Narcolepsia. 4. Hipersomnia recurrente o idiopática. 5. Hipersomnia postraumática. 22.

(24) 6. Síndrome de apnea del sueño. 7. Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas. 8. Síndrome de las piernas inquietas. - Trastornos extrínsecos del sueño: 1. Higiene del sueño inadecuada. 2. Trastorno ambiental del sueño. 3. Insomnio de altitud. 4. Trastorno del sueño por falta de adaptación. 5. Trastorno de asociación en la instauración del sueño. 6. Insomnio por alergia alimentaria. 7. Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida. 8. Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas. - Trastornos del ritmo circadiano del sueño: 1.. Síndrome del cambio rápido de zona. horaria (síndrome. transoceánico). 2. Trastorno del sueño en el trabajador nocturno. 3. Síndrome de la fase del sueño retrasada. 4. Síndrome del adelanto de la fase del sueño. 5. Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas.. Parasomnias - Trastornos del despertar: 1. Despertar confusional. 2. Sonambulismo. 3. Terrores nocturnos. - Trastornos de la transición sueño-vigilia: 1. Trastornos de los movimientos rítmicos. 2. Trastornos del hablar nocturno. 3. Calambres nocturnos en las piernas. - Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM: 1. Pesadillas. 23.

(25) 2. Parálisis del sueño. 3. Erecciones relacionadas con trastornos del sueño. 4. Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño. 5. Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM. 6. Trastornos de la conducta del sueño REM. - Otras parasomnias: 1. Bruxismo nocturno. 2. Enuresis nocturna. 3. Distonía paroxística nocturna.. Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos - Asociados con trastornos mentales: 1. Depresión. - Asociados con trastornos neurológicos: 1. Trastornos degenerativos cerebrales. 2. Enfermedad de Parkinson. 3. Insomnio familiar mortal. 4. Epilepsia relacionada con el sueño. 5. Cefaleas relacionadas con el sueño. - Asociados con otros procesos médicos: 1. Enfermedad del sueño, Tripanosomiasis Africana. 2. Isquemia cardíaca nocturna. 3. Neumopatía obstructiva crónica. 4. Asma relacionada con el sueño. 5. Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño. 6. Enfermedad ulcerosa péptica. 7. Síndrome de fibrositis..  Guía de Práctica Clínica. La Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria, (2) contemplada en el Plan de Calidad para el 24.

(26) Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, trata de dotar al personal sanitario de una herramienta que permita el abordaje y tratamiento de las tres principales quejas sobre alteraciones de sueño en niños que se registran en la Atención Primaria de Salud: dificultades para iniciar o mantener el sueño (“Mi hijo tiene problemas para dormirse”), conductas anómalas durante el sueño (“Mi hijo hace cosas raras durante la noche”) o una somnolencia diurna excesiva (“Mi hijo se duerme en clase”); con el objetivo de mejorar la atención de niñas, niños y adolescentes que presentan alteraciones del sueño, favoreciendo así la mejora en su calidad de vida y en la de sus familiares y cuidadores..  Otras clasificaciones: Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), (21) Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), (22) Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería o North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). (23). 1.1.6.1. El insomnio infantil. Afecta al 30% de los niños entre los 6 meses y los 5 años. Su etiología puede deberse a causas médicas (5%), que en niños menores de 3 años se trata principalmente de cólicos, otitis, reflujo gastroesofágico, fiebre, dolor o problemas del neurodesarrollo; y en niños mayores de 3 años al síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS); o también puede deberse a causas conductuales (25%) por hábitos incorrectos. (24).  Insomnio infantil por hábitos incorrectos: se trata de la principal causa de insomnio en la infancia. Sus síntomas característicos son: resistencia para irse a la cama, despertares nocturnos e incapacidad de volver a conciliar el sueño solos. Esta situación podría desencadenar diferentes consecuencias si no se trata de forma adecuada, como pueden ser: en lactantes y niños pequeños irritabilidad, llanto; en escolares, fracaso escolar, inseguridad, retraso en el crecimiento o problemas de comportamiento; en los padres, cansancio, culpa o agresividad. Un tratamiento conductual adecuado de este trastorno, podría tener una efectividad de hasta un 94%. 25.

(27) Existen diferentes métodos para reeducar esta alteración; uno de los más conocidos y efectivos parece ser el “Método Estivill”, implantado por el Dr. Eduard Estivill. (25) Este método está avalado por la Academia Americana de Medicina del Sueño, la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Española del Sueño. Se trata de un método de extinción gradual, en el cual se establecen tiempos para las visitas a la habitación del niño una vez que este se acuesta. Por el contrario, otros autores proponen métodos alternativos; como el que sugiere el Dr. Carlos González, quien defiende una crianza basada en el apego, el contacto y el afecto. (26). 1.1.7. Métodos de evaluación del sueño. Parámetros del sueño Existen diferentes herramientas para identificar las alteraciones y trastornos del sueño: entrevista clínica, cuestionarios de cribado, diarios de sueño, actigrafía o la polisomnografía.. Métodos subjetivos:.  Entrevista clínica: es el método de elección en los controles periódicos de salud. Consiste en realizar una serie de preguntas clave sobre determinadas conductas del niño, tanto de día como de noche, relacionadas con el sueño.  Escalas y cuestionarios de cribado: no se trata de una herramienta diagnóstica; deben ser sencillos, rápidos, fiables y validados. Los de mayor utilidad en la edad pediátrica son: Cuestionario CSHQ (Children Sleep Habits Questionnaire), (27) cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire), (28) Cuestionario BEARS (B=Bedtime Issues o problemas al acostarse, E= Excessive Daytime Sleepiness o somnolencia diurna excesiva, A=Night Awakenings o despertares nocturnos, R=Regularity and Duration of Sleep o regularidad y duración del sueño, S=Snoring o ronquido), (29) Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC)(Sleep disturbance Scale for Children) (30) o el cuestionario PSQ (Pediatric Sleep Questionnaire) (31). Aunque todos ellos tratan de valorar el comportamiento durante el sueño y hábitos relacionados con el mismo, nos 26.

(28) centraremos en conocer cómo funciona el cuestionario CSHQ, cuya validación en lengua castellana es objetivo de la presente tesis doctoral.  Agenda/diario de sueño: se trata de una herramienta no validada. Existen diferentes versiones. Son sencillas, fáciles de cumplimentar y proporcionan información global sobre el sueño del niño. Consiste en registrar los horarios de acostarse y levantarse del niño; así como los despertares o incidencias que pudieran surgir durante el período nocturno.. Los cuestionarios, las escalas, y las agendas de sueño son los instrumentos más baratos, fáciles y simples para medir y evaluar de manera subjetiva el sueño. Sin embargo, cuando preguntamos sobre patrones normales de sueño en niños a través de cuestionarios o entrevistas, la información recogida es insuficiente. (32) El uso combinado de actigrafía y agendas de sueño es de utilidad en la valoración de la cantidad y eficiencia de sueño (duración y “calidad”), sobre todo en casos de somnolencia y también en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.(33, 34). Métodos objetivos:. Los estudios del sueño son extremadamente útiles para evaluar la numerosa patología que acontece durante el sueño y que, por sus circunstancias de aparición, habitualmente está infradiagnosticada. Debido a su limitado acceso y alto coste, deben ser indicados bajo criterios médicos estrictos (sospecha clínica, disponibilidad y accesibilidad) estableciendo así, la necesidad de realizar una prueba de sueño. (35).  Polisomnografía (PSG): desde su validación, la PSG convencional ha sido considerada el "Gold Standard" de las pruebas de medición, siendo el procedimiento más eficaz y completo para valorar y medir el sueño, pero también el menos operativo por la compleja infraestructura que requiere su utilización. Proporciona información sobre la arquitectura del sueño y sus características fisiológicas. Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias que nos permiten evaluar la cantidad y calidad del sueño (tiempo total de sueño, tiempo de vigilia, eficiencia de sueño 27.

(29) (tiempo total de sueño/tiempo total de registro), latencia, duración y proporción de las fases de sueño, número de movimientos y despertares, etc.); así como la identificación de los diferentes eventos: cardiacos, respiratorios, motores, etc.; y la repercusión que estos tienen en el mismo. La PSG deberá realizarse en horario nocturno, o en el habitual de sueño del sujeto, con un registro no menor de 6,5 horas y que incluya por lo menos 180 minutos de sueño. (33)  Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS) o Test de las siestas: consiste en la realización de 4-5 siestas cortas a lo largo de toda una mañana, separadas por intervalos de dos horas. Mide la latencia de sueño cuando se somete a un individuo a condiciones favorables (luz apagada, silencio, temperatura agradable,…).  Test de Mantenimiento de la Vigilia (TMV): es una variante del TLMS menos utilizada. Cuantifica la habilidad del sujeto para mantener la vigilia en unas condiciones de baja estimulación.  Test de Osler: es una variante (más simple) del TMV, y mide la habilidad para mantener la vigilia en condiciones de baja estimulación. La latencia de sueño se define fácilmente, por lo que no se precisa personal experimentado y es más fácil de administrar y estandarizar. Algunos lo consideran una alternativa al TLMS.  Actigrafía: se basa en el principio de que durante el sueño disminuyen los movimientos de un sujeto hasta prácticamente estar en reposo. Trata de registrar, mediante un acelerómetro, la actividad motora a lo largo de periodos de tiempo prolongados (actualmente se recomiendan un mínimo de 4 días consecutivos de registro, y uno de ellos en fin de semana), habitualmente una semana. El sensor tiene apariencia de un reloj de pulsera y se coloca en una extremidad (muñeca o tobillo), registrando la actividad motora de un sujeto. Genera patrones, a lo largo de varios días, de descanso-actividad y permite estimar ciclos sueño-vigilia, aportando datos sobre cantidad y calidad del sueño (tiempo total en vigilia, tiempo total de sueño, número de despertares, latencia y eficiencia del sueño, etc.). El registro se hace de forma ambulatoria, lo que la convierte en una forma económica de registrar información sobre los ciclos de 28.

(30) vigilia-sueño, sin necesidad de ingreso en el laboratorio de sueño. (36) Las puntuaciones de actividad brutas (por ejemplo, en epochs de 1 min) se traducen a puntuaciones de sueño-vigilia basadas en algoritmos de puntuación informatizados. En función del software utilizado, los registros de actigrafía pueden obtenerse automáticamente descargando los datos del dispositivo, o manualmente introduciendo los datos del diario de sueño junto a los que registra el dispositivo. Independientemente de ello, los datos de actigrafía deben evaluarse junto a los datos de un diario de sueño e inspeccionar visualmente ambos registros. Una vez establecida la configuración y seleccionado el algoritmo apropiado para la población a estudio (en nuestro caso el algoritmo de Sadeh, validado para niños (37)), se analizan los datos obteniéndose un actograma (Figura 2), un gráfico que muestra de forma detallada y con colores las 24h del día y los periodos de actividad-reposo, sueño-vigilia, y otros parámetros como la luz y/o temperatura, según el dispositivo utilizado. También se obtiene una tabla de datos de cada día. La mayoría de los dispositivos proporcionan datos de cantidad y calidad del sueño, como son: o Promedio de la hora de acostarse y hora de levantarse (In Bed-Out of Bed). o Latencia de sueño (Latency): indica el tiempo transcurrido desde que se apagan las luces (el niño se acuesta) hasta que se identifican al menos 3 minutos consecutivos a un número de epoch en el que al niño se le considera dormido. o Tiempo en cama (TTB-Total Time in Bed): tiempo que transcurre desde que el sujeto se acuesta hasta que se levanta de la cama. o Tiempo total de sueño (TST-Total Sleep Time): tiempo que el sujeto permanece realmente dormido del total de tiempo en cama. o Eficiencia del sueño (Sleep Efficiency): proporción de tiempo que el sujeto permanece realmente dormido, del total de tiempo en cama. o Despertares: estados en el que el registro de epoch se considera en vigilia. (Frecuencia y duración). 29.

(31) o Tiempo despierto una vez que el sujeto se ha dormido (WASO-Wake After Sleep Onset).. Históricamente, los estudios que examinaban sueño utilizaban herramientas que requieren. un. entorno. controlado. (por. ejemplo,. polisomnografía. y. electroencefalografía); sin embargo, este requisito obstaculiza el análisis del tiempo de sueño en el ambiente de vida libre (actividades espontáneas en casa o fuera de ella que no se evalúan bajo las condiciones de un laboratorio clínico). Para entender mejor la relación entre el tiempo de sueño y los resultados de salud, el horario de sueño debe ser identificado en contextos no controlados. El acelerómetro ha ganado significativa popularidad en la medicina del sueño en las últimas dos décadas debido a sus características como una herramienta objetiva (medida directa) y un método no invasivo e idóneo para la población pediátrica. (38) Para evaluar el tiempo de sueño, la duración desde el inicio del sueño hasta el despertar, los acelerómetros, que utilizan monitorización basada en actividad, se han aplicado como el “gold standard” o “referente” (criterio de validez) en un contexto de vida libre (free-living). Para medir el tiempo de sueño en un entorno libre, el acelerómetro se considera la herramienta más precisa. (39, 40) Sin embargo, los costes logísticos de esta tecnología siguen siendo relativamente altos. (33). Figura 2. Actograma. (Registro ActiGraph). 30.

(32) Figura 3. Monitores ActiGraph y ActiSleep. Disposición en muñeca no dominante. (Registro ActiGraph). 1.1.8. Higiene del sueño en la infancia Durante la infancia el niño aprende distintos hábitos, entre ellos, el hábito de dormir. Las rutinas o hábitos del sueño, son todas aquellas normas que los adultos podemos enseñar a un niño para que configure correctamente el hábito de dormir; así, al repetir el mismo tipo de actividad, sin modificaciones, se transmite seguridad, haciendo que el niño entienda como correcta la conducta que le estamos enseñando. (41) Un sueño saludable es fundamental para los niños, por ello, es importante que adquieran a una edad temprana una buena “higiene del sueño”. La “higiene del sueño” es una serie de reglas, hábitos y prácticas para lograr un sueño de buena calidad y cantidad; resume un estilo de vida que favorece un estado saludable para dormir, observándose que los individuos que muestran una etapa de sueño satisfactoria, tienen un estilo de vida y hábitos alimenticios que promueven un buen sueño. Una buena “higiene del sueño” implica: -. Tener un entorno de sueño ordenado, tranquilo y cómodo.. -. Respetar los horarios naturales de descanso.. -. Acostarse a la misma hora por la noche y levantarse a la misma hora por las. mañanas. -. Asegurarse de tener el número de horas de sueño suficientes para sentirse. descansado.. 31.

(33) Se denominan pautas de “higiene del sueño”, a una serie de recomendaciones para que el sueño cumpla con su principal función, y sea lo más reparador posible. Por tanto, es importante establecer rituales para la noche y la hora de acostarse, que indiquen al niño una pauta a seguir. Un ritual típico de acostarse y dormir para los niños podría tener este aspecto: -. Cenar en familia.. -. Ponerse el pijama y cepillarse los dientes.. -. Eventualmente todavía pueden jugar un ratito.. -. Preparar a los niños para la noche (por ejemplo, cerrar juntos las cortinas o. encender la lamparilla de noche). -. Leer un cuento de buenas noches.. -. Cantar una canción de buenas noches.. Si el niño no está cansado y no puede dormir, no hay que obligarle. Se recomienda repetir parte del ritual (por ejemplo, jugar o leer otro cuento breve) y volver a intentarlo más tarde, incluso un vaso de leche caliente con miel (seguido por el cepillado de los dientes) le puede ayudar a conciliar el sueño. Los niños que tienen dificultad para relajarse y dormir por la noche, suelen necesitar menos sueño, por lo que se podría suprimir, por ejemplo, la siesta, despertarle temprano por la mañana o llevar al niño a la cama más tarde.. Recomendaciones para promover un sueño saludable. Durante la infancia (hasta, aproximadamente, los 12 años de edad) los niños desarrollan las capacidades para dormir durante la noche. Siendo además un periodo en el que los padres juegan el papel más importante a la hora de establecer las prácticas y rutinas de sueño de sus hijos, estos deben estar informados adecuadamente para que estas prácticas y rutinas sean las apropiadas para promover un sueño saludable en sus hijos. Dentro de estas recomendaciones, cabe destacar las siguientes: (42) -. Hora de acostarse y levantarse:. 32.

(34) Es importante asegurarse de que los horarios de sueño de los niños les permiten obtener las cantidades de sueño adecuadas para su edad. Estas cantidades vienen determinadas por consensos de expertos más que por evidencia científica; por ejemplo, la National Sleep Foundation (Fundación Nacional del Sueño) determina para cada ciclo de 24h: (43) niños pequeños (12 años), entre 11-14 horas de sueño (se incluyen siestas); preescolares (3-5 años), 10-13h; escolares (6-12/13 años), 9-11h. o Regularidad: en general la evidencia subraya la importancia de que los niños mantengan un horario regular de sueño para acostarse, levantarse y siestas (cuando sea apropiado). -. Horarios y rutinas: Se recomienda establecer rutinas en la hora de acostarse y levantarse; además de consistencia en términos de actividades diarias (actividades de ocio, deberes, horarios de comida). . Rutinas a la hora de acostarse: introducir rutinas relajantes/tranquilas (un baño, masajes, decir buenas noches, dar un beso/abrazo, cantar suavemente, contar historias,…) a la hora de acostarse permite mejoras en los resultados de sueño. Además, algunas pruebas sugieren que la inclusión de un componente de lectura puede mejorar el efecto de la rutina. Es importante que además estas rutinas sean consistentes; aunque se necesita más investigación para determinar el impacto de estas rutinas en escolares.. . Actividad diaria: los estudios proporcionan soporte a la idea de que las actividades diarias juegan un papel en modular los patrones de sueño de los niños. Por otro lado, se observa que la participación familiar en las actividades diarias de los niños se asocia con un sueño saludable. Cenas tempranas también se han relacionado con horarios de irse a la cama más tempranos. Aunque no existe evidencia suficiente que soporte la rutina de las actividades diarias, sí que los estudios señalan la importancia de asegurarse de que esas actividades no compiten o interfieren con el tiempo de sueño; de tal forma que los niños duerman. 33.

(35) lo suficiente, pese a las restricciones que suponen los horarios impuestos. -. Ubicación: Los niños deberían tener una cama confortable en una habitación individual donde ellos de forma consistente puedan descansar cuando es el momento de dormir y debe ser usada preferiblemente para este fin, no para realizar otras actividades en ellas; además debería estar libre de estimulación excitante y distractiva que compita con la relajación y el sueño. Cuando los niños van a la cama para dormir, la habitación debería estar oscura, fría y tranquila. o Luz: una habitación oscura durante la noche es importante ya que las señales luminosas juegan un papel importante en los ciclos de sueñovigilia y alteran la duración del sueño. En particular, la oscuridad estimula la secreción de melatonina, una hormona que promueve el inicio del sueño al hacernos sentir somnolientos y listos para dormir. o Ruido: en general, mientras se trata de una buena teoría racional sugerir que el entorno de sueño de los niños debe ser tranquilo, esta recomendación se limita a determinados aspectos, como la música clásica de fondo. En cuanto al uso de música a la hora de dormir, existen diferentes percepciones clínicas. Teóricamente, la música de fondo quizá facilite el inicio del sueño, sirviendo como un tipo de rutina para dormir y/o que envuelva a los niños en un estado de relax para prepararlos para dormir. Sin embargo, la práctica es generalmente desalentada ya que entra en conflicto con la recomendación de que los niños se queden dormidos en un ambiente tranquilo. o Compartir habitación: se recomienda que los niños tengan su propia habitación. La presencia de otras personas en la habitación podría despertarle y alterar su sueño. Se ha asociado adversamente con el tiempo en cama, latencia de inicio de sueño y ansiedad durante el mismo. En general, los hallazgos sobre compartir habitación son equívocos.. -. No electrónica en la habitación o antes de ir a la cama:. 34.

(36) Se recomienda que los dispositivos electrónicos se mantengan fuera de los dormitorios de los niños para limitar el acceso durante y después de la hora de acostarse y de esta manera evitar que los niños interactúen con ellos (teléfonos móviles, televisión, iPods, ordenadores). En general, se observan asociaciones adversas entre niveles elevados de uso de electrónica en general (p.ej. incremento de los niveles de exposición pasiva a la televisión (de fondo)) y resultados adversos de sueño. También el contenido de los programas de televisión se ha asociado con resultados adversos; especialmente aquellos contenidos que los niños encuentran estresantes, dirigidos a adultos o programas de contenido violento. Aunque los estudios no ofrecen guías sobre cuándo estos dispositivos electrónicos deberían apagarse, existe una bien establecida evidencia que subraya la relación entre resultados negativos de sueño y el uso de electrónica durante y después de la hora de irse a la cama. Por otro lado, es importante considerar el impacto que el uso de la electrónica durante el día y el contenido al que los niños están expuestos en los medios electrónicos, tienen en su sueño. -. Ejercicio y dieta: Se recomienda que los niños realicen actividad física diariamente. Esta actividad no debería tener lugar cerca de la hora de acostarse (entre 1-4 horas antes). Es importante que los niños se encuentren en una situación de relax y descanso antes de irse a la cama para facilitar la transición al sueño. El contenido y los horarios de ingesta alimentaria también son importantes. Se recomienda que los niños limiten o eliminen totalmente el consumo de cafeína y que coman una dieta saludable y equilibrada. Además, los niños no deben irse a la cama con hambre, aunque no deberían consumir una comida pesada antes de acostarse. o Actividad física (AF): los estudios han encontrado relación de beneficio con la duración de sueño o con la eficiencia del sueño. Por otro lado, también se ha podido observar en estudios que mayores niveles generales de AF se asociaron con menor duración del sueño. Quizá pueda deberse a horarios de AF que impacten adversamente con las 35.

(37) horas de acostarse o levantarse. Por otro lado, los niños que son más activos físicamente durante el día, lo son también durante la noche acortando así la duración del sueño. Alternativamente, si la actividad física mejora la eficiencia del sueño, los niños que participan en más AF quizá simplemente necesiten dormir menos. En general, la mayoría de los estudios no ofrecen un soporte claro a las recomendaciones actuales sobre ejercicio y sueño precisando una exploración más profunda. o Dieta: aunque algunos estudios apoyan las recomendaciones actuales, se necesita una investigación más profunda para clarificar los efectos específicos del contenido y los horarios de ingesta de alimentos en los resultados de sueño. -. Positivismo y relajación: Los padres deberían tener una actitud positiva en relación al sueño de sus hijos y la atmósfera alrededor del niño también debería serlo, para alentar una actitud positiva en el niño. También es importante que el niño esté relajado y tranquilo antes de irse a la cama para favorecer la transición al proceso de sueño. o Relajación: en general, los niños que participan en actividades más activas antes de dormir muestran más problemas de sueño subjetivo. o Crianza: los hallazgos sugieren que una mayor implicación de los padres en cuanto a actitud positiva frente al sueño de sus hijos (menos estrés, menos hostiles, calidez,…) se asocia a mejores resultados de sueño. La mayoría de los resultados coinciden en destacar la importancia de considerar si las actitudes de los padres influyen en el mantenimiento del sueño o exacerbación de los problemas asociados. o Entorno emocional: los resultados subrayan la importancia de considerar los problemas de sueño de los niños dentro de su entorno emocional más amplio.. -. Independencia para quedarse dormido: Los niños necesitan aprender a dormir solos, sin sus padres y en su propia cama.. 36.

(38) Todas las intervenciones a este nivel han mostrado mejoras clínicamente significativas en los resultados de sueño (p.ej: duración de sueño menor o menos despertares nocturnos cuando duermen solos y en su propia cama), proporcionando un soporte indirecto a la importancia de la independencia para resultados de sueño saludables. Es importante limitar la presencia de los padres a la hora de acostarse. En conclusión, la literatura sugiere que el co-dormir reactivo y la presencia de los padres son probablemente estrategias ineficaces para tratar los problemas de sueño y lograr un sueño independiente. -. Satisfacción de las necesidades durante el día: Los problemas emocionales de los niños (apegos de seguridad de los progenitores o el bienestar emocional general) y las necesidades fisiológicas (sed, hambre, etc) deben ser satisfechas durante el día. o Seguridad en las relaciones familiares (hijo-madre, hijo-padre, hijopadres): los estudios indican que altos niveles de inseguridad en las relaciones familiares se relacionan adversamente con la duración y calidad del sueño. En general, los hallazgos apoyan la relación entre, al menos, algunos resultados de sueño y la seguridad en las relaciones familiares. o Bienestar emocional (síntomas de internalización/interiorización, soledad, optimismo, autoaceptación, autotoestima): en general, los indicadores de peor bienestar emocional se asocian con peores resultados de sueño.. Los hallazgos subrayan la importancia del. bienestar emocional para un sueño saludable. -. Sueño óptimo: En conclusión, es importante asegurar que otras actividades no interfieran o compitan con la capacidad de los niños para mantener unas rutinas de sueño consistentes y, como tal, obtener un sueño adecuado. Queda claro que horarios de acostarse y levantarse consistentes, rutinas tranquilas/relajantes a la hora de acostarse, limitar la electrónica en el entorno del sueño y ser independiente para dormirse en un ambiente positivo y poco estresante son la clave para un buen sueño. Sin embargo, queda trabajo por 37.

(39) hacer para clarificar y cuantificar el impacto de las recomendaciones pediátricas actuales. Además, la mayoría de los estudios hasta la fecha utilizan diseños transversales que no implican causalidad, son de naturaleza variada, difieren en metodología, en medidas de resultado o rangos de edad; la mayoría utilizan instrumentos de valoración subjetiva (autoinformes e informes parentales de sueño, cuestionarios). Por lo tanto, son necesarios más estudios longitudinales y ensayos clínicos; además del mayor uso de instrumentos de valoración objetiva, tales como la actigrafía. En general, se necesita profundizar la investigación en áreas como: . La relación entre las rutinas/horarios consistentes del sueño y el sueño adecuado.. . El impacto de las rutinas a la hora de acostarse para los niños en edad escolar.. . La necesidad de limitar la electrónica durante cierto tiempo antes de acostarse.. . El impacto de comer cerca de la hora de acostarse.. . El papel de satisfacer las necesidades fisiológicas para un buen sueño.. 1.2. El síndrome metabólico 1.2.1. El síndrome metabólico en niños. Definición El síndrome metabólico (SMet) se define como una agrupación de alteraciones cardiometabólicas que incluyen resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad central; siendo un predictor de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y mortalidad general. (44-48) La primera referencia al SMet aparece hace unos 250 años, cuando el físico y anatomista Morgagni identificó la asociación entre obesidad visceral, hipertensión, ateroesclerosis y altos niveles de ácido úrico en sangre. Posteriormente, a finales de los años 80, Reaven definió la agrupación de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y la insulina, obesidad, dislipemia e hipertensión como “síndrome X”. (49). 38.

(40) Desde la primera definición del SMet por la OMS en 1999, (50) han aparecido varios consensos alternativos respecto a cómo diagnosticar el SMet. (51, 52). Aunque el concepto de SMet ha sido ampliamente estudiado, sigue siento un tema de debate, ya que no hay consenso sobre qué alteraciones deben incluirse o no en esta agrupación de factores de riesgo cardiovascular (RCV) en niños. En investigación pediátrica se han usado modificaciones de definiciones para adultos y la mayoría de ellas incluyen los mismos factores de riesgo que en adultos, pero no existe consenso de la proporción de cada componente del SMet en niños. (53) Diferentes definiciones de SMet en niños se recogen en la siguiente tabla:. Tabla 1. Definiciones de síndrome metabólico en niños. Definición. Adiposidad. TG. c-HDL. Presión Arterial. Glucosa/insulina en sangre. Cook et. PC≥percentil. ≥110mg/dl. ≥40 mg/dl. ≥percentil 901. Glucosa en ayunas. al.(54). 2,3. Ford et al.(55). 2. 1. 90. PC≥percentil. ≥110mg/dl ≥110mg/dl. ≥40 mg/dl. ≥percentil 901. 1. 90. Glucosa en ayunas ≥110mg/l. <percentil51. >percentile 951. Weiss et. IMC z-. ≥percentil95. al.(56)2. score≥2.01. 1. IDEFICS (57). PC≥percentil90. ≥percentil90. ≥percentil10. PAS≥percentil. Resistencia a la insulina-. 1. 1. 1. 901. HOMA ≥percentil901 o. PAD≥percentil. glucosa en ayunas. 901. ≥percentil 901. >percentil951. Glucosa en ayunas. WHO (58)4. >percentile 95. >percentil95. o percentile. 1. Intolerancia a la glucosa (criterio ADA). <percentil51. ≥110mg/l. 971 para PC o IMC IDF(59)5. PC≥percentil90. ≥150mg/dl. 1. ≥40 mg/dl. PAS ≥130mg/dl. Alteración de la glucosa en. PAD ≥85mg/dl. ayunas ≥100mg/dl o con DMT2. TG= Triglicéridos; c-HDL= colesterol-lipoproteína de alta densidad; PC= Perímetro de cintura; PAS= Presión arterial sistólica; PAD= Presión arterial diastólica. 1. Edad/sexo/altura específica.. 2. La definición incluye 3 o más factores de RCV.. 3. Definición del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (ATP-III) modificado para la edad.. 39.

(41) 4. Intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas o resistencia a la insulina+ otras 2.. 5. La definición requiere la presencia de obesidad central + alguno de los otros dos. Fuente: Adaptado de Díez-Fernández, A. Doctoral Thesis. (60). 1.2.2. Patogenia del síndrome metabólico Dos factores de riesgo cardiovascular estrechamente relacionados parecen desempeñar un papel crucial en el desarrollo del SMet: la obesidad y la resistencia a la insulina; ambos incluidos en todas las definiciones de SMet en niños. (48) La grasa visceral se ha relacionado positivamente con los niveles de insulina estimulada por la glucosa y también negativamente con la sensibilidad a la insulina y las tasas de ingesta de glucosa. (61) También los depósitos de grasa en el hígado y los músculos están relacionados con la resistencia a la insulina en los niños obesos. (62) Además de la obesidad y la resistencia a la insulina, otros factores con afectación genética como la obesidad materna, diabetes gestacional, origen étnico, peso al nacer y antecedentes familiares de diabetes deben ser considerados en la patogénesis de este síndrome. (63). 1.2.3. Prevalencia del síndrome metabólico No hay duda de que la prevalencia del SMet en niños se irá incrementando teniendo en cuenta que la prevalencia de obesidad durante la niñez está creciendo y las variables de adiposidad están incluidas en todas las definiciones de SMet; pero la variabilidad de la prevalencia de SMet reportada en niños es bastante grande, debido principalmente a los diferentes criterios de diagnóstico aplicados. Una revisión sistemática en 2013 estimó la prevalencia de SMet en niños en 3,3% (rango 0% 19,2%); en niños con sobrepeso fue de 11,9% (rango 2,8% - 29,3%) y en niños obesos fue 29,2% (rango 10% - 66%). (64) La prevalencia fue menor en niños no obesos y sin sobrepeso en comparación con el sobrepeso u obesidad.. 1.2.4. Consecuencias del SMet en niños. 40.