Asma-Bronquial 2016

(1)

Masculino 26 años de edad

• _APF:_{madre con chillido de pecho recurrente} • _APP:_{síntomas de rinitis persistente}

• _{Chillido de pecho recurrente desde infancia, se incrementan}

síntomas con cambios climáticos, síntomas de predominio nocturno.

• _{Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,}

siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con jarabe TG con mejoría parcial de síntomas

(2)

ASMA BRONQUIAL

MEDICINA 2016

(3)

DOMINAR LO BASICO

1. CUADRO CLINICO 2. SEMIOLOGIA

3. EPIDEMIOLOGIA

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 5. CLASIFICACION

6. TRATAMIENTO

7. DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS

8. USO DE DISPOSITIVOS PARA INHALACION 9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

(4)

Que es el AB?

• _{Inflamación crónica}_{de las vías aéreas,}

• _{Se asocia a la presencia de}_{hiperrespuesta bronquial} • _{Cursa de forma característica con}_{episodios de}

(5)

Cuales son los datos epidemiológicos del AB?

(6)

Cual es el cuadro clínico típico de AB?

• _{Tos , sibilancias, falta de aire recurrentes}

• _{El AB es una enfermedad con heterogeneidad en sus}

manifestaciones clínicas.

(7)

Cual es el cuadro clínico típico

de AB?

• _{sibilancias 74,7%} • _{disnea 47,7%} • _{tos 21,5%}

(8)

Cuales son otras formas de

presentación menos frecuentes?

(9)

Semiología

• _{Disminución expansibilidad}

torácica

• _{Disminución expansibilidad}

torácica

• _{Vibraciones vocales}

(10)

Semiología

• _{Sonoridad conservada}

• _{Murmullo vesicular}

conservado/disminuido

(11)

Cuales son los desencadenantes de

una crisis de AB?

•_{Infecciones virales} •_{Alérgenos laborales} •_{Alérgenos domésticos} •_Ácaros

•_Cucarachas

•_{Humo de tabaco} •_Ejercicio •_Stress •_{Betabloqueantes} •_AAS •_AINE •_Risas

•_{Cambio climático} •_Embarazo

•_{Ciclo menstrual}

Cada paciente tiene

(12)

Cuales son las patologías

frecuentemente asociadas al AB?

• _Rinitis • _Sinusitis

• _{Hipertrofia de adenoides} • _{Hipertrofia de amígdalas} • _Obesidad

• _ERGE • _SAOS

(13)

Como se realiza el diagnostico del AB?

Síntomas respiratorios (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica de predominio nocturno o al despertar)

+

(14)

Limitación del flujo aéreo espiratorio

• _{Medición del PEF}

(15)

(16)

(17)

Cual es la utilidad de la medición del PEF en el

Diagnostico?

• _La_variabilidad_{diaria de mas del 10%}

(18)

(19)

Cuales son los hallazgos espirometricos en el AB?

• _{Cociente FEV1/FVC reducido}

• _{El FEV1 aumenta mas de 12 % y 200 ml tras el test}

broncodilatador (BD) (reversibilidad)

• _{El FEV1 aumenta mas de 12% y 200 ml tras cuatro}

semanas de tratamiento antiinflamatorio (reversibilidad)

(20)

(21)

Cuales son los hallazgos espirometricos en el AB?

Obs: los controles espirometricos se realizaran a los 3 y 6 meses posteriores al diagnostico y luego cada 1 año.

Parámetros Predicho PreBD PostBD Dif

CVF 80% 86% 87% 10 %

FEV1 67% 66% 86% 20%

(22)

Que estudios complementarios se debe

solicitar ?

• _{Radiografía de tórax} • _Normal

(23)

(24)

Como se clasifica al paciente “nuevo“ con AB?

• _Intermitente

• _{Persistente leve}

(25)

Intermitente _Persistente

leve Persistente moderada Persistente severa

Síntomas

diurnos Menos de 1 vez por semana

Mas de una vez por semana pero menos de dos veces por día Diarios, afectan la actividad Diarios, limitan la actividad Síntomas nocturnos Menos de dos veces por mes

Mas de dos veces por mes

Mas de una vez por

semana

Frecuentes

VEF1 o PEF Mas de

80% Mas de 80% 80-60% Menos de 60% Variabilidad Menos de

(26)

Como se clasifica al paciente “conocido“ con

AB?

• _{Bien controlado}

(27)

Ultimas 4 semanas Si No Bien controlado Parcialmente

controlado No controlado

Síntomas diurnos mas de dos veces por semana?

Despertar nocturno debido al asma? Uso de SABA mas de dos veces por semana?

Limitación de

actividad debido al asma?

Ninguno de ellos

(28)

Como realizo el tratamiento no farmacológico ?

• _{Evitar exposición a alérgenos}

• _{Educación del paciente (uso de dispositivos,}

medicamentos de rescate/mantenimiento)

(29)

Como realizo el tratamiento farmacológico ?

I. Tratamiento de síntomas (tratamiento de alivio o de

rescate)

(30)

Como realizo el tratamiento

farmacológico ?

Tratamiento para aliviar los síntomas /de rescate:

A) SABA (short-acting Beta agonists)

• _Salbutamol • _Fenoterol

B) SAAC (short-acting anticholinergics)

(31)

Salbutamol

• _{Agonista β2 adrenérgico del musculo liso bronquial} • _{Poca o ninguna acción sobre receptores β1}

(32)

Salbutamol

• _{SPRAY: 100 microgramos por cada disparo/puff} • _{100 microgramos = 0.1 miligramos}

• _{GOTAS PARA NEBULIZAR: frasco de 15 ml (5 mg/ml)}

(33)

Ipratropio

_{Reacciones adversas.}

• _{Por lo general, con dosis terapéuticas no aparecen}

efectos adversos debido a las bajas concentraciones sanguíneas.

• _{Pueden aparecer tos o sequedad de garganta, cefaleas,}

(34)

Ipratropio

• _{Spray: 20 microgramos}

• _{Gotas para nebulizar: por cada 100 ml : 25miligramos}

(35)

Como realizo el tratamiento farmacológico ?

• _{Tratamiento de mantenimiento /preventivo}

A) Corticoides inhalados

• _{Budesonide,fluticasona,beclometasona}

B) Broncodilatadores de acción prolongada

• _{Salmeterol, formoterol}

C) Antagonistas de leucotrienos

(36)

Corticoides Inhalados

CI Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta

Budesonide (a) 200-400 400-800 800-1000 Budesonide (p) 100-200 200-400 > 400 Fluticasona (a) 100-250 250-500 500-1000 Fluticasona (p) 100-200 200-500 > 500

Dosis ,tiempo de uso, efectos

(37)

Corticoides Inhalados

• _{Mejoran síntomas}

• _{Mejoran las pruebas funcionales respiratorias} • _{Reducen el número de exacerbaciones}

(38)

LABA`S

• _{El uso combinado de estos fármacos con los CI demostró}

tener un efecto sinérgico permitiendo:

• _{controlar antes los síntoma}

• _{normalizar la función pulmonar}

• _{reducir aún más las exacerbaciones}

• _{reducir uso de medicación de rescate, utilizando para ello}

menos dosis de CI que cuando se utilizaba un CI solo

(39)

Tratamiento

(40)

Tratamiento

• _{Asma Bronquial Persistente Leve}

1. Usar BAC según necesidad +

2. Usar CIDB

(41)

Tratamiento

• _{Asma Bronquial Persistente Moderada}

1. Usar BAC según necesidad +

2. Usar CIDB / BAP

(42)

Tratamiento

• _{Asma Bronquial Persistente Severa} 1. Usar BAC según necesidad

+

2. Usar CIDM o CIDA / BAP +

3. ALT +

4. Teofilina Retard

_{Añadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clínico no se ha}

conseguido:

(43)

Tratamiento

Step Up Clasificación

Paso1 ABI BAC

Paso2 ABPL BAC CIDB

Paso3 ABPM BAC CIDB

/BAP

Paso4 ABPS BAC

CIDM-CIDA/ BAP

ALT o TEOF

Paso5 Agregar

(44)

Porque usar Aerocámara (cámara

espaciadora)?

(45)

Nebulización versus Spray + Aerocamara

• _{Spray/aerocamara:}

• _{menor cantidad de medicación con mismos efectos}

terapéuticos

• _{menor cantidad de efectos adversos,} • _Portabilidad

(46)

CÁMARAS ESPACIADORAS VERSUS

NEBULIZADORES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA CON BETAAGONISTAS

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 11. Art. No.: CD000052.

Aerocamara Nebulizador

Dosis Menor Mayor

EA Menor Mayor

Costo Menor Mayor

Estancia en ER Menor Mayor Prevencion de

Ingresos

En niños :mejor En adultos: igual

(47)

Controles del paciente Asmático

1) control del AB:

• _{control de síntomas, factores de riesgo, función pulmonar}

2) tratamiento:

• _{uso de dispositivos, efectos adversos, adherencia, plan}

de acción escrito, actitudes y objetivos

3)Comorbilidades:

(48)

Cual es la utilidad de la medición del PEF en el

seguimiento del AB?

Gabriel Gonzalez 108666 250 156 250 156 <50 80-50 >80 312 L/min Salbutamol

Prednisona 50 mg via oral

(49)

Cuales son las complicaciones del AB?

• _{Insuficiencia respiratoria Crónica} • _{Insuficiencia respiratoria Aguda} • _Neumotórax

• _{Neumomediastino}

(50)

Que sucede si el paciente no mejora con el

tratamiento inicial?

• _{Comprobar adhesión al tratamiento}

• _{Comprobar buen uso de medicación (dosis, uso de}

dispositivos)

(51)

AB en pacientes “especiales“?

• _{Tos crónica: Investigar ERGE, Enfermedades de VAS,}

indicar test de función pulmonar

• _{Asma ocupacional vs Asma agravada en el trabajo}

• _Ancianos

(52)

Diagnósticos Diferenciales

• _{Bronquitis aguda}

• _EPOC

• _{Bronquiectasias}

• _{Tumores endobronquiales}

• _{Cuerpo extraño en tráquea y bronquios}

• _{Neumonitis por hipersensibilidad}

• _{Disfunción de cuerdas vocales}

(53)

Diagnósticos Diferenciales

Tres meses Dos meses

(54)

APF

APP

Cuadro

_Clínico

(55)

Masculino 26 años de edad

• _{APF: madre con chillido de pecho recurrente} • _{APP: síntomas de rinitis persistente}

• _{Chillido de pecho recurrente}_{desde infancia}_{, se incrementan}

síntomas con cambios climáticos, síntomas de

predominio nocturno. Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin

mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con

jarabe TG con mejoría parcial de síntomas • _{EF: sin hallazgos llamativos}

(56)