Perfilhepatico2010

(1)

PERFIL HEPATICO

J. Jorge Huamàn Saavedra

Doctor en Medicina. Patólogo Clínico. Magister en Bioquímica Doctor en Medicina. Patólogo Clínico. Magister en Bioquímica

2010 2010

(2)

INTRODUCCION



_{Las enfermedades hepáticas y de vías}

biliares plantean problemas diagnóstico en

niños, adultos y gestantes



_{El laboratorio clínico a través del perfil}

hepático es una valiosa ayuda

(3)

Perfil hepático

 _{Bilirrubina total, directa e indirecta}_{Bilirrubina total, directa e indirecta}  _{Albúminas . Globulinas}_{Albúminas . Globulinas}

 _{Fosfatasa alcalina}_{Fosfatasa alcalina}

 _{Transaminasa glutámico pirúvica}_{Transaminasa glutámico pirúvica}

 _{Transaminasa glutámico oxalacética}_{Transaminasa glutámico oxalacética}  _{Tiempo de Protrombina}_{Tiempo de Protrombina}

Además de acuerdo al tipo: 5 nucleotidasa o Además de acuerdo al tipo: 5 nucleotidasa o

(4)

Bilirrubina

(5)

(6)

Bilirrubinas

 _{Producto del catabolismo de la hemoglobina, a partir de las}_{Producto del catabolismo de la hemoglobina, a partir de las}

porfirinas del núcleo heme porfirinas del núcleo heme

 _{Bilirubina indirecta}_{Bilirubina indirecta}_:_:  _{Es la recién formada .}_{Es la recién formada .}

 _{Requiere un solvente para unirse al reactivo de van der Bergh.}_{Requiere un solvente para unirse al reactivo de van der Bergh.}  _{Se transporta unida a la albúmina, no se elimina por la orina.}_{Se transporta unida a la albúmina, no se elimina por la orina.}  _{Captada por el hígado y al conjugarse con dos ácidos}_{Captada por el hígado y al conjugarse con dos ácidos}

(7)



_{Bilirrubina directa o conjugada}

_{: formada en el}

hígado es excretada por la bilis. Es soluble y

si aumenta se elimina por la orina

(8)

Determinación

 _{Muestra: suero. Proteger de la luz, especialmente en}_{Muestra: suero. Proteger de la luz, especialmente en} recién nacidos. Evitar hemólisis

recién nacidos. Evitar hemólisis  _{Mètodos manual y automatizado}_{Mètodos manual y automatizado}  _{Valores normales:}_{Valores normales:}

(9)

Hiperbilirrubinemia no conjugada



_Hemólisis



_{Eritropoyesis ineficaz}



_{Disminución de la captación hepática}



_{Alteración de la conjugación: Sindrome de}

Crigler Najjar I y II

(10)

Hiperbilirrubinemia mixta o

pr.conjugada



_{Sindrome de Dubin-Johnson}



_{Sindrome de Rotor}



_{Hepatitis aguda}



_{Hepatitis crónica}

(11)

(12)

Proteínas séricas: albúmina y

globulina

Muestra: suero



_{Determinación de proteínas: biuret modificado}



_{Determinación de albúmina: bromocresol}

(13)



_{Valores normales}

-

_{Proteínas totales: 6.1 –7.9 g/dl}

-

_{Albúmina: 3.5-4.8 g/dl}

-

_{Globulina: 1.1-2.2}

(14)

(15)

Alteraciones de las proteínas:

Albúmina

Hipoalbuminemia:

 _{Problemas hepatobiliares: La albúmina sérica es}_{Problemas hepatobiliares: La albúmina sérica es} marcador de síntesis proteica hepática y disminuye marcador de síntesis proteica hepática y disminuye

en los cuadros crónicos : hepatitis crónica, cirrosis en los cuadros crónicos : hepatitis crónica, cirrosis

hepática, ictericia obstructiva crónica hepática, ictericia obstructiva crónica  _{Proteinuria: síndrome nefrótico}_{Proteinuria: síndrome nefrótico}

(16)

Globulinas



_{Las globulinas aumentan en procesos}

inflamatorios, infecciosos. Aumenta en

hepatopatías crónicas como hepatitis crónica

y cirrosis. En la cirrosis se tiene la inversión

de la relación albúmina/globulina



_{IgG : hepatitis autoinmune}



_{IGM: cirrosis biliar primaria}

(17)

Transaminasas

 _{Marcadores de daño en los hepatocitos}_{Marcadores de daño en los hepatocitos}  _{Más útiles para detectar enfermedades}_{Más útiles para detectar enfermedades}

hepatocelulares agudas como las

hepatocelulares agudas como las hepatitishepatitis

 _{Daño a la membrana:no necesariamente necrosis}_{Daño a la membrana:no necesariamente necrosis} por lo que su valor no guarda correlación con el por lo que su valor no guarda correlación con el

grado de lesión y no tiene valor pronóstico grado de lesión y no tiene valor pronóstico

 _{Aspartato amino transferasa (AST) o Transaminasa}_{Aspartato amino transferasa (AST) o Transaminasa} Glutámico Oxalacética o GOT

Glutámico Oxalacética o GOT. Poco específica: . Poco específica: hígado, músculo cardiaco, esquelético, riñón, hígado, músculo cardiaco, esquelético, riñón,

cerebro, pulmones, páncreas, leucocitos, hematíes cerebro, pulmones, páncreas, leucocitos, hematíes  _{Alanina aminotransferasa (ALT) ó Transaminasa}_{Alanina aminotransferasa (ALT) ó Transaminasa}

Glutámico Pirúvica o GPT

(18)

Transaminasa glutàmico pirùvica o Alanina

Transaminasa (ALT)

(19)

Determinación de transaminasas



_{Método colorimétrico manual o}

automatizado.

(20)

Transaminasas

 _{Alteraciones: Aumento}_{Alteraciones: Aumento}

-hepatitis aguda ,GPT>GOT, generalmente >500 U/l-hepatitis aguda ,GPT>GOT, generalmente >500 U/l

- hepatitis crónica :GPT>, <300 U/l- hepatitis crónica :GPT>, <300 U/l

- hepatitis alcohólica y cirrosis hepática, GOT:GPT - hepatitis alcohólica y cirrosis hepática, GOT:GPT >2, sugestivo

>2, sugestivo

(21)

Fosfatasa alcalina

 _{Enzima marcadora de colestasis u obstrucción total o}_{Enzima marcadora de colestasis u obstrucción total o} parcial del flujo biliar intra o extrahepática

parcial del flujo biliar intra o extrahepática  _{Determinación}_{Determinación}

 _{Muestra: suero}_{Muestra: suero}

 _{Método: colorimétrico. Manual ó a utomatizado}_{Método: colorimétrico. Manual ó a utomatizado}  _{Valores normales: dependen del método. En los}_{Valores normales: dependen del método. En los}

niños mayores que los adultos, aumento en el niños mayores que los adultos, aumento en el

embarazo embarazo

(22)

Fosfatasa alcalina

 _{Aumento en:}_{Aumento en:}

 _{Discreto <3 veces normal: hepatitis aguda. Hepatitis}_{Discreto <3 veces normal: hepatitis aguda. Hepatitis} crónica. Hepatitis alchólica, cirrosis

crónica. Hepatitis alchólica, cirrosis

 _{Marcado :frecuentemente >4 veces normal. Ictericia}_{Marcado :frecuentemente >4 veces normal. Ictericia} obstructiva y obstrucción parcial

obstructiva y obstrucción parcial  _{Enfermedades óseas}_{Enfermedades óseas}

(23)

Gamaglutamiltranspeptidasa



_{Se emplea para confirmar el aumento}

solitario de la fosfatasa alcalina que podría

deberse a problemas extrahepáticos.

Otras: alcoholismo

(24)

Tiempo de protrombina



_{Marcador de síntesis proteica}



_{Método manual o automatizado}



_{Muestra: plasma citratado}



_{VN: de 12 a 13 segundos(plasma control)}

(25)

Tiempo de protrombina

Prolongado enProlongado en

- Anticoagulante orales.- Anticoagulante orales.

- Hepatitis aguda: mal pronóstico, no se corrige con - Hepatitis aguda: mal pronóstico, no se corrige con Vitamina K IM.

Vitamina K IM.

- Hepatitis crónica , alcohólica, cirrosis: no se corrige - Hepatitis crónica , alcohólica, cirrosis: no se corrige con administración parenteral

con administración parenteral

- Ictericia obstructiva: si se corrige con Vit K - Ictericia obstructiva: si se corrige con Vit K

- Defecto de factor VII- Defecto de factor VII

(26)

Patrones de Perfil hepático

Patròn

Patròn BilirrubinaBilirrubina TransaminTransamin FAlcalinaFAlcalina AlbùmAlbùm T.PrT.Pr S.Gilbert

S.Gilbert

Hemòlisis

N a 5 BI

N a 5 BI NN NN NN NN

HepatiAguda(V,D,T,I

C)

BD

BD+BI B+BI Boror >500 TGP>TGO>500 TGP>TGO N a <3VNN a <3VN NN N,N,

>5X,MP

Hep. Crónic

Hep. Crónic BDBD+BI B+BI Boror <300 U<300 U N a <3VNN a <3VN DD ProlProl

No c VK

Hep Al

Cirrosis

BD+BI Bor

BD+BI Bor TGO:TGO: TGP>2

TGP>2

N a <3VN

N a <3VN DD ProPro NocVK NocVK

Colestasis

(Icter.Obst.)

BD

BD+BI B+BI Boror N a m N a m <500

<500

>4VN

>4VN N –D©N –D© N,P(cVK)N,P(cVK)

Infiltraciòn.(OP)

Infiltraciòn.(OP) NN N o leN o le >4VN>4VN GGT

GGT

N

(27)

Patrones



_{I: S.Gilbert o hemólisis}



_{II: Hepatitis aguda}



_{III: Hepatitis crónica}



_{IV: Hepatitis alcohólica o cirrosis hepática}



_{V. Ictericia obstructiva}

(28)

Patrón I

 _{Todo normal, salvo bilirrubina que puede ser normal}_{Todo normal, salvo bilirrubina que puede ser normal} o aumentado hasta 5 mg/dl, a expensas de la

o aumentado hasta 5 mg/dl, a expensas de la biliirubina indirecta

biliirubina indirecta

 _{S.Gilbert: trastorno hereditario, frecuente benigno, 3}_{S.Gilbert: trastorno hereditario, frecuente benigno, 3} a 7% de la población. Alteración de la conjugación a 7% de la población. Alteración de la conjugación

(29)

Patrón II:Hepatitis Aguda



_{Causa: viral, tóxica, insuficiencia cardiaca}



_{Bilirrubina: puede aumentar ambas}

fracciones, predominio de BD. Biliirbinuria



_{Transaminasas: GPT>GOT, frecuentemente}

>500 U/l

(30)



_{Fosfatasa alcalina: normal hasta <3 veces}

VN



_{Albúmina: normal}



_{Tiempo de x5 es mal pronóstico, no se}

corrige con vitamina K

(31)

III: Hepatitis Crónica



_{Bilirrubina: pueden aumentar ambas,}

predominio BD. Biliirubinuria

(32)



_{Albúmina: disminuida}



_{Tiempo de protrombina: prolongada y no se}

corrige con Vitamina K parenteral

(33)

IV Hepatitis álcohólica, cirrosis



_{Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar}

elevadas. Bilirrubinuria



_{Transaminasas: GOT:GPT >2 sugiere cirrosis}

o hepatitis alcohólica

(34)



_{Albúmina: disminuida}



_{Tiempo de protrombina: prolongada y no se}

corrige con Vitamina K parenteral

(35)

V. Ictericia Obstructiva



_{Colestasis intra o extrahepática}



_{Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar}

elevadas, predominio BD. Bilirrubinuria



_{Transaminasas: normal a elevación}

moderada, rara vez >500 U/l

(36)



_{Fosfatasa alcalina: elevada, con frecuencia}

>4 veces valor normal



_{Albúmina: normal si es aguda, disminuida si}

es crónica



_{Tiempo de protrombina: normal, prolongado}

pero si se corroge con Vit K parenteral

(37)

VI Obstrucción parcial



_{Enfermedades infiltrativas: tumor,}

granulomas



_{Bilirrubina: habitualmente normal}



_{Transaminasas: normal o ligeramente}

elevada

(38)



_{Fosfatasa alcalina: elevada, con frecuencia}

>4 veces valor normal. Requiere confirmar

con gammaglutamiltranspeptidasa o 5

nucelotidasa



_{Albúmina: normal}

(39)

Otros marcadores en enf. hepáticas

 _Amoníaco

 _{Anticuerpos antinucleares(ANA). Hepatitis} autoinmune

 _{Anticuerpos antimúsculo liso: Hepatitis autoinmune}  _{Anticuerpos antimitondriales: Cirrosis biliar primaria}  _{Anticuerpos anticitoplasma neutrófilo perinuclear}

(pANCA): Colangitis esclerosante primaria  _{Ceruplasmina: Enf. De Wilson}

(40)

ALTERACIONES CRONICAS DE LAS

TRANSAMINASAS

-

Elevaciòn crònica; màs de 6 mesesElevaciòn crònica; màs de 6 meses - Prevalencia:0.5-14.9 %

- Prevalencia:0.5-14.9 %

- 69-81 % no estàn vinculados a hepatitis viral ni a - 69-81 % no estàn vinculados a hepatitis viral ni a

consumo de alcohol consumo de alcohol

- _{màs comùn en la atenciòn primaria}_{màs comùn en la atenciòn primaria}

- _{La elevaciòn de las transaminasas es dentro del àrea}_{La elevaciòn de las transaminasas es dentro del àrea} de hepatologìa el problema

de hepatologìa el problema

(41)

- _{Se requiere una evaluaciòn sistemàtica}_{Se requiere una evaluaciòn sistemàtica}

- _{Primer paso: repetir el test uno o dos meses despuès}_{Primer paso: repetir el test uno o dos meses despuès} - _{Si el paciente consume habitualmente alcohol o}_{Si el paciente consume habitualmente alcohol o}

ingiere fàrmacos sospechosos, que puede ingiere fàrmacos sospechosos, que puede

suspenderse, se debe aconsejar discontinuarlos suspenderse, se debe aconsejar discontinuarlos

(42)



_{Si sale normal no requiere màs evaluaciòn}



_{Si sigue anormal debe seguirs e los sgtes}

pasos:



_{Interrogatorio. Uso de alcohol,}

medicamentos,conductas sexuales de riesgo,

exposiciòn parenteral, viajes recientes

(43)

 _{Antecedentes personales de enfermedades}_{Antecedentes personales de enfermedades} hepàticas y otras enfermedades

hepàticas y otras enfermedades

 _{Antecedentes heredofamilires de enfermedades}_{Antecedentes heredofamilires de enfermedades} hepàticas crònicas

hepàticas crònicas

 _{Interrogar sìntomas. Astenia, artralgias, mialgias,}_{Interrogar sìntomas. Astenia, artralgias, mialgias,} anorexia, rash, pèrdida de peso, dolor abdominal anorexia, rash, pèrdida de peso, dolor abdominal

,

(44)



_{Duraciòn de la anormalidad}



_{Examen fìsico:}

-

_{hepatomegalia,}

-

_Ascitis

-

_{esplenomegalia,}

-

_{arañas vasculares,}

-

_{eritema palmar}

(45)

Etapas

 _{Etapa 1: Descartar las causas màs frecuentes}_{Etapa 1: Descartar las causas màs frecuentes}  _Fàrmacos_Fàrmacos_{: suspender}_{: suspender}

 _{Abuso de alcohol}_{Abuso de alcohol}_{: puede elevar en forma aguda o crònica las}_{: puede elevar en forma aguda o crònica las}

transaminasas AST/ALT>2, GGT doble . Màs del 90% transaminasas AST/ALT>2, GGT doble . Màs del 90%

(46)

 _{Hemocromatosis}_{Hemocromatosis}_{genètica o hereditaria: saturaciòn}_{genètica o hereditaria: saturaciòn} de transferrina >45%y ferritina >400 ng/ml

de transferrina >45%y ferritina >400 ng/ml

 _{Esteatohepatitis no alcòholica (EHNA)}_{Esteatohepatitis no alcòholica (EHNA)}_{.Ecografìa. La}_{.Ecografìa. La} ùnica evidencia clìnica puede ser el aumento de las ùnica evidencia clìnica puede ser el aumento de las

transaminasas.Obesidad,DM,hiperlipidemia transaminasas.Obesidad,DM,hiperlipidemia

AST/ALT<1.Trans:3-5x. FAL y GGT puede AST/ALT<1.Trans:3-5x. FAL y GGT puede

(47)

 _{Etapa 2. Descartar enfermedades no hepàticas comunes:}_{Etapa 2. Descartar enfermedades no hepàticas comunes:}

HipotiroidismoHipotiroidismo

HipertiroidismoHipertiroidismo: 37—60.5 % de EG alteraciones.Fal 33-44%, AST : 37—60.5 % de EG alteraciones.Fal 33-44%, AST 14-17 % y ALT23-26%

14-17 % y ALT23-26%

Enfermedad celiacaEnfermedad celiaca: 40 % <130 de ALT.Ac antigliadina IgG, : 40 % <130 de ALT.Ac antigliadina IgG, antiendomisio IgG e IgA

antiendomisio IgG e IgA

Alteraciones muscularesAlteraciones musculares: AST,CPKm LDH, aldolasa AST>ALT: AST,CPKm LDH, aldolasa AST>ALT

(48)



_{Etapa 3: Identificar enfermedades hepàticas}

infrecuentes:



_{Hepatitis autoinmune}

_{. HA1:ANA >1:80,}

p.homogèneo HA2: anti LKM(microsomales)



_{Enfermedad de Wilson}

_{. Ceruloplasmina<20}

mg/dl

(49)



_{Etapa 4. Decidir la punciòn biopsia vs la}

observaciòn



_{10 % requiere.}



_{En 109 pacientes: inespecìficos 33 %, hìgado}

graso no alcohòlico 16 %, hepatitis crònica/cirroiss

51 %. En el 60 % de cirrosis: hepatitis viral B o C

por PCR (

Berasain , Gut 2000: 47:429-35)Berasain , Gut 2000: 47:429-35)

(50)



_{En 354 pacientes : 66 % hìgado graso no}

alcohòlico

(Skelly MM.J Hepatol 2001; 35:195-9)(Skelly MM.J Hepatol 2001; 35:195-9)



_{En 67 pacientes: 40 % hìgado graso no}

alcohòlico (

de ledinghen V. Eur J Gastroenter de ledinghen V. Eur J Gastroenter Hepatol 2004: 16:879-83

(51)