Cáncer de Mama y Enfermedad Oseoarticular.

(1)

Cáncer de Mama y Enfermedad Oseoarticular

.

Dr. Oscar Neira Q.

Prof. Titular Medicina, Universidad de Chile Sección Reumatología, Hospital del Salvador Clínica Alemana de Santiago.

XXIII Congreso SCHOMM

Santiago, 10 y 11 de Abril 2015.

(2)

Ambos sexos

Población mundial 7.054.446.000 Número de nuevos casos cáncer 14.067.900

ASR 182/100.000

Riesgo de desarrollar cáncer < 75años (%) 18.5

Número de muertes por cáncer 8.201.600

ASR 102/100.000

Riesgo de morir por cáncer < 75 años (%) 10.5

Prevalencia cáncer 5 años 32.455.200

Incidencia y Mortalidad por Cáncer, OMS 2012.

(3)

Mortalidad por Cáncer.

Itriago L. Rev Med Clin Condes 2013; 24: 531.

(4)

Incidencia y Mortalidad por Tipo de Cáncer.

International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012

Ambos Sexos.

ASR Mortalidad Prevalencia

x 100.000 x 100.000 5 años

Mama 43.1 12.9 6.232.108

Próstata 30.7 7.8 3.857.500

(5)

Incidencia y Mortalidad por Tipo de Cáncer.

Mujeres.

ASR Mortalidad Prevalencia

x 100.000 x 100.000 5 años

Mama 43.1 12.9 6.232.108

Colorrectal 14.3 6.9 1.590.151 Cervicouterino 14.0 6.8 1.547.161

International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012

n°

Incidencia:

1.671.149 Mortalidad:

521.907

(6)

Mortalidad por Cáncer, Chile.

Tasa de Mortalidad Ajustada, Principales Tipos de Cáncer, Ambos Sexos, Chile 1990-2010.

(7)

Mortalidad por Cáncer de Mama, Chile.

Mortalidad por Cáncer de Mama, Tasa observada y Tasa ajustada. Chile 1990 – 2008.

Prieto M. Rev Med Clin Condes 2011; 22: 428. TMA - 14,4%

(8)

Incidencia y Mortalidad por Cáncer, Chile 2012.

(9)

Mortalidad por Cáncer, Chile.

Tasa de Mortalidad Ajustada, Principales Tipos de Cáncer en Mujeres, Chile 1990 y 2010.

(10)

Incidencia y Mortalidad por Cáncer de Mama, Chile.

CHILE

Incidencia Mortalidad

Tasa 34.8 11.5

Casos 4.081 1.455

(11)

Cáncer de Mama. Diagnóstico por Edad.

Prieto M. Rev Med Clin Condes 2011; 22: 428.

*

66 %

(12)

Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz.

(13)

Factores de Riesgo de Cáncer de Mama.

• Edad

• Madre o hermana con cáncer de mama

• Cáncer de mama previo

• Mutación BRCA-1 y BRCA-2

• Menarquia < 12 años

• Menopausia > 55 años

• Nuligesta

• Primigesta > 35 años

(14)

BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.

Nguyen T. Maturitas 2000; 36: 27. Dubbo Study, 1.383 mujeres , 30 Ca Mama, 1989 – 1998, Australia.

BMD > 0.1 gr/cm

2

_{y riesgo de cáncer de mama.}

RR (95% IC)

BMD Columna lumbar

2.1 (1.3 – 3.4)

(15)

BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.

Van der Klift M. Bone 2003; 32: 211. Rotterdam Study, 3.107 mujeres ,74 Ca Mama, 1990 – 1998, ND.

* HR 2.1 (95% IC; 1.1 – 3.7) *

(16)

BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.

Qu X. Breast Cancer Res Treat 2013; 138: 261-71. Meta-análisis 10 trabajos. 70.878 mujeres postmenopáusicas.

Seguimiento 6 años. 1.889 Cáncer Mamario.

BMD y Riesgo de Cáncer Mamario.

BMD RR 95% IC

Alta/baja Columna 1.82 (1.07-2.57)

Alta/baja Cadera 1.62 (1.17-2.06)

Por 1 DS Columna 1.26 (1.10-1.41).

(17)

Cáncer de Mama y Fx. Vertebrales.

Incidencia Anual de Fx. Vertebrales (%)

Controles Ca Mama Ca Mama Recaída

Toda edad 0.53 2.72 19.21

< 70 años 0.53 2.64 13.46

> 50 años 0.55 2.90 16.07

Riesgo ajustado de Fx. Vertebrales

OR (95% IC)

Toda edad 4.7 (2.3–9.9) 22.7 (9.1–57.1) p p < 0.0001 p < 0.0001

1.210 Mujeres, 434 Cáncer de Mama, 3 años, UK.

36% TMX, 18% QT, 43% QT+TMX, 50% CLO.

(18)

Cáncer de Mama y Riesgo de Fractura.

Riesgo de Fractura, 80.848 pers, 5.298 Ca Mama. WHI, EU.

Chen Z. Arch Int Med 2005; 165: 552.

HR (95% IC) Cadera 0.93 (0.64-1.33)

Vertebral 1.31 (1.03-1.66)

(19)

Cáncer de Mama y Riesgo de Fractura.

Incidencia Acumulativa de Fractura, 289 pac. Ca Mama, 3.1 años, 1998-2005, NL.

Koopal C. Breast 2015; 24: 153.

12 % 15%

1.4 años 2.4 años

(20)

Cáncer y Pérdida de DMO.

Pérdida de DMO relacionada al tumor.

Células Ca de Mama y Osteoclastogénesis

• PTH rP

• Citokinas IL-1. IL-6, IL-8, IL-11, TNFα, TGFβ

• RANKL

• Receptor Vit D Niveles > 30 ng/mL inhiben proliferación

(21)

Cáncer y Pérdida de DMO.

Body J. BMC Cancer 2011; 11: 384.

Pérdida de DMO relacionada a la terapia.

2.6%

(22)

Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.

• Edad

• Artrosis

• Ansiedad

• Metástasis

• Inhibidores de Aromatasa: Dolor OA, OP > FX

(23)

Cáncer de Mama. Tratamiento.

• Cirugía

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Hormonoterapia Ca Mama receptor de estrógeno (+)

- SERMS

- Inhibidores de Aromatasa

- Ooforectomía

• Bifosfonatos

• T. biológicas Trastuzumab, Ca Mama HEr2/neu (++)

(24)

Cáncer de Mama. RRSO.

RRSO

Risk-reducing salpingo-oophorectomy

• Sd. Lynch

(25)

Cáncer de Mama. RRSO.

DXA Columna Lumbar Cuello Femoral

BMD g/cm2 0.97 ± 0.12 0.79 ± 0.11 Z Score 0.01 ± 1.09 0.15 ± 0.93 T Score -0.72 ± 1.11 -0.6 0 ± 0.96 Normal 52 % Osteopenia 42 % Osteoporosis 6 % N° Facturas v/s control n.s.

RRSO en 212 mujeres, 42 años. Seguimiento 5 años, NL.

(26)

SERMS. Tamoxifeno (TMX) y Raloxifeno (RLX).

TAMOXIFENO.

Modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERMS) Tamoxifeno Raloxifeno • Todas las mujeres con alto riesgo de Cáncer de Mama

• Cáncer de Mama y Receptor de Estrógeno (+) • Premenopáusica y Postmenopáusica

• Beneficio independiente de la edad y otras variables • Beneficio mayor en pacientes con Axila (+)

• Beneficio a 5 años … y a 10 años.

(27)

TMX y DMO.

TMX > 0.61% v/s PBO < 1.0% (p<0.001)

Columna Lumbar Radio

Love R. NEJM 1992; 326: 852.

(28)

TMX. Prevención de Cáncer de Mama y DMO.

Premenopáusica

Powles T. J Clin Oncol 1996; 14: 78.

Postmenopáusica

TMX 20 mg v/s PBO, 179 mujeres, 3 años, UK.

(29)

TMX y RLX. Prevención del Cáncer de Mama.

Vogel V. Cancer Prev Res 2010; 3: 696.

RR 1.24 (95% IC 1.05-1.47) p 0.01 RR 1.22 (95% IC 0.95-1.59)

(30)

TMX y RLX. Prevención Cáncer de Mama.

Vogel V. Cancer Prev Res 2010; 3: 696. RLX v/s TMX. Riesgo Ca Mama, 19.490 mujeres ,1999-2004. STAR P-2, US

(31)

Inhibidores de Aromatasa (IA).

INHIBIDORES DE AROMATASA.

Esteroidal : Exemestano

No esteroidal : Anastrazol, Letrozole

Inhibición de Aromatasa: Inh. 96 – 99 % Andrógenos > Estradiol • Postmenopáusica

• Mujeres con Cáncer de Mama Receptor de Estrógeno (+) • Mejora sobrevida libre de enfermedad v/s TMX o + TMX • No mejora sobrevida global

• Primera indicación Ca de Mama con alto riesgo de recaída • TMX ineficaz por < CYP2D6 y Antidepresivos ISRS.

(32)

Inhibidores de Aromatasa y DMO.

Columna Cadera

DMO. 2 años Anastrazol, 308 pac. Ca de Mama, ATAC.

Eastell R. J Bone Miner Res 2006: 21: 1215.

Tamoxifeno +2.2% +1.2%

(33)

Inhibidores de Aromatasa. DMO y Riesgo de Fractura.

Kalder M. Breast Care 2014; 9: 312.

(34)

Inhibidores de Aromatasa y Fracturas.

Estudio n° meses Fractura % p IA TMX

ATAC (anastrazol) 6.241 68 11.0 7.7 <0.0001 BIG 1-98 (letrozol) 8.010 36 5.8 4.1 0.0006 IES (exemestano) 4.742 31 3.1 2.3 0.08 ARNO (anastrazol) 3.224 28 2.4 1.2 NR

Rizzoli R. Osteoporos Int 2012; 23: 2567.

(35)

Inhibidores de Aromatasa y DMO.

IA y DMO, 5 años, 126 pac. Ca de Mama, Japón.

(36)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Meta-análisis 13/490 RTC, BPs v/s PBO, 15.762 pac. Ca Mama. QT y/o Terapia Hormonal.

Sobrevida global : 13 RTC 0.89 (0.79-1.01) n.s.

Sobrevida libre de enfermedad: 10 RTC 0.95 (0.81-1.12) n.s. Post – Menopáusicas

Sobrevida libre de enfermedad: 6 RTC 0.81 (0.69-0.95) **

(37)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Meta-análisis 13/490 RTC, BPs v/s PBO, 15.762 pac. Ca Mama. QT y/o Terapia Hormonal.

HR (95% IC) Osteonecrosis Mandíbula 7.53 (2.91-19.5) Fiebre 3.36 (2.61-4.32) Dolor óseo 1.35 (0.98-1-87) Artralgia 0.98 (0.76-1.26) Fracturas 0.59 (0.42-0.83)

(38)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Cochrane Review. BPs y Cáncer de Mama, 2012.

Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM)

Sobrevida y Recurrencia: BPs v/s PBO. 9 RTC 2.806 pac.

RR (95% IC) P

Sobrevida y Recurrencia 0.85 (0.77-0.94) 0.001

Zoledronato 4 mg iv 0.59 (0.42-0.82)

Pamidronato 90 mg iv 0.77 (0.69-0.87)

Ibandronato 3 mg iv 0.80 (0.67-0.96)

(39)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM)

Evento Relacionado a Esqueleto (SER): BPs v/s PBO. 9 RTC 2.806 pac. RR (95% IC) P SRE

0.85 (0.77-0.94) 0.001

Zoledronato 4 mg iv 0.59 (0.42-0.82) 0.001 Pamidronato 90 mg iv 0.77 (0.69-0.87) 0.001 Ibandronato 3 mg iv 0.80 (0.67-0.96) 0.01 Clodronato 1600 mg vo 0.85 (0.73-0.99) 0.04

(40)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Cáncer de Mama Temprano (EBC)

Incidencia de Metástasis (MTX): 7 RTC, 7.847 pac.

RR (95% IC) P

MTX BPs v/s PBO 0.94 (0.82-1.07) 0.36

Incidencia de Metástasis (MTX): 3 RTC, 2.190 pac.

BPs precoz v/s BPs tardío 0.73 (0.40-1.33) 0.31

(41)

Zoledronato y Cáncer de Mama.

Meta-análisis 12 RTC, 4.450 pac. Zoledronato v/s Placebo. SRE y Dolor en Ca de Mama Metastásico.

(42)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Meta-análisis 12 RTC, 4.450 pac. Zoledronato v/s Placebo. SRE y Dolor en Ca de Mama Metastásico.

(43)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM) Eventos Relacionado a Esqueleto (SRE): 3 RTC 3.405 pac.

RR (95% IC) P

SRE Densomab v/s Zoledronato 0.78

(0.72-0.85) 0.00001

(44)

Prevención de Fracturas e Inhibidores de Aromatasa.

Prevención de pérdida DMO y Fracturas, Pacientes con Ca de Mama e IA.

Position Paper IOF / ESCEO.

Mujer iniciando IA por Ca Mama.

Medidas Generales: Ejercicio físico

Ca 100o mg y VitD 800 UI /día Detener tabaco

Evaluación inicial: DXA, FRAX, Ca, PTH, VTD

Pre-Menop y Supr. Ovárica:

• T Score <1.0 • ≥ 1 Fx Vertebral • Fx Fragilidad Post-Menop: • T Score ≤ 2.5 • T Score ≤ 1.5 + 1 FR • T Score ≤ 1.0 + 2 FR • FRAX Cadera ≥ 3% Post-Menop: • Fractura Fragilidad • Edad ≥ 75 años

Rp. Antireasortiva: Zolendronato, Denosumab, BPs oral ?

(45)

MTX, Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.

Coleman R. Clin Cancer Res 2006; 12: 624.

(46)

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Manejo del Dolor Óseo por Metástasis

(47)

Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.

Estudio n° años Artralgia Diferencia Incidencia (%) p ATAC Anastrazol 3092 5.7 35.6 0.0001 TMX 3094 29.4 ITA Anastrazol 223 3.0 8.4 0.2 TMX 225 12.0 ABCG+ARNO Anastrazol 1120 2.3 19.0 0.05 TMX 1117 16.0 IES Exemestane 2362 2.6 5.4 0.01 TMX 2380 3.6 BIG 1-98 Letrosol 3975 2.2 20.3 0.001 TMX 3988 12.3 MA 17 Letrosol 2154 2.4 21.3 0.001 TMX 2145 16.6

Incidencia de Artralgias. Estudios con IA en Ca de Mama.

(48)

Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.

Incidencia de Artralgias con Anastrazol. Estudio ATAC.

Sestak I. Lancet Oncol 2008; 9: 866.

Factores Riesgo OR (95% IC)

TRH previa 1.72 (1.53-1.93)

R. Estrógeno (-) 0.71 (0.57-0.88) Quimioterapia 1.34 (1.17-1.53)

Obesidad 1.32 (1.14-1.53)

(49)