¡Bienvenido!
Gracias por inscribir a su hijo en Children’s Health Insurance Program (CHIP) que se le proporciona a través de Geisinger Health Plan (GHP). Su hijo tendrá una amplia cobertura a través de CHIP, incluyendo • Visitas al médico • Estancias en el hospital • Exámenes • Análisis y rayos X • Recetas médicas
• Visitas a la sala de emergencia • Atención de la vista y dental • y más
Este manual le ayudará a entender sus beneficios, cómo obtener atención y mucho más. Recuerde siempre:
1. Recibir atención o una referencia a un especialista a través de su médico de atención primaria (PCP). En una emergencia, puede ir de inmediato a la sala de emergencia de un hospital. 2. Presentar una queja o reclamo si tiene una inquietud acerca de sus beneficios o su atención.
Esto será revisado y se tomará una decisión. Consulte la página 68 para saber cómo. 3. Llame a nuestro equipo de servicio al cliente al 866-621-5235 para recibir por teléfono
la respuesta a sus preguntas. TTY/TDD: usuarios con impedimento auditivo llamar a Pennsylvania Relay al 711. El equipo está disponible de lunes a viernes de 8 am a 6 pm. Pronto recibirá por correo la tarjeta de identificación de su hijo que lo acredita como miembro, si es que todavía no la ha recibido. Esta tarjeta incluye información sobre los beneficios de su hijo, el nombre y número de teléfono de su PCP y el número de teléfono del equipo de servicio al cliente de GHP. Tenga a mano la tarjeta y este manual para una referencia.
Tenga en cuenta que debido a las regulaciones de privacidad, en el futuro nosotros dirigiremos las comunicaciones relacionadas con la atención de su hijo.
Nos complace proporcionar cobertura de salud para su hijo a través de CHIP. Esperamos poder servirle.
Atentamente,
Jean Haynes, RN, MBA Presidente y Director Ejecutivo Geisinger Health Plan
Contenido
BIENVENIDO ... 1
1. INTRODUCCIÓN
...7
A. Consejos para entender su manual ... 7
1. Términos clave ... 7
2. Información de contacto ... 8
3. Necesidades de los miembros que no hablan inglés ... 8
4. Tel-A-Nurse ... 8
2.
INFORMACIÓN SOBRE ESTE PLAN ... 9
A. Programa de beneficios ... 9
B. ¿Que es una HMO? ... 12
C. ¿Qué es importante acerca del área de servicio? ... 13
D. ¿Cuáles son los derechos de mi hijo bajo este Plan? ... 13
1. Derechos y responsabilidades de los miembros ... 13
2. Confidencialidad y privacidad de los expedientes médicos ... 14
3. Obtener más información sobre este Plan ... 15
3.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN ... 16
A. Tarjetas de identificación ... 16
B. Proveedores del plan, centros de salud proveedores y la Lista de proveedores ... 16
C. Elegir un médico de atención primaria (PCP) ... 17
D. Obtener una referencia ... 17
1. Proveedores de atención médica que su hijo puede consultar sin una referencia ... 17
E. Obtener una autorización previa ... 18
F. Obtener atención de un especialista ... 18
1. Referencia permanente a un especialista o especialistas que actúan como PCP ... 18
2. ¿Qué ocurre si su hijo obtiene una referencia para un especialista que no es par-te del Plan? ... 19
3. ¿Qué ocurre si el especialista actual de su hijo no es parte del Plan? ... 19
4. ¿Qué ocurre si el proveedor de su hijo dejará de ser parte del Plan? ... 19
G. Obtener una segunda opinión ... 19
H. Obtener servicio de emergencia (qué hacer en una emergencia) ... 19
1. Plan de acción de los servicios de emergencia ... 20
I. Obtener atención de urgencia ... 20
J. Obtener atención de un obstetra/ginecólogo(OB/GYN) ... 20
K. Obtener atención como paciente hospitalizado ... 21
1. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al inscribirlo en CHIP? ... 21
4.
SUS COSTOS POR SERVICIOS CUBIERTOS ... 22
A. Cómo y cuándo se pagan las primas ... 22
B. Situaciones en las que puede recibir una factura de un proveedor ... 22
C. Forma de pago de los reclamos y explicación de beneficios ... 23
D. Cómo presentar reclamos de proveedores que no son parte del Plan (no participantes) ... 23
5. SERVICIOS
CUBIERTOS
... 25
A. Rehabilitación cardiaca (paciente ambulatorio) ... 25
B. Atención dental (rutina, preventiva y de emergencia) ... 26
C. Tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes ... 27
D. Servicios de diagnóstico, laboratorio y rayos X... 28
E. Programas de control de enfermedades ... 29
F. Equipo médico duradero (DME) ... 29
G. Servicios de emergencia ... 32
H. Servicios de planificación familiar ... 32
I. Atención auditiva ... 33
J. Atención médica en el hogar ... 34
K. Centro de cuidados paliativos... ... 35
L. Servicios hospitalarios (paciente hospitalizado y paciente ambulatorio) y servicios de un centro de cirugía ambulatoria ... 36
M. Dispositivos implantados ... 37
N. Mastectomía y cirugía reconstructiva por cáncer de seno ... 37
O. Atención por maternidad ... 38
P. Alimentos medicinales ... 39
Q. Servicios de salud mental ... 40
R. Cobertura para el recién nacido ... 40
S. Cirugía oral ...41
T. Aparatos ortopédicos... 42
U. Suministros para ostomía ... 43
V. Servicios de terapia médica para paciente ambulatorio ... 43
W. Servicios de terapia de rehabilitación para paciente ambulatorio ... 43
X. Servicios en el consultorio médico (PCP y especialista) ... 44
Y. Servicios de atención preventiva ... 45
Z. Prótesis ... 46
AA. Cirugía restaurativa o reconstructiva... 47
BB. Servicios para el paciente hospitalizado en un centro de enfermería especializada ... 48
CC. Abuso de sustancias ... 48
DD. Servicios de trasplantes ... 50
EE. Servicios de transporte ... 52
FF. Atención de urgencia...52
GG. Suministros urológicos...53
HH. Atención de la vista...53
II. Programa de control de peso...54
JJ. Salud para la mujer...54
6.
SERVICIOS DE FARMACIA PARA EL PACIENTE AMBULATORIO ... 62
A. Medicamentos con receta médica para el paciente ambulatorio cubiertos bajo este Plan ... 62
B. Medicamentos genéricos y medicamentos de marca ... 63
C. Costo de medicamentos ... 64
D. Limitaciones en fármacos y medicamentos para el paciente ambulatorio ... 64
E. Servicios para el paciente ambulatorio NO CUBIERTOS bajo este Plan...65
7.
QUÉ HACER SI TIENE UNA QUEJA O UN RECLAMO ... 68
A. Presentación de una queja ... 69
1. Queja de primer nivel ... 69
2. Queja de segundo nivel ... 70
3. Apelación para revisión externa de una queja ... 70
B. Presentación de un reclamo ... 71
1. Reclamo de primer nivel ... 71
2. Revisión de reclamo de segundo nivel ... 72
3. Revisión externa de un reclamo ... 73
C. Procedimiento expedito de revisión de reclamo ... 73
8.
INSCRIPCIÓN Y ELEGIBILIDAD ... 75
A. ¿Quién es elegible para inscribirse en CHIP? ... 75
B. ¿Qué programas de CHIP están disponibles?... 75
C. Renovación anual de CHIP ... 76
D. Cómo agregar otro niño a la cobertura de CHIP ... 76
E. Cómo agregar al hijo recién nacido de un miembro de CHIP a la cobertura del Plan CHIP ... 76
F. Cómo solicitar una reevaluación de elegibilidad durante un período de cobertura de CHIP ... 77
G. Otros cambios durante el período de beneficio acerca de los cuales deberá informar ... 77
9.
TERMINACIÓN DE COBERTURA DE CHIP ... 78
A. Circunstancias que darán como resultado la terminación de CHIP de su hijo... 78
B. Sus derechos a una revisión imparcial ... 79
10. INFORMACIÓN GENERAL ... 80
1. Introducción
A. Consejos para entender su manual.
Hemos preparado este manual para explicar su cobertura de CHIP a través de GHP y cómo funciona. Mientras lee este manual, tenga en cuenta lo siguiente:
1. Términos clave
• Un límite de beneficio: es una limitación en un beneficio. Ejemplos de límites de beneficios son: cierta cantidad de visitas cubiertas para un miembro o el monto total en dólares para un beneficio que está cubierto por este Plan CHIP. Los límites de beneficios están enumerados con los servicios cubiertos en la Sección 5 de este manual.
• Período de beneficio: el período de doce (12) meses que su hijo está cubierto por este Plan CHIP de GHP. El período de beneficio inicia el día indicado en su carta de notificación de elegibilidad como la “fecha de vigencia” y continúa por un año completo a menos que la cobertura sea terminada.
• Un servicio cubierto: un servicio o suministro enumerado en este manual en la Sección 5. Estos son los servicios dentales, de la vista, médicos, preventivos y de niño sano que su hijo puede recibir con este plan CHIP.
• HMO: Organización de mantenimiento de la salud. Consulte la Sección 2 (B) (página 12) de este manual para una explicación más detallada de lo que es una HMO y cómo opera. • Necesidad médica: proceso que el Plan utiliza para determinar si la atención de su hijo
es necesaria y apropiada. Consulte la Sección 3 (E) (página 18) de este manual para una explicación más detallada de este proceso.
• Miembro: el niño inscrito en CHIP a través de GHP.
• Proveedor no participante: un proveedor de atención médica que NO es parte de la red de proveedores de atención médica de GHP.
• Proveedor participante o “proveedor”: un proveedor de atención médica que es parte de la red de proveedores de atención médica de GHP.
• PCP: es el médico de atención primaria de su hijo. Este médico es la fuente principal de atención médica para su hijo y coordinará las referencias para realizar análisis o referencias para consultar a otros médicos según sea necesario. Consulte la Sección 3 (C) (página 17) de este folleto para obtener información acerca de cómo elegir a un PCP.
• Plan: la cobertura de CHIP para su hijo a través de GHP.
• Una referencia: es el proceso en donde el PCP de su hijo lo envía a otro proveedor para ser evaluado y/o tratado. Este proceso se explica con más detalle en la Sección 3 (D) de este manual.
• Servicio: un beneficio de atención médica o “servicio cubierto” disponible bajo este Plan. • Nosotros: se refiere a Geisinger Health Plan (GHP).
2. Información de contacto
• Dirección de correo postal. Si necesita enviar algo a GHP, utilice la siguiente dirección: Geisinger Health Plan
M.C. 3229
100 North Academy Avenue Danville, PA 17822-3229
• El equipo de servicio al cliente. El equipo de servicio al cliente le puede ayudar con las
preguntas que tenga sobre lo cubierto en este manual. Llame al equipo de lunes a viernes de 8 am a 6 pm al: 1-866-621-5235 o los usuarios de TDD/TTY, llamar a Pennsylvania Relay al 711. • Las personas con impedimento visual pueden comunicarse con el equipo de servicio al cliente
al 1-800-621-5235 para asistencia con el contenido de este manual, otros formularios y documentos de CHIP. El equipo de servicio al cliente también está disponible para asistir con requerimientos relacionados con CHIP, tales como completar solicitudes o seleccionar a un PCP.
• Visite nuestro sitio Web en www.CHIP.thehealthplan.com para obtener cualquier formulario, folleto o información sobre CHIP. El sitio también contiene información básica de salud y vínculos útiles a otros sitios de interés.
3. Necesidades de los miembros que no hablan inglés
Proporcionaremos servicios de traducción para cualquier miembro, padre de familia o tutor legal que no hable inglés y que se comunique con el equipo de servicio al cliente. Este manual y otros documentos importantes de CHIP están disponibles en nuestro sitio Web en español. También puede pedir al representante del equipo de servicio al cliente que le envíe los documentos escritos en español.
4. Tel-A-Nurse
Tel-A-Nurse es un servicio que brindamos las 24 horas del día para que usted pueda obtener de una enfermera información de salud. Llame al 1-877-543-5061. El número también aparece en el reverso de la tarjeta de identificación de su hijo. También puede utilizar el “Live Chat” en nuestro sitio Web, www.thehealthplan.com.
Tel-A-Nurse puede ser utilizado para cosas como: encontrar más información sobre un examen que su médico le haya ordenado, preguntar el significado de un término médico o discutir síntomas que su hijo está teniendo y que no son de emergencia. Tel-A-Nurse no es para emergencias. El servicio no debe ser utilizado para concertar una cita o preguntar si CHIP cubre un tratamiento médico específico.
2. Información sobre este plan
A. Programa de beneficios
A continuación encontrará una lista de los servicios cubiertos ofrecidos por este Plan CHIP. Para obtener más información sobre los servicios cubiertos o para saber si un servicio está excluido, consulte la Sección 5 de este manual, Servicios cubiertos.
SERVICIOS CUBIERTOS COSTO COMPARTIDO
GRATUITO BAJO COSTO COSTO COMPLETO
REHABILITACIÓN CARDIACA $0 $0 $0
ATENCIÓN DENTAL $0 $0 $0
TRATAMIENTO PARA LA DIABETES
Medicamentos $0 $6 $10
Equipo (Genérico) (Genérico)
Suministros
$12 $20
(Genérico (Genérico
Pedido por Pedido por correo 90-días) correo 90-días)
$9 $18
(Marca) (Marca)
$18 (Marca $36 (Marca Pedido por Pedido por correo 90-días) correo 90-días) Visitas al consultorio médico $0 Por visita Por visita
$5 (PCP) $15 (PCP)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, LABORATORIO $0 $0 $0
Y RAYOS X
PROGRAMAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES $0 $0 $0
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)
Límite de beneficio por año $2,500 $2,500 $2,500 SERVICIOS DE EMERGENCIA
Transporte de emergencia $0 $0 $0
Servicios de emergencia $0 $25 $50
$0 $0
SERVICIOS CUBIERTOS COSTO COMPARTIDO
GRATUITO BAJO COSTO COSTO COMPLETO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Medicamentos $0 $6 $10
(Genérico) (Genérico)
$12 $20
(Genérico (Genérico
Pedido por Pedido por correo 90-días) correo 90-días)
$9 $18
(Marca) (Marca)
$18 (Marca $36 (Marca Pedido por Pedido por correo 90-días) correo 90-días)
Dispositivo anticonceptivo de implante $0 $0 $0
Inserción/implantación de anticonceptivo $0 $0 $0
ATENCIÓN AUDITIVA $0 $0 $0
ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR
Servicios de enfermería $0 $0 $0
Servicios de visitas médicas a domicilio $0 Por visita Por visita $5 (PCP) $15 (PCP)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
CENTRO DE CUIDADOS PALIATIVOS $0 $0 $0
Límite de beneficio vitalicio $10,000 $10,000 $10,000 HOSPITAL
Paciente hospitalizado/paciente ambulatorio $0 $0 $0
Servicios en un centro de cirugía ambulatoria $0 $0 $0
DISPOSITIVOS IMPLANTADOS
Dispositivos no anticonceptivos $0 $0 $0
Dispositivo anticonceptivo de implante $0 $0 $0
Procedimiento de implantación $0 $5 (PCP) $15 (PCP) (anticonceptivo y/u otro)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
MASTECTOMÍA/CÁNCER DE SENO $0 $0 $0
SERVICIOS CUBIERTOS COSTO COMPARTIDO
GRATUITO BAJO COSTO COSTO COMPLETO ATENCIÓN DE MATERNIDAD
Servicios para el paciente hospitalizado, Hospital, $0 $0 $0 Salud en el hogar, enfermera obstétrica
Primera visita al consultorio médico $0 Por visita Por visita $5 (PCP) $15 (PCP)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
ALIMENTOS MEDICINALES $0 $0 $0
SERVICIOS DE SALUD MENTAL $0 $0 $0
COBERTURA AL RECIÉN NACIDO $0 $0 $0
CIRUGÍA ORAL $0 $0 $0
APARATOS ORTOPÉDICOS $0 $0 $0
SUMINISTROS PARA OSTOMÍA $0 $0 $0
SERVICIOS DE TERAPIA MÉDICA PARA $0 $0 $0
EL PACIENTE AMBULATORIO
SERVICIOS DE FARMACIA PARA $0 $6 $10
EL PACIENTE AMBULATORIO (Genérico) (Genérico)
$12 $20
(Pedido por correo para (Pedido por correo para medicamento genérico medicamento genérico
para 90 días) para 90 días)
$9 $18
(Marca) (Marca)
$18 $36
(Pedido por correo para (Pedido por correo para medicamento genérico medicamento genérico
para 90 días) para 90 días)
TERAPIA DE REHABILITACIÓN PARA EL $0 $10 $25
PACIENTE AMBULATORIO
SERVICIOS Por visita Por visita
SERVICIOS EN EL CONSULTORIO MÉDICO $0 Por visita Por visita (PCP Y ESPECIALISTA)
$5 (PCP) $15 (PCP)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA $0 $0 $0
PRÓTESIS
Límite de beneficio por año $5,000 $5,000 $5,000
RESTAURATIVA O RECONSTRUCTIVA $0 $0 $0
CIRUGÍA
ABUSO DE SUSTANCIAS
Servicios para el paciente hospitalizado $0 $0 $0
Servicios para el paciente ambulatorio $0 $10 $25
Por visita Por visita
SERVICIOS DE TRASPLANTE $0 $0 $0
SERVICIOS DE TRANSPORTE $0 $0 $0
ATENCIÓN DE URGENCIA
En el área de servicio $10 $25 $0
Por visita Por visita
Fuera del área de servicio $25 $50 $0
Por visita Por visita
SERVICIOS CUBIERTOS COSTO COMPARTIDO
GRATUITO BAJO COSTO COSTO COMPLETO
SUMINISTROS UROLÓGICOS $0 $0 $0
ATENCIÓN DE LA VISTA $0 $0 $0
Límite de beneficio para aros (por montura) $55 $55 $55 Límite de beneficio para lentes (por par de lentes) $65 $65 $65
CONTROL DE PESO $0 $0 $0
SALUD DE LA MUJER $0 Por visita Por visita
$5 (PCP) $15 (PCP)
$10 $25
(Especialista) (Especialista)
B. ¿Que es una HMO?
Este Plan es una HMO que corresponde a las siglas en inglés para “organización de mantenimiento de la salud.” Una HMO es un plan de seguro médico formado por una red de proveedores de aten-ción médica, que está disponible en ciertas áreas dentro de Pennsylvania, llamada el área de servicio.
Dentro del área de servicio, hay ciertos profesionales médicos y centros llamados proveedores partici-pantes (o proveedores)con quienes la HMO tiene un contrato para proporcionar atención médica a los miembros del Plan. Este grupo de proveedores participantes forman la red de servicios de la HMO. Una persona cubierta bajo el Plan es un miembro del Plan. Para estar cubierto, un miembro debe vivir den-tro del área de servicio.
El estado de Pennsylvania autoriza la operación de las HMO cuando éstas cumplen con las normas específicas establecidas por el Estado. GHP recibió su licencia en 1985. Para mantenerse funcio-nando como una HMO, ésta debe seguir las regulaciones especiales del Estado. Estas regulaciones incluyen requerimientos mínimos de cobertura para ciertas enfermedades. Las regulaciones también requieren que haya suficientes proveedores dentro del área de servicio para proporcionar la atención médica del miembro.
En una HMO, un miembro selecciona un médico de atención primaria (PCP) quien le brinda atención médica o le proporciona una referencia si el miembro necesita consultar a otro proveedor participante en la red de servicios. Estos proveedores participantes pueden ser centros (como un hospital o una farmacia), o especialistas que están autorizados o certificados para proporcionar servicios de atención médica (como un terapeuta físico o un cirujano). Los servicios de atención médica cubiertos bajo este Plan son llamados “servicios cubiertos”o simplemente “servicios”.
C. ¿Qué es importante acerca del área de servicio?
El área de servicio está formada por los condados de Pennsylvania: 1) en donde su hijo debe vivir para ser un miembro de Geisinger Health Plan y 2) en donde su hijo pueda recibir atención médica con este Plan. Si consulta el Anexo A al final de este manual, verá una lista de todos los condados en el área de servicio de GHP. Si su hijo se muda fuera del área de servicio, él o ella no podrá estar cubierto bajo GHP y GHP transferirá a su hijo a otro plan de salud de CHIP en el condado de Pennsylvania a donde su hijo se mude. El Estado podría permitir al Plan que expanda su área de servicio. Le notificaremos de dichas expansiones en los boletines informativos de GHP. Si tiene preguntas acerca del área de servicio, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y un representante de GHP le ayudará. Si su hijo necesita atención médica mientras usted está fuera del área de servicio, el Plan pagará por la atención de emergencia u otra atención médica que haya sido proporcionada con autorización previa (aprobado por anticipado) del Plan.
D. ¿Cuáles son los derechos de mi hijo bajo este Plan?
1. Derechos y responsabilidades de los miembros
Como miembro del Plan su hijo tiene ciertos derechos. Como padre de familia o tutor legal de un miembro, GHP quiere que usted entienda estos derechos. Estos derechos se enumeran a continuación.
• Su hijo tiene derecho a la consideración oportuna y efectiva de sus quejas, apelaciones y reclamos.
• Su hijo tiene derecho a recibir literatura para el mantenimiento de la salud y a materiales de Geisinger Health Plan sobre sus servicios y proveedores.
• Su hijo tiene derecho a ser tratado con respeto y reconociéndole su derecho a la privacidad. • Usted tiene derecho a obtener de los médicos del Plan, a menos que no sea médicamente
aconsejable, la información actualizada de la salud de su hijo en términos que razonablemente se esperaría que usted pudiera entender.
• Tiene derecho a recibir el nombre, estado profesional y función de cualquier personal que le proporcione servicios médicos a su hijo.
• Tiene derecho a dar un consentimiento informado para el inicio de un procedimiento o tratamiento.
• Tiene derecho a una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para la condición de su hijo, sin importar el costo o la cobertura del beneficio.
• Tiene derecho a participar con los proveedores en la toma de decisiones relacionadas con la atención médica de su hijo.
• Tiene derecho a ser informado si un centro de atención médica o cualquiera de los
proveedores de la atención de su hijo desea participar en o realizar experimentos humanos o de investigación que afecten su atención o tratamiento. En cualquier momento, y en nombre de su hijo, usted puede rehusarse a participar o continuar en cualquier programa de experimentación o investigación para el cual haya dado su consentimiento informado.
• Tiene derecho a rechazar cualquier medicamento, tratamiento u otro procedimiento ofrecido por Geisinger Health Plan o sus proveedores en la medida que lo permita la ley. Tiene derecho a ser informado por un médico acerca de lo que puede ocurrir si se rechazan los medicamentos, el tratamiento o los procedimientos.
• Tiene derecho a que todos los expedientes relacionados con la atención médica de su hijo sean tratados como confidenciales, a menos que compartirlos sea requerido para tomar decisiones de cobertura o que se requiera de otra forma por la ley.
• Tiene derecho a toda la información contenida en los expedientes médicos de su hijo, a menos que el acceso esté específicamente restringido por el médico tratante por razones médicas. • Cuando los servicios de emergencia son necesarios, tiene derecho a obtener dichos servicios
para su hijo sin retraso innecesario.
• Tiene derecho a hacer recomendaciones relacionadas con los derechos de su hijo y políticas de responsabilidades.
• Tiene derecho a ser informado acerca de estos derechos y responsabilidades. Para obtener lo mejor del plan de salud CHIP de su hijo, tome los siguientes pasos:
• Tiene la responsabilidad de conocer al PCP de su hijo y su ubicación, así como el hospital participante más cercano.
• Tiene la responsabilidad de contactar al PCP de su hijo para toda la atención médica, excepto en emergencias.
• Tiene la responsabilidad de estar preparado cuando hable con el médico de su hijo. • Tiene la responsabilidad de intentar programar las citas con el mismo equipo de atención
primaria en cada ocasión.
• Tiene la responsabilidad de que en caso su hijo sea admitido en un hospital no participante, comunicarse con el Plan o con el PCP de su hijo para hacer los arreglos de transporte hacia un hospital participante, cuando su condición esté estable.
• Cuando visite o llame al médico, tiene la responsabilidad de identificar a su hijo como un miembro de GHP.
• Tiene la responsabilidad de ofrecer información que el médico de su hijo u otros proveedores de atención médica necesitarán para atenderle y seguir las instrucciones o lineamientos que reciba del proveedor, por ejemplo, tomar los medicamentos según lo indicado.
• Tiene la responsabilidad de participar en comprender los problemas de salud de su hijo y desarrollar metas de tratamiento de mutuo acuerdo.
2. Confidencialidad y privacidad de los expedientes médicos
Su hijo también tiene derechos importantes en cuanto a la privacidad de sus registros médicos. El Plan sigue todas las regulaciones de Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud).
Esta ley protege la privacidad de los expedientes médicos y la información de salud de una persona. El Plan también sigue todas las otras regulaciones estatales y federales con relación a la privacidad de los expedientes médicos y la información de salud. El expedientes médico de un miembro, así como otra información (la cual incluye información relacionada con el VIH/SIDA, abuso de sustancias y tratamientos de salud conductual) recibida por el Plan con relación a los miembros, será mantenida confidencial (privada) según lo requiera la ley. Dichos expedientes y otra información será divulgada por el Plan únicamente a) según lo requiera le ley o por disposición del tribunal, 2) cuando usted proporcione una autorización escrita para divulgar la información o 3) en conexión con cualquiera de las siguientes acciones por el Plan:
• para verificar la cobertura del miembro, incluyendo la coordinación de beneficios entre dos aseguradoras, pago de reclamos y coordinación de atención;
• para compartir información entre el Plan y sus agentes/contratistas, médicos de atención primaria y otros proveedores con propósitos médicos o en conexión con la queja o reclamo de un miembro (consulte la Sección 7 del manual),
• para recabar información demográfica (información estadística acerca sobre la edad, ubicación, sexo, etc.),
• para auditorias internas y externas,
• para el uso de programas de mejoramiento de la calidad y utilización del Plan y • para la administración general de este manual y del Plan.
Si tiene preguntas acerca de esta divulgación de información de los expedientes médicos de un miembro o del derecho a la privacidad de dicha información, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
3. Obtener más información sobre este Plan
Si tiene preguntas sobre cualquier información que le sea proporcionada acerca del Plan, comuníquese con el equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235, de lunes a viernes de 8 am a 6 pm Le explicaremos cualquier información que no entienda, contestaremos cualquier pregunta o le enviaremos información adicional. A continuación encontrará la lista de lo que podemos proporcionarle:
• una lista de los nombres, dirección comercial y puestos oficiales de la Junta Directiva o ejecutivos del Plan de GHP,
• los procedimientos que utilizamos para proteger la confidencialidad (privacidad) de los expedientes médicos y otra información del miembro,
• una descripción del proceso de verificación de credenciales para los proveedores (cómo verificamos sus licencias médicas),
• una lista de los proveedores participantes afiliados con los hospitales participantes, • si un medicamento específico está incluido o excluido de la cobertura,
• una descripción de cómo puede obtener cobertura para medicamentos específicos recetados por un proveedor participante, medicamentos utilizados para un propósito diferente al indicado, medicamentos no incluidos en el formulario, medicamentos solicitados cuando un medicamento similar del formulario no ha tenido éxito en tratar la enfermedad del miembro o si el
• una descripción de los procedimientos seguidos por el Plan cuando toma decisiones acerca de la naturaleza experimental de medicamentos individuales, dispositivos médicos o tratamientos, • un resumen de los métodos utilizados por el Plan para reembolsar por servicios de atención
médica y/o
• una descripción de los procedimientos utilizados en el programa de aseguramiento de cali-dad del Plan.
También le animamos a utilizar nuestro sitio Web www.CHIP.thehealthplan.com. El sitio Web tiene información adicional sobre los beneficios de CHIP y GHP. Del sitio Web puede imprimir copias de los documentos del Plan CHIP y los formularios de solicitud, algunos de los cuales están disponibles en español. El sitio Web contiene la Lista actualizada de proveedores, un mapa del área de servicio y el formulario de medicamentos, todos los cuales actualizamos periódicamente. También hay
información disponible para los padres sobre una variedad de temas.
3. Cómo obtener atención
A. Tarjetas de identificación
Lo primero que debe hacer es inscribir a su hijo en este Plan, presentando su solicitud a CHIP y pagando cualquier prima requerida (requerido únicamente para CHIP de bajo costo y costo completo). Diez (10) días después recibirá por correo una tarjeta de identificación para su hijo. Esta tarjeta le da derecho a su hijo a todos los beneficios explicados en la Sección 5 e indicará los copagos (honorarios que deben pagarse al momento del servicio) requeridos para algunos de estos beneficios. También tendrá el número de teléfono del equipo de servicio al cliente, el proveedor de salud conductual (para salud mental y abuso de sustancias) y Tel-A-Nurse (acceso al consejo de una enfermera las 24 horas).
Deberá mostrar su tarjeta de identificación a todos los proveedores cuando su hijo reciba un servicio. Si pierde su tarjeta de identificación, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y solicite otra tarjeta. También puede presentar una solicitud para reemplazar su tarjeta en el sitio Web www.thehealthplan.com. Recuerde que la tarjeta de identificación es emitida únicamente para el miembro del Plan. No permita que nadie más utilice la tarjeta de identificación.
B. Proveedores del plan, centros salud de proveedores y la Lista de proveedores
El Plan tiene contrato con dos diferentes clases de proveedores participantes, los proveedores del plan y los centros de salud proveedores. Los proveedores del Plan son médicos y otros profesionales de atención médica en nuestra red de servicios, que contratamos para prestar servicios (los
beneficios a los que un miembro tiene derecho bajo este Plan). Los Centros de salud proveedores son hospitales y otros centros en nuestra red del área de servicios, que contratamos para
prestar servicios cubiertos a nuestros miembros. Ambas clases de proveedores aparecen en la Lista de proveedores, la cual incluye los nombres, direcciones y números de teléfono de todos los proveedores participantes actuales. Ésta se encuentra organizada por ubicación (condado) y también por el tipo de proveedor. Esta lista puede ser encontrada en el sitio Web del Plan
www. CHIP. thehealthplan.com o puede solicitar una copia llamando al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Debido a que hay proveedores participantes que se van agregando, revisamos la Lista de proveedores periódicamente. En cada boletín informativo trimestral de GHP, recibirá una lista de los nuevos médicos de atención primaria o puede consultar el sitio Web del Plan el cual se actualiza todas las noches. Recuerde que los proveedores participantes no son empleados del Plan. Ellos son contratistas independientes con quienes el Plan hace un contrato para la prestación de servicios a los miembros. El Plan requiere que ellos acepten cumplir con ciertos términos y condiciones que ayudan a que los miembros reciban atención de alta calidad.
C. Elegir médico de atención primaria (PCP)
Usted deberá elegir un PCP para su hijo. Seleccione uno de la Lista de proveedores. Si elige a un PCP que todavía no está tratando a su hijo, deberá confirmar con el PCP que ha seleccionado para asegurarse de que está recibiendo nuevos pacientes. Puede comunicarse con el PCP al número de teléfono que aparece en la Lista de proveedores. Si el PCP acepta a su hijo como paciente, notifique al Plan llamando al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235, por correo (a la dirección que se indica en la página 8) o en línea en nuestro sitio Web www.thehealthplan.com. Después de la recepción de la carta con su aviso de inscripción, tiene diez días para seleccionar a un PCP. De lo contrario, el Plan asignará uno para su hijo. Puede cambiar el PCP de su hijo en cualquier momento, llamando al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Si todavía no ha seleccionado al nuevo PCP, el representante de servicio al cliente le puede ayudar a encontrar otro PCP cerca de donde usted vive. Tenga en cuenta que se debe comunicar antes con cualquier PCP que seleccione para saber si están aceptando nuevos pacientes. También tenga en cuenta que no puede elegir un PCP que sea el padre, abuelo, tía, tío, hermano o hermana de su hijo. El PCP de su hijo será la principal fuente de atención preventiva y médica para su hijo. El PCP también coordinará cualquier referencia, análisis y admisiones en el hospital que sean necesarias para su hijo.
D. Obtener una referencia
Una referenciaes cuando su PCP (o alguien que trabaja para ellos) le dice a usted (y a nosotros) que su hijo necesita recibir atención médica de otro proveedor participante. En la mayoría de los casos, necesitará una referencia para que su hijo vea a cualquier profesional de atención médica que no sea su PCP.
1. Proveedores de atención médica que su hijo puede consultar sin una referencia
Hay ciertos proveedores de atención médica que puede consultar sin una referencia. Ellos son: • El obstetra/ginecólogo (OB/GYN) de su hija.
• Un proveedor de salud mental o por abuso de sustancias. Para una lista de los proveedores de salud mental o por abuso de sustancias, consulte el sitio Web www.CHIP.thehealthplan.com o llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
• Servicio de emergencia. Consulte la Sección 3 (H) del manual para obtener más información sobre lo que debe hacer en una emergencia y la Sección 5 (G) del manual para entender los servicios de emergencia cubiertos por este Plan.
• Proveedor de atención de la vista. Su hijo puede consultar a cualquier proveedor de atención de la vista participante en la red de servicios del Plan. (Consulte la Sección 5 (GG), del manual para obtener más información acerca de la atención de la vista).
• Proveedor de atención dental. Su hijo puede consultar a cualquier proveedor de atención dental que participe en la red de servicios de Delta Dental Plan. (Consulte la Sección 5 (B), del manual para obtener más información acerca de la atención dental).
• Atención de urgencia cuando el niño está fuera del área de servicio. Usted puede obtener atención de urgencia para su hijo de un proveedor no participante, cuando la condición de su hijo cumple con los criterios para una necesidad de urgencia, según se explica en la Sección 3 (I) de este manual en atención de urgencia.
E. Obtener una autorización previa
Ciertos procedimientos médicos, análisis, medicamentos y equipo (llamados servicios) necesitarán una au-torización previa del Plan. Esto quiere decir que el médico de su hijo u otro proveedor participante solicita-rán al Plan una revisión del servicio antes de que su hijo lo reciba. El Plan mantiene una lista de todos los servicios que necesitan autorización previa. Llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 para que le envíen esta lista o para saber si un servicio está en la lista. Al hacer la revisión para una autorización previa, el Plan basará su decisión en la necesidad médica. Para que sea cubierto, el servicio debe ser un servicio cubierto, prestado por un proveedor de atención médica que el Plan determine que es:
(i) apropiado para los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento para la condición, enfermedad o lesión del miembro,
(ii) proporcionado para el diagnóstico y atención directa y tratamiento de la condición, enfermedad o lesión del miembro,
(iii) de acuerdo con las normas actuales de buena práctica de un tratamiento médico por la comunidad médica general,
(iv) que no sea principalmente para la conveniencia del miembro o para el proveedor de atención médica del miembro y
(v) la fuente más apropiada o nivel de servicio que puede ser proporcionado con seguridad para
el miembro.
Cuando se aplica a una hospitalización, esto además significa que el miembro requiere de cuidado in-tensivo como paciente hospitalizado, debido a la naturaleza de los servicios prestados o la condición del miembro y que el miembro no puede recibir atención adecuada o segura como paciente ambulatorio. Si el Plan deniega una solicitud de autorización previa, usted y el proveedor de su hijo recibirán una carta explicando la denegación y la forma en que pueden apelar la decisión. Usted tiene el derecho de apelar cualquier decisión tomada por el Plan cuando una autorización previa es denegada. Consulte la Sección 7, qué hacer si tiene una queja o reclamo y para obtener más información sobre cómo apelar una decisión. Una autorización previa puede ser denegada, únicamente si un director médicoestuvo involucrado en la decisión. Un director médico es un médico autorizado que dirige los aspectos médicos y científicos del Plan y supervisa la calidad y la buena aplicación de los servicios médicos que el Plan maneja para sus miembros.
F. Obtener atención de un especialista
Unespecialistaes un proveedor participante que tiene la capacitación, educación, autorización de un comité o licencia en un área especializada de atención médica. Normalmente, un especialista no es su PCP. Su PCP podría darle a su hijo una referencia para ver a un especialista para ciertos procedimien-tos o condiciones médicas (por ejemplo una cirugía o asma). La Lista de proveedores del Plan incluye a los especialistas enumerados por su especialidad médica.
1. Referencias permanentes a un especialista o especialistas que actúan como PCP
Si su hijo tiene una condición o enfermedad que amenaza su vida, que es degenerativa (una enferme-dad o condición que con el tiempo ira siendo más grave) o discapacitante, el Plan podría permitir que su hijo tenga una referencia permanente con un especialista o permitir que el especialista actúe como el PCP de su hijo. El Plan discutirá la condición de su hijo(a) con su PCP y decidirá si el que tenga una referencia permanente, o que un especialista actué como su PCP, será para la mejor atención de su hijo de acuerdo con las normas del Plan. Si el Plan decide que tener una referencia permanente o que el especialista actúe como el PCP de su hijo será la mejor atención, entonces su hijo recibirá una re-ferencia permanente a un especialista para los tratamientos futuros o el Plan nombrará al especialista como el PCP de su hijo. Esto quiere decir que su hijo no necesitará estar recibiendo referencias de su PCP para ver a este especialista o en el caso de que el especialista sea nombrado como el PCP del niño, él o ella verá a este médico para su atención médica primaria en lugar de un PCP.
2. ¿Qué ocurre si su hijo obtiene una referencia para un especialista que no es parte del Plan? Si su hijo recibe la referencia del PCP para un especialista que no es un proveedor participante, usted deberá obtener el permiso del Plan para consultar al especialista. Su PCP solicitará este permiso del Plan. Si el Director médico del Plan concluye que un proveedor participante puede prestar el servicio, la solicitud será denegada y usted y su PCP recibirán un aviso de la denegación. Con el aviso de denegación, recibirá información sobre cómo apelar la misma.
3. ¿Qué ocurre si el especialista actual de su hijo no es parte del Plan?
Cuando se inscribe en este Plan, debe informar si su hijo está siendo tratado por un proveedor que no participa con el Plan. Para garantizar la continuidad de la atención, el Plan permitirá que su hijo continúe viendo a ese proveedor hasta por sesenta (60) días, si se encuentra en el curso de un tratamiento. Bajo ciertas circunstancias, este período puede ser extendido después de los sesenta (60) días. El Plan también le puede ayudar a encontrar un especialista que sea un proveedor participante.
4. ¿Qué ocurre si el proveedor de su hijo dejará de ser parte del Plan?
Si usted se entera de que el proveedor de su hijo (PCP u otro proveedor de atención médica) no continuará siendo parte del Plan o ha terminado su relación con el Plan, llame a nuestro equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 para conocer cuáles son sus opciones. Bajo ciertas circunstancias y para garantizar la continuidad de la atención, permitiremos que su hijo continúe con ese proveedor por un período o le ayudaremos a encontrar un nuevo proveedor. Si ocurriera que su hija está en el segundo o tercer trimestre de embarazo, el período de continuidad con el proveedor será extendido hasta después del nacimiento del bebé, debido a que la atención está relacionada con el parto. Es importante tener en cuenta que si el proveedor no acepta nuestros términos y condiciones, el servicio no será cubierto por el Plan.
G. Obtener una segunda opinión
Su hijo tiene derecho a una segunda opinión relacionada con la necesidad médica de una cirugía o de cualquier otro tratamiento médico recomendado. Puede obtener una referencia del PCP para una segunda opinión de un proveedor participante o puede comunicarse con el plan para una autorización previa para una segunda opinión. Si tiene preguntas sobre una segunda opinión, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235.
H. Obtener servicio de emergencia (qué hacer en una emergencia)
Si piensa que su hijo necesita unservicio de emergencia, siga el plan de acción que se encuentra en la Sección 1 a continuación. Un servicio de emergencia es cualquier servicio de atención médica proporcionado al miembro después de que una condición médica causa síntomas que le llevan a pensar que si no recibe atención médica su hijo:
• tendrá su salud seriamente en peligro (o si está embarazada, la salud de su hijo no nacido estará en peligro),
• tiene un impedimento serio en las funciones corporales o
• tiene una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Unos pocos ejemplos de una emergencia son: si su hijo tiene un hueso roto, si no puede respirar o si su hijo está inconsciente. Si su hijo necesita transporte de emergencia para recibir un tratamiento de emergencia, el transporte también estará cubierto como un servicio de emergencia.
Para obtener más información sobre el costo de los servicios de emergencia y lo que está cubierto en una emergencia, consulte la Sección 5 (G), Servicios de emergencia.
1. Plan de acción de los servicios de emergencia
a) Cuando ocurre una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente al proveedor más cercano de servicios de emergencia (una sala de emergencia que aparezca en la Lista de proveedores). Si está fuera del área de servicio, vaya de inmediato a la sala de emergencia más cercana. No recibirá ningún cargo extra por cualquier monto adicional relacionado con el uso de un proveedor no participante.
b) Si después de una emergencia su hijo necesita ser admitido en el hospital, el proveedor de servicios de emergencia deberá notificar al Plan dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes o el siguiente día hábil (lo que ocurra después) sobre los servicios de emergencia proporcionados a su hijo. Recuerde que si su hijo es tratado en el centro de emergencias de un proveedor no participante, será su responsabilidad llamar al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 e informarles sobre la admisión o hacer los arreglos para que el proveedor no participante nos llame.
c) Si su hijo no es admitido en el hospital, el reclamo presentado al Plan por el proveedor del servi-cio de emergencia, servirá como aviso de los serviservi-cios de emergencia proporservi-cionados a su hijo. d) Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que sea recibida de un proveedor
participante después de la respuesta a una situación de emergencia, no es un servicio de emer-gencia y debe ser autorizada por el proveedor antes de que la atención sea prestada a su hijo. e) Cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria que sea recibida de un proveedor
que no es un proveedor participante (parte de la HMO) después de la respuesta a una situación de emergencia noes un servicio de emergencia y usted deberá comunicarse con el Plan para una autorización previa antes de que su hijo reciba el servicio.
f) Si su PCP le dice que lleve a su hijo a la sala de emergencia para un servicio que el PCP normal-mente le brindaría en un horario laboral, no se le cobrará el copago por la sala de emergencia. Su copago será el mismo que pagaría a su PCP si hubiera podido ir con él para recibir el servicio.
I. Obtener atención de urgencia
La atención de urgencia es un servicio proporcionado a un miembro con una condición o lesión que necesita ser tratada dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas. La atención de urgenciano es una emergencia y el plan de acción para un servicio de emergencia (arriba) no debe ser seguido. Si usted lleva a su hijo a un centro de atención de urgencia que sea un proveedor participante (que aparece en la Lista de proveedores como un centro de atención de urgencia), el servicio está cubierto. Si se encuentra fuera del área de servicio y su hijo necesita atención de urgencia, para que ésta sea cubierta la atención debe ser en respuesta de una condición o lesión repentina e inesperada, que necesita atención que no se puede posponer hasta que regrese al área de servicio.
J. Obtener atención de un obstetra/ginecólogo (OB/GYN)
Usted puede programar una cita con un obstetra/ginecólogo sin una referencia. Esta atención incluye cualquier servicio ginecológico de rutina o preventivo (consulte la Sección 5, Salud de la mujer), o cualquier atención de seguimiento médicamente necesaria o análisis que el proveedor de obstetricia/ ginecología pueda ordenar para su hija.
K. Obtener atención como paciente hospitalizado
Todas las admisiones al hospital deben de tener una autorización previa antes de que su hijo pueda ser admitido como paciente. La única excepción a esto es si su hijo es admitido
directamente de la sala de emergencia. Además, el hospital en donde su hijo está siendo admitido, debe de ser un centro de salud participante en la Lista de proveedores. Su PCP o especialista se comunicará con nosotros para obtener la autorización previa para la admisión. Su hijo puede ser admitido en un centro de salud proveedor no participante, (que no es parte del Plan), si ese hospital está proporcionando una atención médica que no está disponible en un hospital participante.
Así que, para que su hijo pueda recibir la mejor atención posible, su médico trabajará con el Plan para obtener la autorización previa para la admisión en un hospital fuera del plan, si ésta es necesaria para su hijo. Si su hijo es admitido en el hospital directamente de una sala de emergencia, el Plan debe ser notificado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes o el siguiente día hábil (lo que ocurra después) sobre los servicios de emergencia proporcionados a su hijo. Si el hospital es un centro participante, ellos nos proporcionarán la información necesaria. Si tiene preguntas sobre la atención hospitalaria, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. En algunos casos, un gerente de caso del Plan será asignado para ayudarle con la admisión y los servicios del hospital.
1. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al inscribirlo en CHIP?
Si su hijo es un paciente hospitalizado cuando inicia su cobertura de CHIP, él o ella estará cubierto bajo este Plan para los servicios que son parte de los servicios cubiertos por este Plan (enumerados en la Sección 5), a menos que: 1) todavía esté cubierto por otro plan de seguro médico o 2) está en un hospital que no es parte de la red de centros de salud proveedores de este Plan y ese hospital no acepta nuestros términos o beneficios.
2. ¿Qué ocurre si mi hijo está en el hospital al terminar su cobertura de CHIP?
Si su hijo es un paciente hospitalizado cuando su cobertura de CHIP bajo este Plan termina, ellos estarán cubiertos para servicios que son parte de los beneficios de este plan:
a) hasta que su hijo sea dado de alta del hospital,
b) hasta que el monto máximo de beneficios haya sido pagado por el Plan o
c) hasta que su hijo esté cubierto sin limitaciones bajo cualquier otro grupo de cobertura para la condición por la cual está recibiendo la atención como paciente hospitalizado.
4. Sus costos por servicios cubiertos
El ingreso monetario que percibe su familia determina cuál opción de CHIP está disponible para su hijo. Usted podrá obtener cobertura gratuita, cobertura a bajo costo o cobertura de costo completo. Dependiendo de la cobertura de su hijo, es posible que existan algunos costos de desembolso directo llamados copagos, que se le requerirá pagar al momento del servicio. Los copagos son pagados al proveedor al momento de la cita o visita. Usted debe pagar el copago cada vez que su hijo obtiene un servicio de un proveedor, si el servicio requiere de un copago. Algunos servicios son gratuitos bajo todas las opciones de CHIP. Estas son llamadasvisitas preventivaso de niño sano. Una visita preventiva es aquella en la que su hijo recibe un servicio para prevenir una enfermedad o condición futura. Una visita de niño sano es para asegurarse de que su hijo se mantenga bien. Las visitas preventivas/de niño sano, son explicadas en más detalle en la Sección 5 (Y), Servicios preventivos y de rutina.
No se requiere de un copago para los servicios preventivos de rutina o diagnóstico dentales o de la vista. Los costos para cada servicio cubierto ofrecido bajo este Plan aparecen en la Sección 5 de este manual con el servicio cubierto. Para una referencia rápida, puede consultar el Programa de beneficios en la página 9.
A. Cómo y cuándo se pagan las primas
Si usted califica para bajo costo o costo completo de CHIP, recibirá una factura mensual por la prima (el costo mensual por el seguro de CHIP con GHP) con fecha de vencimiento el mes siguiente. Si la prima no es pagada en la fecha de vencimiento de la factura o dentro del período de gracia de 30 días, su hijo perderá la cobertura de CHIP y no podrá ser elegible para cobertura de CHIP por seis (6) meses desde la fecha en que termina la cobertura. Si el monto de una prima cambia durante un período de beneficio, recibirá un aviso de cambio treinta (30) días antes de que el cambio sea efectivo.
B. Situaciones en las que puede recibir una factura de un proveedor
Hay algunas situaciones en donde usted podrá recibir una factura de un proveedor, la cual usted será responsable por pagar. Estas situaciones son:
1) Si excede el límite de beneficio por un servicio. Por ejemplo, si el límite de beneficio para un equipo médico duradero es de $2,500 y usted obtiene una pieza de equipo que cuesta $3,000, el Plan pagará al proveedor únicamente $2,500 y usted recibirá una factura por $500 ($3,000 menos $2,500).
2) Si su hijo recibe un servicio médico que no está cubierto por este Plan. Se le enviará una factura por un servicio médico recibido por su hijo que no aparece en este manual de CHIP como un servicio cubierto. Si tiene alguna pregunta acerca de si cierto servicio médico o suministro (incluyendo medicamentos) está cubierto, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Un representante podrá decirle si esto será cubierto.
3) Si su hijo recibe un servicio de un proveedor de atención médica que no es un proveedor
participante de GHP. Se le enviará una factura por cualquier servicio recibido de un proveedor de atención médica que sea un proveedor no participante, si usted no tiene una autorización previa del Plan para ver a ese proveedor. La única excepción para esto es si el servicio recibido por su hijo es: 1) un servicio de emergencia (consulte la Sección 3 (H), Obtener servicios de emergencia o 2) un servicio de atención de urgencia fuera del área de servicio (vea la Sección 3 (I) del manual Obtener atención de urgencia).
C. Forma de pago de los reclamos y explicación de beneficios
Cuando su hijo recibe un servicio de un proveedor participante, ese proveedor presentará los cargos (llamado un reclamo) al Plan. Usted recibirá una Explicación de beneficios (o EOB) por correo, la cual le mostrará el reclamo(s) presentado por el proveedor, el monto pagado por el Plan al proveedor por el(los) reclamo(s) y cualquier otro monto por cuyo pago usted pueda ser responsable. Recuerde que esta NO es una factura. Si hay algún monto que usted le deba al proveedor, el proveedor le enviará una factura separada. Si considera que no debe la cantidad vencida en la factura de un proveedor o si necesita ayuda para entender la EOB, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866- 621-5235.
D. Cómo presentar reclamos de proveedores que no son parte del Plan (no participantes)
Si su hijo recibe un servicio de un proveedor no participante: 1) que fue autorizado por el Plan, 2) que fue un servicio de emergencia o 3) que fue un servicio de atención de urgencia, usted debe presentar el reclamo del proveedor al Plan. A continuación están las instrucciones para presentar un reclamo.
1) Para presentar un reclamo, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y pida que le envíen por correo un formulario de reclamo.
2) Complete el formulario de reclamo y preséntelo junto con una factura del proveedor que enumere todos los servicios recibidos a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
P.O. Box 8200
Danville, PA 17821-8200
Importante: la Sección A del reclamo debe estar firmada por usted antes de que el Plan emita el pago al proveedor o le reembolse a usted los servicios cubiertos.
3) Si no recibe el formulario de reclamo del Plan después de 15 días de haberlo solicitado, puede enviarnos la factura detallada del proveedor con la siguiente información:
a) nombre completo del miembro (su hijo cubierto por CHIP) que recibió los servicios, b) la(s) fecha(s) en que el servicio fue proporcionado a su hijo,;
c) una descripción de los servicios recibidos por su hijo y si estuviera disponible, cualquier descripción y código del diagnóstico que está en la factura,
d) los cargos por cada servicio y
e) la dirección del proveedor y si estuviera disponible, el número de teléfono y el número de identificación tributaria del proveedor.
La información anterior debe ser enviada a la siguiente dirección:
Geisinger Health Plan
P.O. Box 8200
4) Tiene un año desde la fecha del servicio para enviar al Plan ya sea el formulario de reclamo (en #1 y #2) o la factura detallada (#3).
5) Si tiene que pagar a un proveedor por cualquier otra cosa adicional al copago requerido al momento en que su hijo recibe el servicio, envié la información que se indica en el inciso #3 a - e, junto con un recibo mostrando el número de identificación de seguro de su hijo la cual aparece en su tarjeta de identificación, a la dirección del Plan que se indica arriba. El Plan le enviará un cheque por el monto del pago que usted hizo al proveedor si el servicio fue un servicio cubierto bajo este Plan. Tiene un año para presentar esto al Plan.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar un reclamo, llame al equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235 y un representante le ayudará.
5. Servicios cubiertos
Esta sección enumera los servicios médicos disponibles a través de CHIP que se le proporciona a través del mismo. Los servicios cubiertos son los mismos para los tres planes de CHIP (CHIP gratuito, CHIP de bajo costo y CHIP de costo completo). Únicamente los copagos son diferentes entre CHIP de bajo costo y CHIP de costo completo y no hay copagos asociados con CHIP gratuito.
• Qué cubre este Plan. Ésta es la lista de cuáles servicios médicos, procedimientos, análisis, equipos y/o medicamentos están cubiertos.
• No cubierto (lo que el Plan no cubre). Los artículos o servicios que no están cubiertos por este Plan están descritos como no cubiertos bajo el servicio. Una lista completa de los artículos o servicios no cubiertos bajo este Plan están enumerados en la Sección 5 (KK) de este manual, los artículos y servicios no cubiertos bajo este Plan pueden aplicar a varios servicios diferentes. Tome nota de las listas de los servicios no cubiertos que aparecen tanto bajo el servicio como en la Sección 5 (KK) para evitar la posibilidad de que un artículo o servicio le sea facturado a usted.
• Límite de beneficio. Esta sección explica cualquier límite para un servicio. Un límite de beneficio podría ser cierto número de visitas que el Plan cubrirá en un período de beneficio o el límite en dólares para la cobertura. Por ejemplo, si el límite del beneficio indica que hay un límite de $5,000 para ciertos servicios en un período de beneficio, eso quiere decir que el Plan pagará hasta $5,000 en cargos para ese servicio dentro de ese período de beneficio. Después de que se alcanzan los $5,000 usted deberá ya sea dejar de recibir el servicio o pagar por ese servicio hasta que el período de beneficio sea renovado. Tenga en cuenta que el período de beneficio es el período de un año que empieza con la inscripción de su hijo en CHIP y termina un año después.
• Cuadro de costos. Este cuadro le indica cuál será el copago para el servicio. Si el servicio no tiene costo, dirá “$0” o dirá “sin costo” después del servicio enumerado. Si el servicio tiene un copago, se le indicará que consulte el cuadro de costos que muestra el monto que debe pagar. Para encontrar su copago en el cuadro de costos, deberá buscar en la casilla debajo del plan CHIP de su hijo (ya sea el plan de bajo costo o el plan de costo completo), en donde encontrará el monto de su copago. El Plan CHIP gratuito no tiene ningún copago.
¿Tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre los servicios ofrecidos por este Plan, llame al
equipo de servicio al cliente al 1-866-621-5235. Su representante de servicio al cliente le dirá si un servicio está cubierto por el Plan, si hay algún límite de beneficios, qué proveedores puede consultar su hijo por un servicio y cuánto podría tener que pagar por el servicio. El representante de servicio al cliente también le dirá cuánto dinero o cuántas visitas le quedan por cualquier servicio con un límite de beneficio.
A. Rehabilitación cardiaca (paciente ambulatorio)
El Plan cubre servicios de rehabilitación cardiaca para paciente ambulatorio, proporcionados por un proveedor participante, cuando es ordenado por anticipado por el PCP de su hijo o por un proveedor especialista. Un ejemplo de rehabilitación cardiaca es un programa de ejercicios después de una cirugía del corazón.
Costo: $0
Límite de beneficio. Su hijo está limitado a treinta y seis (36) sesiones de rehabilitación cardiaca por período de beneficio.
B. Atención dental (de rutina, preventiva y de emergencia)
Para ser cubierto por el Plan, la atención dental debe ser proporcionada por un dentista que sea un proveedor de Delta Dental. Puede encontrar una lista de los proveedores de Delta Dental en el sitio Web de GHP CHIP www.CHIP.thehealthplan.com. Puede hacer una cita con cualquier dentista de Delta. No necesita una referencia de su PCP para hacer una cita con el dentista. Los servicios dentales de emergencia (consulte el #7 a continuación) pueden ser recibidos de un dentista no participante, si la necesidad de dichos servicios cumple con los requerimientos de una emergencia, según se explica en la Sección 3 (H), Obtener atención de emergencia.
Costo: $0 hasta el límite de beneficio Qué cubre este Plan:
1. La atención preventiva y de diagnóstico es muy importante para la salud dental de su hijo. El Plan permite dos exámenes por período de beneficio, donde el dentista evaluará cualquier problema en los dientes y realizará tratamientos dentales para mantener saludables los dientes y las encías de su hijo. Los servicios preventivos y de diagnóstico cubiertos se indican a continuación.
• Exámenes de rutina.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a dos exámenes de rutina por período de beneficio.
• Rayos X.
a) Rayos X de mordida.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una radiografía de mordida por período de beneficio.
b) Rayos X de boca completa.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una radiografía de boca completa por un período de cinco años.
• Aplicación de flúor.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a una aplicación de flúor cada seis meses. • Sellado.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un sellado por diente: edades de 5 a 9, primeros molares permanentes y de las edades de 10 a 14, en los segundos molares permanentes.
• Separadores para la pérdida prematura de los primeros molares.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un separador cada seis meses.
2. Atención restaurativa es el tratamiento de dientes con caries, defectuosos o faltantes. Ejemplos de atención restaurativa son los rellenos y coronas.
• Los revestimientos están cubiertos para reconstrucción de dientes, únicamente cuando la restauración directa no es posible.
3. Endodoncia es eltratamiento en la pulpa y raíz del diente. Un ejemplo de un tratamiento de endodoncia es un conducto radicular.
4.Atención auxiliar esla atención dental relacionada con una lesión o enfermedad. 5.La profilaxis de rutina esla limpiezaprofesional de los dientes.
Límite de beneficio: su hijo está limitado a un tratamiento de profilaxis de rutina cada seis meses.
6. El tratamiento de emergencia de dientes sanos y naturales debe resultar de una lesión accidental y no de masticar o morder.
7. Los servicios del paciente hospitalizado y del paciente ambulatorio recibidos en un hospital o centro de cirugía ambulatoria así como los servicios relacionados que son proporcionados en conexión con un procedimiento dental cubierto o no cubierto son cubiertos únicamente si los servicios del hospital o del centro de cirugía ambulatoria son requeridos para una condición médica existente la cual no está relacionada con el procedimiento dental. Dicha cobertura requiere de una autorización previa.
No cubierto:
• La ortodoncia no está cubierta.
• Los revestimientos con propósitos cosméticos no están cubiertos.
C. Tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes
El tratamiento, equipo, medicamentos y suministros para la diabetes están cubiertos: a) cuando son prescritos por un profesional de atención médica que está legalmente autorizado para
prescribir dichos artículos y b) cuando son recibidos de un proveedor participante. El Plan se reserva el derecho de aprobar al fabricante de equipo médico para diabéticos, suministros, monitores de glucosa en sangre, ortopedia para diabéticos y medicamentos con receta médica.
Qué cubre este Plan:
1. Equipo médico para diabéticos: (sin costo) • aparatos de infusión de insulina, • monitores de glucosa en sangre y
• suministros para inyectarse (incluye: dispositivos para inyección sin aguja, juego de agujas dobladas para aparatos de infusión de insulina y cánula sin aguja para infusión de insulina).
No cubierto:
• las baterías para el equipo médico para diabéticos no están cubiertas. • monitores de glucosa y sangre “en tiempo real” y suministros
2. Ortopedia para diabéticos. (sin costo)
3. Medicamentos con receta médica: (consulte el Cuadro de costos de medicamentos/equipo en la siguiente página)
• agentes vía oral para el control de la azúcar en la sangre y
• jeringas desechables y suministros para el monitor de glucosa en sangre (lancetas y tiras reactivas para determinar glucosa en sangre).
CUADRO DE COSTOS DE MEDICAMENTOS/EQUIPO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO CHIP DE COSTO COMPLETO
$0 $6 copago por medicamentos $10 copago por medicamentos genéricos/equipo (suministro genéricos/equipo (suministro
hasta por 34 días) hasta por 34 días)
$12 de copago por medicamentos $20 copago para medicamentos genéricos ordenados por correo genéricos ordenados por correo
(suministro para 90 días) (suministro para 90 días)
$9 copago por medicamentos $18 copago por medicamentos de marca/equipo (suministro hasta marca/equipo (suministro hasta
por 34 días) por 34 días)
$18 copago por medicamentos de marca $36 copago por medicamentos de marca medicamentos ordenados por correo medicamentos ordenados por correo (suministro para 90 días) (suministro para 90 días))
4. Capacitación y educación para el paciente ambulatorio: (Consulte el cuadro de costo por visitas al consultorio médico que se presenta a continuación)
• educación para una dieta apropiada y
• capacitación y educación para la autoadministración.
5. Examen ocular para el diabético (Consulte el cuadro de costo por visitas al consultorio médico que se presenta a continuación)
CUADRO DE COSTOS PARA VISITAS AL CONSULTORIO MÉDICO
CHIP GRATUITO CHIP DE BAJO COSTO CHIP DE COSTO COMPLETO
$0 $5 copago por visita para PCP $15 copago de visita para PCP $10 de copago por visita $25 copago por visita
al especialista al especialista
D. Servicios de diagnóstico, laboratorio y rayos X
Las pruebas de diagnóstico, servicios y materiales (incluyendo servicios de diagnóstico de laboratorio y rayos X, EKC y otros servicios de diagnóstico relacionados al diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad y lesión) están cubiertas cuando son ordenadas por un proveedor participante. Las pruebas de diagnóstico deben estar relacionadas con los servicios dentro del alcance de la atención del proveedor participante y serán proporcionadas a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios. Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. Servicios de laboratorio. (sin costo) 2. Servicios de rayos X. (sin costo)
3. Otros servicios de imágenes: (sin costo)
• MRI (imágenes por resonancia magnética), • CAT Scan (tomografía axial computarizada), • PET Scan (tomografía de emisión de positrones) y • MRA (angiografía por resonancia magnética). 4. EKG (electrocardiogramas). (sin costo)
E. Programas para el control de enfermedades
El Plan ofrece programas especiales en donde trabajamos con su PCP para ayudarle a controlar ciertas condiciones de salud que su hijo pueda tener. Estos programas incluyen enseñarle a usted y a su hijo como manejar la condición y el uso apropiado de los medicamentos. Recibirá recordatorios de salud preventiva y aprenderá cómo obtener referencias a recursos/especialistas. Si su hijo
participa en un programa de control de enfermedades/administración de la atención, la cobertura desu hijo podría incluir ciertos servicios que normalmente no estarían cubiertos. Estos programas no tienen costo para usted. Si su hijo es elegible para dichos programas, usted será contactado por el Plan y/o por el PCP de su hijo.
Costo: $0
Qué cubre este Plan:
1. El Plan ofrece programas de control de enfermedades para las siguientes condiciones médicas: • asma,
• diabetes,
• insuficiencia cardiaca, • hipertensión,
• osteoporosis,
• enfermedad renal crónica (CKD),
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), • enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y • para dejar de fumar.
F. Equipo médico duradero (DME)
El equipo médico duradero (DME)se refiere al equipo diseñado para servir para un propósito
médico: a) el cual no es útil para la persona a menos que tenga una enfermedad o lesión, b) es para su uso constante, c) no es desechable o para el uso de un solo paciente y d) es requerido para el uso en el hogar o la escuela. Para que su hijo reciba un DME, éste debe ser prescrito por anticipado por un proveedor y debe haber una autorización previa por parte del Plan para el DME. Deberá obtener el DME de un proveedor de DME participante (consulte su Lista de proveedores o el sitio Web de GHP CHIP en www.CHIP.thehealthplan.com para los proveedores de equipo médico duradero) a menos que antes de obtener el DME le pida al Plan que considere la aprobación de otro proveedor de DME y que el Plan apruebe su solicitud. El Plan puede recuperar cualquier equipo médico duradero pagado por el Plan, cuando dicho aparato o pieza de equipo ya no sea médicamente necesaria o en el caso de que su hijo no esté utilizando el equipo como le fue indicado. El Plan se reserva el derecho de limitar de qué proveedores y fabricantes se puede rentar o comprar el equipo médico duradero. Ejemplos de equipo médico duradero común son las muletas, sillas de ruedas y camas de hospital.
Costo: $0 hasta el límite de beneficio Qué cubre este Plan:
1. Equipo médico duradero (DME): el DME que está: (i) de acuerdo con los criterios de necesidad médica del Plan (en la ausencia de un criterio del Plan, el criterio de cobertura médica deberá servir como un lineamiento definitivo para las determinaciones de cobertura), (ii) de acuerdo con los requerimientos usuales y de rutina del tratamiento de su hijo y (iii) disponible, está cubierto por el Plan.
