MINICASOS TERAPÉUTICOS
Dermatofitosis profundamejor prevenir que curar: a propósito de un caso
Prof. Dr. M. Allevato, Dra. G. Claros, Dra. N. Fernández y col.
Act Terap Dermatol 2008; 31: 98
SUMMARY
RESUMO
RESUMEN
Las dermatofitosis profunda o invasi-va es la infección por dermatofitos que compromete el órgano cutáneo más profundamente que el estrato córneo y que afecta en especial a huéspedes inmunocomprometidos.
Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal, en tratamiento con inmunosupresores que desarrolla en miembros inferiores una dermatofitosis profunda ocasionada por Trichophyton verrucosum, con excelente respuesta al itraconazol, en terapia prolongada.
Destacamos que todos los pacientes que tienen que recibir terapia inmuno-supresora deberán ser examinados en forma completa para descartar patolo-gía micótica especialmente en zona de intertrigo, uñas y plantas. Si se encon-trase una dermatofitosis superficial deberán recibir tratamiento adecuado previo el inicio de la terapia inmunosu-presora para evitar cuadros más exten-didos, profundos e invasivos que plante-en dificultades diagnósticas y terapéuti-cas y puedan oterapéuti-casionar complicaciones mayores.
Palabras clave: micosis; dermatofito-sis profunda; terapéutica; itraconazol.
Dermatofitosis profunda:
mejor prevenir que curar
Prof. Dr. Miguel Allevato*, Dra. Giselle Claros**,
Dra. Norma B. Fernández***, Dra. Juliana Martínez del Sel**** Prof. Dr. Hugo Cabrera*****
* JEFE DIVISION DERMATOLOGÍA.
** MÉDICA CONCURRENTE DE DERMATOLOGÍA.
*** BIOQUÍMICA. SECCIÓN MICOLOGÍA. DIVISION INFECTOLOGÍA **** JEFA DE RESIDENTES DE DERMATOLOGÍA.
**** PROFESOR CONSULTO DE DERMATOLOGÍA. UBA. HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN" (UBA).
A propósito de un caso
Deep or invasive dermatophytosis is the infection caused by dermatophytes, affecting the cutaneous organ deeper than the stratum corneum and appea-ring especially in the immunocompromi-sed host.
We present the case of a female patient, who underwent a renal trans-plant and is treated with immunosup-pressants. She has developed a deep dermatophytosis in the lower limbs, cau-sed by Trichophyton verrucosum, during a long treatment, she has showed an excellent response to itraconazole.
We highlight that all patients under-going immunosuppressant therapy should be fully examined to discard a mycotic pathology, especially in the intertrigo area, nails and soles. If a superficial dermatophytosis is found, it should get an adequate treatment, befo-re starting an immunosuppbefo-ressant the-rapy to avoid deeper and more exten-ded and invasive clinical pictures, which might pose diagnostic and therapeutic difficulties and might generate bigger complications.
Keywords: mycosis, deep derma-tophytosis, therapy, itraconazole. Adermatofitose profunda ou invasiva
é a infecção ocasionada por dermatófi-tos, que compromete o órgão cutâneo de maneira mais profunda que o estra-to córneo, afetando, especialmente, os hospedeiros imunocomprometidos.
Apresenta-se o caso de uma paciente com transplante renal, em tratamento com imunossupressores, que desenvolve uma dermatofitose profunda nos membros inferiores, causada por Trichophyton verrucosum, com excelente resposta ao itraconazol em terapia prolongada.
Salientamos que todos os pacientes que precisem receber terapia imunossu-pressora deverão ser examinados com-pletamente para evitar a patologia micótica, principalmente nas regiões de intertrigo, das unhas e das plantas. Caso se encontre uma dermatofitose superficial, os pacientes deverão rece-ber um tratamento adequado previa-mente ao início da terapia imunossu-pressora para evitar quadros mais estentidos, profundos e invasivos, que apresentem dificuldades diagnósticas e terapêuticas e possam ocasionar maio-res complicações.
Palavras chave: micose; dermatofito-se profunda; terapêutica; itraconazol.
la inmunidad mediada por células está deprimida, esta situación favo-rece la invasión del hongo e inclusi-ve su diseminación linfática o hemá-tica² ³.
Los pacientes inmunosuprimidos son susceptibles a múltiples e inusua-les infecciones; las dermatofitosis son comúnmente atípicas, más crónicas y agresivas² y en general tienen el antecedente de una micosis superfi-cial crónica no tratada.³
La dermatofitosis profunda o invasi-va es una infección micótica que puede comprometer hasta tejido celu-lar subcutáneo. Se presenta en
hués-el antifúngico debe ser empleado a dosis mayores que las habituales y por vía sistémica. Se han publicado buenos resultados con griseofulvina, ketoconazol, fluconazol, itracona-zol,y terbinafina, no recomendándo-se el uso de anfotericina B por no tener una buena concentración en el sudor ni en la secreción sebácea.²·³
Se presenta una paciente, trans-plantada renal, en tratamiento con inmunosupresores que desarrolla en miembros inferiores una dermatofito-sis profunda secundaria a
Tricho-phyton verrucosum, con excelente
respuesta al itraconazol.
Antecedentes personales: Transplan-tada renal en 2001 con tratamiento inmunosupresor (sirolimus 1.5 mg/día y metilprednisona 10 mg/día)
Enfermedad actual: Lesiones tumora-les localizadas en región pretibial dere-cha y dorso de ambos pies, de 1 año de evolución, con crecimiento acelerado en los últimos tres meses.
Examen físico: Lesiones tumorales, vegetantes, algunas confluentes, de con-sistencia duro elástica, de diferentes ta-maños y con necrosis, dolorosas, locali-zadas en dorso de ambos pies y en región pretibial derecha (fotos nº 1, 2 y 3). En uñas de ambos pies se observaba hi-perqueratosis y cambio de coloración.
Exámenes complementarios: Rx: no se evidencian signos de patología ósea.
Estudio histopatológico: Epidermis con hiperplasia pseudoepiteliomatosa y dermis con denso infiltrado neutrofílico,
Foto Nº 1: lesiones tumorales en dorso de ambos pies.
Foto Nº 3: lesiones tumorales con ulceración central en región
pretibial derecha. Foto Nº 2:
lesiones tumorales y onicodistrofia.
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donde se identifican con hematoxilina-eosina numerosas hifas tabicadas de 6 micrones de diámetro y longitud varia-ble, algunas de ellas ramificadas a 90°. No se identifica pigmento micótico en-dógeno (foto nº 4). La presencia de hon-gos se verifica con técnica de PAS y Grocott (fotos nº 5 y 6). (Dr. A. Devés)
Estudio bacteriológico: Negativo para gérmenes comunes y BAAR.
Micológico de lesiones tumorales: Directo filamentos hialinos ramificados, tabicados de Eumycetes (foto nº 7)
Cultivo: colonias blanquecinas algodo-nosas compatible con Trichophyton
ver-rucosum(foto nº 8).
Micológico de uñas de pies: Directo dermatofitos. Cultivo: no hubo desarro-llo.
Tratamiento: Itraconazol 400 mg/ día.
Evolución: Favorable: a las 7 sema-nas no se evidencian lesiones tumorales
(fotos nº 9 y 10).Se disminuye la dosis de itraconazol a 200 mg/ día, hasta com-pletar un año de tratamiento.
COMENTARIOS
L
os pacientes que son suceptibles a este tipo de infección micótica, son los inmunocomprometidos por HIV, o en tratamiento inmunosupresor por trans-plante de órganos, discrasias sanguí-neas y en pacientes cortico-depen-dientes5. Se ha publicado un caso poruso de tacrolimus en forma tópica en un paciente con psoriasis6.
El incremento de los transplantes de órganos y el advenimiento de la infec-ción por HIV ha provocado un aumen-to considerable de la incidencia de las dermatofitosis profundas o invasivas.
En los pacientes transplantados las causas más importantes de morbi-mortalidad son las infecciones y el rechazo del órgano. El riesgo de infección es más alto en los primeros 4 meses postransplante, luego decli-na en forma persistente y se mantiene en un nivel estable mientras el Foto Nº 4: Tinción H-E hiperplasia
pseu-doepiteliomatosa y dermis con denso infiltrado neutrofílico.
Foto Nº 6: Técnica de Grocott. Se tiñen las hifas.
Foto Nº 5: Técnica de PAS. Se observan hifas tabicadas y ramificadas.
Foto Nº 8: Micológico cultivo: colonias algodonosas y blanquecinas.
Trichophyton verrucosum.
Foto Nº 7: Micológico directo: filamentos hialinos ramificados y tabicados de eumicetes.
Los dermatofitos son hongos que producen infección en tejidos querati-nizados como la piel, el pelo y las uñas. La inmunosupresión aumenta la incidencia de estas infecciones, pre-sentándose clínicamente en forma más extendida y que generan dificul-tades terapéuticas.
La dermatofitosis profunda se pre-senta como un cuadro florido atípico con diferentes tipos de lesiones, pa-pulopústulas, nódulos subcutáneos calientes y dolorosos, abscesos, pla-cas, celulitis y lesiones verrugosas simil blastomicosis.11,12
Se han descripto casos de disemi-nación linfática o hemático, hecho extremadamente raro.13
Debido a esta clínica proteiforme es importante realizar una historia clí-nica completa, examen físico, estudio micológico, bacteriano y fundamen-talmente una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.
Un aspecto a tener en cuenta es el
cial, generalmente crónica, que pre-cede a la aparición de estas formas invasivas, por ejemplo onicomicosis.
Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen: las micosis profundas (histo-plasmosis, feohifomicosis), micosis sub-cutáneas (cromomicosis, esporotricosis),
El tratamiento de la infección fúngi-ca debe ser temprano, en dosis ma-yores a las habituales y por vía sisté-mica. Se han publicado buenos resul-tados con griseofulvina, ketoconazol, fluconazol14,17, itraconazol5,y
terbina-fina (Tabla I) no recomendándose el
Tabla I MECANISMOS DE PASAJE DE LOS AGENTES ANTIFÚNGICOS
A TRAVÉS DEL ESTRATO CÓRNEO
Droga Difusión Excresión Excresión pasiva glándula glándula sudorípara sebácea Griseofulvina + ++ _ Ketoconazol + ++ ? Fluconazol + ++ ? Itraconazol + + ++ Terbinafina + _ ++ Anfotericina B + _ _
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uso de anfotericina B porque a pesar de ser activa in vitro, no es eficaz contra dermatofitos in vivo, pues no logra una concentración alta en el estrato córneo.2,3,18,19
Otros factores que deben ser consi-derados a la hora de elegir el antifún-gico son: las interacciones medica-mentosas20,21la toxicidad, el espectro
de eficacia y la patología de base del paciente. (Tablas II y III)
El tiempo de duración de la terapéu-tica antifúngica deberá ser prolonga-do para evitar casos de recidivas.
En nuestro caso se obtuvo un
Tri-chophyton verrucosum, un
dermatofi-to poco frecuente. Es un hongo fila-mentoso queratinofílico, zoofílico, de crecimiento lento a 37° que se en-cuentra en áreas rurales, afecta con mayor frecuencia el ganado vacuno. Se lo conoce como la micosis de los granjeros y compromete en especial
tórax, manos, cuero cabelludo y cara, pero también otras áreas como pies, piernas, uñas y orejas22-24.
La transmisión puede ser en forma directa a través del ganado infectado o indirecta a través de fomites.22,24
Tiende a producir una infección
infla-matoria, supurativa y pustulosa mucho más intensa que otros dermatofitos.
En nuestra paciente se logró una excelente respuesta al itraconazol en terapia prolongada.
Es de destacar que todos los pa-cientes que tienen que recibir terapia inmunosupresora deberán ser exami-nados en forma completa para descar-tar patología micótica especialmente en zona de intertrigo, uñas y plantas.
Si se encontrase una dermatofitosis superficial deberán recibir tratamiento adecuado previo el inicio de la tera-pia inmunosupresora para evitar cua-dros más extendidos, profundos e invasivos que planteen dificultades diagnósticas y terapéuticas y puedan ocasionar complicaciones mayores.
BIBLIOGRAFÍA
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Itraconazol Inhibidor y sustrato CYP3A4 Fluconazol Inhibidor CYP3A4* y CYP2C9 Terbinafina Inhibidor CYP2D6
Antifúngicos Inmunosupresor Implicancia clínica Manejo
Itraconazol Ciclosporina A Eleva los niveles Monitoreo de los y Fluconazol Tacrolimus plasmáticos de niveles séricos,
ambas. Potencia la ajustar la dosis. nefrotoxicidad de la Control de la ciclosporina A. función renal Terbinafina Ciclosporina A El clearence de la
ciclosporina A se incrementa en un 15%
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS ANTIFÚNGICAS
*La inhibición es menos potente que el itraconazol Antifúngicos Mecanismos de acción
Tabla II
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENTRE ANTIFÚNGICOS E INMUNOSUPRESORES
sis infection in the immunocompromised host. J.Am. Acad. Dermatol 1998;39:379-80
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Agradecimiento:
Los autores agradecen a la Dras. I. N. Tiraboschi y C. Sorgentini por su colaboración.
l fracaso es la oportunidad de empezar
de nuevo más inteligentemente.
H. FORD
