Fecundació
in Vitro
¿En què consisteix?
La fecundació in vitro (FIV) és una tècnica de reproducció
assistida que consisteix en la fecundació de l'ovòcit (o gàmeta femení) per l'espermatozoide (o gàmeta masculí) en condicions
de cultiu in vitro en el laboratori, és a dir, en l'exterior de
l'aparell reproductiu femení. Per a això, s'haurà de portar a terme una estimulació de l'ovulació, una punció ovàrica per obtenir els ovòcits, disposar d'una mostra espermàtica, posar en contacte ovòcits i esperma, cultivar els embrions resultants per col·locar-los, posteriorment, a l'interior de l'úter matern amb l'objectiu d'aconseguir un embaràs.
Des que el 1978 Steptoe i Edwards publiquessin el naixement de la primera nena aconseguida després de tècniques de FIV convencional s'han anat desenvolupant algunes variants, com
són la FIV amb microinjecció intracitoplasmàtica
d'espermatozoides (ICSI, pel seu nom en anglès:
intracitoplasmatic sperm injection) utilitzant espermatozoides aïllats del semen o obtinguts per biòpsia testicular; l'eclosió
embrionària assistida (assisted embryo hatching) i el diagnòstic
genètic preimplantacional (DGP).
Quan està indicada?
Indicacions de FIV per esterilitat: Factor tubàric: absència, obstrucció o lesió de les trompes
de Fal·lopi
Endometriosis
Factor masculí (alteració de la concentració, mobilitat o
morfologia dels espermatozoides)
Esterilitat d'origen desconegut
Fracàs de tractaments menys agressius: inducció de
l'ovulació, inseminació artificial
Disminució de la reserva ovàrica
Trastorns immunològics
Indicacions de FIV en absència d'esterilitat:
Diagnòstic genètic preimplantacional (DGP), amb la finalitat
d'identificar i descartar els embrions afectats
Preservació de la fertilitat
Parelles serodiscordants: parella en la qual un dels
membres pateix una malaltia de transmissió sexual crònica que impedeix, pel risc de contagi, que es pugui aconseguir una gestació de forma natural
Requisits de la parella
Es poden realitzar cicles de FIV a tota dona que compleixi amb els següents requisits:
Presència d'úter amb capacitat per gestar
Cicles menstruals
Absència de malaltia física o psíquica materna que
contraindiqui tractament hormonal i/o gestació
Fases del procedimient
En un cicle menstrual normal es poden distingir 2 fases: fase fol·licular i fase lútia, separades per l'ovulació. En la primera fase es desenvolupa en general un fol·licle en un dels dos ovaris on es troba el futur òvul. En realitzar un cicle de FIV, intentem incrementar el nombre de fol·licles, d'ovòcits i d'embrions per augmentar la possibilitat d'embaràs.
Primera fase: control i estimulació hormonal
Encara que els primers embarassos obtinguts per FIV van ser amb cicle natural (sense tractament hormonal), ràpidament es van incorporar els tractaments d'estimulació de l'ovulació. Per fer-ho s'administren hormones gonadotròpiques amb efecte folicul·loestimulant (FSH, LH, HMG). Durant aquest període se sol realitzar també una frenació de la funció hipofisària
Fe
cu
n
d
ac
ió
in
Vi
tr
o
(FIV
/
ICSI)
Segona fase: la punció fol·licular
La punció fol·licular és un procediment quirúrgic senzill que es realitza de forma ambulatòria amb anestèsia local o anestèsia general de curta durada (sedació endovenosa), després del qual la pacient romandrà en observació durant un període de temps variable que sol anar de 2 a 4 hores. Els fol·licles es localitzen per via ecogràfica, es puncionen aspirant el seu contingut i remetent-lo al laboratori on els embriòlegs identifiquen i classifiquen els ovòcits.
amb altres fàrmacs denominats anàlegs de la GnRH per evitar pics endògens de LH que alterarien els fol·licles en maduració. La majoria d'aquests medicaments estan comercialitzats en solucions per a aplicació subcutània, la qual cosa facilita la seva autoadministració. En aquest punt, la funció del personal d'infermeria per a l'ensenyament de l'administració és fonamental. La pauta d'estimulació (tipus d'hormones i dosis) serà individualitzada i vindrà determinada principalment per l'edat, la reserva ovàrica, l'índex de massa corporal i la resposta a estimulacions prèvies.
El procés d'estimulació es monitoritza mitjançant ecografies vaginals seriades que ens permeten fer un seguiment del nombre i de la grandària fol·licular, complementades amb anàlisis de sang per conèixer els nivells de determinades hormones (bàsicament estradiol).
L'estimulació sol durar de 10 a 14 dies depenent del protocol utilitzat i de la resposta de cada pacient al tractament. Una vegada s'aconsegueix el desenvolupament fol·licular òptim, s'administra l'hormona gonadotròfica coriònica humana (hCG) per induir la maduració dels ovòcits i es programa la punció fol·licular a les 34-38 hores.
Després d'aquesta valoració inicial, seran distribuïts en
plaques de cultiu,
degudament identificats i es guardaran en un incubador durant 3-4 hores abans de la inseminació o de l’ICSI. Paral·lelament a la punció, la parella lliura una mostra de semen que es processa per
seleccionar els millors
espermatozoides mitjançant
rentat, centrifugació i
concentració dels més mòbils.
Fe
cu
n
d
ac
ió
in
Vi
tr
o
(FIV
/
ICSI)
Tercera fase: la fecundació dels òvuls
Existeixen 2 tècniques per posar en contacte els ovòcits amb els espermatozoides: la inseminació convencional (es tracta de posar en contacte uns 100.000 espermatozoides de bona mobilitat amb un ovòcit, produint-se una selecció natural de l'espermatozoide) o microinjectant un espermatozoide amb bona mobilitat dins de cada ovòcit madur (ICSI). La utilització d'una o altra tècnica de fecundació vindrà fonamentalment donada per la qualitat del semen.
Independentment del mètode utilitzat, l'ovòcit inseminat serà guardat en l’incubador amb un ambient controlat de temperatura, humitat i condicions de CO2 i O2. L'endemà de la inseminació, es comprovarà si els ovòcits han estat fecundats. Després de la fecundació s'inicia la divisió cel·lular donant lloc a embrions que seran avaluats i cures en el laboratori per, posteriorment, seleccionar aquells amb major potencial implantatori.
Seqüència FIV convencional
Seqüència FIV-ICSI Òvul +
espermatozoides Òvul fecundat
Embrió 2 cèl·lules Embrió 4 cèl·lules Embrió 6 cèl·lules
Dia 0 Dia 1 Dia 1-2 Dia 2 Dia 3
Òvul madur Espermatozoide ICSI Òvul fecundat Embrió 8
cèl·lules
Día 0 Día 0 Día 0 Día 1 Día 3
Fe
cu
n
d
ac
ió
in
Vi
tr
o
(FIV
/
ICSI)
Quarta fase: la transferència embrionària
Finalment, procedirem a la transferència de (/ls) embrió(ns) a l'úter matern via vaginal. La transferència embrionària es realitzarà en el 2n-3r o 4t-5è dia després de la punció fol·licular, triant el(s) millor(s) embrió(ns). En pacients joves i amb embrions de bona qualitat, la conducta més recomanable és transferir un o dos embrions en els primers intents. D'aquesta manera, es minimitzarà el risc de gestació múltiple, encara que la Llei 14/2006 de 26 de maig permet transferir fins a un màxim de 3 embrions. Els embrions es dipositen en la cavitat uterina sota control ecogràfic. És un procediment ambulatori que no precisa anestèsia, ni ingrés. Amb la finalitat d'afavorir la implantació embrionària i unes bones condicions endometrials, després de la punció fol·licular es prescriurà un tractament hormonal amb progesterona que es mantindrà fins a conèixer el resultat del cicle. No és necessari un repòs estricte després d'aquest procediment, si bé és recomanable evitar exercicis físics violents. Als 14 dies de la transferència embrionària es pot realitzar un test d'embaràs amb la finalitat de conèixer si s'està iniciant una gestació. La confirmació de la mateixa es durà a terme amb una ecografia 15 dies després de la prova d'embaràs.
Quinta fase: criopreservació
Si una vegada realitzada la transferència embrionària, queden embrions de bona qualitat, es congelaran en nitrogen líquid, amb la finalitat de poder ser utilitzats per la parella amb posterioritat. No obstant això, la Llei 14/2006 de 26 de maig, autoritza a més altres possibles destinacions que són:
donació amb finalitats
reproductives, donació amb
finalitats d'investigació o
cessament de la seva conservació.
Riscos
Les principals complicacions d'aquest procediment són:
Embaràs múltiple: El risc d'embaràs múltiple és del 20 a 25% i està relacionat amb l'edat de la dona, el nombre d'embrions transferits i la qualitat dels mateixos.
Síndrome d’hiperestimulació ovàrica: En ocasions, la resposta ovàrica al tractament és excessiva, es desenvolupa un gran nombre de fol·licles, augmenta la grandària ovàrica i s'eleva considerablement la quantitat d’estradiol en sang. Es classifica en lleu, moderat i sever, sent aquest últim excepcional (menys d'un 2%).
Altres riscos i complicacions que excepcionalment es poden produir:
Reaccions adverses o intolerància a la medicació
Complicacions de la punció fol·licular
(hemorràgies) encara que són excepcionals
Cancel·lació de l'estimulació ovàrica per absència
o inadequat desenvolupament fol·licular o per excessiva resposta als tractaments
No obtenció d'òvuls en la punció
No realització de la transferència
Fe
cu
n
d
ac
ió
in
Vi
tr
o
(FIV
/
ICSI)
Gravida Fertilitat Avançada
Av. Diagonal 660, pl 16 Hosp. de Barcelona 08034 Barcelona Tel: +34 93 206 64 89 - Fax: +34 93 205 76 86
gravida@gravidabcn.com
Junts podem trobar la millor solució
Resultats
Les taxes d'èxit de la FIV s'han anat incrementant en els darrers anys gràcies als avenços científics i a millores de les condicions de laboratori, oferint una major possibilitat de gestació. Existeixen factors que condicionen la probabilitat d'embaràs i que van lligats a cada cas, com són: la causa d'esterilitat, el nombre d'embrions de bona qualitat i l'edat de la pacient, entre d’altres. No obstant això, cal tenir en compte que no totes les pacients que inicien el tractament aconsegueixen el desenvolupament fol·licular adequat per ser sotmeses a la punció, ni totes les pacients amb punció ovàrica tenen transferència d'embrions, ja que en alguns casos hi ha un fracàs en l'obtenció dels ovòcits, en la fecundació o durant el desenvolupament embrionari.
El registre de FIV/ICSI de la Sociedad Española de Fertilidad de l’any 2005 refereix unes taxes d’embaràs del 30,1% per cicle iniciat, 33,9% per punció realitzada i del 38,1% per transferència embrionària.
El 80% de las gestacions s’obtenen en els tres primers cicles de FIV/ICSI amb transferència embrionària satisfactòria.