1.1. Definición de punto gatillo miofascial
la definición más usada de puntos gatillo es aquella que dieron travell J et al.1 en su libro: “un punto gatillo miofascial
(Pgm) es un punto del músculo hiperirritable, asociado a un nó-dulo hipersensible palpable en una banda tensa”. fueron de los primeros en investigar y publicar acerca de los Pgm , elaboraron un manual siendo un referente para posteriores estudios.
Hay más definiciones pero todas vienen a decir lo mismo, el Pgm es hipersensible a la palpación, se irrita con facilidad, cuando lo palpamos hallamos una banda tensa en el músculo, y además reproduce los dolores del paciente.
Se le llama miofascial porque no solo está implicado el mús-culo. también conlleva cambios y alteraciones en la miofascia, es decir en la fascia que recubre al músculo. Recordemos que la fascia es ese tejido conectivo que rodea las diferentes partes de nuestro cuerpo y que a veces toma diferente nombre según lo que esté envolviendo, como en este caso mio-fascia (myo proviene del griego y significa músculo).
¿Podemos decir con esto que todos los puntos dolorosos a la palpación son Pgm? no, para que lo consideremos punto gatillo vamos a tener que observar otras cosas que más adelante deta-llaremos en el apartado de diagnóstico de punto gatillo. Hay que tener en cuenta que otras enfermedades como la fibromialgia se basan en puntos de dolor y debemos saber diferenciarlo. Por eso va a ser muy importante una buena valoración al paciente.
1.2. Fisiología del punto gatillo
Hay muy poca evidencia científica que demuestre cómo fun-cionan los Pgm. no se han realizado demasiados estudios y los que hay no llegan a explicar de forma muy detallada qué es lo que ocurre fisiológicamente en un Pgm y llegan a la conclu-sión de la necesidad de investigar más acerca del tema. Quedan muchas preguntas sin resolver de una patología cada vez más nombrada y tratada.2,3
Si nos remontamos a la teoría de travell J et al.1 su hipótesis
llamada “crisis de energía” nos dice que “Hay una despolari-zación de la membrana por liberación excesiva de acetilcolina (Ach). lo que provoca un aumento de la liberación de calcio (ca2+) que a su vez activa la miosina y la actina. la contracción
del músculo continuaría sin potenciales de acción de la unidad motora. todo esto aumenta la demanda metabólica por lo que se cierran capilares y disminuye el aporte de oxígeno (o2)”.
más tarde, en 2004, gerwin RD et al.4 hicieron una
hipóte-sis algo más extensa de la que acabamos de ver. normalmente hay un equilibrio entre la liberación de Ach, su degradación y la eliminación de sus receptores en la membrana post-sináptica producida por la acetilcolinesterasa (Ache). todo ello se ve alte-rado con el daño muscular. En un músculo dañado hay liberación de sustancias que activan los nociceptores del mismo causando dolor, hay facilitación de la liberación de Ach, se inhiben los
des-Figura 1.1. Esquema de la “Crisis de energía” del libro “Myofascial Pain and Disfunction. The trigger point manual.
tructores de la misma y también se inhibe la Ache que la elimina de los receptores. Esto lo que provoca es una contracción perma-nente en las fibras musculares y es lo que caracteriza a un Pgm. la teoría apoya aquello que decían travell J et al.1 y también
señala la necesidad de mayor investigación en este campo para poder entender realmente qué es lo que pasa a nivel fisiológico en un punto gatillo.
En 2015 cojoracu mc et al.5 hicieron un estudio para
inves-tigar si en un examen ecográfico se podía evidenciar la causa del aumento de temperatura de los Pgm. observaron un área de temperatura más alta rodeada por un área más fría y llegaron a la conclusión de que probablemente se deba al déficit de flujo sanguíneo alrededor de esos puntos.
Aunque falten estudios que confirmen la fisiopatología de un Pgm podemos entender que en la placa motora hay una disfun-ción en la que, debido a alteradisfun-ción de las sustancias, la fibra mus-cular está en una contracción mantenida y no tiene los medios suficientes para relajarse. Además es un círculo vicioso en el que el dolor que el mismo Pgm provoca aumenta aún más la ción de sustancias nociceptivas, lo que conlleva a mayor libera-ción de Ach e inhibilibera-ción de Ache, esto aumenta la liberalibera-ción de ca2+ y aumenta la contracción de actina y miosina. Si el músculo
no es capaz de relajarse solo está claro que hay que actuar para ayudarlo.
1.3. Tipos de punto gatillo
no solo existe un tipo de punto gatillo. Debido a que no todos son dolorosos ni reproducen síntomas, y también debido a su pro-cedencia, vamos a encontrar varios tipos. Si prestamos atención a las definiciones nos damos cuenta de que un mismo Pgm puede ser de dos tipos a la vez, por ejemplo un Pgm puede ser latente y satélite porque ha sido otro Pgm el que lo ha desencadenado. Es posible que si se consultan otras fuentes se encuentre diferente clasificación, con más o menos categorías. no es algo en lo que todos estén de acuerdo y para muchos solo existen un tipo y para otros muchos tipos diferentes subdividiendo un grupo en varios. En esta clasificación nos centramos en la hecha por travell J et al.1 con algunas modificaciones según experiencia clínica.
Punto gatillo activo
Aquel Pgm que causa dolor clínico. Siempre vamos a encon-trar tensión. Impide el estiramiento del músculo. El umbral de dolor está disminuido. la palpación aumenta el dolor.
Punto gatillo latente
Es un Pgm que clínicamente está inactivo en cuanto a que no presenta clínica. Solo es doloroso a la palpación. Puede tener las demás características clínicas de un Pgm activo si se estimula. Siempre tiene banda tensa que aumenta la tensión muscular y restringe el estiramiento, es decir, genera disfunción.
Punto gatillo primario
un Pgm responsable de activar uno o más Pgm satélite. clí-nicamente se diferencia porque cuando se inactiva un Pgm pri-mario también inactiva un Pgm satélite.
Punto gatillo satélite
Aquel Pgm activado por uno primario neurológica o mecá-nicamente (por la actividad del mismo). Se desarrollan en el área de dolor referido del Pgm primario.
Punto gatillo secundario
un Pgm activado por uno primario bien en la musculatura sinergista o bien en la antagonista. no se tiene claro si el primario induce al secundario o ambos provienen del mismo origen neu-rológico o mecánico.
1.4. Causas de un punto gatillo
Puede haber varias causas para que se produzca un Pgm en el cuerpo. Por la fisiología que hemos visto es lógico pensar que las causas irán encaminadas a todo aquello que genere un sobre-esfuerzo muscular o algo que altere la química de la placa moto-ra. Por ello algunas de las causas pueden ser:
• Alteración del sistema inmune (enfermedades como la dia-betes, la artritis, etc.).
• golpes o contusiones.
• trabajos repetitivos y posturas mantenidas en el tiempo. Asociado a esto también tendríamos el sedentarismo ya que provoca posturas mantenidas.
• Estrés o alteración emocional, disminuye la Ach por lo que puede iniciar el proceso de un Pgm.
• frío, por contracción al encogernos o por contracciones in-voluntarias del cuerpo para generar calor. Esto mantenido puede derivar en un Pgm.
• Inyecciones intramusculares.
• Deficiencias nutricionales o minerales, porque hemos visto que la alteración de diferentes sustancias es lo que conlleva a que se produzca un Pgm.
• cambios hormonales, ya que pueden producir estrés y an-siedad o modificar los niveles de determinadas sustancias en el organismo.
1.5. Síntomas de un punto gatillo
En este apartado vamos a pasar a mencionar los principales síntomas que tiene un Pgm por norma general. más adelante, en el capítulo de los Pgm de cada músculo, nombraremos los sín-tomas concretos de cada uno de ellos, ya que según qué músculo esté afectado serán diferentes. Entendiendo también que no todas las personas tendrán todos los síntomas que puede presentar un Pgm. Puede que tenga solo uno o que los tenga todos, dependerá de cada paciente.
• Dolor intenso, no a punta de dedo, difuso. Ese dolor no solo va a ser regional, también vamos a tener el dolor referido.
El dolor referido es un dolor que se siente a distancia del origen de la lesión, se produce en las áreas correspondien-tes a la misma metámera a la que corresponde el lugar de lesión. Es una de las características principales de un Pgm.
Figura 1.2. Dermatomas de la piel. Imagen del libro “Atlas de anatomía hu-mana”. Netter FH.6
• Rigidez muscular, dificultad para su estiramiento, lo que hace que los movimientos que realiza el músculo se limi-ten. Esto conlleva a una alteración de la función muscular.
• también pueden aparecer disfunciones como: sudoración, salivación, parestesias, trastornos del sueño, etc. Debido al sistema nervioso vegetativo, y suelen aparecer en la zona del dolor referido.
• En ocasiones aparecen alteraciones del sistema propiocep-tivo como pueden ser los desequilibrios y los mareos.
1.6. Cómo diagnosticar un punto gatillo
Diagnosticar un Pgm no es fácil y requiere de mucha ex-periencia clínica. con el tiempo se ha ido viendo que palpar para diagnóstico no es 100% fiable, depende de muchos factores como el entrenamiento del terapeuta, su experiencia o incluso la pareidolia (que es la distorsión cognitiva que nos hace perci-bir cosas que no existen). Incluso un examen físico exhaustivo no nos vale para establecer un diagnóstico. lo que si vamos a entender es que la mayoría de las veces, a través de la histo-ria clínica del paciente, los resultados del examen físico, todos los test diagnósticos que vamos realizando, incluso un resultado aparentemente satisfactorio de un tratamiento, nos van a llevar a pensar que estamos sobre un Pgm y tendremos un alto nivel de confianza de diagnóstico. Debemos darnos cuenta de que solo las patologías muy conocidas y estudiadas tienen síntomas obvios y es muy fácil hacer su diagnóstico.7
De todo esto sacamos la conclusión de que la exploración fí-sica y la anamnesis del paciente nos van a orientar mucho en el diagnóstico, pero nunca nos lo van a asegurar. Para ello necesita-ríamos evidencias histológicas e imágenes para ver los cambios que se producen a nivel tisular y la variación de los parámetros fisiológicos.
no hay mucha investigación al respecto, poco se puede en-contrar en este campo que nos de evidencia microscópica de lo que pasa en un músculo con Pgm. Hasta el momento se han en-contrado cuatro categorías histológicas y de imágenes que, aun-que no son perfectas ni completas, son de buena calidad y son consecuentes con la hipótesis de los Pgm. Apoyan la evidencia de una lesión muscular asociada a Pgm.7
• Biopsias y fotomicrografías de PGM. En este campo solo hay un estudio pero si mostraba diferencia entre un músculo sano y uno con Pgm, en la zona del supuesto Pgm encontraron fibras musculares ensanchadas y también una zona de mayor
densidad lo que indicaba mayor capacidad oxidativa (más mitocondrias), si se comparaba con el resto del músculo.8
• Escáner de PGM con tecnologías nuevas como la elasto-grafía. la elastografía es un tipo de escáner que mide la consistencia y la dureza de los tejidos, la elasticidad. En un estudio se vio que de esta manera se podía cuantificar las asimetrías en el tono muscular, no como antes que la única manera de hacerlo era mediante el examen manual. Encon-traron diferencias entre un tejido muscular normal y uno con banda tensa por Pgm, hasta un 50% más de rigidez.9
otro estudio confirmó que esta técnica puede tener poten-cial para objetivizar las bandas tensas de los Pgm que antes solo palpábamos con los dedos. Encontraron un aumento de la rigidez en las bandas tensas de un 50 a un 100% mayor que en los músculos colindantes.10
Se realizó otro estudio con ultrasonidos en el que también observaron diferencias en imagen entre músculos con Pgm y músculos sanos. En este estudio fueron más allá y quisie-ron ver si un Pgm latente era diferente a un Pgm activo, pero no encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas. también observaron signos vasculares diferentes en las zonas de banda tensa que en tejido normal (un flujo retrógrado en la diástole).11
• Medidas de la actividad eléctrica anormal en la placa mo-tora del PGM. la actividad eléctrica típica de un Pgm se denomina ruido de placa motora (endplate noise), que es una actividad eléctrica espontánea en la zona de la placa motora que provoca liberación de Ach. En un estudio se vio que prevalece en la zona del Pgm pero también en otras zonas de la placa motora. Y observaron que en zonas que ya se hallaban lejos de la placa motora no había, aunque existiera banda tensa. Por lo tanto ese ruido de placa motora no es exclusivo de los Pgm ya que en diferentes zonas de la placa motora puede aparecer, pero ya lejos de la placa motora no se encuentra.12
otro estudio posterior vio que solo encontraba ese ruido de placa motora en el Pgm y además era mayor en Pgm activos que en los latentes. A su vez veían relación entre el dolor y el ruido de placa motora, a mayor prevalencia de ruido de placa motora mayor intensidad de dolor y menor umbral del dolor a la presión.13
con estos dos estudios podemos deducir que, aunque en uno se encuentre ruido de placa motora fuera del Pgm y
en otro no, lo que está claro es que en el Pgm si ocurre esa actividad eléctrica espontánea.
• Muestras de la acidez. Química tóxica de los tejidos de PGM. los estudios de gerwin RD et al.4 han demostrado
que en el tejido alrededor de un Pgm hay moléculas aso-ciadas a residuos metabólicos y dolor. Encontraron en suje-tos con Pgm en trapecio entre otras: mediadores inflama-torios, neuropéptidos, citokinas, catecolaminas. Sustancias diferentes a las de sujetos sin Pgm o con Pgm latente. también se vio que esas concentraciones eran diferentes en un punto al azar del gastrocnemio, en ese punto del gastroc-nemio eran diferentes entre sujetos con Pgm en trapecio y los que no lo tenían.
Analizando todo lo visto podemos sacar la conclusión de que aún queda mucho por investigar para poder llegar a diagnósticos más acertados de Pgm. Pero mientras segui-remos acercándonos a él mediante una exploración física lo más correcta posible y siempre atendiendo a toda la infor-mación que nos da el paciente. Por lo tanto con esto saca-mos cuatro criterios diagnósticos esenciales sin los cuales no hablaríamos de Pgm tal como también nos hablaban en su libro travell J et al.1
• Banda tensa palpable, siempre que el músculo sea acce-sible. la palpación ha de ser en pinza o plana y siempre comparando bilateralmente.
• Dolor local que aumenta con la presión del nódulo. tam-bién podemos usar un algómetro para intentar cuantificar el dolor.
• Reconocimiento del dolor por parte del paciente. tenemos que reproducir sus síntomas para pensar que estamos ante un Pgm.
• Acortamiento de las fibras musculares, dificultad para es-tirar.
cuando palpamos un Pgm es posible que se reproduzca el dolor referido que los caracteriza, pero no es indispensable. Aún así, si ocurre, nos asegura un poco más que podemos estar ante un Pgm. Podríamos también tener en cuenta el aumento de tem-peratura que ocurre en los Pgm. con el estudio de mc cojocaru et al.5 se observa que en el área del Pgm hay mayor temperatura
rodeada por un área de menor temperatura. Y nos hace ver que haría falta más investigación en este campo para poder determi-nar qué pasa con la temperatura en los Pgm.
