LABORATORIO 2 Parte I: CONTROL DE SIGNOS VITALES

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LABORATORIO 2 Parte I: CONTROL DE SIGNOS VITALES

MEDICIÓN O CONTROL DE SIGNOS VITALES. (CSV)PARTE I TEMPERATURA, RESPIRACION Y PULSO

I. Datos generales

Nombre del Taller: Técnica de medición o control de temperatura, respiración y pulso.

Dirigido a Estudiantes de la carrera de Enfermería cursando segundo semestre carrera enfermería UAC.

Materiales necesarios Guantes de procedimiento, termómetro, reloj con segundero, depósito con tórulas con alcohol, depósito para desechos, hoja de registros, lápiz.

II. Objetivos Terminales:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:  Realizar medición de temperatura, pulso y respiración.

 Relacionar los parámetros encontrados con la condición de salud del paciente.  Reconocer y comunicar los cambios en la temperatura y respiración, que necesiten

atención médica o de enfermería inmediata según condición clínica del paciente.  Registrar gráficamente los valores pesquisados en la ficha de enfermería.

III. Introducción:

Se entiende como SIGNO, una evidencia objetiva de una manifestación orgánica, por ejemplo: 36,5º C. es el signo objetivo y cuantificado de la temperatura corporal, y 18 respiraciones por minuto, sería el signo objetivo y cuantificado de la respiración normal de un individuo.

Se les llama SIGNOS VITALES porque expresan presencia de vida; éstos son: PULSO -TEMPERATURA - RESPIRACIÓN - PRESIÓN ARTERIAL.

En esta guía trataremos especialmente el pulso, la temperatura y la respiración. Estos signos varían de un individuo a otro; en las diferentes horas del día en un mismo individuo; además se producen variaciones en relación a la edad, sexo, condiciones ambientales, etc.; no obstante, existen ciertos límites que se consideran normales.

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TEMPERATURA Definición:

La temperatura es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos. Es una condición vital, necesaria para mantener la intensidad de los procesos biológicos manteniéndose un equilibrio entre termogénesis y termolisis.

Mecanismos de producción y pérdida de calor:

1) Termogénesis: la principal fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realiza principalmente en el hígado y en los músculos, es así como la reacción muscular se ajusta a los requerimientos calóricos del organismo, ya sea en forma de calofríos, tercianas, contracturas o rigideces para lograr el equilibrio térmico.

2) Termolísis: Buena parte del calor se gasta en el calentamiento de los alimentos y bebidas. El cuerpo humano pierde calor por cuatro mecanismos:

 Radiación: basándose en el principio físico que los objetos irradian calor entre sí, el cuerpo humano irradia calor hacia los objetos que lo rodean. Paso de calor de un objeto a otro, sin contacto entre los dos y sin mediador de interferencia.

 Conducción: es el paso de calor entre dos objetos en contacto. El calor se pierde desde la piel hacia los objetos cercanos más fríos.

 Evaporación: es la pérdida de calor por el sudor, la orina, la deposición, la saliva y la respiración.

 Convección: es la transmisión de calor supeditada a corrientes de aire.

El calor se mide en dos magnitudes diferentes: en la cantidad de calor expresado en calorías y en la intensidad del calor llamada temperatura y que se expresa en grados Celsius. El centro regulador se encuentra en el hipotálamo.

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Lugares donde se controla la Temperatura:

La temperatura se puede controlar en boca, axila, ingle, y recto. Se han elegido estos lugares por su mucosa o por tener la piel muy delgada y vascularizada, lo que permite controlar fielmente la temperatura corporal.

Valores Normales de la temperatura en el adulto: Axilar e Inguinal 36 º C. a 36.9 º C. Rectal 36.8 º C. a 37.5 º C.

Bucal 37 º C.

El lugar de registro más aconsejable en el adulto es la boca, por estar expuesta a menos errores siendo, sin embargo, el control de la temperatura axilar el más usado en nuestro medio.

El instrumento de medición de la temperatura es el termómetro, que consta fundamentalmente de un tubo capilar de vidrio con una escala graduada en su superficie y que contiene en su interior una cierta cantidad de mercurio susceptible de dilatarse y ascender con el calor.

Variaciones Fisiológicas de la Temperatura:

√ La temperatura experimenta fluctuaciones durante el día, siendo mayor en las tardes; normalmente los niveles más bajos de temperatura se presentan alrededor de las 3.00 A.M.

√ La temperatura baja con la exposición leve al frío y como mecanismo compensatorio se producen calofríos para volver a nivelarla.

√ El ejercicio corporal produce calor, por ende, aumenta la temperatura. Termómetro axilar

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√ La ovulación en la mujer produce un aumento de la temperatura corporal.

√ La respuesta febril varía con la edad, siendo mayor en el niño y menor en el anciano.

Variaciones Patológicas de la Temperatura:

o La alteración patológica más frecuente es la elevación por sobre lo normal y se denomina fiebre o pirexia. Esta fiebre puede ser: leve, moderada o intensa.

o La fiebre leve se llama también febrícula o subfebril y ocurre cuando la temperatura axilar está alrededor de 37º a 37.5 º C.

o La Hipertermia o Hiperpirexia: ocurre cuando la fiebre sobrepasa los 41º C. o La Hipotermia: ocurre cuando la temperatura baja de 35,5º C.

o La vida es incompatible con temperaturas corporales bajo 34º C. y la elevación prolongada o fiebre sobre los 41º C. puede provocar daño cerebral y, si sobrepasa los 43º C. provocar coma y muerte.

o Por cada grado de fiebre, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones/ minuto.

o La variación patológica de descenso de la temperatura no es muy frecuente; pero se pueden encontrar temperaturas de 35,5º C. o menos en pacientes en shock, estados caquécticos, intoxicaciones alcohólicas y barbitúricas, como también en algunos tumores cerebrales. Es también causa de Hipotermia el uso indiscriminado de antipiréticos y algunos estados patológicos como el shock.

Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, un facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.

RESPIRACION.

Definición: Es el proceso que permite a las células obtener el oxígeno (O2) requerido desde el exterior ,así como eliminar el bióxido de carbono(CO2) que producen, a nivel tisular como consecuencia del metabolismo celular, hacia la atmósfera, mediante la inspiración y la espiración. Se denomina EUPNEA a la respiración normal en frecuencia y ritmo.

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Mecánica de la Respiración:

Normalmente la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y abdominales, Durante la inspiración (inhalación) intervienen el diafragma y los músculos intercostales externos, los cuales se contraen, constituyendo la musculatura inspiratoria habitual. Los músculos inspiradores accesorios son los escalenos que levantan las primeras costillas, y el esternocleidomastoídeo que levanta el esternón. En la espiración (exhalación) se relajan los músculos inspiradores y se contraen los músculos intercostales internos, produciendo el descenso de las costillas.

Regulación de la Respiración:

La respiración es regulada por el centro respiratorio, ubicado en el bulbo raquídeo y en la protuberancia anular. Este centro es sensible a las presiones parciales de O2, CO2 y H+ presentes en la sangre, existiendo además mecanismos que regulan este sistema de transporte.

Valores Normales:

Recién nacido 44 respiraciones por minuto. Adulto 14 - 18 respiraciones por

minuto. Características de la Respiración:

Frecuencia es el número de respiraciones por minuto. Se habla de taquipnea si la

frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto.

Ritmo se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Las

alteraciones más frecuentes del ritmo respiratorio son: la respiración suspirosa y la respiración de Cheyne-Stokes o periódica.

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Respiración de Biot es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es

interrumpida por períodos de apnea.

Profundidad o Amplitud se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo

respiratorio. Normalmente los movimientos son profundos y uniformes.

La hiperpnea o polipnea es el aumento de la amplitud respiratoria, por ej.: respiración acidótica o de Kussmaul.

Carácter o Tipo normalmente la respiración en el hombre es costoabdominal y en la mujer

es de tipo costal superior; la inversión de este patrón puede tener valor semiológico, por ejemplo, en el hombre una respiración tipo costal indicaría Ascitis o procesos que aumenten la presión intra-abdominal. En consecuencia, el carácter tiene relación con la participación de los músculos torácicos y abdominales.

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Relación Inspiración - Espiración

 La inspiración (fenómeno activo) dura en total un poco menos que la espiración (fenómeno pasivo) en una relación 5: 6. En la auscultación del pulmón normal, la inspiración se oye de comienzo a fin, mientras la espiración es breve y casi inaudible, en una relación 5: 1.

 En condiciones patológicas esta relación puede alterarse, como es el caso de las obstrucciones respiratorias altas (laringe, tráquea o grandes bronquios) en donde se produce tiraje (depresión inspiratoria de las fosas supraclaviculares) y cornaje o estridor (inspiración ruidosa).

 En las obstrucciones respiratorias bajas, la dificultad radica en la espiración que se hace prolongada y sibilante.

Variaciones fisiológicas de la respiración:

√ Edad: disminuye con la edad hasta alcanzar un valor promedio en la edad adulta. √ Sexo: la frecuencia respiratoria es ligeramente más rápida en la mujer que en el

hombre.

√ Ingesta de alimentos: aumenta la frecuencia respiratoria.

√ Temperatura corporal y ambiental, el ejercicio, y las emociones aumentan la frecuencia respiratoria.

√ Sueño profundo disminuye la frecuencia pero mientras en el varón predomina la acción del diafragma y de los abdominales (respiración de tipo costo - abdominal), en la mujer predominan los torácicos (respiración de tipo costal superior) respiratoria.

Variaciones patológicas de la respiración:

 Las Enfermedades respiratorias, infecciosas, cardíacas, renales hacen variar la respiración alterando su frecuencia, ritmo y/o profundidad:

 Disnea: es la respiración dificultosa; se define también como " la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio”, fenómeno fundamentalmente subjetivo y, por lo tanto, un síntoma; pero a menudo se acompaña de un aumento en la frecuencia y amplitud respiratoria, además de aleteo nasal y una expresión facial inequívoca de dificultad respiratoria pasando a constituirse en un signo.  Apnea: ausencia de movimientos respiratorios; puede ser periódica.

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EL PULSO

El pulso se define como el número de latidos cardiacos contabilizados en un minuto. Se puede describir como la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.

Características del pulso (3 relevantes): 1. Frecuencia:

 Taquicardia: frecuencia rápida (100 o más pulsaciones x min. )  Bradicardia: frecuencia lenta (60 o menos latidos x min. ) 2. Ritmo:  Regular  Irregular 3. Amplitud.  Pulso lleno.  Pulso débil Tipos de pulso:

Periférico: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria periférica durante 1 minuto. Anatómicamente: radial, braquial, femoral, poplítea, pedía.

Central: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria central durante 1 minuto. Anatómicamente: carótida.

Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultación en el vértice del corazón durante un minuto.

Indicaciones del Procedimiento  Al ingreso del paciente.

 Durante la valoración del paciente.  Según indicaciones.

 Según necesidad del paciente.

Consideraciones previas al control de pulso

 Determinar el grado de conocimiento de la persona a cerca del procedimiento de control de pulso.

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 Evaluar el estado clínico del paciente que pueda limitar la medición del pulso.

 Determinar la presencia de los factores que influyen en las variaciones del pulso, como: edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y fluctuación horaria diurna o nocturna.

Reunir materiales necesarios para realizar la técnica. Revisar ficha clínica para ver historial del signo vital. SITIOS FRECUENTES DE CONTROL DE PULSO SEGÚN EVENTO

PULSO TEMPORAL

http://www.youtube.com/watch?v=bBl93j3dM1I&feature=related

PULSO RADIAL.

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PULSO FEMORAL:http://www.youtube.com/watch?v=zJWIc5rvV8o&feature=related

PULSO POPLITEO:http://www.youtube.com/watch?v=3xoCuU0pa90&feature=related

PULSO TIBIAL POSTERIOR

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PULSO PEDIO

http://www.youtube.com/watch?v=reRoekEHzhE&feature=related

PULSO CENTRAL CAOTIDEO.

http://www.youtube.com/watch?v=V5D4zH8wOj0&feature=related

Procedimiento de control de pulso

Control de pulso periférico y central.

ACTIVIDADES OBSERVACIONES

1. Lavado de manos

2. Verificar nombre paciente. Asegura la identificación correcta del paciente

3. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

4. Reunir el equipo y llevar al lado del paciente.

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Control de pulso apical.

5. Verificar factores que puedan alterar la medición.

Estado emocional, ejercicio, temperatura, medicamentos

6. Ubique la arteria Radial, braquial, femoral, politea, pedia, tibial posterior, carótida

7. Apoye sus dedos índice, medio y anular a lo largo de ésta y presione suavemente

No Use dedo pulgar porque tiene sensación propia.

8. Contabilice el número de pulsaciones en 60 segundos, identifique ritmo, amplitud y llene.

Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente para encontrar irregularidades en la frecuencia del pulso. El rengo normal es de 60 a 100 latidos por minuto.

9. Lávese las manos.

10. Registre frecuencia y características del pulso en formulario de enfermería y en gráfica de signos vitales dibuje con línea continua y lápiz azul

O en ficha electrónica según la institución.

ACTIVIDADES OBSERVACIONES

1. Lavado de manos

2. Verificar nombre paciente. Asegura la identificación correcta del paciente

3. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

4. Reunir el equipo y llevar al lado del paciente.

5. Verificar factores que puedan alterar la medición.

Estado emocional, ejercicio, temperatura, medicamentos

6. Limpie, usando tórula con alcohol, el diafragma y los auriculares del estetoscopio. 7. Deje al paciente en posición decúbito dorsal y descubra el tórax, proteja intimidad del paciente.

8. Ubique el punto entre el 4 y 5 espacio intercostal y la línea media de la clavícula de lado izquierdo y apoye el diafragma del estetoscopio suavemente

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Referencia bibliográfica:

 Kozier, B., Erb, G., Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. (7ª ed.). Madrid: McGraw-Hill. Interamericana.

 Vial, B., Soto, I. & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermería medicoquirúrgica. (2ª ed.). Santiago. Mediterráneo.

9. Contabilice el número de pulsaciones en 60 segundos, identifique ritmo, amplitud y llene.

Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente para encontrar irregularidades en la

frecuencia del pulso. El rango normal es de 60 a 100 latidos por minuto.

10. En forma simultánea mida el pulso periférico y compare, la frecuencia y el ritmo.

11. Cubra al paciente y déjelo cómodo 12. Limpie el estetoscopio y guárdelo. 13.Registre el resultado en ficha manual o en ficha electrónica según la institución.

ACTIVIDADES OBSERVACIONES

14. Lávese las manos.

15. Registre frecuencia y características del pulso en formulario de enfermería y en gráfica de signos vitales dibuje con línea continua y lápiz azul

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