Guía de Planificación y
Diseño de Bodegas de Vacunas
Registro Propiedad Intelectual Inscripción No. 114.494 ISBN 956-7711-18-6
INDICE
CAPITULO I 7
Antecedentes Generales 7
CAPITULO II 11
Programa Ampliado de Inmunizaciones 11
CAPITULO III 15
Metodología de Dimensionamiento 15
CAPITULO IV 25
Criterios de Diseño
CAPITULO V 41
Caracterización de Recintos y Programación
de Espacios 41 CAPITULO VI 49 Criterios de Construcción 49 BIBLIOGRAFIA 73 ANEXO 77 AUTORES 81
a satisfacción de las necesidades de los usuarios constituye uno de los principa-les objetivos del trabajo de este Ministerio. Entre las demandas expresadas por los usuarios se encuentra su necesidad de espacios limplos, seguros y conforta-bles.
Es función del Ministerio definir el nivel de calidad que debe asegurar a la población. Un aspecto importante en la calidad de las atenciones lo constituyen los espacios des-tinados a la atención en salud, reconociendo que, además de aspectos relacionados con la dignidad de las personas y funcionalidad, el ambiente tiene efectos en la recu-peración de la salud de las personas. Una buena atencion en salud requiere de ambien-tes que aseguren que los procesos serán realizados en forma eficiente y sin riesgos adicionales para el usuario interno y externo; que faciliten y no obstaculicen el trabajo; que sean accesibles tanto para personas autovalentes como para los discapacitados;. espacios agradables que contribuyan a la salud mental del paciente por medio de un adecuado aprovechamiento y uso del paisaje, el arte, la iluminación y el color, entre otros.
Frente a este desafio el Ministerio inició desde hace algunos años la formulación de referentes de calidad en infraestructura y equipamiento que deben cumplir los estable-cimientos destinados al cuidado de la salud, tanto públicos como privados.
Ponemos a disposición de los equipos encargados de la planificación, diseño y cons-trucción de establecimientos de salud, una nueva Guia de Planificacion y Diseño la cual forma parte de un conjunto de instrumentos reguladores que abarcan unidades hospi-talarias y establecimientos de salud completos. Estos instrumentos están destinados a aportar información a los equipos locales y a fortalecer las capacidades locales en la generación de los establecimientos hospitalarios que se construyan o remodelen en el futuro, contribuyendo al proceso de descentralización de este Ministerio.
Presentación
Con la entrega de estos documentos se genera una base fundamentada para la formu-lación de instrumentos de certificación de calidad en infraestructura y equipamiento, que permitan contribuir a promover la calidad de la atencion en estos importantes aspectos.
El Ministerio de Salud agradece a las personas que han colaborado generosamente en la elaboración de estos documentos y cuya experiencia y dedicacion se refleja en el excelente resultado obtenido.
Michelle Bachelet Jeria
CAPITULO I
ANTECEDENTES GENERALES
Se debe a Edward Jenner, en 1876, la primera tentativa de vacunación sistémica contra la viruela. Al haber descubierto y aplicado, por primera vez, la más provechosa de las reacciones cruzadas, él estaba lejos de sospechar las finezas de la inmunología actual. Se necesitó alcanzar un siglo, en que la humanidad permaneció impotente en el terre-no de la prevención de enfermedades, hasta poder abordar y comprender el problema de la vacunación gracias a Pasteur, quién demostró el origen de las enfermedades infecciosas, y probó que se podía proteger contra ellas por la inyección de gérmenes atenuados que determinan una enfermedad benigna inaparente, dejando una inmuni-dad activa sólida y durable.La prueba concluyente de la teoría del germen fue realizada en el último cuarto del siglo XIX por Louis Pasteur en Francia y Robert Koch en Alemania.
La etapa decisiva de la inmunización humana fue franqueada en 1885, año en que Pasteur aplica por primera vez a un niño que sufrió una mordedura de perro, el primer tratamiento antirrábico post exposición, por una vacuna cultivada sobre médula de conejo, habiendo hecho ya sus pruebas en el perro.
En 1896, Wright experimenta en el hombre la primera vacuna muerta Antitifica, y en 1915, Widal sugiere el empleo de una vacunación triple asociando al bacilo de Eberth, los bacilos paratíficos A y B.
En 1884 Koch descubre el vibrión cólera. En 1892, Ferran luego Haffkine tratan de inmunizar los sujetos con bacilos vivos. En 1921 Calmette y Guerin descubren la BCG. En 1923 Ramon y Glenny descubren la anatoxina diftérica. Recién en 1923 fueron informados por Madsen los primeros resultados de vacunación anticoqueluche.
Poste-Las Vacunaciones Ajjan, Nizar 1989
riormente en 1927 Ramon y Zoeller descubren la vacuna Antitetánica.
En 1937 se preparó una vacuna contra la gripe y otra contra la fiebre amarilla. Desde entonces, varias vacunas han sido puestas a punto, pero hay que esperar hasta 1949, con el cultivo de virus sobre células de origen símico o humano por Enders, Weller y Robbins, para que la esperanza de una profilaxia antiviral cobre forma.
La última mitad del siglo XX ha presenciado un sorprendente auge en el número y variedad de vacunas disponibles.
Los mecanismos de la inmunidad adquirida después de las vacunaciones, son análogos a aquellos que utiliza el organismo contra las infecciones virales o microbianas. La introducción de un antígeno en el organismo, desencadena una respuesta inmunitaria que puede ser de orden humoral, celular, o las dos a la vez.
La respuesta inmunitaria supone un reconocimiento por el sistema inmunitario, de la substancia antigénica y la selección de un cierto número de células inmunológicamente competentes, aptas a organizar dichas respuestas.
Hoy la vacunación se ha convertido en una de las intervenciones de atención primaria de salud más eficaces en todo el mundo. Los éxitos obtenidos han impulsado a los países a fomentar actividades orientadas al control de enfermedades prevenibles por vacunación y a lanzar un nuevo desafío.
No es necesario demostrar el efecto benéfico de las vacunaciones. Los últimos infor-mes de la OMS ponen en evidencia la erradicación mundial de la viruela. Las enferme-dades como el coqueluche, la difteria, la poliomielitis, han desaparecido de aquellos países en donde la vacunación ha sido ampliamente aplicada.
Cerca de 150 millones de niños nacen diariamente en el mundo y anualmente con la vacunación se salva la vida de tres millones de niños menores de 5 años en todo el mundo.
Entre las enfermedades prevenibles por vacunación en la infancia, el sarampión sigue siendo una de las principales causas de muerte y afecta principalmente a niños
malnutridos y a los que viven en zonas urbanas en condiciones de hacinamiento 2.
En Chile, a comienzos del siglo pasado se conocen los primeros esfuerzos por traer al país la vacuna antivariólica. Posterior a la creación del Servicio Nacional de Salubridad (1918) en 1922 se introdujo la vacunación antivariólica en forma de campañas intermi-tentes y simultáneamente se realizan los primeros esfuerzos masivos de tratamientos antivenéreos y de control de tifus exantemático. Con posterioridad en 1949, se intro-dujo la vacunación BCG.
La vacuna contra Tos Convulsiva y Toxoide diftérico se incorporó al programa de vacu-nación en 1952, en 1961se comenzó el uso de la vacuna monovalente contra la Poliomielitis; en 1964 se incorpora la vacuna Antisarampión; en 1974 se incorpora la
vacuna Triple y desde 19793 existe el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
Como resultado del programa de vacunación, en 1975 se detectó en Chile el último caso de Poliomielitis por virus salvaje, siendo el 3º país del mundo en lograr ese enorme éxito. El último caso de poliomielitis diagnosticado en las Américas fue en 1991 en Perú, y en 1994 este continente fue declarado libre de Polio.
Cifras de 1996 muestran que a pesar de la enorme reducción del problema aún quedan zonas del Mediterráneo Oriental que reportan un elevado número de casos,
fundamental-mente Pakistán e Irán4. Sin embargo la población infantil no es la única que resulta
bene-ficiada con el desarrollo de nuevas y mejores vacunas. Los avances también resultan prove-chosos para adolescentes, adultos, ancianos y especialmente en viajeros frecuentes. El desarrollo del turismo en todos los países y la facilidad para recorrer grandes distancias en poco tiempo permite a las personas viajar por el mundo entero, y en ese sentido los países deben tener un programa destinado a combatir brotes de enfermedades endémicas y transmisibles, así como un programa para impedir la propagación de la infección por VIH.
Entre las enfermedades infecciosas más comunes que afectan a los viajeros está la Hepatitis A, Malaria, Fiebre Amarilla, Tétanos, Difteria, Rabia y el Dengue. La Malaria es la única enfermedad para la que actualmente no existe vacuna, y está presente en el Amazonas, Africa Central, Continente Asiático, y el Caribe.
La Inmunización del futuro
Debido al aumento de enfermedades infecciosas resistentes a medicamentos y a las limitaciones de uso que aún afectan a los compuestos antivirales, existe un fuerte argumento para incrementar el uso de vacunas.
El desarrollo de nuevas vacunas y combinaciones de ellas hará que la vacunación se extienda y brinde inmunidad durante toda la vida de una persona.
A medida que se descifre y se comprenda la complejidad del sistema inmunológico, será posible diseñar vacunas que superen los defectos de algunas vacunas actuales. Hoy en día la conjugación de la tecnología permite que las vacunas de polisacáridos bacterianos actúen en una edad más temprana. El uso de ciertos auxiliares permitirá tratar bacterias o virus que se esconden dentro de la célula, obligando al sistema inmunológico a revisar o destruir células infectadas o incluso células tumorales. En fase desarrollo inicial está la vacuna profiláctica contra S.pneumoniae, Virus sincicial respiratorio (RSV), virus Epstein – Barr (EBV), HEV para terapéutica HIV, Malaria. En fase avanzada de investigación están las vacunas de Lyme, Herpes, ETEC/Cólera y Terapia Herpes.
De este modo la población se vacunará cada vez más después de la infancia, los ado-lescentes podrán ser vacunados contra enfermedades de transmisión sexual como
2. Informe sobre los
avances en la implementación de la iniciativa de salud. OPS/OMS, 1994. 3. Programa Ampliado de Inmunizaciones de Chile MINSAL 1998. 4. Tendencias Futuras de la Vacunología Vandersmissen, Walter 1998
pes, virus Epstein – Barr, Chlamidia y quizás para el año 2010 contra VIH, y los viajeros recibirán vacunas contra dengue, salmonella, malaria, enfermedad de Lyme, entre otras.
Desafíos
Lograr mayor estabilidad de los productos para que se puedan mantener a tempe-raturas ambiente. Es especialmente difícil lograr vacunas estables.
La forma de administración de vacunas y su manera de actuar se verán modifica-das. La presentación combinada de varias vacunas en una sola posiblemente dis-minuirá problemas de cobertura y calidad.
Además está en desarrollo la elaboración de dispositivos de inyección sin aguja para ciertas vacunas, actualmente en proceso, que podrán ser administradas por contacto de mucosas ej. contacto con la superficie de la mucosa de la boca, nariz, tracto respiratorio, intestinal o genital.
Existe una presión creciente en el ámbito mundial para que la presentación de las vacunas sea en jeringas con dosis precargadas. Otra modalidad es la incorporación del diluyente junto a la jeringa precargada. Estas formas de administración facili-tan operativamente el manejo de las vacunas, son más seguras y sin posibilidades de perder efectividad, pero debido a su mayor volumen implican un aumento con-siderable del espacio requerido para su almacenamiento.
CAPITULO II
PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Antecedentes LegalesEl Decreto Supremo Nº 369 de 1985 del Ministerio de Salud que reglamenta el Régi-men de Prestaciones de Salud (Ley Nº 18.469, del 1º enero 1986) dispone en su artícu-lo 25, que las acciones de promoción de la salud son aquellas incluidas en artícu-los planes y programas del Ministerio de Salud, tienen por objeto la conservación de la salud de la población previniendo riesgos biomédicos, cual es el caso de las inmunizaciones. Por su parte el Código Sanitario trata de esta materia en su Libro Primero, Título II sobre la Enfermedades Transmisibles en términos generales, ya que es aplicable a to-dos los habitantes del país, sean o no beneficiarios del Régimen de Prestaciones de Salud.
El avance en el control, eliminación y erradicación de enfermedades exige al país me-tas cada vez mas alme-tas y complejas como coberturas de vacunación sobre el 95%, vigilancia epidemiológica eficiente y una capacidad de respuesta oportuna frente a la aparición de casos de estas enfermedades. En este sentido, el crecimiento progresivo del sistema de salud privado, ha planteado el desafío de la integración de ambos sectores para alcanzar estas metas. El mantenimiento de estos logros y el cumplimien-to de nuevos desafíos requieren de un continuo esfuerzo para lograr una sustentabilidad de los programas nacionales de vacunación.
Cobertura del Programa Ampliado de Inmunizaciones
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es un programa de cobertura universal que cubre todo el territorio nacional. El número de beneficiarios objetivos del Progra-ma comprende al 100% de la población del grupo respectivo
Los beneficiarios efectivos o reales del programa para cada año corresponden a los efectivamen-te vacunados, con dosis de vacunas colocadas y son equivalenefectivamen-tes a las coberturas alcanzadas.
Un indicador del éxito en nuestro país lo constituye la satisfacción de usuarios con respecto al programa PAI y la credibilidad del equipo de salud al indicar las vacunas. Indicadores indirectos de satisfacción son también la constante preocupación de las madres por mantener a sus hijos al día en el calendario de vacunas y el éxito de las campañas de vacunación en las que siempre se alcanza coberturas cercanas al 100% de la población objetivo.
Las actividades están destinadas a prevenir enfermedades específicas a los niños desde la etapa de recién nacido hasta los ocho años (2º Básico), y de manera focalizada a grupos específicos de riesgo.
Algunas enfermedades requieren una sola dosis para producir un nivel protector por tiempo prolongado y otras requieren de varias dosis y aún así la protección es por corto tiempo.
Todas las vacunas del grupo menor de 8 años se deben administrar al 100% del grupo objetivo.
A partir de Julio 1996, se modificó el esquema de vacunación con la incorporación de la vacuna Antihaemophilus Influenzae tipo b (Hib) a los menores de un año. Su princi-pal objetivo es la disminución de los cuadros invasivos por este microorganismo como meningitis, neumonías, sepsis, epiglotitis, celulitis, bacteremias y artritis sépticas. En 1996, el PAI realizó una Campaña de Vacunación contra el sarampión a los menores de 15 años, con el fin de homogenizar a las cohortes respectivas en cuanto al número de dosis de Vacuna Antisarampión.
A partir del año 1997, la vacuna antiinfluenza inicia un cambio radical en sus metas, aumentando el número de vacunas disponibles para ser administradas de manera focalizada a beneficiarios del sector público en personas desde los 6 meses, portadores de patologías crónicas y toda la población mayor de 65 años. Entre ellos: patologías crónicas respiratorias, cardíaca o metabólica, embarazadas, inmunocomprometidos, grupo laboral de salud que tra-baja en servicios de urgencia, cuidados intensivos, neonatología, atención primaria y servicios de geriatría.
La vacuna antihepatitis B se aplica con carácter selectivo a trabajadores de la salud de 20 a 65 años y en algunos pacientes de riesgo (hemodializados).
Otros productos de uso frecuente para personas con riesgo específico son: Vacuna Antirrábica, Vacuna Antitífica, Fiebre Amarilla, Hepatitis A (adulto y niño), Antivaricela, Antineumoccócica e Inmunoglobulina Antitetánica.
CALENDARIO DE VACUNACIONES
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Para el año 2020, el 21% de la población mundial tendrá más de 65 años, y expertos pronostican que los mayores de 85 años, consumirán dos veces la cantidad de recursos de salud que sus pares 10 años más jóvenes.
En Chile, la población estimada en 1999 es de 15.017.760 habitantes, de estos un
7,1% es mayor de 65 años5 (1.066.261).
La población de Chile se encuentra actualmente en un proceso de transición demográfica y epidemiológica debido al envejecimiento poblacional unido a patologías emergentes. Los indicadores biodemográficos muestran en 1997, una natalidad de 18.7 por 1000 habitantes y un crecimiento vegetativo estimado en un 1.4% anual.
Evolución del Perfil de los Beneficiarios
5. Situación de la Salud en
Chile MINSAL 1999
VACUNA ENFERMEDAD PREVENIBLE EDAD DE ADMINISTRACION
B.C.G. Tuberculosis Recién Nacido
1º año básico
ANTIPOLIOMIELITICA Poliomielitis 2 meses
4 meses 6 meses 18 meses 4 años D.P.T. Difteria 2 meses Tétanos 4 meses
Tos Convulsiva 6 meses
18 meses 4 años
TRESVIRICA (M.M.R) Sarampión 12 meses
Parotiditis y Rubéola 1º año básico
TOXOIDE Difteria Profilaxis tetánica
DIFTERICO – TETANICO (dt) Tétanos 2º año básico
HAEMOFILUS INFLUENZAE
tipo b (Hib)Infecciones por Haemophilus
Influenzae tipo b 2 meses 4 meses 6 meses
PROGRAMAS PROTECCIÓN ESPECÍFICA
ANTIINFLUENZA Influenza Adultos Mayores
Pacientes Crónicos (Diabetes, Hipertensión, Oncológicos) Personal de Salud
HEPATITIS B Hepatitis B Trabajadores de Salud con riesgo
laboral (Banco Sangre, Laboratorios Clínicos, Hemodiálisis, Unidades Emergencia, etc.) Pacientes en Hemodiálisis Crónica
El aumento de la sobrevida de la población es importante, siendo la esperanza de vida al nacer de 75.28 años para el quinquenio 1995 – 2000.
El descenso porcentual de los menores de 15 años y el aumento de representatividad de los adultos mayores, debido a la baja de la mortalidad y de la fecundidad a través del tiempo, incide directamente en el índice de vejez y edad media de la población. En Chile hay aproximadamente 36 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años,
y en el año 2010 estos llegarán a 50 personas6.
Si bien la población infantil está disminuyendo, los programas actuales y futuros de vacunación mantienen una proporción inversa, ya que se ha ido incorporando al Pro-grama, a los adultos mayores, personal de salud y otros grupos de riesgo.
A futuro como objetivo global del programa se plantea:
Incorporar el concepto de protección específica, más allá de las vacunas de la infan-cia, a adultos, grupos de riesgo y personal de salud.
Incorporar vacunas por necesidad epidemiológica tales como la vacuna antineumocócica conjugada.
Fortalecer el programa contra Hepatitis B e Influenza. Desarrollar programa de vigilancia de Hepatitis A.
Conocer la realidad epidemiológica y clínica de enfermedades producidas por rotavirus y varicela.
6. Estadísticas Demográficas
Instituto Nacional de Estadísticas
CAPITULO III
METODOLOGIA DE
DIMENSIONAMIENTO
1.- Introducción:
La presente metodología está referida al dimensionamiento de las actividades de los programas de vacunación del Ministerio de Salud en cada uno de los Servicios de Salud, y de los recursos empleados en el almacenamiento de las vacunas en los esta-blecimientos de su área de influencia.
No se incluye el dimensionamiento de las actividades y recursos de la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), dado que este organismo adecuará la frecuencia de entrega a la programación de actividades que realicen los propios Servicios de Salud. El estudio de las necesidades de almacenamiento de vacunas del Servicio de Salud debe considerar los siguientes aspectos:
Diagnóstico de la situación actual y proyectada en cuanto a:
- Actividades de vacunación correspondientes a los diferentes programas del MINSAL, actualmente realizadas y proyectadas.
- Oferta y demanda de recursos físicos, empleados en las actividades de vacuna-ción.
- Evaluación del déficit.
Proyecto.
2.-Diagnóstico de la Situación Actual y Proyectada:
El propósito del Diagnóstico es dimensionar la capacidad actual de almacenamiento de vacunas de los Servicios de Salud; estimar la demanda que surge de la población y los programas de vacunación del sector y efectuar una evaluación de la capacidad de los Servicios de dar satisfacción a esta demanda.
Para ello es necesario desarrollar los siguientes aspectos: Identificar y caracterizar el área de estudio.
Caracterizar la oferta de actividades de vacunación y los recursos disponibles. Definir y proyectar la población que será objeto de los programas de vacunación. Estimar la demanda de actividades de vacunación que requerirá la población de su área de influencia y los recursos físicos que ello demandará.
Balance oferta-demanda.
2.1.- Caracterización del Area de Estudio:
Para el presente análisis se considerará como área de estudio, los límites jurisdicciona-les del Servicio de Salud.
Dentro de esta área se identificará la red de establecimientos de salud en los que se realiza el proceso de vacunación y él o los establecimientos destinados al almacenaje y distribución de vacunas, ya sean públicos o privados.
A su vez, se analizarán las condiciones de accesibilidad que afectan la distribución de las vacunas a los distintos puntos de la red, considerando las distancias que separan estos puntos, las vías de comunicación existentes, los medios de transporte, las condi-ciones climáticas y geográficas, otros indicadores particulares que el nivel local estime relevantes.
Esta información es conveniente reflejarla en un plano a escala adecuada, que permita visualizar la conformación de la red de vacunatorios y de recintos de almacenaje y distribución, y los factores geográficos y de infraestructura vial que condicionan la accesibilidad.
2.2.- Oferta Actual de Atenciones y Recursos:
Una vez identificados los establecimientos que conforman la red de vacunatorios y recintos de almacenaje y distribución de vacunas, es necesario conocer la capacidad de producción que tienen. Para ello, se debe analizar por una parte, las actividades que se realizan y por otra, los recursos físicos de que se dispone.
a.-Atenciones:
El análisis de las Atenciones, se refiere a la cantidad de personas vacunadas por año, en cada uno de los establecimientos del Servicio de Salud. Para registrar esta actividad es
necesario tener en cuenta los distintos programas de vacunación que actualmente se aplican, pudiendo agruparlos de la siguiente forma:
• Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI);
• Programa de Vacunación Antiinfluenza;
• Programa de Vacunación Hepatitis B;
• Otros Programas, tales como vacunas Antitífica y Antirrábica, Inmuno-globulinas y
Toxoide Diftérico-Tetánico profiláctico.
Es conveniente que la información que se analiza, incluya al menos los últimos tres años, de modo de estimar la producción de un año normal, disminuyendo el efecto de situaciones puntuales que pudiesen haber hecho variar la aplicación de los programas en un determinado momento. Esta información se encuentra en los Servicios de Salud, quienes coordinan la aplicación de los programas de vacunación.
b.- Recursos Físicos:
Para evaluar la disponibilidad actual de recursos físicos del Servicio de Salud, es necesa-rio analizar la existencia y características de estos recursos, así como el sistema de abastecimiento. En los recursos físicos se incluye la infraestructura y el equipamiento de cada establecimiento.
- Infraestructura:
Detallar la disponibilidad de recintos, las actividades que en ellos se realizan, las carac-terísticas de la estructura y de las instalaciones y su estado de conservación. Para ello es posible considerar los criterios indicados en los capítulos siguientes de esta Guía. - Equipamiento:
Detallar los equipos disponibles, incluyendo lo siguiente: refrigeradores freezer cámaras de frío cajas frías unidades refrigerantes equipo electrógeno
equipos de control de temperatura máxima y mínima computador
fax y teléfono
vehículos de transporte. - Sistema de abastecimiento:
Se refiere a la frecuencia y volumen de abastecimiento de vacunas, desde la CENABAST hacia el Servicio de Salud y la distribución desde las bodegas del Servicio hacia los vacunatorios de su dependencia.
2.3.- Estimación de Demanda de Atenciones:
Para estimar la demanda de atenciones que deberá satisfacer el Servicio de Salud, es necesario conocer la población que origina esta demanda y los estándares de atención por habitante, que permitirán determinar la cantidad de vacunas requerida en un de-terminado plazo.
Para planificar adecuadamente los recursos que se requieren para otorgar las atencio-nes del programa de vacunación, es necesario proyectarla en un horizonte de mediano plazo estimándose que un plazo de 10 años es apropiado para efectuar una proyec-ción confiable.
En consecuencia, la estimación de demanda deberá considerar los siguientes pasos:
• Determinación de la población objetivo, en la situación actual
• Proyección de población objetivo en el mediano plazo
• Construcción de coeficientes de demanda
• Cálculo de la demanda actual y proyectada.
a. Población objetivo:
Dado que los programas de vacunación tienen diferentes grupos de población a los que están destinados, el análisis de población deberá considerar cuatro tipos de "po-blación objetivo", con el propósito de dimensionar posteriormente la demanda que corresponderá a cada uno de ellos.
• El Programa Ampliado de Inmunización (PAI), se aplica a todos los niños de 0 a 4 años y de 1º y 2º básico, independiente si son beneficiarios del sistema público o se atienden en el sector privado. Por esta razón, para este programa se considerará la "población total" del Servicio de Salud, desagregada por grupo etáreo.
Para esta población objetivo se puede emplear la información de los censos de población del Instituto Nacional de Estadísticas, desagregada por grupos etáreos de 0 a 4 años y de 5 a 9 años, para cada una de las comunas.
• El Programa de Vacunación Antiinfluenza, se aplica a tres grupos de personas:
En primer lugar a todos los adultos mayores de 65 años, independiente del sistema previsional al que pertenezcan. La información puede ser obtenida en los censos de lNE. En segundo lugar, al total de pacientes crónicos adscritos a los "programas de aten-ción de crónicos" (enfermedades pulmonares, cardiovasculares, diabetes, hipertensión, etc.) de los establecimientos públicos de atención primaria y secunda-ria. Esta información se encuentra en los registros de pacientes crónicos de los establecimientos de salud correspondientes.
En tercer lugar, a todo el personal que trabaja en establecimientos de salud del sector público, preferentemente al personal de atención primaria, de los servicios de emergencia hospitalaria y prehospitalaria, servicios de neonatología, cuidados
intensivos e intermedios y geriatría. La base de información la constituyen los ante-cedentes disponibles en cada establecimiento del Servicio de Salud.
• El Programa de Vacunación Hepatitis B, dirigido a pacientes portadores de insufi-ciencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, y al personal de salud que trabaja en estas unidades. La base de información la constituyen los antecedentes respecto a pacientes en tratamiento y personal, disponibles en cada establecimien-to del Servicio de Salud.
• El Programa de vacunas Antitífica y Antirrábica, Inmuno-globulinas y Toxoide Diftérico-Tetánico profiláctico. Para este programa se considerará la población total del Servicio de Salud.
b. Proyección de Población:
Para efectuar las estimaciones de población total y por grupos etáreos, es posible utilizar las proyecciones de población realizadas por el INE para ser empleadas exclusivamente en proyectos de inversión de salud, las que se encuentran disponibles en el MINSAL. Las proyecciones de pacientes crónicos adscritos a los "programas de atención de cróni-cos" y pacientes portadores de insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, se realizarán en base a antecedentes epidemiológicos de la población del Servicio de Salud respectivo. En cuanto al personal de salud, la estimación se efectuará de acuerdo a juicio de expertos locales. Para registrar la información sobre población actual y proyec-tada, se puede emplear el cuadro Nº1.
POBLACIÓN OBJETIVO POBLACIÓN AÑO 1 POBLACIÓN AÑO 10
Total 0 a 4 años Total 5 a 9 años Total 65 años y más Total Servicio de Salud
Adscritos Programa Atención de Crónicos Portadores de IRC en tratamiento
Personal del Servicio de Salud
POBLACION ACTUAL Y PROYECTADA DEL SERVICIO DE SALUD, AÑOS....
c.- Coeficientes de Demanda:
Para estimar la demanda de atenciones del programa de vacunas para cada uno de los grupos objetivo es necesario establecer un estándar que relacione actividades (vacunaciones) con la población que demanda esta prestación.
Para la construcción de estos estándares técnicos, se debe tener en cuenta los siguien-tes criterios:
• Las metas definidas por el MINSAL respecto a la cobertura que debe alcanzar cada
uno de estos programas. Estas metas van aumentando año a año, de modo de abarcar a un mayor número de personas dentro de cada programa y además de incorporar nuevos grupos de riesgo.
• Las características de la población del Servicio de Salud.
• La incorporación de nuevas vacunas en el mediano plazo, las que posiblemente
estarán destinadas a la población de adultos y adultos mayores.
Como un antecedente referencial, a continuación se definen estándares de atención por habitante, los que deben ser analizados por el nivel local previo a su aplicación:
Para el PAI, se ha estimado un promedio de:
2.5 vacunas al año, por cada niño entre 0 y 4 años 0.6 vacunas al año para cada niño entre 5 y 9 años.
Para el Programa de Vacunación Antiinfluenza, se ha estimado lo siguiente: Adultos mayores de 65 años: 1 vacuna por persona al año.
Personal del Servicio de Salud: 1vacuna al año
Para los Programas de Vacunación de Hepatitis B, Antitífica y Antirrábica, Inmuno-globulinas y Toxoide Diftérico-Tetánico profiláctico, se determinará un estándar en base a juicio de experto local. Como referencia es conveniente tomar en cuenta la cantidad de vacunas por habitante aplicada en los últimos tres años, en cada uno de estos programas.
d.- Cálculo Demanda de Atenciones, en la situación actual y proyectada:
El cálculo de la demanda de atenciones corresponde al producto entre la población objetivo de cada programa y los coeficientes técnicos de atenciones por habitante, definidos tanto para la situación actual como para la situación proyectada.
2.4.- Estimación de Demanda de Recursos Físicos:
La estimación de los recursos físicos considera en primer lugar el cálculo de la cantidad de vacunas a almacenar en un determinado período de tiempo. En segundo lugar, se determina el volumen que esta cantidad de vacunas requiere para ser almacenada. Para efectos de esta metodología, se dimensionará la capacidad de almacenamiento que debe disponer en Bodega de Frío el Servicio de Salud. El resto de los recintos complementarios a la actividad de almacenamiento (dispensación, preparación y trans-porte), se calculará en función de esta actividad principal, en base a los antecedentes que se entregan en los capítulos siguientes de esta Guía.
a. Cantidad de vacunas:
Para estimar la capacidad de Bodegas de Frío que debe tener el Servicio de Salud, se debe tener presente lo siguiente:
• Actividades anuales a realizar por programa: Programa PAI y Programas Especiales
y Campañas.
• Estacionalidad de los programas de vacunación
• Stock de reserva
• Duración promedio de las vacunas
• Porcentaje estimado de pérdida
Con estos antecedentes será posible calcular el número máximo de vacunas a almace-nar en un determinado período.
b. Volumen de vacunas a almacenar:
Para estimar el volumen que representa este número de vacunas es importante tener en cuenta que dentro de los desafíos futuros existe una presión creciente en el ámbito mundial para que se use vacunas en jeringas con dosis precargadas, lo que sin duda representa una ventaja considerable en cuanto a la seguridad para el paciente, pero es de mayor tamaño y por lo tanto al ser de mayor volumen requiere de mayor espacio
PROGRAMA GRUPO OBJETIVO POBLACION ATENC. HAB./AÑO DEMANDA ATENCIONES
PAI Niños de 0 a 4 años Niños de 5 a 9 años ANTIINFLUENZA Adultos de 65 años y más
Adscritos Programa de Crónicos Personal del Servicio de Salud HEPATITIS B Portadores de IRC en tratamiento OTRAS Total Servicio de Salud
Año 1 Año 10 Año 1 Año 10
Cuadro nº2: Estimación de demanda de atenciones del Servicio de Salud, en la situación actual y proyectada.
para su almacenamiento.
Actualmente está en proceso de desarrollo la elaboración de dispositivos de inyección sin aguja para ciertas vacunas, las que podrán ser administradas por contacto con mucosas.
Una alternativa para dimensionar en el futuro, es considerar la presentación de vacu-nas en jeringas precargadas para dosis individuales de vacuvacu-nas. Una presentación ac-tualmente disponible en el mercado de vacunas en jeringa precargada monodosis (13 cm. x 2,2, cm. x 3.3 cm.) tiene un volumen de 0,00009438 m3.
Existe además en el mercado la presentación de una vacuna que incorpora el diluyente, es decir frasco de ampolla más jeringa precargada. Esta presentación demanda un volumen de 0,000117.m3
En función del volumen a almacenar se definirá el tamaño de las Bodegas de Frío. Complementariamente y de acuerdo a los criterios establecidos en esta Guía, se defini-rá el equipamiento y los recintos complementarios que corresponden a dicho tamaño de Bodegas de Frío.
2.5.- Balance Oferta y Demanda:
La comparación entre la Oferta Actual de Atenciones y Recursos con la Demanda espe-rada de atenciones y recursos, permitirá verificar el défict existente en la situación actual y en la situación proyectada en un horizonte de mediano plazo.
Producto de este análisis será posible identificar los principales problemas que pueda presentar la red de cadena de frío del Servicio de Salud en estudio. Estos problemas pueden derivarse de la gestión del sistema o déficit de recursos, entre los que es posi-ble mencionar:
• Escasa capacidad de almacenamiento de las bodegas de frío del Servicio de Salud.
• Dificultades en el transporte de las vacunas hacia los centros de atención (por
esca-sez de medios de transporte, por condiciones de accesibilidad, etc.).
• Dificultades en el abastecimiento desde el proveedor hacia el Servicio de Salud.
Es de gran importancia una correcta identificación del problema que impide cumplir adecuadamente con los Programas de Vacunas, por cuanto este permitirá formular la solución más apropiada.
3.-Identificación de Alternativas:
Las alternativas para corregir el problema pueden corresponder a medidas de gestión o bien a proyectos de inversión. Las medidas de gestión se refieren a los cambios que se puedan realizar en la administración de los recursos o en la coordinación entre los diferentes agentes que intervienen en el proceso.
mejoramiento de los recursos físicos. Estos pueden ser entre otros:
• Ampliación de la capacidad de almacenamiento de las Bodegas de Frío
• Equipamiento para el transporte de vacunas.
• Reposición del equipamiento de frío (freezer, refrigeradores, etc.)
• Mejoramiento integral de la planta física de las Bodegas del Servicio de Salud (no
sólo las Cámaras de Frío sino también el resto de los recintos necesarios para desa-rrollar la actividad tales como salas de preparación, baños, salas de espera, accesos para el transporte, etc.).
Es importante considerar que el proyecto siempre debe mantener una visión integral del sistema de establecimientos involucrados en el proceso, por lo tanto es necesario plantear soluciones que involucren tanto a las Bodegas de Vacunas del Servicio de Salud, como también a los vacunatorios existentes en el área de influencia y los sistemas de transporte del producto.
4.-Proyecto:
Para la alternativa de solución que resulte más conveniente, se deberá elaborar un proyecto siguiendo los criterios en los puntos siguientes de esta Guía de Planificación y Diseño.
El proyecto debe incorporar los siguientes aspectos:
• infraestructura • equipamiento • recursos humanos • costos de inversión • costos de operación • costos de mantenimiento
CAPITULO IV
CRITERIOS DE DISEÑO
1 Conservación de Vacunas y Cadena de FríoPara el éxito del programa es necesario garantizar la calidad de las vacunas durante todo el proceso: desde el momento de su fabricación hasta el momento de su utilización. Las vacunas son vulnerables y deben ser mantenidas a una temperatura adecuada. Múltiples factores pueden intervenir en su desnaturalización: modificaciones en el pH, la exposición a la luz, pero sobre todo la termosensibilidad por lo que los sistemas de bode-gaje, transporte, personal involucrado y la continuidad de la cadena de frío juegan un rol importante.
La gestión del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), permite una correcta con-servación de vacunas en cadena de frío desde su origen en el laboratorio productor hasta que es administrada a cada persona.
La cadena de frío implementada por el PAI, contempla tres niveles según su capacidad de gestión de modo de asegurar el transporte, distribución, y conservación adecuado de las vacunas con el objeto de que estas conserven todo su poder inmunológico y así producir la protección esperada en la población objeto.
Es especialmente importante evitar riesgos de contaminación y de inactivación de los com-ponentes por exposición a la luz y calor en lugares de almacenamiento, condiciones de saneamiento y mantención de los sistemas de frío en cámaras y refrigeradores y transpor-te.
En este sentido las características y extensión geográfica del país, y las grandes diferen-cias climáticas, son un problema a enfrentar.
1.a Niveles Cadena de Frío
Los niveles son: Central, Intermedio y Operativo 1.a.1 Nivel Central
Esta conformado por:
• Ministerio de Salud (MINSAL)
• Central de Abastecimiento (CENABAST)
• Instituto de Salud Pública (ISP)
En el Ministerio de Salud se encuentra la Unidad PAI, responsable de normar, supervi-sar, capacitar, y evaluar las necesidades del PAI.
Define las enfermedades a controlar por vacunas que se someterán a la vigilancia epidemio-lógica pasiva o activa con el fin de controlarlas, eliminarlas, o erradicarlas.
Define el calendario de vacunaciones para el país, las características técnicas de las vacunas y la necesidad de ellas con el fin de mantener un abastecimiento ininterrumpi-do y seguro en él.
Elabora un programa de vigilancia de la calidad de vacunas en el terreno en conjunto con el ISP, y registro de eventos adversos a esos productos.
La Central de Abastecimiento es responsable de licitar, adquirir, almacenar y distribuir las vacunas conservando la cadena de frío en todo el proceso a lo largo del país. Es respon-sable de mantener stock crítico de estos productos biológicos.
El Instituto de Salud Pública es responsable de registrar y controlar la calidad de las vacunas ingresadas al país para ser utilizadas por el PAI antes de ser distribuidas por la CENABAST, y en terreno una vez distribuidos.
Participa como Laboratorio de Referencia Nacional en la confirmación de los casos de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica.
Participa con el MINSAL en desarrollar un programa de control de calidad de la cadena de frío de las vacunas en los distintos niveles de ésta y para los 28 Servicios de Salud. 1.a.2 Nivel Intermedio o Ejecutivo
El Nivel Intermedio o Ejecutivo está conformado por los 28 Servicios de Salud a lo largo del país. Las Direcciones de cada Servicio tienen un responsable de la Gestión del PAI para toda el área territorial que incluye establecimientos públicos y privados. A su vez los encargados del PAI coordinan las acciones del programa, asesoran, capacitan y supervisan al nivel operativo.
Ellos son los encargados de realizar pedidos periódicos a la CENABAST de acuerdo a las necesidades de su población y la capacidad de almacenamiento de su bodega de vacunas,
asumiendo la responsabilidad de la sustentabilidad del suministro permanente y oportuno del programa y la garantía de conservar y distribuir vacunas a la Red de Establecimientos Públicos de Salud y en Clínicas Privadas.
1.a.3 Nivel Operativo
El Nivel operativo es el encargado de realizar la vacunación según lo establece el calendario de vacunación, realiza el programa vigilancia epidemiológica y la aplicación de medidas de control contenidas en la normativa del MINSAL. Está conformado por la Red de Estableci-mientos de Salud (Centros de Salud, Maternidades, Vacunatorio Internacional, etc.) y Clíni-cas Privadas que tienen vacunatorios y que se han integrado a la Red de Unidades Notificadoras especialmente para aquellas enfermedades sujetas a erradicación.
En la actualidad existen 1519 vacunatorios; de ellos 1398 corresponden a dependencias del sistema Público (92%) y 121 (8%) corresponden al sector privado.
1.b Tiempo de conservación y temperatura de vacunas según niveles.
El tiempo de conservación y temperatura de las vacunas es diferente dependiendo del nivel: en nivel Central e Intermedio (Servicios de Salud) las vacunas víricas se conservan congeladas. A nivel Operativo las vacunas se deben mantener a una temperatura de +2ºC a +8ºC y nunca deben volver a congelarse.
La exposición a luz solar y el calor disminuyen o la capacidad activa de las vacunas vivas o las inutiliza (BCG, Polio, Tresvirica) en un rango estrecho respecto a las condiciones de estabilidad indicadas por el fabricante.
A Nivel Central y Servicios de Salud los diluyentes deben ser almacenados siempre en ambientes frescos y protegidos de la luz. A Nivel Operativo los diluyentes deben man-tenerse siempre en ambientes frescos, protegidos de la luz solar, y ser refrigerados a una temperatura entre + 2º C a +8º C en la bandeja inferior del refrigerador el día antes de ser usados.
TIEMPO DE CONSERVACIÓN Y TEMPERATURA DE VACUNAS SEGÚN NIVELES
NIVELES CENTRAL INTERMEDIO OPERATIVO
TIEMPO 6 a 12 meses 3 a 4 meses 1 mes
Vacuna Tresvirica -150C - 250C -150C - 250C +20C - 250C Polio -150C - 250C -150C - 250C +20C - 250C DPT. +20C - 250C +20C - 250C +20C - 250C BCG. +20C - 250C +20C - 250C +20C - 250C Toxoide DT +20C - 250C +20C - 250C +20C - 250C Hib. +20C - 250C +20C - 250C +20C - 250C
SIMBOLOGÍA ESQUEMA BODEGA DE VACUNAS
CAMARAS DE FRIO CAMARA DE FRIO +2ºC + 8ºC CAMARA DE FRIO-15ºC -25ºC ANTECAMARA SALA DE LAVADO RECEPCION BODEGA INSUMOS OFICINA administrativa VEST. ESPERA BAÑO TABLERO ELECTRICO EQUIPOS REFRIGERACION GRUPO ELECTROGENO INGRESO BODEGAS DESPACHO INGRESO PERSONAS ANDEN
Espacio amplio para maniobras de personas, carros e insumos
Puede ser exclusivo de la bodega o estar conectado a otras unidades.
Se puede ubicar próximo a la bodega o en lugar remoto
Si los equipos ruidosos se ubican próximos a la bodega, se debe establecer barreras de insonorización
Se pueden ubicar próxi-mos a cámaras o en otro lugar remoto.
Amplio y expedito ingreso de uso restringido
Para proteger desembarcos o despachos de los elementos climáticos
Esta área no debe recibir insolación directa
Residuos salen en carros cerrados
HALL Controles y alarmas
Visión directa a las actividades opcional Ingreso restringido BAÑO Uso de ropa de protección contra el frío RECINTO ASEO DEP. TRANS. RESIDUOS SOLIDOS Cajas, termos, accesorios de vacunas, material clínico, etc.
2. Criterios de Diseño Bodegas de Vacunas
Para las actividades de recepción, bodegaje y despacho de grandes volúmenes de vacu-nas desde la Cenabast a las Bodegas de Vacuvacu-nas de los Servicios de Salud y su posterior distribución a las unidades operativas. Se requiere especial consideración en los aspectos relacionados con criterios de dimensionamiento y diseño de cámaras de frío, área de desembarco, áreas de recepción y despacho.
En lo que respecta al ámbito de planta física, se deben tomar las consideraciones necesa-rias para que el acceso a las dependencias de bodegas sea restringido a personas autoriza-das, discriminando niveles de restricción por tipos de recintos. (Ej. se requerirán distintos niveles de restricción de acceso para tareas de embarque o desembarque de proveedores, personal interno, de mantenimiento, etc.)
ESQUEMA BODEGA DE VACUNAS SALA DE REFRIGERADORES SALA REFRIGERADORES +15ºC SALA DE LAVADO RECEPCION BODEGA INSUMOS OFICINA encargada(o) VEST. BAÑO ESPERA BAÑO TABLERO ELECTRICO EQUIPOS REFRIGERACION GRUPO ELECTROGENO INGRESO BODEGAS DESPACHO INGRESO PERSONAS HALL Controles y alarmas ANDEN
Espacio amplio para maniobras de personas, carros e insumos
Puede ser exclusivo de la bodega o estar conectado a otras unidades.
Si los equipos ruidosos se ubican próximos a la bodega, se debe establecer barreras de insonorización
Se pueden ubicar próxi-mos a cámaras o en otro lugar remoto.
Amplio y expedito de uso restringido
Para proteger desembarcos o despachos de los elementos climáticos
Esta área no debe recibir insolación directa
Residuos salen en carros cerrados SIMBOLOGÍA BARRERA DE INSONORIZACIÓN RECINTO ASEO DEP. TRANS. RESIDUOS SOLIDOS
Uso de ropa protección de protección contra el frío Visión directa a las actividades opcional Ingreso restringido OFICINA administrativa Cajas, termos, accesorios
de vacunas, material clínico etc.
Se puede ubicar próximo a la bodega o en lugar remoto.
Todas las superficies de trabajo como así también los revestimientos de muros y pisos deben ser lavables y resistentes.
El acceso exterior a Bodega debe considerar idealmente espacio suficiente para el esta-cionamiento de los vehículos de transporte, el desarrollo de maniobras de giro, de modo de facilitar las faenas de carga-descarga de grandes volúmenes de cajas de vacunas en forma expedita y segura, tanto para los operarios como para los productos. A su vez, el lugar de estacionamiento del vehículo de transporte debe estar protegido de las inclemencias del tiempo (lluvia, calor, insolación directa, etc.)
El transporte de cajas de gran peso (más de 60 Kg.) hace recomendable disponer de un cargador mecánico, tranpaletas u otros tipos de carros. También se debe considerar un espacio para su estacionamiento.
Se recomienda que el ancho útil de puertas para las áreas técnicas de bodegaje, despa-cho o recepción de embarques de vacunas e insumos, pasillos y accesos en general, sea igual o superior a 120cm, una altura de 200cm y sus umbrales estén a ras de piso sin diferencias de nivel.
Estas recomendaciones son aplicables también a las de cámaras de frío, y en ningún caso el ancho útil de la puerta podrá ser menor de 100 cm. La separación mínima entre estanterías de almacenamiento será de 80cms para facilitar el paso de carros rodantes, o personas portando cajas.
Es recomendable que los anchos mínimos de paso indicados anteriormente, sean revi-sados dependiendo del volumen de material que la bodega maneje y de los medios que disponga para hacerlo. Es posible que bajo condiciones especiales estos mínimos pudieran aumentar.
Los pasillos deben tener el menor largo posible y un ancho adecuado para posibilitar el cruce de carros o personas trasladando bultos en el caso de faenas de carga-descarga.
El área de Recepción y Despacho debe contar con una conexión directa al exterior y en lo posible cercana al lugar de estacionamiento de los vehículos de transporte o al lugar de carga y descarga de los volúmenes de vacunas necesarios para el funcionamiento del programa.
Es recomendable que el área de Recepción y Despacho cuente con aire acondicionado para mantener ambiente frío (se recomienda una temperatura de +16ºC), previo a la bodega de refrigeradores o cámara de frío. De este modo se evita forzar el funciona-miento de ellos y se disminuye el diferencial de temperatura entre estos ambientes.. El área de Recepción y Despacho debe contar con una conexión directa al exterior y en lo posible cercana al lugar de estacionamiento de los vehículos de transporte o al lugar de carga y descarga de los volúmenes de vacunas necesarios para el funcionamiento del programa
MEDIDAS EN CENTIMETROS
110 95
83 72
ANCHO DE CARRILES DE DESPLAZAMIENTO SEGUN ACTIVIDADES DE TRASLADO
MEDIDAS EN CENTIMETROS 160 - 180 60 45 90 - 120 35
ANCHO DE ALCANCE DE OBJETOS RELACIONADAS CON MEDIDAS DEL CUERPO
ACTIVIDADES DE TRANSPORTE
Las Salas de Refrigeradores o Cámaras de Frío son recintos que requieren de condicio-nes físicas especiales para garantizar el almacenamiento y la conservación de vacunas. Su loca-lización debe permitir un acceso expedito al área de Recepción y Despacho. Sus dimensiones dependerán de los volúmenes de vacunas que cada Servicio de Salud requiera almacenar. En relación a las Cámaras de Frío, estas pueden estar construidas fundamentalmente de dos formas: o Insitu o por módulos
Las Cámaras construidas insitu son aquellas que forman parte de una edificación ma-yor que las contiene. Estas cámaras son un caso interesante si pensamos en un recinto existente dentro de una edificación, susceptible de ser transformado en una cámara de frío. Así, verificando previamente la calidad de los materiales con que halla sido cons-truida y su capacidad de conductividad térmica, se pueden adicionar las características complementarias de aislación y propiedades de revestimientos a través de paneles u otros elementos incluyendo puertas adecuadas, etc.
Por módulos se entiende aquellas que están formadas por partes y paneles prefabrica-dos, que cumplan por cierto con algunas condiciones fundamentales y que se pueden armar en cualquier espacio. Tienen la ventaja de poder adecuarse a los espacios dispo-nibles y de poder desmontarse para ser reinstaladas en otro espacio sin mayor dificul-tad.
Pueden además montarse sobre pavimentos existentes o sobre pavimentos nuevos con propiedades adecuadas de dureza, resistencia y aislación. En este sentido, el cál-culo y la experiencia muestran que el uso de pavimentos con propiedades aislantes adecuados permiten obtener cámaras con una mejor conservación de temperatura estable en caso de fallas eventuales de suministro eléctrico.
Este mejor rendimiento puede resultar relevante frente a fallas prolongadas de sumi-nistro eléctrico.
El Decreto Supremo Nº 745 explícita que las cámaras frigoríficas deberán contar con siste-mas de seguridad y de vigilancia adecuados que faciliten la salida rápida del trabajador en caso de emergencia. El uso de chapa de seguridad de abertura desde el interior, es obligatorio y el uso de ventana termopanel, recomendable.
Algunos de los dispositivos más utilizados son:
Ventana termopanel ubicada en alguna parte de la cámara, generalmente la puerta. Luz indicadora de presencia de algún trabajador al interior de la cámara, que en-cienda en forma automática o manual.
Cámara de circuito cerrado de televisión.
Chapa de seguridad que permita abrir la cámara desde su interior
Botones de llamado de emergencia ubicados en varios lugares de la cámara y a distintas alturas (persona de pié o tendida en el suelo).
Sensores de movimiento que se accionan previo ingreso a la cámara de alguna persona y que activan la alarma después de no detectar movimiento alguno, trans-currido algún tiempo predeterminado.
Todos los dispositivos tienen ventajas y desventajas comparativas unos de otros, en este sentido habrá que optar por aquellos que se ajusten a las modalidades y limitantes de trabajo en cada lugar, como a los riesgos potenciales a que esas respectivas moda-lidades y limitaciones puedan enfrentarnos. Así será recomendable seleccionar alter-nativas combinadas y complementarias entre sí.
En caso de existir baterías de refrigeradores, estos deben emplazarse en una sala de dimensiones apropiadas, al abrigo del sol y su cantidad estará en relación directa con el volumen de vacunas a conservar y permitir realizar las actividades del programa en forma segura y eficiente, tanto para las personas como para equipos y materiales allí bodegados.
En grandes volúmenes de almacenamiento de vacunas, tanto las actividades de con-trol de temperatura diaria como la mantención de temperatura frente a emergencias de corte de luz, pueden ser más fácilmente controladas en una cámara de frío que en una batería de refrigeradores.
En este sentido las cámaras de frío, pueden almacenar grandes volúmenes de vacunas en un espacio reducido al mismo tiempo que facilitan las actividades de control de la cadena de frío. Sistemas de Seguridad
Las salas de refrigeradores o cámaras de frío deben funcionar conectadas a una red de alimentación eléctrica segura y confiable en forma continua.
El equipo electrógeno debe tener capacidad para funcionamiento permanente de las Bo-degas, con sus respectivas líneas de fuerza e iluminación. Debe tener sistema de transfe-rencia automática a la red y sistemas de baterías de respaldo para dar aviso en caso de fallas a través de medios audibles y visibles.
Los Tableros de Distribución y Fuerza (T.D.F.) para funcionamiento de salas de refrigera-dores o cámaras de frío, deben estar ubicados en lugares accesibles al personal equi-pos de mantenimiento, sin que alteren el normal funcionamiento de las actividades de la bodega. Debe contar con espacio suficiente para realizar trabajos en ellos, de mane-ra segumane-ra e independiente de cualquier otmane-ra actividad, idealmente en áreas que no entorpezcan espacios destinados a circulaciones.
Por otra parte, los tableros de control, deben estar ubicados próximos a las cámaras y en lugares en donde halla personal que monitorice su correcto funcionamiento en forma permanente. En todo caso el personal de la unidad debe determinar en función de sus actividades y rutinas de trabajo su mejor ubicación.
En relación con la seguridad de las personas que trabajan en estos recintos, el Decreto Supremo Nº 745 Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Traba-jo explícita que:
En relación con elementos de protección la normativa señala que "A los trabajadores expuestos al frío deberá proporcionárseles ropa adecuada, la cual será no muy ajusta-da. El trabajador debe poder desabrocharse y sacarse la ropa fácilmente. La ropa exterior en contacto con el medio ambiente deberá ser de material aislante.
En relación con los "Límites máximos diarios de tiempo para exposición al frío de per-sonas en recintos cerrados", se establece que:
"De 0ºC a -18ºC no hay límites de exposición siempre que la persona esté vestida con ropa de protección adecuada"
"De -19ºC a -34ºC el tiempo máximo de trabajo es de 4 horas, alternando una hora fuera del área a baja temperatura".
EJEMPLO 1
PLANTA DE BODEGA DE VACUNAS ALTERNATIVA CON CAMARAS
EJEMPLO 2
PLANTA DE BODEGA DE VACUNAS
EJEMPLO 3
PLANTA DE BODEGA DE VACUNAS
CAPITULO V
CARACTERIZACION DE
RECINTOS Y PROGRAMACION
DE ESPACIOS
1 Programación de EspaciosLa importancia del PAI para el país, y la necesaria optimización de su eficiencia adquiere hoy en día un valor estratégico a considerar en los proyectos de normalización y futura planificación de Bodegas de Vacunas de los Servicios de Salud.
El equipo de salud local deberá definir las características de la bodega de vacunas sobre la base de la realidad local y de los requerimientos de salud de su población, es decir:
estimación de las necesidades del PAI actuales y futuras evaluación de la demanda del PAI actuales y futuras
adecuación del funcionamiento de la Bodega de vacunas a las necesidades y de-mandas futuras de la población y la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías para su conservación.
La determinación de cantidad y características de los recintos necesarios en una bode-ga de vacunas para satisfacer completamente los requerimientos del programa, son el resultado de un estudio profundo realizado por un equipo multidisciplinario especiali-zado.
El dimensionamiento de recintos es de importancia vital para el funcionamiento de las bodegas de vacunas tanto en los recintos específicos de cadena de frío (sala de refrige-radores o cámara fría), como en los recintos destinados a las actividades de apoyo: oficina administrativa, sala de espera, servicios higiénicos, bodegas de insumos, depó-sitos transitorios de residuos sólidos, aseo, etc.
ALTERNATIVA CAMARAS DE FRIO ALTERNATIVA SALA DE REFRIGERADORES SALA DE REFRIGERADORES CAMARA DE REFRIGERADOS CAMARA CONGELADOS ANTECAMARA DEPOSITO TRANSITORIO DE RESIDUOS SOLIDOS REINTO DE ASEO BODEGA DE INSUMOS SALA DE LAVADO RECEPCION SALA DE DESPACHO OFICINA TABLERO ELECTRICO BAÑOS VESTIDOR ESPERA HALL ANDEN
DIAGRAMA DE ORGANIZACION DE RECINTOS BODEGA DE VACUNAS
2 Caracterización de Actividades a realizar en las Bodegas de Vacunas de Servicios de Salud
Los recintos necesarios para implementar la Cadena de Frío del Nivel Intermedio, es decir Bodegas de Vacunas, están relacionados con las actividades específicas a realizar en este nivel por el programa.
El cuadro siguiente se describe un listado referencial de recintos, sus actividades y principales requerimientos.
LISTADO REFERENCIAL DE RECINTOS BODEGA DE VACUNAS
Recinto Actividades a Realizar Requerimientos
Oficina Administrativa
Comunicación, coordinación, supervisión, y asesoramiento con Unidades Operativas. Programación actividades con Nivel Central y Unidades Operativas. Control
existencias, información movimientos, mantención de archivos, pedidos, recepción y despachos.
Debe contar con puestos de trabajo, archivos para documentación, teléfono, fax, computador, pizarra. Luz natural, ventilación. Debe tener acceso a baño
*Recepción
Recepción, conteo y desembalaje de vacunas para su posterior traslado a Unidades Operativas. Puede ser un solo recinto para recepción / despacho con con áreas específicas
Debe existir mesón que permita realizar actividades y restringir acceso. Debe permitir fácil desplazamiento de personas y material. Debe contar con lavamanos, computador, impresora, citófono, kardex para archivo. Climatización.
*Despacho Despacho de cajas y termos de vacunas a Unidades Operativas
Idem a recepción
Espera
Espacio anexo a recepción/ despacho destinado a personal que realiza traslado de vacunas al nivel operativo
Espacio confortable para personal que realiza traslado de vacunas al nivel operativo Baño/Vestidor
Pueden ser recintos separados Debe tener espacio para un closet y vestidor (ropa seguridad)
Bodega Insumos
Bodegaje transitorio de frascos, diluyentes, cajas térmicas, unidades refrigerantes
Espacio con buena
iluminación y ventilación, sin humedad. Requiere
estanterías Sala Lavado
Lavado de cajas térmicas, tremos, unidades refrigerantes y accesorios de refrigeradores
Espacio para lavadero amplio, repisas, y gavetas para guardar elementos de limpieza
3 Caracterización de Recintos
3.1 Oficina Administrativa
Recinto destinado a las actividades de administración de la bodega de vacunas. En ella se realiza la gestión, actividades de planificación, coordinación y desarrollo, tanto con el nivel central, como con el nivel operativo.
Opcionalmente en este recinto se puede instalar un sistema de monitoreo de tempera-tura de las cámaras.
Los requerimientos técnicos de ella no revisten ninguna diferencia de otras dependen-cias administrativas y oficinas comunes de un establecimiento de salud.
Su dimensionamiento está en relación con el número de personas que trabaje en la bodega de vacunas.
Una oficina con un puesto de trabajo y espacio para una mesa de reuniones (4 perso-nas) en diseño modular requiere de una superficie aproximada de 11 m2. e incluye
*Las personas que
trabajan en estas actividades deben utilizar faja en la cintura
Recinto Actividades a Realizar Requerimientos
Recinto Aseo
Aseo de implementos de limpieza de recintos ( muros, pisos,
estanterías, etc.)
Espacios para lavadero, repisas, y estanterías para
guardar elementos de limpieza (traperos, escobas,
pala, etc.)
Cámara Fría
Almacenamiento de vacunas según
Normas de Cadena de Frío
Espacio para estanterías. Control permanente de temperatura interna y externa (+2º +8º, -15º-25º) con sistema de alarma y conexión a equipo electrógeno
Antecámara
Espacio de transición a la cámara de congelados. por su rango de
temperatura este recinto puede ser usado para preparación y embalaje de pedidos de vacunas
espacio para estacionamiento de contenedores en cantidad suficiente para volúmen de pedidos y deshechos sólidos generados por la actividad deiaria de la bodega Tableros Eléctricos
Mantenimiento y Reparación de desperfectos de tablero y circuito de distribución fuerza de la bodega
Espacio para realizar mantenimiento en forma segura e independiente de las actividades de la bodega
mesón, escritorio, esquinero para computador, gabinete colgante, kardex para archi-vo, mesa de reuniones y sillas.
3.2 Sala de Recepción y Despacho de Vacunas
Área destinada a las actividades recepción, distribución y despacho de vacunas. Su equi-pamiento está destinado a labores asociadas a la recepción: chequeo y verificación de lotes, estado de presentación, contabilización, desembalaje, clasificación, etc., de los embarques de vacunas que lleguen desde el nivel central a la bodega de vacunas y el despacho de pedidos a los niveles operativos.
Debe contar con mesón de trabajo, lavamanos, y área de registro manual o escritorio para computador independiente. El mesón debe permitir la realización de las tareas descritas en el párrafo anterior.
Debe tener espacio para al menos un refrigerador y/o freezer para mantener vacunas de despacho rápido o para el movimiento diario que de la unidad recomiende. Esta área debe contar con lavamanos y todas las superficies deben ser lavables.
3.3 Sala de Espera
Sala destinada al personal del programa que efectúa labores de abastecimiento, trasla-do y retiro de vacunas.
Es frecuente que el personal que efectúa el traslado desde la bodega de vacunas a las unidades operativas deba esperar en este recinto, que los termos alcancen los niveles de temperatura necesarios con las unidades refrigerantes, previo a cargar las vacunas.
3.4 Baños
Dependiendo de la ubicación y estructura de la bodega de vacunas en el Estableci-miento se debe considerar la disposición de baños para los funcionarios que trabajan en el programa.
Su cantidad se deberá determinar según artículo 22 del Decreto Supremo Nº 745 Con-diciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo.
Según artículo 26 del mismo decreto, si existe una actividad que requiera de ropa especial se deberá dotar un vestidor para cambio de ropas. Los operadores requieren ropa de seguridad de material aislante para trabajos en contacto con ambientes fríos. Opcionalmente se puede considerar un baño anexo a oficina administración y área de recep-ción y despacho. La superficie mínima requerida para un lavamanos y wc. es de 1,90 m2. 3.5 Sala Lavado
Este recinto está destinado a las actividades de limpieza de bandejas de refrigeradores y elementos de traslado (contenedores, termos, unidades refrigerantes).
Debe tener un depósito de lavado profundo doble, parrillas de secado colgantes. Superfi-cie aproximada para uno o dos operadores es de 8 m2. Su superfiSuperfi-cie podrá ser menor en aquellas Bodegas de Vacunas que cuenten con cámaras de frío, en las que los requeri-mientos de limpieza son menores y en general están restringidos sólo a los elementos de traslado.
3.6 Recinto de Aseo
Destinado a labores de aseo de los implementos de limpieza. Debe tener espacio para lavadero, repisas y closet para guardar elementos de aseo (escobas, traperos, etc.). No se recomienda el uso de este recinto para realizar actividades de limpieza de accesorios de refrigeradores o del material usado para el traslado de vacunas (contenedores, ter-mos, unidades refrigerantes).
La superficie aproximada que se requiere para realizar actividades de limpieza por un opera-dor es de 5 m2.
3.7 Bodega de Diluyentes, e Insumos Clínicos y de Traslado
Espacio para almacenamiento de todos los insumos (diluyentes material clínico), ele-mentos de cadena de frío (contenedores, termos, unidades refrigerantes), y eleele-mentos de protección del personal para trabajo a bajas temperaturas y/o manejo de hielo seco. Un método que facilita el cálculo de la capacidad de almacenamiento de una bodega (cámaras de frío y bodegas) es calcular en base a: volumen de almacenamiento por cada metro lineal de estantería. A modo de ejemplo, un módulo estantería de 4 repisas (30 cm. fondo x 40 cm. alto), en las que se aprovecha 100 cm. de largo x 25 cm. de fondo x 30 cm. de alto, tendrá una capacidad de almacenamiento de 0,075 m3 x cada metro lineal de repisa, y 0,3 m3 por cada metro lineal de estantería.
3.8 Bodegas de Frío (cámaras de frío o sala de refrigeradores)
Estos recintos son el elemento esencial de la bodega de vacunas y requieren de condicio-nes físicas especiales que permitan garantizar la conservación, y almacenamiento de vacu-nas.
Su tamaño debe ser suficiente para satisfacer los requerimientos del programa consi-derando un volumen de vacunas para el funcionamiento de tres meses consiconsi-derando los programas de limpieza, y/o mantención de equipos, además de un stock de reserva para un mes.
Es recomendable a su vez prever una capacidad de almacenamiento extra destinada a posibles aumentos en la cobertura de las vacunas disponibles, la demanda de campa-ñas estacionales y la incorporación a futuro de nuevos productos.
La conservación de la mayoría de las vacunas implica mantener el producto a una tempe-ratura de +2º C a +8º C de manera constante durante 24 horas, mediante un circuito controlado.
Dependiendo del volumen de vacunas a almacenar, la mantención de la cadena de frío puede realizarse mediante refrigeradores o cámaras de frío.
En caso de existir baterías de refrigeradores, debe existir una sala con dimensiones apropiadas, de acuerdo con su número de refrigeradores, sus dimensiones y las activi-dades asociadas al programa que allí se realicen.
Para dimensionar el espacio requerido para la ubicación de los refrigeradores se debe considerar lo siguiente:
El espacio mínimo de separación entre refrigeradores debe ser de 15cm
La distancia mínima al muro trasero de adosamiento debe ser de 15cm para permi-tir que el calor se disperse.
La distancia entre frontis de refrigeradores enfrentados o del pasillo que se genere en su frente no puede ser inferior a 80cm, e idealmente debe tener 150cm. de modo tal que se pueda acceder a cualquier de ellos con tranpaletas, carros o unida-des de traslado, retirar un refrigerador, etc.
dealmente una separación de 80cm. permite a una persona pasar y realizar accio-nes de mantenimiento y limpieza habitual.
La conservación de un grupo pequeño de vacunas, tales como sarampión, tresvírica y polio, requiere mantener temperaturas de -15º C -25º C mediante un circuito contro-lado.
Para este grupo de vacunas se puede usar Freezer, ubicado en la sala de refrigeradores o en la cámara de frío y deben funcionar conectados a una red de alimentación eléctrica segura y confiable en forma continua. De lo contrario estas bodegas de frío deben dispo-ner de un sistema que permita regular la temperatura para la conservación de todas las vacunas (– 25º C a + 8º C.) de modo de operar como cámara de refrigeración o cámara de congelación.
3.9 Antecámara
Previo a la bodega de frío se recomienda la disposición de una antecámara climatizada a una temperatura no mayor de 16º C. de modo de evitar forzar el funcionamiento de refrigeradores o cámaras de frío. Este espacio puede ser utilizado para la preparación y embalaje de los pedidos de vacunas que se despachan al nivel operativo.
Para estos efectos es conveniente disponer de un mesón de trabajo y un freezer para congelar las unidades refrigerantes a utilizar en los contenedores o termos necesarios para la continuidad de la cadena de frío durante el traslado hacia los niveles operativos. 3.10 Depósito Transitorio de Residuos Sólidos
Espacio destinado para el estacionamiento transitorio de contenedores en cantidad suficiente para el depósito de residuos sólidos generados por las actividades de la bodega.
