Manejo del dolor en el paciente oncológico.

Manejo del dolor

en el paciente oncológico.

Lic Clara Cullen

Unidad Cuidados Paliativos. Hospital E Tornu-Fund Femeba

Fundacion Icalma

Tercera Jornada de Enfermería Oncológica y Cuidados Paliativos

¿Qué es Cuidado Paliativo?

“Es un

abordaje

que mejora la

calidad de vida

de

pacientes y familiares

que padecen problemas

asociados con enfermedades que amenazan la vida,

a través de la

prevención y alivio del sufrimiento,

por medio de la identificación precoz, la

evaluación

de excelencia

y el

tratamiento

del dolor y otros

problemas, físicos, psicosociales y espirituales.”

Pilares del cuidado paliativo

necesidades

Comunicación Apoyo emocional

¿Quiénes lo necesitan?

› ADULTOS

› Cáncer, enfermedades neurológicas o secuelas: Alzheimer, derrame

cerebral, ELA, EM;

insuficiencia cardíaca, renal o hepática

irreversible, EPOC, VIH/SIDA.

› Leucemia, linfoma, cáncer óseo, cáncer SNC, algunas enfermedades del hígado, riñón y corazón, espina bífida, defectos de

nacimiento, distrofia muscular, fibrosis

Trayectorias de enfermedad

Cáncer

SIDA, enf. crónicas Envejecimiento, demencia tiempo capaci dad fun cio nal sal ud

El hombre…paciente…persona

ser único integral historia creencias valores cultura familia individual y social psíquico cuerpo y espíritu formas de afrontar

Dolor total

=

Sufrimiento

Físico

Social

E

spiri

tua

l

E

mo

ci

on

al

Ansiedad Depresión Miedos Cognición Sufrimiento

Enojo por demoras en el diagnóstico. Fallas en el tratamiento. Temor al dolor, Sentirse miserable. Financieros Carga Cuidadores Roles/relaciones Imagen corporal Esperanza Trascendencia Religiosidad Sentido Vida Significado del Síntoma (Dolor -cáncer-muerte) ¿Por qué a mí?

¿Por qué Dios permite esto?

¿Tiene algún sentido la vida?

¿Puedo ser perdonado por faltas pasadas?

Dolor Constipación Disnea Capacidad Funcional Astenia Nauseas Insomnio Apetito Fatiga crónica.

Efectos adversos tratamiento

La evaluación multidimensional ayuda a reconocer la contribución de las diferentes

dimensiones de la expresión sintomática del paciente

¿QUE NOS DICE

ESTA FOTO?

¿A quién le duele más?

Epidemiologia

Número estimado de nuevos pacientes con cáncer

2002 11 millones

2030 19 millones

Epidemia VIH/SIDA. Diciembre 2005

Personas con VIH/SIDA 40 mill

Nuevas infecciones en 2005 5 mill

Muertes por SIDA en 2005

3 mill

Expectativa de vida al nacer en años, en Argentina

Ambos sexos 74,28

Hombres 70,60

Síntomas frecuentes

 Dolor (80%)  Astenia (90%)  Pérdida de peso (80%)  Hiporexia (80%)  Náusea, Vómitos (90%)  Constipación (90%)  Ansiedad (25%)  Disnea (50%)  Trastornos cognitivos (80%)

Dolor y Cáncer

•

80% de los pacientes

•

90% posible alivio (OMS)

Dolor y sufrimiento

Experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con el daño real o potencial a los tejidos, o que se describe en términos de dicho daño. 1

Es una compleja sensación influenciada no solo por el grado de daño físico de los tejidos, sino también por factores psicológicos, sociales y culturales que son únicos en cada persona. 2

1-IASP. 1999

2- Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999

Referencia a lo somático, a lo fisiológico Referencia a otros aspectos de la vida

“El dolor es todo aquello

que la persona que lo

padece dice que es.”

Solo puede valorarse basándose en las palabras y las conductas del individuo

Clasificación del dolor

Etiología Mecanismo de producción Forma de presentación › Agudo › Crónico › Psicosomático › Nociceptivo: – Somático – Visceral › Neuropático › Mixto • Continuo • Paroxístico • Incidental • No incidental

Estímulo doloroso Nocicepción receptores Percepción SNC

EXPRESIÓN FINAL

Estado cognitivo Creencias Humor Factores culturales Historia personal Modulación

endorfinas- vías inhibitorias

La EXPRESIÓN del síntoma es la única

parte medible de la experiencia y es el

blanco del tratamiento

Multidimensional

Ayudando a reconocer las diferentes

dimensiones en la expresión del dolor

Sufrimiento

› Hace referencia a otros aspectos de la vida además de lo fisiológico,

lo social, lo psicológico

¿Y cómo llamamos a…..

Desesperanza Miedo Ansiedad Confusión Temor a morir Inseguridad Pérdida de control

Evaluación

El dolor debe ser evaluado

o

en la primera consulta

o

durante el tratamiento

o

a intervalos regulares

o

cuando aparece un dolor nuevo

El dolor es subjetivo

¡Lo que dice el paciente es!

ANTICIPARSE

AL LLAMADO

Herramientas de medición

› De fácil comprensión y aplicación › Comparables › Sensibles • Nada • Poco • Bastante • Mucho • Intolerable

¿Qué evaluar?

› INTENSIDAD › ¿Cuánto duele? › Dolor leve 1 a 3 › Dolor moderado 4 a 6 › Dolor severo 7 a 9 El dolor de intensidad 5 o mayor, reduce sustancialmente la calidad de vida. Produce: › cambios en el humor › trastornos del sueño › genera incapacidad

para disfrutar, trabajar y relacionarse

¿Qué evaluar?

LOCALIZACIÓN ¿Dónde le duele?

› Los pacientes pueden

tener dolor en más de un sitio:

› 20 % tienen dolor en uno solo.

› 80 % en dos o más

¿Qué evaluar?

› ¿Cómo es el dolor?

› ¿Cuándo comenzó? › ¿Es periódico, rítmico,

continuo?

› ¿Es superficial o profundo?

• ¿Es localizado o difuso?

• ¿Se acompaña de sensaciones anormales como

hormigueo, quemazón o pinchazos? • ¿Se irradia hacia alguna zona del

Premisas básicas

› Todo dolor es real aunque se desconozca su causa.

› Es dolor todo padecimiento corporal que la persona diga sufrir.

› Hay dolor siempre que la persona así lo afirme.

El dolor es lo que el paciente dice que es.

¿Qué evaluar?

Experiencia previa con el dolor y el tratamiento › ¿Qué drogas?

› ¿Qué vía? › ¿Qué dosis?

› ¿Qué respuesta? (¿alivia?) › ¿Qué efectos indeseables?

Factores de mal pronóstico

de control de dolor

› Dolor visceral, óseo o de partes blandas.

› Dolor no incidental.

› Pte. sin distres emocional. › CAGE

-Buen control del dolor en 93% de los pacientes

› Dolor neuropático, mixto o desconocido.

› Dolor incidental.

› Pte. con distres emocional. › CAGE +

Buen control del dolor en 55% de los pacientes

Cuestionario CAGE.

Según E. Bruera y col.. J Pain Symptom Manage 1995;10(8):599-603.

Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente.

1. Sintió alguna vez que debía dejar de tomar (cortar/cut down) bebidas alcohólicas ?

2. Se ha sentido molesto (enojado /annoyed) por las personas que critican su habito de tomar bebidas alcohólicas ?

3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable (guilty) por su hábito de tomar bebidas alcohólicas ?

4. Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en

la mañana (al abrir un ojo/ eye opener), o para sacar la resaca ?

CAGE positivo

= 2 o más respuestas positivas

Tratamiento del dolor

 Obtener control del dolor.

 Minimizar los efectos indeseables.

 Mantener al paciente lúcido.

 Fomentar adherencia: educación a PyF

sobre fármacos, dosis, rescates, ef. adversos, pautas de alarma.

 Lectura crítica de indicaciones.

 Monitoreo.

 Manejo de dificultades y efectos adversos.

Objetivos generales

Objetivos específicos

Intervenciones de enfermería

› Identificar metas

– Máxima analgesia con mínimos efectos adversos › Relación enfermera paciente

– Empatía – Educación

› Cuidados físicos

Consideraciones terapéuticas

del tratamiento No farmacológico

• Proporcionar calidez humana • Terapias complementarias integrativas: – Reiki – Reflexologia – Masajes – Calor

– Arte terapia / Musicoterapia – TACA

• Tono de voz

• Adecuación del ambiente:

– Música – Luz tenue

• Minimizar los estímulos excitatorios

Por la boca: preferir la VO Monitoreo: de efectos deseados y adversos Por el reloj: dosis fijas y rescates Por la escalera: pautas OMS AINES OPIOIDES DÉBILES OPIOIDES FUERTES  adyuvantes 

Escalera analgésica de la OMS

No opioides Opioides fuertes Opioides débiles PARACETMOL IBUPROFENO DICLOFENAC NAPROXENO AAS KETOROLAC INDOMETACINA TRAMADOL CODEÍNA MORFINA OXICODONA METADONA FENTANILO BUPRENORFINA MEPERIDINA NALBUFINA ADYUVANTES ADYUVANTES ADYUVANTES NO OPIOIDES NO OPIOIDES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1er escalón 2do escalón

3er escalón _{PROCEDIMIENTO}

S INVASIVOS

BLOQUEOS NEUROLÍTICOS NEUROMODULACIÓN

Refractario Ef. Adv. intolerables

Analgesia de amplio espectro

adyuvantes

no opioides

Fármacos esenciales de la IAHPC en la

escalera analgésica de la OMS

No opioides Opioides fuertes Opioides débiles 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 Diclofenac Ibuprofeno Paracetamol Codeína Tramadol Fentanilo Metadona Morfina Oxicodona

Efecto techo

› Hay fármacos que poseen una dosis máxima/día. › Superada esa dosis máxima, no se consigue más

analgesia, pero sí aumentan las posibilidades de complicaciones potencialmente graves.

› Los fármacos que poseen efecto techo son los no opioides y los opioides débiles.

› Monitorear efecto deseado y efectos adversos, registro de dosis y rescates.

Escalón 1: No opioides

› AINES

 Antinflamatorios, analgésicos,

antipiréticos

 Buena absorción oral, algunos

son efectivos vía rectal.

 Acción: inhibición de las

ciclooxigenasas

 Ef. Adv.: Insuficiencia renal, gastritis, inhibición agregación plaquetaria.

 Tienen Efecto TECHO.

› PARACETAMOL

 Analgésico, antipirético.

 Alta biodisponibilidad oral.  Acción: a nivel del SNC.

 Escaso perfil de efectos adversos.  Tiene Efecto TECHO.

 La sobredosis puede ocasionar

necrosis hepática y renal irreversible

Escalón 1: No opioides

Fármaco

Dosis MÁXIMA

en 24 horas

Diclofenac

150mg

Ibuprofeno

3200mg

Naproxeno

1250mg

Paracetamol

4000mg

Ketorolac

150mg

AAS

4000mg

Indometacina

150mg

Escalón 2 y 3

 Compuestos sintéticos o naturales que producen efectos semejantes a los de la morfina

 Se unen a receptores específicos en el SNC que actúan

mediando el dolor, principalmente mu y kappa

 Efectos adversos

 Náuseas y vómitos (3 a 5 días)

 Somnolencia, sedación (3 a 5 días)

 Constipación (durante TODO el tratamiento)

 Boca seca, prurito, retención urinaria, sudoración.  Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO)

Escalón 2 y 3

› DEBILES

› Tienen efecto techo

› Codeína › Tramadol

› Morfina a bajas dosis

FUERTES

La mayoría SIN efecto TECHO

› Morfina › Oxicodona › Metadona › Fentanilo › Buprenorfina › Hidromorfona › Meperidina › Nalbufina Los más utilizados Utilizados en post operatorio inmediato

Escalon 2: opioides débiles

Fármaco

Dosis MÁXIMA

en 24 horas

Codeína

360mg

PRESENTACIONES

CODEINA

› Comp asociados a paracetamol . - Simple 30mg + 500mg paracetamol - Forte 60mg + 300 mg paracetamol

- Sol. Acuosa oral ej. 3%:

1ml= 30mg

TRAMADOL

› Comprimidos 50mg › Asociados : 37,5 mg tramadol + 325mg paracetamol › Gotas: 0,1% = 100mg/1ml fco de 10ml › Ampollas 100mg

Opioide Fuertes en

Segundo Escalón Dosis de Inicio Dosis Máxima Morfina 2,5-5 mg cada 4-6 hs

DEMO <30 Toxicidad Limitante

Oxicodona 2,5 mg cada 4-6 hs

Opioide Tercer Escalón Dosis de Inicio Dosis Máxima Morfina 5-10 mg cada 4-6 hs Oxicodona 5-10 mg cada 4-6 hs Metadona 2,5-5 mg cada 8-12-24 hs Fentanilo Continuo Buprenorfina Continuo Toxicidad Limitante

Reconocer que la

dosis “correcta” es

la dosis individual

Conocer los fármacos para

cuidar mejor a nuestros pacientes

› Metabolismo de la morfina:  Distribución rápida en todo el

organismo

 Se metaboliza en hígado a:  M6 glucurónido (alivio del

dolor)

 M3 glucurónido ( trastornos

cognitivos, mioclonías, delirio, depresión respiratoria)

 Vida media: 4 a 6 horas

 Intervalo de administración: 4 o 6 horas

 Excreción por orina y una escasa

cantidad por la bilis

› Metabolismo de la metadona

 Excelente biodisponibilidad

oral

 Alta eficacia analgésica  Ausencia de metabolitos

activos a nivel renal

 Vida media: 12hs y una

semana.

 Intervalo de administración:

cada 8, 12 o 24 horas

 Eliminación biliar, escasa por

FENTANILO

 ¡LOS PARCHES SE UTILIZAN SOLO CUANDO

Objetivos básicos en la vigilancia

enfermera al administrar opioides:

• Valorar la eficacia analgésica

• Detectar precozmente efectos adversos potencialmente graves

• Depresión respiratoria • Hipotensión

• Trastornos cognitivos

• Valorar y tratar efectos adversos menos graves (náuseas y vómitos, boca seca, prurito)

Monitoreo

› Grado de alivio obtenido › Numero de rescates diarios › Efectos adversos › Hidratación › Eliminación urinaria y fecal › Funciones cognitivas › Adherencia Al iniciar un tratamiento con opioides

› Llamar por teléfono a diario o cada 2 días › Consulta presencial a

los 7 días

› Semanal durante las primeras 2 – 3

semanas

¡Dar un teléfono de contacto! disponible 24 horas

Coadyuvantes

Son drogas que actúan

indirectamente sobre el dolor,

contribuyendo a su disminución

Coadyuvantes

Tres objetivos en todas las fases de tratamiento analgésico

› Disminuir la toxicidad inducida por los opioides

– Antieméticos, laxantes

› Potenciar la analgesia inducida por los opioides

– Corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, bifosfonatos

› Tratar otros síntomas concurrentes

Cuidados de enfermería

al paciente con dolor

› Vínculo de confianza: creer siempre. › Valoración constante.

› Distinguir las diferentes dimensiones que integran el dolor. › Identificar estrategias antálgicas que el paciente haya

usado en el pasado.

› Evaluar junto al paciente medidas no farmacológicas.

› Administrar analgesia acorde a las indicaciones médicas,

con sentido crítico. Valorar resultado: eficacia , efectos adversos, complicaciones: REGISTRAR

Cuidados de enfermería

al paciente con dolor

› Adhesión al tratamiento: educar al paciente y familia › Conocimiento exhaustivo de la farmacología del dolor. › Sentido de defensa y apoyo al paciente, especialmente

al que tiene dificultad para expresar los síntomas.

› Asegurar disponibilidad de fármacos en el office/

domicilio.

› Procurar que no haya demoras en las dosis fijas. › Asegurar contacto telefónico bidireccional.

¿preguntas internas…

› ¿tengo algún temor a administrar opioides? › Puede ser que estos sean….

– ¿Temor a causar depresión respiratoria…? – ¿Qué el paciente se haga adicto…?

Mitos de la morfina

– “Murió porque se había hecho adicto a la morfina”

– “fulano está muy mal… ya le están dando morfina…” – “Implica rendirse antes de tiempo”

– “Si después duele ¿qué usamos?” – “ Voy a perder mi lucidez”

– “Situación de terminalidad” – Causa depresión respiratoria – Acelera la muerte

Mito: “Si después duele,

ya no tendremos qué usar”

FALSO.

› La mayoría de los opioides no tiene efecto techo.

› Se puede incrementar la dosis hasta que el dolor calme, controlando los efectos adversos.

› Si no alivia el dolor se puede rotar a otro opioide (estrategia de rotación de opioides a dosis equianalgésicas).

Mito: “Acelera la

muerte”

FALSO.

› Por temor o desconocimiento, se les suele

administrar a los pacientes cuando ya están

agonizando. Se asocian erróneamente las dos

situaciones.

› La morfina se debe utilizar cuando haya dolor

importante y crónico, ya que bien titulada y utilizada no causa la muerte, sino que favorece la calidad de vida mediante un buen alivio del dolor.

Mito: “Produce

adicción”

Juan, 50 años, fumador, obeso, sedentario Diagnóstico HTA TTO ANTIHIPERTENSIVO 5 mg ENALAPRIL HTA CONTROLADA Luego de 5 años… Juan, 55 años, sigue fumando, es obeso y sedentario AUMENTA HTA AUMENTO DOSIS 10 mg ENALAPRIL Y AGREGO OTRO MEDICAMENTO

Alfonso, 50 años, cáncer de pulmón DOLOR TTO CON OPIOIDES DOLOR CONTROLADO Luego de un tiempo tiene metástasis óseas AUMENTA DOLOR AUMENTO DOSIS OPIOIDE Y AGREGO ADYUVANTE

Mito “Produce adicción”

› FALSO.

› La adicción a la morfina, como a cualquier otro

medicamento, no depende del medicamento en sí, sino de una estructura de personalidad y ciertas

cuestiones psicológicas, ambientales y genéticas que hacen que una persona tenga riesgo de

Aclaremos conceptos

› Tolerancia: disminución del efecto del fármaco por el

uso continuo y prolongado. Para lograr el mismo efecto se necesita aumentar la dosis.

› Dependencia: necesidad de un fármaco para

control de un síntoma o problema; adaptación del organismo a la presencia del fármaco, sin el cual presenta signos y síntomas de privación.

› Adicción: compulsión a ingerir sustancias para

Mito:”Causa depresión

respiratoria”

Depresión respiratoria

inducida por opioides

 FR  8-10 por minuto

 Disminución del nivel de conciencia: paciente NO es fácilmente despertable.

Esquema depresión respiratoria

Todos los receptores saturados de opioide, y más opioide circulando en sangre.

Depresión respiratoria

inducida

por opioides

Asociada a mal uso del fármaco:

› Titulación inadecuada

– Dosis de inicio muy altas en pte virgen de opioides, errores en el

aumento de dosis, errores en dosis equivalentes al rotar a otro opioide

› Falta de monitoreo: no hacer valoración frecuente del pte; si está en domicilio se debe llamar o visitar en las primeras 24 horas; dar siempre teléfono de contacto.

› Errores en la toma VO por diferencias de concentración del fármaco.

FALSO

› El mal uso de los opioides genera riesgo de

depresión respiratoria. Su uso correcto y monitoreado es seguro.

› La morfina reduce la sensibilidad de las neuronas

del centro respiratorio al aumento de la pCO2 y a la disminución del oxígeno, disminuyendo la percepción de la falta de aire.

› Disminuye la hiperventilación.

› Por eso está indicada también para el

tratamiento de la disnea, y es útil en pacientes con EPOC.

Depresion respiratoria

› Naloxona

› Es el antagonista de los opioides.

› Tiene una afinidad diez veces mayor por los receptores

mu y kappa que los opioides.

› Vida media de entre 30’ y 90’ › Titulación:

• diluir 1 amp. de 0,4 mg. en 10ml de SF

• inyectar de 0,5 a 1ml (0,02 - 0,04 mg.) vía EV o SC cada 2 min.

hasta obtener efecto.

› Administrar reloj en mano › Es fotosensible

FARMACOLOGÍA de NALOXONA

› Antagonista opioide sintético puro. › Inicio de acción: 2-3 minutos.

› Duración efecto : v ½ corta 45 min. a 3 hs, dependiendo de la dosis y modalidad de administración.

› Eliminación : 60 a 90 minutos.

› Excreción hepática y de metabolitos por vía RENAL; atraviesa placenta.

› Vías de administración : IV, SC, IM. › Es Fotosensible.

Indicaciones de naloxona

Depresión respiratoria severa secundaria a opioides:

Alteración del estado de conciencia no despertables.

 Por error de administración de opioides.  Por intento de suicidio.

 Posibilidad de acumulación del opioide. ej. metadona.

 Por acumulación de metabolitos ej:Insuf Renal

NALOXONA EN BOLO Naloxona ocupa todos los receptores. Revierte la depresión respiratoria pero con

dolor incontrolable. DEPRESIÓN RESPIRATORIA Los receptores opioides están saturados y hay más opioide circulando en sangre. NALOXONA DILUIDA Y TITULADA Naloxona ocupa algunos receptores, y quedan otros unidos a

opioide. Revierte la depresión respiratoria con dolor controlado.

MUCHAS GRACIAS