Tratamiento de las cefaleas en urgencias

atención urgente

Tratamiento de las cefaleas

en urgencias

Ana Isabel Menéndez Fernández

_{y Almudena Quintana Morgado}

a

_{Médico de Familia. Centro de Salud “Valle Inclán”. Área 7. Madrid.}

b

_{Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud “Valle Inclán”. Área 7. Madrid.}

llas cefaleas benignas que se repiten a lo largo de los años (cefaleas primarias). Las características clínicas de este primer tipo de cefaleas, se detallan en la tabla 2. En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria.

Historia clínica

Anamnesis

Comenzaremos por recoger los antecedentes perso-nales y familiares y los tratamientos que realiza el pa-ciente (algunos fármacos pueden ocasionar cefaleas, como los anticonceptivos hormonales orales, etc.). Pos-teriormente recogeremos algunas características de la cefalea (pródromos, localización del dolor, intensidad, duración, perfil temporal, síntomas asociados, factores agravantes o desencadenantes), así como los factores que la pueden aliviar. Los síntomas que indican un tras-torno grave que podríamos denominar “criterios de alarma” se detallan en la tabla 1 y sugieren una cefalea secundaria.

Exploración física

Constantes básicas: presión arterial, pulso y tempera-tura. Exploración general que incluya exploración neu-rológica completa (signos meníngeos, rigidez de nuca, pares craneales, déficits focales, etc.). Exploración oftal-mológica: fondo de ojo, presión intraocular, etc. Explo-ración otorrinolaringológica: senos paranasales, oído, boca, articulación temporomandibular. En las personas mayores de 50 años no se debe olvidar la palpación de las arterias temporales.

Pruebas complementarias

Si la exploración física y neurológica es normal, dado que lo más frecuente es que se trate de una cefalea primaria, no es necesario realizar al paciente pruebas complementarias urgentes. Sólo cuando se trata de una cefalea aguda de comienzo reciente o subaguda progresiva —junto con una exploración neurológica anormal— es necesaria la realización de pruebas com-plementarias entre las que se encuentran: analítica con proteína C reactiva y velocidad de sedimentación glo-bular (en mayores de 50 años para descartar una arteritis de la temporal); punción lumbar (previamente se debe

Descripción de la situación

¿Quién no ha tenido un dolor de cabeza alguna vez? Podemos decir que es excepcional el ser humano que no ha presentado una cefalea a lo largo de su vida. Sa-bemos que las cefaleas pueden ser primarias o secun-darias. Las primeras representan entre el 64 y el 98% de las cefaleas atendidas en urgencias. Sin embargo, por el riesgo vital que éstas pueden conllevar para el paciente, el reto para el profesional es identificar las secundarias.

Las estructuras sensibles al dolor son: las ramas sen-sitivas de los pares craneales V, IX, X y las 3 primeras raíces cervicales, la duramadre, las arterias de la dura-madre y el segmento proximal de las grandes arterias intracraneales, los senos venosos, el periostio, los mús-culos pericraneales, las arterias epicraneales, el tejido celular subcutáneo y la piel; el parénquima cerebral, la pia-aracnoides y las estructuras óseas del cráneo care-cen de sensibilidad.

Una cefalea con síntomas de alarma (tabla 1) plan-tea posibilidades diagnósticas graves entre las que se encuentran: meningitis, hemorragia subaracnoidea, he-matoma epidural o subdural, glaucoma, sinusitis puru-lenta, etc. (cefaleas secundarias) y diferentes de

aque-Actuación inmediata

La cefalea es un motivo de consulta

frecuente en urgencias, tanto de atención

primaria como especializada. Una buena

historia clínica y una adecuada exploración

son la base para un diagnóstico certero y

para descartar una cefalea secundaria que,

sin un correcto tratamiento, haría peligrar la

vida del paciente.

atención urgente

realizar una tomografía computarizada [TC] craneal); radiografía simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis); TC craneal (hemorragia subaracnoidea); resonancia mag-nética (RM) craneal (trombosis venosas, malformaciones de la charnela occipitovertebral, hipotensión licuoral). Las indicaciones de TC y RM se detallan en la tabla 3.

Evaluación y tratamiento del paciente

con cefalea primaria

El tratamiento de la cefalea primaria en el episodio agudo se debe basar en un tratamiento sintomático. El

tratamiento abortivo se recomienda si hay pródromos, y el profiláctico cuando se trata de episodios muy re-petidos.

Migraña

Se caracteriza por ser una cefalea aguda recurrente. El dolor puede ser unilateral o bilateral, pulsátil o conti-nuo. Se suele presentar acompañada de fotofobia y a menudo de fenómenos vegetativos. Empeora con el consumo de alcohol y ante determinados factores ali-mentarios (ayuno, chocolate, quesos, etc.) o psicofísi-cos (estrés, falta o exceso de sueño, ansiedad, etc.). El consumo de anovulatorios y la menstruación también pueden empeorar la migraña y suelen existir antece-dentes familiares (50%).

Representa aproximadamente un 35-45% de los pa-cientes que acuden a urgencias por cefaleas y dura en-tre 4 y 72 h. Por lo general, los pacientes han sufrido crisis similares previamente y el motivo de su visita a urgencias es la no respuesta del dolor al tratamiento analgésico habitual. Se describen varios tipos principa-les de migraña:

– Migraña sin aura (común): es la más frecuente.

– Migraña con aura (clásica): las auras más frecuentes son las visuales (escotomas, fotopsias), las somatosensoria-les (parestesias) y las motoras. Las alteraciones neuro-lógicas focales son más frecuentes durante la crisis de cefalea que como síntomas prodrómicos. El término

mi-Síntomas y signos de alarma

Tabla 1

Primera cefalea intensa de inicio brusco

Cefalea que empeora a lo largo de días o semanas Exploración neurológica anormal

Fiebre asociada a síntomas no explicados

Cefalea que empeora con los cambios posturales o maniobras de Valsalva

Cefalea que interrumpe el sueño o aparece al despertar el paciente

Cefalea estrictamente unilateral Comienzo después de los 55 años Falta de respuesta al tratamiento

Cefalea asociada a enfermedades sistémicas

Algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria

Figura 1

Iniciar tratamiento y abordaje Valorar derivación según

respuesta Derivación a

urgencias

Valoración por atención especializada

Consulta por cefalea

Anamnesis y exploración física Síntomas y signos de alarma

Sí No

Sospecha de cefalea primaria Sospecha de cefalea secundaria

Síntomas de gravedad

atención urgente

A.I. Menéndez Fernández y A. Quintana Morgado

graña complicada se utiliza para referirse a aquella que presenta manifestaciones neurológicas focales transito-rias o que dejan un déficit neurológico persistente. – Migraña basilar: se presenta acompañada de síntomas

por alteración de la función troncoencefálica como vér-tigo, disartria o diplopía. Posteriormente, un 25% de los pacientes presentan un estado confusional. Los sínto-mas neurológicos pueden persistir de 20 a 30 min e ir seguidos de una cefalea occipital pulsátil. Lo habitual es que el episodio se siga de una recuperación completa. – Equivalente migrañoso: episodios bruscos de

escoto-mas, vértigo, hemiparesia o hemianopsia no acompaña-dos de cefalea de duración inferior a 60 min y que pue-den plantear diagnóstico diferencial con un accipue-dente isquémico transitorio.

– Migraña oftalmopléjica y migraña retiniana.

– Estatus migrañoso: se define como la migraña que dura más de 72 h y no debe confundirse con la fase de recu-peración ni con la cefalea por abuso de analgésicos.

Indicaciones de tomografía computarizada y de resonancia magnética. Sociedad española de neurología, 1995

Tabla 3

Indicaciones de tomografía computarizada Cefalea intensa de origen brusco

Cefalea subaguda con empeoramiento progresivo Cefalea con focalidad

Cefalea con rigidez de nuca y papiledema Cefalea con fiebre y vómitos no explicados por enfermedad sistémica

Mala respuesta al tratamiento

Pacientes que dudan del diagnóstico y/o el tratamiento ofrecidos

Indicaciones de resonancia magnética Hidrocefalia en la tomografía computarizada Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso

Cefalea tusígena (malformación de Arnold-Chiari I) Signos de hipertensión intracraneal con tomografía computarizada normal

Diagnóstico diferencial de las cefaleas secundarias graves más importantes

HTA: hipertensión arterial; PCR: proteína C reactiva; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Tabla 2

Síntomas característicos _{complementarias}Pruebas Meningitis,

procesos infecciosos

Dolor holocraneal agudo + fiebre + fotofobia + rigidez de nuca TC craneal Punción lumbar Lesión ocupante de espacio, masa intracraneal

Dolor subagudo y progresivo, no muy severo, nocturno, de predominio matutino, que varía con cambios posturales, náuseas y vómitos, crisis comiciales, confusión, debilidad,

cambio de carácter, edema de papila

TC craneal RM craneal

Hemorragia intracraneal

Cefalea aguda, irritación meníngea, de inicio súbito, de máxima intensidad en menos de 1 min

TC craneal Punción lumbar Cefalea centinela, inicio súbito y recuperación posterior que

precede semanas o meses a una hemorragia subaracnoidea y que puede durar sólo 1 h

Arteritis de la temporal

Cefalea pulsátil unilateral, mayores de 50-60 años, elevación de la VSG, anemia normocítica, claudicación mandibular

(poco frecuente) y alteraciones visuales VSG, PCR Encefalopatía

hipertensiva La presión diastólica debe ser > 120 mmHg Glaucoma Dolor ocular intenso, a veces con náuseas y vómitos, ojos _{rojos y midriasis media}

Otros (no urgencia vital)

Infección sistémica o parameníngea (sinusitis) Radiografía de cráneo, _{senos paranasales} HTA (> 120 mmHg)

Seudotumor cerebral

Tos (descartar malformación de Arnold-Chiari) RM Pospunción lumbar

atención urgente

Tratamiento

En la tabla 4 se describe el tratamiento según la severi-dad del cuadro.

Tratamiento sintomático

Se recomienda evitar los factores desencadenantes: es-trés, café, alcohol, determinados alimentos, etc.

También está indicado el uso de analgésicos: A. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En es-tudios aleatorizados con controles de placebo se ha demostrado la eficacia de ibuprofeno (400-600 mg), naproxeno (550-1100 mg), diclofenaco (50-100 mg), ketorolaco (30-60 mg) y ácido acetilsalicílico (AAS) que resultan beneficiosos en pacientes con migraña con o sin aura. Hay evidencias de que la indometacina por vía rectal puede ser eficaz en pacientes con náuseas. No hay estudios comparativos entre AINE. Se ha demos-trado que la combinación de AAS y metoclopramida es equivalente a una dosis única de sumatriptán (900 mg + 10 mg).

B. Paracetamol. Su eficacia también se ha demostra-do en estudios aleatorizademostra-dos de paracetamol (en demostra-dosis de 1g) frente a placebo. Asimismo, se puede usar tam-bién en terapia combinada con AINE y la asociación de paracetamol y AAS con cafeína y codeína puede ser efi-caz, aunque hay que tener precaución con los opiáceos por la posibilidad de generar cefaleas secundarias si se mantiene el uso de dichos medicamentos.

C. Antieméticos. Fármacos como la metoclopramida (10 mg) y la domperidona (10-20 mg) mejoran el dolor y la absorción de otros fármacos al disminuir las náuseas y los vómitos y restablecer la motilidad gástrica.

D. Ergotamínicos. Ofrecen un medio inespecífico para la estimulación de los receptores 5-HT1. En gene-ral producen más náuseas que los triptanes, aunque las recidivas de las cefaleas son menores. Tienen un riesgo potencial de provocar cefaleas por abuso de analgési-cos y cefaleas de rebote. Las presentaciones orales se suelen asociar a 100 mg de cafeína. No es recomenda-ble sobrepasar los 10 mg semanales. Debe administrar-se lo más precozmente posible y su uso está contra-indicado en caso de hepatopatía, uremia, insuficiencia vascular periférica, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y embarazo.

E. Triptanes. Se consideran la terapia ideal porque actúan sobre el mecanismo fisiopatológico de la migra-ña. Todos inhiben la liberación de péptidos vasoactivos, promueven la vasoconstricción y bloquean los mecanis-mos cerebrales del dolor y son agonistas selectivos del receptor 5-HT1. No existen estudios que comparen los triptanes entre sí y es difícil decidir cuál es mejor. No obstante, se ha publicado un metaanálisis de 53 es-tudios con 24.000 pacientes en el que se observa que todos son eficaces y bien tolerados aunque rizatriptán, eletriptán y almotriptán son los que preferían los pa-cientes por su eficacia en el tratamiento. Naratriptán es el que tiene menos recurrencias, aunque presenta me-nor tasa de éxito inicial porque tarda más en iniciar su acción. Rizatriptán es el de acción más rápida. Todos los triptanes están contraindicados en pacientes con ante-cedentes de enfermedad cardiovascular. Los triptanes se pueden administrar por vía oral, nasal y parenteral. La vía nasal es la formulación no parenteral de acción más rápida que puede ser autoadministrada de forma eficaz a los 30-60 min (tabla 5).

Tratamiento de las migrañas según la severidad del cuadro

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; s.c.: subcutánea; v.o.: vía oral.

Tabla 4

Migraña leve Cefalea pulsátil ocasional AINE, analgésicos combinados, agonistas de _{5-HT1 v.o.} Migraña moderada repercusión moderada en la vida Cefalea moderada intensa con

cotidiana, clínica vegetativa

Agonistas de 5-HT1 (v.o., nasal o s.c.), antieméticos (metoclopramida, domperidona)

v.o.

Migraña severa

Cefalea intensa, más de 3 episodios al mes, repercusión importante sobre

la vida cotidiana, náuseas y vómitos intensos

Agonistas de 5-HT1 (s.c., i.m., o i.v.) Antieméticos (metoclopramida, domperidona)

i.m. o i.v. Fármacos profilácticos

Estatus migrañoso Duración mayor de 72 h a pesar del _tratamiento

Reposo en cama, sedación con benzodiacepinas, rehidratación con sueroterapia i.v., dexametasona (4 mg/día i.v. durante 5 días) o 40-50 mg/día de prednisona con disminución de

atención urgente

A.I. Menéndez Fernández y A. Quintana Morgado

F. Otros agentes.

– El sumatriptán en combinación con naproxeno (85/500) en formato combinado (una única pastilla) parece ser más efectivo que ambos por separado. Según 2 estu-dios aleatorizados de similar diseño en 3.000 pacientes, las conclusiones fueron que dicha combinación era más eficaz que el placebo (o que los principios activos inde-pendientes) y que era bien tolerada.

– Según un metaanálisis de 7 ensayos clínicos, añadir dexametasona por vía parenteral al tratamiento reduce la recurrencia del dolor, aunque no tiene efecto sobre el dolor agudo.

– Telcagepant. La modulación farmacológica del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) ofrece la perspectiva futura de curar los ataques de migraña aguda, actuando directamente en la fisiopatología del proceso. El estudio preliminar, aleatorizado, sugiere que los antagonistas del receptor CGRP telcagepant y olcegepant son beneficiosos para el tratamiento de la migraña aguda. Un estudio aleatorizado sobre 1.300 adultos con migraña demuestra que el tratamiento con telcagepant oral es más efectivo que el placebo y que la dosis máxima de zolmitriptán para migrañas modera-das-severas. Es un fármaco bien tolerado y las recidivas a las 48 h son menores que con zolmitriptán; aunque todavía no se ha aprobado en ningún país del mundo.

Tratamiento preventivo

Está indicado cuando aparecen más de 3 crisis al mes y también en casos muy debilitantes o complicados (in-farto migrañoso) y en los de patrones predecibles (p. ej., cefaleas relacionadas con la menstruación). El trata-miento se debe mantener durante 5 o 6 meses una vez conseguida la estabilización del paciente y, posterior-mente, iniciar una reducción gradual. Los fármacos más efectivos son:

– Bloqueadores beta. Propranolol (Sumial®_{): comenzar}

con 40 mg/día hasta un máximo de 240 mg/día. Ateno-lol (Tenormin®_{): 50-100 mg. Su uso está contraindicado}

en: bloqueo cardíaco, asma, depresión, migraña con aura prolongada, hemipléjica y basilar.

– Antagonistas del calcio. Flunaricina (Sibelium® _y

Flur-pax®_{): se debe comenzar con 5 mg por la noche hasta}

un máximo de 10 mg. Es el tratamiento de elección en migraña hemipléjica, basilar y con aura prolongada. – Antidepresivos tricíclicos. Su uso está indicado en

cua-dros de ansiedad e insomnio asociados. Amitriptilina (Tryptizol®_{): 25-50 mg/día antes de acostarse.}

– Ácido valproico (Depakine®_{). Es el tratamiento de}

elec-ción si la cefalea está asociada a epilepsia, ansiedad, tras-torno bipolar: 400-1.000 mg/día repartidos en 2 dosis.

Cefalea en racimos

Se trata de una cefalea grave, entre 15-180 min de dura-ción, unilateral, de localización periorbitaria o temporal que aparece más de 8 veces al día y se acompaña de signos disautonómicos ipsilaterales: síndrome de Hor-ner, lagrimeo, ojo rojo, congestión nasal, sudoración, edema palpebral o miosis del mismo lado. Los episo-dios suelen presentarse a una hora fija (fases iniciales del sueño o primeras horas de la mañana). La inciden-cia en los varones es 8 veces más frecuente que en las mujeres. Es patognomónica su respuesta cambiante al alcohol, que consiste en la aparición de crisis ante pe-queñas ingestas durante los períodos sintomáticos.

Tratamiento sintomático

Como tratamiento sintomático se recomienda:

– Oxigenoterapia: con FiO2 (fracción inspirada de

oxíge-no) alta durante 15 min.

Triptanes

HTA: hipertensión arterial; v.o.: vía oral; s.c.: subcutánea.

Tabla 5 Sumatriptán (Imigran®) Comprimidos de 50-100 mg, 20 mg por vía intranasal o 6 mg/s.c.

Máximo 200 mg/v.o., 40 mg por vía intranasal o 12 mg/s.c. Contraindicado en cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica,

HTA, niños y ancianos, evitar en migraña basilar, hemipléjica, retiniana, aura prolongada. Iniciar con 50 mg/v.o. y repetir a las 2 h Zolmitriptán

(Zomig®) 2,5-5 mg/v.o. Máximo 10 mg/día, iniciar con 5 mg y se puede repetir a las 2 h Naratriptán

(Naramig®) 2,5 mg/v.o. Repetir a las 4 h, menor tasa de recurrencias, tarda más en iniciar su efecto Rizatriptán

(Maxalt®) 10 mg/v.o. comprimidos o liotabs Máximo 30 mg/día, iniciar con 10 mg, si persiste repetir a las 2 h; si se asocia propranolol disminuir a 5 mg Almotriptán

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de sumatriptán subcutáneo.

– Analgésicos. Como en la migraña, destaca la eficacia de la indometacina.

Tratamiento profiláctico

Los fármacos más utilizados son:

– Corticoides: prednisona 60 mg/día durante 3-4 días con disminución posterior de 10 mg cada 3 días.

– Ergotamina: previene los ataques nocturnos; 2 mg 2 h antes de la hora prevista del ataque o antes de acostar-se (máximo 10 mg/acostar-semana).

– Antagonistas del calcio: verapamilo (80-120 mg cada 8 h). – Metisergida: 4-10 mg/día, múltiples efectos

secunda-rios.

– Carbonato de litio: 300 mg cada 8 h. – Ácido valproico: 500 mg cada 8 o 12 h.

Cefalea tensional

Sensación de opresión o dolor difuso de intensidad moderada, generalmente bilateral, a nivel occipital, pa-rietal o frontal. Tiene una duración de 30 min a 7 días. Puede ser episódica o crónica (más de 15 días al mes). Es frecuente en todas las edades y predomina en las mujeres. Puede coexistir con ansiedad o depresión.

Tratamiento

Consiste en técnicas de relajación, analgésicos simples y relajantes musculares solos o asociados.

En los casos crónicos se recomienda tratamiento pro-filáctico con amitriptilina en dosis bajas (10-50 mg al acostarse).

Cefalea crónica diaria por abuso

de analgésicos

Se recomienda suspender el analgésico implicado y pautar amitriptilina (75 mg/día) junto con naproxeno o ibuprofeno.

_J

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de in-tereses.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Ho TW, Mannix LK, Fan X, Assaid C, Furtek C, Jones CJ, et al; MK-0974 Protocol 004 study group. Randomized controlled trial of an oral CGRP receptor antagonist, MK-0974, in acute treatment of migraine. Neurology. 2008;70:1304-12. Epub 2007 Oct 3.

Olesen J, Diener HC, Husstedt IW, Goadsby PJ, Hall D, Meier U, et al; BIBN 4096 BS Clinical Proof of Concept Study Group. Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute treatment of migraine. N Engl J Med. 2004;350:1104-10.

Penas Prado M, Moreno Ramos T, Estrada de la Viuda S. Cefaleas y algias craneofaciales. En: Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G, et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5.ª ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003; p. 863-72.

Raskin NH. Cefalalgia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison.

Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill; 2006. p. 98-108.

A TENER EN CUENTA

l Las herramientas diagnósticas más importantes de una cefalea son una adecuada historia clínica y una correcta exploración neurológica.

l Las cefaleas más frecuentes en urgencias son las primarias.

l Las pruebas complementarias sólo son necesarias si sospechamos una cefalea secundaria.

l La cefalea más frecuente es la migraña; un tratamiento abortivo precoz previene en muchas ocasiones el desarrollo de una crisis posterior más fuerte.

ERRORES MÁS HABITUALES

l Tratar el síntoma sin profundizar en la historia clínica con el riesgo que esto supone: no diagnosticar una cefalea secundaria. l Comenzar tarde el tratamiento, cuando la

migraña ya está instaurada.

l Pedir estudios complementarios a veces innecesarios.