Comportamiento del médico y del paciente con respecto al tabaco

(1)

•

Comportamiento del médico y del

paciente con respecto al tabaco

Regina Dalmau González-Gallarza

Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca

Hospital de Cantoblanco

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario la Paz

(2)

(3)

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

● Quinto nivel

(4)

(5)

Predictores independientes de consejo

para prevenir el tabaquismo en IAM

n = 9041

Am Heart J 2007; 154: 213-20

(6)

Actitud frente al tabaquismo después de un episodio CV

EUROASPIRE III

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-37.

90,7

34,6

14,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Consejo verbal Consejo escrito Prescripción farmacológica o recomendación de ayuda

%

1.2. AlemaniaBélgica 3. Bulgaria 4. Croacia 5. Chipre 6. Eslovenia 7. España 8. Finlandia 9. Francia 10. Federación Rusa 11. Grecia 12. Holanda 13. Hungía 14. Irlanda 15. Italia 16. Letonia 17. Lituania 18. Polonia 19. Reino Unido 20. Rep. Chec. 21. Rumania 22. Turquía

n = 13 935

Fumadores 1/3

(7)

Encuesta a Cardiólogos franceses

• 8% eran fumadores activos (1,3% en EEUU). • 96% recogían el estatus de fumador.

• 43% preguntaban sobre el tabaquismo pasivo. • 85% recomendaban el cese.

• 5% proporcionaban seguimiento para el cese.

• 85% reconocían no haber recibido ningún tipo de formación en el

abordaje del tabaquismo.

• <40% estaban dispuestos a participar en programas de formación. • Menor implicación entre cardiólogos fumadores.

Aboyans, Arch Cardiovasc Dis 2009; 102:193-199

(8)

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

(9)

¿Por qué tratar el tabaquismo en

cardiópatas?

(10)

Conclusión: dejar de fumar se asocia a una sustancial reducción

de la mortalidad de cualquier causa en pacientes con CI.

Esta reducción es independiente de la edad, sexo, y tipo

de evento.

3

6 %

ü

Porque reduce la mortalidad

.

(11)

Reducción de mortalidad en

cardiopatía isquémica

Aspirina

15%

IECA

23 %

BB

23 %

Estatinas

29 %

Dejar de fumar

_36%

OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando

(12)

smoking cessation program, high risk CAD smoking cessation program, low risk CAD Post AMI ACE-inh Cardiac Rehab post AMI BBL post MI Statins (4S) CABG/PCI AAS Thrombolytic th. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

The cardiologist and smoking cessation.

Aboyans, Victor; Thomas, Daniel; Lacroix, Philippe

Current Opinion in Cardiology. 25(5):469-477, September 2010. DOI: 10.1097/HCO.0b013e32833cd4f7

Cost € per life year gained

(13)

Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.

Muertes evitadas en la población sana según el

control de los FR

Deixar de fumar Colesterol reduction Blood Pressure reduction 24,680 4710 7235 Smoking cessation Av oi da bl e d ea th s (n um be r)

0 Reimbursement (€)

- 2008

305 millions 99 millions

(14)

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel ● Tercer nivel ● Cuarto nivel ● Quinto nivel JACC vol. 51, (2), 2008: 210-47

(15)

Joint commission on

accreditation of health care

organizations

Tobacco use screening/in patients >18 yrs

Tobacco use treatment provided or offered/ smoker patients

Tobacco use treatment provided or offered at discharge/ smoker

patients

Tobacco use assessing status after discharge/ smoker patients discharged

ü

Porque es un estandar de calidad asistencial

(16)

Porque es la medida terapéutica más costo-efectiva para reducir la morbimortalidad a largo plazo en pacientes con cardiopatía.

¿Por qué tratar el tabaquismo en

cardiópatas?

(17)

Interacción entre factores de riesgo

HTA DM DL TA BAC O

LET IT BE

(18)

Tabaco y DM

• El tabaquismo es un factor independiente de aparición de DM tipo 2.

Diabetes Care 2005 Oct; 28(10):2501-7.

• Aumento sustancial del riesgo de complicaciones macro y

microvasculares.

Diabetes Care 1999; 22:1887

.

• El tabaquismo se asocia a aumento de colesterol total y VLDL,

disminución de HDL y mayor resistencia a la insulina.

Lancet 1992;

339:1128

• Peor control glucémico en fumadores.

• Mayor riesgo de IR terminal, y mayor mortalidad en fumadores tras la

(19)

Tabaco e HTA

• Deterioro de función renal más rápido.

Am J Kidney Dis 2000;35:687

• Mayor incidencia de hipertensión en fumadores de >15 cig/d.

J Am Coll Cardiol 2007; 47:1150

• Aumento de la rigidez arterial que persiste hasta una década después

del cese.

Hypertension 2007;49:981

Tabaco+HTA: riesgo de ictus 20 veces mayor que normotensos no fumadores.

Jama. 1995;274:155-160.

(20)

Perfil lipídico del fumador

< HDL

< Apo A > TG > VLDL

(21)

Barreras del médico

Fumar es una elección

personal y un hábito.

Escasa probabilidad de

éxito terapéutico.

Falta de tiempo.

Imposibilidad de

seguimiento.

Tengo otras prioridades.

Es una adicción.

¿En qué % de pacientes

alcanzamos A1c, LDL, TA

óptimos?

Consejo mínimo.

Derivar a MAP o

consultas

especializadas.

¿?

(22)

Recomendaciones para ayudar a dejar de fumar al paciente

cardiológico en tres minutos.

Elaborado por el Grupo de Trabajo de tabaco de la Sociedad Española de

Cardiología, Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación.

27 de Marzo de 2011

El objetivo de este documento es suministrar una directriz muy simple con los mínimos necesarios para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, con idea de promover un abordaje sistemático del tabaquismo en cardiología.

(23)

Informe de seguimiento al MAP

Estimado colega, El

paciente___________________________________________________

con diagnóstico de___________________________________________________________ Fumador de ___ paquetes al día desde hace___ años que fuma el primer

cigarrillo a los ______ min de levantarse, ha establecido la siguiente fecha para dejar de fumar_______

y está recibiendo tratamiento con ___________ desde el día___________ a dosis de ____

Te ruego que, en la medida de lo posible, realices el seguimiento del paciente dentro de 2 y 12 semanas. Es importante para la salud del paciente que sus familiares, amigos y compañeros no fumen en su entorno, ya que el humo de los cigarrillos inhalado de forma pasiva aumenta el riesgo de un nuevo

episodio cardiovascular.

(24)

Consejo mínimo

Puede darse en 30 segundos.

Debe darse a TODOS los fumadores.

Debe ser claro, conciso. Recomendar el cese total. Debe vincularse a la enfermedad del paciente.

OR 1,74, IC 95% 1,48-2,05

(25)

Farmaco

Odds Ratio

Vareniclina 2mg/d

3 TSN parches

2,3

TSN spray

2,3

TSN chicles (14 s)

2,2

Vareniclina 1mg/d

2,1

Bupropion

2 Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to

placebo (n=83 studies).

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

(26)

(27)

Factores

que motivan el intento

Eur Heart J. 2006; 27: 2285-93.

%

0

10

20

30

40

50

60

Razones de

salud Demasiadocaro Decisión Consejo porProfesional

de salud

Embarazo

Hombre

Mujer

(28)

• Paciente más receptivo, más motivado.

• Se ve obligado a mantenerse abstinente durante el ingreso.

• Mayor percepción de los daños que causa el tabaco sobre su salud.

Paciente

(29)

Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel ● Tercer nivel ● Cuarto nivel ● Quinto nivel 65% abstinencia 6-12 m

> Efecto en ingresos por ECV

Asociar TSN 47% frente a placebo

(30)

• Es necesaria la implementación de un programa estructurado de

abordaje del tabaquismo en los servicios de Cardiología de los hospitales.

• El ingreso de causa CV es una ocasión de oro para iniciar una

intervención sobre tabaquismo.

• Debe implicarse a otros miembros del staff en el abordaje (enfermería). • Debe realizarse un seguimiento.

(31)

Solo ante el peligro

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

● Quinto nivel

(32)

Paciente ambulante

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

(33)

• Gran capacidad adictiva de la

nicotina.

• Es una actividad placentera.

• Miedo a la ganancia ponderal.

• Falta de apoyo en el entorno

personal.

• Cambios de estado de ánimo.

• Coste del tratamiento.

Barreras del paciente

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón

Segundo nivel

●

Tercer nivel

● Cuarto nivel

● Quinto nivel

Dejar de fumar es fácil, yo lo he dejado un montón de veces… Mark Twain

(34)

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

● Quinto nivel

Coste medio de los tratamientos para dejar de fumar 300€ (3 meses)

4€ paquete 20 cig/d 120 €

(35)

-

46% ingresos por IAM

Plos Medicine, Dec 2010, vol 7; issue 12

(36)

Archives of Internal Medicine 2008; 168 (18): 1961-67

-46% de abstinencia a los 6 meses.

-63% en pacientes remitidos a unidades de RHC, 69% en programas hospitalarios de cese tabáquico (p<0,001).

-menor abstinencia en pacientes con síntomas depresivos (OR 0,57) Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón

Segundo nivel

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

(37)

-Programa de Rehabilitación Cardiaca, Htal La Paz:

420 pacientes tras SCA (enero 2009-octubre 2010).

-83,7% varones.

(38)

Fumadores No fumadores p Edad 54,2 61,8 <0,0001 varón 85% 78% DM tipo 2 22,6% 28,9% HTA 46,3% 68,4% <0,0001 Sedentario 63,3% 57,9% Obesidad 29,7% 36,8% Sobrepeso 44% 56% Dislipemia 63% 63%

(39)

Fumadores No fumadores p Colest. Total mg/dl 172,6 167,8 HDL mg/dl 35,7 42,7 0,003 LDL mg/dl 112,1 102,6 0,03 TG mg/dl 156,5 139,9 HDL <35 mg/dl 55% 43% TG >150 mg/dl 40% 28% P. Abd >88 mujer 68% 64% P. Abd >102 varón 36% 42% IMC 27,5 28,4

Perfil metabólico del fumador con CI, RHC La Paz

(40)

(41)

Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón

Segundo nivel

●

Tercer nivel

● Cuarto nivel ● Quinto nivel 40% de DE 72% fumadores 18% exfumadores

48%

(42)

● Tercer nivel

● Cuarto nivel

(43)

RESULTADOS

Distribución de FR según la edad.

Nº de FR ≥70 a 3.13 ≤40 a 3.03

Niveles de TG 191 mg/dl en jóvenes vs 128 mg/dl en mayores de 70 años

(44)

61,5%

recaen

13,8%

recae

-

Paciente muy motivado, la mayoría de las veces se

siente capaz de dejarlo sin tratamiento.

-

Los pacientes que tienen necesidad de tratamiento son

pacientes con una dependencia física más fuerte, y

presenta mayor % de recaída a los 6m.

(45)

Resultados

-37% de mujeres recaen.

-25% de varones recaen.

-

38% de los pacientes que abandonaron el PRC o que asistieron

a programas no presenciales recaen a los 6 meses.

(46)

Predictores de recaída

P

Paq/año

0,008

FEVI

0,2

Edad

0,9

IMC

0,6

sexo

0,07

Fármacos

<0,01

Abandono prog.

<0,01

• Consumo de otras sustancias. • Cuadros ansioso-depresivos. •Entorno estresante (paro, estrés

familiar, problemas laborales…).

•Ganancia ponderal.

(47)

Conclusiones

¿cómo mejorar el abordaje del

tabaquismo en cardiópatas?

(48)

• Promover la formación en el abordaje del tabaquismo.

• Favorecer el desarrollo de unidades especializadas de tabaquismo,

preferiblemente multidisciplinares.

• No desaprovechar el ingreso hospitalario como ocasión de oro para

iniciar un intento de cese.

• Promover que se financien los tratamientos.

(49)

Todo fumador debería ser animado por los profesionales sanitarios a abandonar cualquier hábito tabáquico