1. GENERALIDADES. DEFINICIÓN En los años 1933 y 1944 Hamman y Rich describieron cuatro pacientes que fallecieron por fibrosis pulmonar difusa rápidamente progresi-va y de causa desconocida. Desde entonces un gran número de enfermedades que cursan con cierto grado de fibrosis,han sido descritas como enfermedades pulmonares intersticiales difu-sas(EPID).
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas constituyen un grupo de enfermedades con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales semejantes, en las que se compromete difusamente el intersticio pulmonar, es decir, afectan el epitelio, las paredes alveolares, el endotelio capilar, y el teji-do conjuntivo ( perivascular y perilinfático) com-prendido entre los septos y situado en el tejido peri-bronquial y peribronquiolar.
Clínicamente se pueden reconocer este tipo heterogéneo de enfermedades como un síndrome caracterizado por lo siguiente: 1)disnea de esfuer-zo, 2)infiltrados bilaterales difusos, 3) anormalida-des funcionales compatibles con un patrón restric-tivo pulmonar, disminución de la capacidad de difu-sión, y un gradiente alvéolo-arterial de O2 aumen-tado, 4)ausencia de infecciones pulmonares o neo-plasia; 5)histopatología con un grado variable de inflamación y fibrosis, con o sin evidencia de gra-nulomatosis o cambios vasculares secundarios.
2. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Son muchas las causas de las EPID, alrede-dor de 160,sólo en un porcentaje cercano al 30% se logra identificar la causa.
Según el consenso de American Thoracic Society(ATS) y la European Respiratory Society 1 se distinguen tres grupos dentro de las EPID. En el pri-mer grupo se incluyen la neumonías de causa des-conocida,neumonías intersticiales idiopáticas. El segundo grupo incluye a las EPID de causa cono-cida o asociadas a otras enfermedades, en ellas se incluyen las asociadas a las enfermedades del colá-geno; también de incluyen aquí las ocasionadas por fármacos, polvos orgánicos(alveolitis alérgica extrínseca), polvos inorgánicos(neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias. El ter-cer grupo incluye a un grupo de enfermedades que aunque son idiopáticas tienen unas características bien definidas. (Tabla I)
3. NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Constituyen un grupo de enfermedades de etiología desconocida con características histológi-cas específihistológi-cas. Entre ellas se encuentran: fibrosis pulmonar idiopática (FPI o NIU),Neumonía inters-ticial descamativa(NID),Neumonía intersinters-ticial no especifica(NINE),Neumonía organizada criptoge-nética(NOC o BONO),Bronquiolitis respiratoria con
Enfermedad pulmonar difusa I.
Fibrosis pulmonar idiopática
R. Vargas González, F. Canales Cid, J.C. Bioque Rivera
363
enfermedad pulmonar intersticial(BR/EPID) y Neu-monía intersticial linfocítica(NIL).
3.1 Métodos diagnósticos 3.1.1 Anamnesis
Una correcta anamnesis nos puede orientar para llegar al diagnóstico de algunas neumonías intersticiales idiopáticas y para un correcto diag-nóstico diferencial.
3.1.1.1 Edad y sexo
Existen datos epidemiológicos que apuntan a unas determinadas neumonías intersticiales
idio-páticas.;así la FPI tiene una edad de presentación normalmente superior a los 50 años y es más fre-cuentes en varones, siendo la más frecuente de las neumonías intersticiales idiopáticas.
3.1.1.2 Antecedentes familiares
Pueden en algunos casos ayudar, ya que la pre-sencia de familiares con FPI nos puede orientar a Fibrosis pulmonar familiar cuyas características son iguales a la FPI.
3.1.1.3 Hábito tabáquico
La neumonía intersticial descamativa( NID) y la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pul-monar intersticial (BR/EPID)son entidades propias de fumadores, siendo esta última exclusiva de fuma-dores.
3.1.1.4 Utilización de fármacos,
radioterapia y enfermedades sistémicas.
3.1.2 Manifestaciones clínicas
Los síntomas fundamentales son la disnea de esfuerzo progresiva y la tos; normalmente disnea de esfuerzo con manifestaciones en la Rx de tórax. La disnea lleva al enfermo a consultar y durante un tiempo éste es el síntoma único.
Los datos más relevantes de la exploración físi-ca son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no están presentes en todos los casos.
Dependiendo del tipo de Neumonía intersticial idiopática de la que hablemos, nos podemos encon-trar con unas características clínicas especificas que nos pueden orientar al diagnóstico.
3.1.2.1Características clínicas especificas dependiendo del tipo de neumonía intersticial idiopática.
- FPI(NIU-neumonía intersticial usual) El inicio es insidioso, en forma de disnea pro-gresiva y tos seca, que puede ser en ocasiones paroxística. Si aparecen síntomas sistémicos debemos sospechar otro diagnóstico. En la exploración física nos encontramos crepitantes tipo velcro en un 90% de los casos y acropa-quia en torno al 20-50%. Los signos de cor
pul-Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática(FPI) Neumonía intersticial aguda(NIA) Neumonía intersticial no específica(NINE) Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial(BR/EPID) Neumonía intersticial descamativa(NID) Neumonía organizada criptogenética Neumonía intersticial linfocítica(NIL) De causa conocidas o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno Causas por polvos inorgánicos ( neumoconiosis) Inducidas por fármacos y radioterapia
Causadas por polvos orgánicos(alveolitis alérgicas extrínsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias (Enfermedad de Hermansky. Pudlak, etc). Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleimiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X Amiloidosis Otras EPID
monale aparecen en las últimas etapas de la enfermedad.
La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o más miembros de una misma familia. Las caracte-rísticas clínicas son semejantes, pero suelen normalmente diagnosticarse a una edad más temprana.
- NINE (neumonía intersticial no especifica). Entidad descrita que engloba un grupo de neumonías intersticiales que presentan alte-raciones anatomopatológicas que no son características de otros tipo de enfermeda-des. El término de NINE fue descrito por Kat-zentesin y Fiorelli en 1994 y nos ayuda a identificar un grupo de entidades con mejor pronóstico que la Fibrosis pulmonar idiopáti-ca2.
Katzentesin y Fiorelli dividieron la NINE en tres subgrupos dependiendo en el grado de infla-mación: grupo I,en la que existe un predomi-nio de la inflamación; grupo II, con un grado de inflamación y fibrosis similar; grupo III, con predominio de fibrosis2.
La presentación clínica es insidiosa y en algu-nos casos subaguda, con tos y disnea de esfuer-zo. En un porcentaje de casos, hasta en un 50%,se asocian síntomas sistémicos tales con fiebre y síndrome constitucional. Las acropa-quias son menos frecuentes que en la fibrosis pulmonar idiopática.
La NINE en un 60% de casos es idiopática, pero puede estar asociadas a enfermedades del colágeno, alveolitis alérgica extrínsecas, y antecedente de síndrome de distress respira-torio agudo(SDRA).
- NIA( neumonía intersticial aguda)
Es una entidad caracterizada por la presencia de daño alveolar difuso, probablemente los casos descritos como enfermedad de Ham-man-Rich fueran en realidad neumonías inters-ticiales agudas.
El inicio de la enfermedad es agudo, en oca-siones como síndrome seudogripal, que evo-luciona a insuficiencia respiratoria aguda grave precisando ventilación mecánica.
- BR/EPID(Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa) Afecta a fumadores de más de 30 pq/años, la BR/EPID puede presentar la fase inicial de la NID. La clínica es la propia de todas las neu-monías intersticiales, aunque los síntomas son pocos llamativos.
- NID( neumonía intersticial descamativa). Es considerada como la fase avanzada de la BR/EPID.Se asocia al hábito tabáquico, el ini-cio de la enfermedad es insidioso, aparecen los síntomas característicos de tos y disnea, sin síntomas sistémicos. Hasta en 50% de casos está presente la acropaquia.
- NIL( neumonía intersticial linfocítica). Anteriormente era considerada como una enfer-medad linfoproliferativa pulmonar, precursora de linfomas, pero actualmente se ha demos-trado que esto es excepcional 1.El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos y disnea y síntomas sistémicos asociados( artralgias, fie-bre, perdida de peso).Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes( tiroiditis de Has-himoto, miastenia gravis, cirrosis biliar prima-ria, y enfermedades del colágeno).
3.1.3 Análisis sanguíneos.
Los análisis sanguíneos pueden demostrar alte-raciones de los marcadores de la inflamación(pro-teína C reactiva, VSG).
Los Anticuerpos antinucleares y el FR pueden estar presentes hasta en un 20% de los casos aun-que a títulos bajos. En la NIL( neumonía intersticial linfoide) puede aparecer anemia e hipergamma-globulinemia.
3.1.4 Radiología
La Radiografía de tórax es fundamental en la evaluación inicial y en el seguimiento de todos los pacientes con neumonía intersticial idiopática, por varios motivos: 1) el 90% de los pacientes pre-sentan alteraciones en el momento del diagnósti-co,2) la localización del patrón intersticial nos puede orientar al diagnóstico; 3) la comparación de radio-grafías seriadas es útil para el seguimiento de la enfermedad.
Los patrones más habituales son: vidrio des-lustrado, nodulillar,reticular, reticulonodulillar, panal de abeja, patrón alveolar.
La Tomografía axial computarizada(TAC) torá-cica es más sensible que la radiografía de tórax; en el estudio inicial se debe realizar siempre un TAC de alta resolución(TACAR).
En algunos casos los hallazgos de la TACAR son considerados como criterios diagnósticos,y en otros nos ayuda a orientar el diagnóstico. La TAC también es útil para seleccionar el lugar para la toma de biop-sias y la realización de LBA.
El valor de la RMN y de la gammagrafía con Ga son mínimos y no son recomendados para el estudio de neumonías intersticiales idiopáti-cas.
3.1.4.1 Características radiológicas especificas de los distintos tipos de Neumonías intersticiales idiopáticas
Existen algunas diferencias en los hallazgos radiográficos en cada tipo de neumonías intersti-ciales idiopáticas que nos pueden orientar al diag-nóstico, estos son los descritos en la Tabla II. 3.1.5 Exploración funcional respiratoria
Constituye un elemento básico para llegar al diagnóstico, orientar el pronóstico y controlar la evo-lución de la enfermedad.
Una exploración funcional normal no excluye el diagnóstico, aunque hasta en un 15% de los casos la alteración de la función pulmonar es la pri-mera manifestación de la enfermedad1,3.
En la espirometría forzada el patrón funcional encontrado es el restrictivo. La capacidad pulmo-nar total(TLC) y los diferentes volúmenes están dis-minuidos.
La DLCO es conocida como el parámetro rela-tivamente más sensible en la detección precoz de manifestaciones intersticiales y puede ser de gran utilidad en la monitorización de la enferme-dad. Está normalmente disminuida.
La gasometría arterial muestra un aumento del gradiente (A-a)O2, puede aparecer moderada hipo-capnia, la hipoxemia está presente en fases avan-zadas de la enfermedad.
En la prueba de esfuerzo es característica la limitación de la tolerancia al ejercicio. Esta prueba se considera útil en aquellos pacientes con dis-nea,ausencia de hallazgos radiológicos y pruebas funcionales respiratorias normales.
3.1.6 Lavado broncoalveolar
El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA puede ser útil como valor diagnóstico orientativo y en el diagnóstico diferencial de las neumonías inters-ticiales.
En la FPI están aumentadas la cifras de neu-trófilos siendo este un hallazgo característico,tam-bién pueden estar aumentadas las cifras de eosi-nófilos; sin embargo estos hallazgos no pueden considerarse por si mismos criterios diagnósticos.
En la BR/EPID y en la NID se observa un núme-ro aumentado de macrófagos pigmentados.
No se ha demostrado que el LBA tenga valor para determinar la actividad de la enfermedad ni para predecir la respuesta al tratamiento4 3.1.7 Biopsia pulmonar
El diagnóstico definitivo y específico de la EPID requiere en muchos casos el análisis histológico del parénquima pulmonar1,4
La Biopsia transbronquial mediante fibrobron-coscopio no es útil en el diagnóstico de las neu-monías intersticiales idiopáticas (excepto Bron-quiolitis obliterante).
La biopsia pulmonar por minitoracotomia o por videotoracotomía está indicada,aunque debe valo-rarse en cada caso y dependerá del estado del paciente y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Las áreas a biopsiar deben ser determinadas mediante TACAR. En algunos casos de sospecha de FPI,se puede llegar al diagnóstico sin necesidad de muestras de biopsias pulmonares; se han establecidos unos criterios diagnósticos con una sensibilidad en torno a 90%1,4.Los criterios están descritos en la tabla III. 3.2 Pauta diagnóstica
La evaluación diagnóstica de los pacientes con enfermedad intersticial está representada en la figu-ra 14.
3.3 Tratamiento médico
La asociación de glucocorticoides con azatio-prina es la única medida terapéutica que ha mos-trado un aumento leve de la supervivencia en la FPI 5, siendo recomendada la asociación de
ciclo-fosfamida o azatioprina con glucocorticoides en el tratamiento de la FPI por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y el con-senso desarrollado por expertos en patología pul-monar intersticial de la European Respiratory Society
Rx de tórax TACAR
FPI Opacidades reticulares Engrosamiento de septos Patrón panal de abejas Bronquiectasias por tracción.
Patrón en panal
Ausencia de áreas extensas en vidrio deslustrado y nodulillos NINE Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado
Raro patrón en panal de abeja NIA Infiltrados alveolares bilaterales Vidrio deslustrado.
Fases tardías: bronquiectasias por tracción y patrón en panal BR/EPID Áreas en vidrio deslustrado Áreas en vidrio deslustrado
Patrón reticulonodulillar y aumento de paredes bronquiales NID Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado
NIL Vidrio deslustrado Vidrio deslustrado
Tabla II. Características radiológicas de las neumonías interticiales idiopaticas.
En pacientes con la presencia de NIU en la biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes criterios - Exclusión de otras causas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o alteración del intercambio de gases: aumento de (A-a)o2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo y disminución de DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR
En pacientes sin biopsia pulmonar deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores Criterios mayores
- Exclusión de otras causas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y alteración del intercambio de gases: aumento de (A-a) O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminución de DLCO
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que sugieran un diagnóstico alternativo
Criterios menores
- Edad superior a 50 años
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso,no explicada por otra causa - Duración de los síntomas superior a 3 meses
- Crepitantes bibasales,inspiratorios y persistentes
(ERS) y la American Thoracic Society (ATS) (Tabla IV)1,4. La duración del tratamiento es variable, reco-mendándose una pauta inicial de 6 meses y debién-dose continuar el tratamiento si se demuestra mejo-ría o estabilización de la enfermedad. En caso con-trario se debe plantear el transplante pulmonar.
Pacientes con poca sintomatología y leves alte-raciones funcionales pueden permanecer estables largos periodos de tiempo sin tratamiento, por lo que se puede optar por no iniciar el tratamiento hasta que se observe progresión de la enferme-dad6.
En casos de mala tolerancia a corticoides e inmunosupresores la colchicina a dosis de 0,6-1,2 mg/día puede ser una alternativa terapéutica7.
Existen pocos estudios sobre el papel de fár-macos antifibróticos en el tratamiento de la FPI. El Interferón gamma-1b (INF-γ) reduce la expresión de TGF-β, e inhibe la proliferación de los
fibroblas-tos y la síntesis de colágeno. En un ensayo multi-céntrico reciente desarrollado por Raghu y cols.8, se observa una tendencia a mejorar la superviven-cia en el grupo tratado con INF-γcon respecto al grupo control, aunque no ha demostrado diferen-cias significativas en cuanto a supervivencia, cali-dad de vida, función pulmonar, intercambio de gases y progresión de la enfermedad.
La pirfenidona reduce la producción de TNF-α, TGF- βy PDGF, disminuyendo la síntesis de colá-geno y la formación de la matriz extracelular in vitro. Aunque no se ha demostrado que aumente la supervivencia en pacientes con FPI tratados duran-te un año, sí se produce una estabilización en el deterioro radiológico y en la presión parcial de oxí-geno en sangre arterial9.
Otros fármacos con efecto antifibrótico se están investigando en la actualidad, si bien no existen datos controlados en la FPI. Entre estos hay que destacar a los fármacos antifactor de necrosis tumo-ral alfa, IECA (losartán e ibersartán), lovastatina, tau-rina/niacina, anticuerpos anti TGF-β1, decorina, blo-queo de la transducción de señalización celular y transfección genética (Tabla V)10.
Recientemente ha sido presentado un estudio desarrollado por distintos grupos de países
euro-Glucorticoides(prednisona o equivalente) 0,5 mg/kg de peso/día, vía oral, 4 semanas 0,25 mg/kg de peso/día, 8 semanas Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso 7 días 0,25 mg/kg de peso/días alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida
Azatioprina (2-3 mg/kg de peso/día) Dosis máxima:150 mg/día
Dosis inicial:25-50 mg/día Incrementar la dosis de 25-50 mg cada 1-2 semanas
Ciclosfosfamida ( 2 mg/Kg de peso/día) Dosis máxima: 150 mg/día
Dosis inicial: 25-50 mg/día
Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
Tabla IV. Tratamiento de la FPI.
Figura 1.AEvaluación diagnóstica en el paciente con neu-monía interticial. Anamnesis Exploración física Tacar - Radiología de torax - Analisis sanguineos - Pruebas funcionales respiratorias Otras exploraciones Diagnóstico No diagnóstico Biopsia pulmonar Fibrobroncoscopia
peos denominado IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fibrosis International Group Exploring NAC I Annual), en el cual se demuestra que la N- acetilcisteína (NAC) a dosis antioxidantes (600 mg 3 veces al día) asociada al tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores en la FPI reduce de forma sus-tancial el deterioro de la función pulmonar a medio plazo, mejorando la capacidad vital y la capacidad de difusión pulmonar en estos pacientes con res-pecto a placebo más glucocorticoides e inmuno-supresores11.
La FPI se asocia al desarrollo de hipertensión pulmonar. Se están investigando fármacos que blo-queen la endotelina 1 (ET-1), la cual posee un efec-to vasoconstricefec-tor y estimula la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, estando sus niveles elevados en estos pacientes. El bosentán (antagonista de los recep-tores de la ET-1) mejora la capacidad de ejercicio y retrasa el empeoramiento clínico en pacientes con hipertensión pulmonar grave primaria o aso-ciada a conectivopatías, aunque aún no se ha estu-diado su papel en pacientes con EPID (ver capí-tulo de Hipertensión Pulmonar).
El sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) y el epoprostenol disminuyen las resistencias vas-culares pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a fibrosis pulmonar, mejorando el intercambio gaseoso en los tratados con silde-nafilo12.
3.4 Transplante pulmonar
El transplante pulmonar es la última medida terapéutica para las EPID que progresan a fibro-sis pulmonar y causan insuficiencia respiratoria (Tabla VI). Es difícil precisar el momento idóneo para su realización. En el caso de la FPI se acep-tan como candidatos a transplante pulmonar aque-llos pacientes con disnea progresiva a pesar de tratamiento inmunosupresor adecuado e hipoxe-mia persistente en reposo o esfuerzo que se acom-paña de una FVC < 60-70% respecto a los valo-res de referencia y una DLco< 50-60%13. No exis-ten estudios con grupos amplios de pacientes que demuestren que el transplante pulmonar aumen-te la supervivencia en las diferenaumen-tes EPID que evo-lucionan a fibrosis pulmonar salvo para el caso de la FPI, donde la supervivencia a los 5 años del transplante es del 50-60%. Se recomienda incluir a los pacientes con FPI en la lista de transplantes de forma precoz. Tras el transplante mejora la PpaO2 en sangre arterial, aliviando los requeri-mientos de oxígeno suplementario, así como los volúmenes pulmonares, la DLco, la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular derecha1. El transplante unipulmonar es el procedimiento de elección en la FPI.
Tratamiento clásico Corticoides +Azatioprina Tratamiento antioxidante N-acetilcisteína Posibles tratamientos de futuro
Dirigidos contra TGF-β1 IFN-χ
Receptores solubles de TGF-β1 Anticuerpos humanos anti-TGF-β1 Decorina
SMAD-7 Interleucina-7 Pirfenidona
Anticuerpos humanos antifactor de crecimiento del tejido conectivo
Taurina/niacina
Dirigidos contra la inducción y la supervivencia del miofibroblasto
Tratamientos anti-TGF-β1
Antagonistas del receptor de la endotelina 1 Tratamientos anti TGF-α
Proteinas de fusión TNF-αsoluble Anticuerpos monoclonal quimérico IECA
Estatinas
Dirigidos contra la síntesis de colágeno Halfuginona
Inhibidores de las enzimas de síntesis del colágeno
Análogos de la prolina Otros
3.5 Seguimiento
Para una correcta valoración de la evolución y respuesta al tratamiento en la FPI (puede utilizar-se en el resto de las EPID) existen unos criterios de consenso entre la ERS y la ATS (Tabla VII). Se reco-mienda un control trimestral basado en la sinto-matología, radiografía de tórax y exploración fun-cional respiratoria (espirometría forzada, volúmenes pulmonares, DLcoy gasometría arterial en reposo).
Se realizará un TACAR de tórax al año y en algu-nos casos una prueba de esfuerzo. Un aumento de la PaO2> 4 mm Hg en las pruebas de esfuerzo indica mejoría, mientras que un aumento de (A-a)O2> 4 mm Hg indica empeoramiento 1.
3.6 PRONÓSTICO
La FPI es una enfermedad de mal pronóstico con un fallecimiento del 50% a los 3-5 años del diagnóstico. Los factores predictivos del pronóstico de la enfermedad son la edad de presentación, pre-sencia de acropaquias, historia de tabaquismo, extensión de las opacidades en vidrio deslustra-do, evidencia de signos radiológicos de hiperten-sión pulmonar, la reducción de los volúmenes pul-monares y las alteraciones en el intercambio de
Indicaciones
Edad inferior a 65 años
Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
Esperanza de vida menor de 1,5-2 años Ausencia de contraindicaciones Contraindicaciones absolutas
Fumador activo o abuso de drogas Inestabilidad psicológica
Enfermedad maligna activa durante los dos últimos años(excepto cáncer de piel) Disfunción irreversible en otro órgano vital Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Antígeno de la hepatitis B positivo Hepatitis C con alteraciones en la biopsia hepática
Contraindicaciones relativas Insuficiencia ventricular derecha Ventilación mecánica Osteoporosis sintomática
Enfermedad musculoesquelética grave Malnutrición
Infecciones por microorganismos multirresistentes
Paquipleuritis o enfermedad de la pared torácica
Tabla VI. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar en las EPID.
Mejoría
La evolución favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definirá por dos o más de los siguientos criterios:
- Disminución del grado de disnea o de la tos - Disminución de las alteraciones en la
radiografía de tórax y/o TACAR - Mejoría de las alteraciones funcionales,
definida por uno de estos criterios: Aumento > 10% FVC Aumento > 15% DLCO Disminución (A-a)O2 >10 mmHg Estabilización
Definida por dos o más de los siguientes criterios:
- Cambios FVC < 10% - Cambios DLCO<15% - Cambios (A-a) O2 <10 mm Hg Empeoramiento
La evolución desfavorable se definirá por dos o más de los siguientes criterios:
- Incremento del grado de disnea o de la tos - Aumento de las alteraciones en la radiografía
de tórax y/o TACAR,especialmente la aparición de imágenes en panal de abeja o signos de hipertensión pulmonar
- Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:
Disminución >10% FVC Disminución > 15% DLCO Aumento (A-a) O2 >10 mm Hg
Tabla VII. Valoración de la respuesta al tratamiento y evolución de las EPID.
gases durante el ejercicio. El tabaquismo activo al inicio de la presentación clínica de la FPI se aso-cia a una mayor supervivenaso-cia. Aunque la explica-ción de este hecho es desconocida parece que el tabaco inhibe la proliferación pulmonar de fibro-blastos, así como la quimiotaxis, frenando los meca-nismos de reparación del pulmón tras su daño14. Otras EPID idiopáticas
En el caso de la neumonía intersticial no espe-cífica (NINE) el tratamiento se basa en los gluco-corticoides por via oral a dosis de 1 mg/Kg de peso de prednisona (o equivalente) (máximo 80 mg) durante un mes, disminuyendo a razón de 10 mg cada 15 días hasta dejar de base 20 mg al día durante 2 semanas. Posteriormente se irá redu-ciendo de forma progresiva hasta dejar de 5 a 10 mg en días alternos, que se mantendrán hasta la resolución clínica y la estabilización de las pruebas funcionales. En el caso de mala respuesta al trata-miento se podrá asociar azatioprina a las mismas dosis que en el tratamiento de la FPI 4. El pronós-tico de la NINE es más variable, dependiendo de la extensión de la fibrosis. Algunos pacientes pue-den presentar resolución completa, y la mayoría permanecen estables o mejoran con el tratamien-to. La recaída puede aparecer, y en una minoría de los pacientes se produce una progresión de la enfer-medad y el fallecimiento.
En la neumonía intersticial aguda (NIA) los glu-cocorticoides a dosis de 100-250 mg/ día de metil-prednisolona i.v asociados a ciclofosfamida iv han mostrado ser efectivos en la fase exudativa de la enfermedad, aunque no existen estudios controla-dos. La mortalidad es mayor del 70% a los 3 meses del diagnóstico, teniendo mejor pronóstico en la fase exudativa de la enfermedad 15.
En la neumonía intersticial descamativa (NID) y en la linfocítica (NIL) se recomienda la adminis-tración de glucocorticoides a las mismas dosis que las recomendadas en la NINE, así como el aban-dono del tabaquismo en la NID. En el caso de la NIL más de un tercio de los afectados progresan a fibrosis pulmonar, mientras que la mayoría res-ponden al tratamiento con corticoides. La supervi-vencia en la NID es buena, con mejoría y/o
cura-ción tras el abandono del tabaquismo y el trata-miento con corticoides 4.
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