Artículo especial
¿Cómo influye la violencia colectiva en la salud?
Modelo conceptual y dise ˜
no del estudio ISAVIC
Itziar Larizgoitia
a,∗, Isabel Izarzugaza
a, I ˜
naki Markez
a, Itziar Fernández
b, Ioseba Iraurgi
c,
Arantza Larizgoitia
a, Javier Ballesteros
d, Alberto Fernández-Liria
e, Florentino Moreno
b,
Ander Retolaza
f, Darío Páez
g, Carlos Martín-Beristaín
hy Jordi Alonso
i, en nombre del equipo ISAVIC
♦ aEquipo ISAVIC, Espa˜nabDepartamento de Psicología Social, Universidad Complutense, Madrid, Espa˜na cUnidad I+D+i en Psicología Clínica y de la Salud, Universidad de Deusto, Bilbao, Espa˜na dFacultad de Medicina, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea, Leioa, Espa˜na eAsociación Espa˜nola de Neuropsiquiatría, Espa˜na
fAsociación Vasca de Salud Mental, Espa˜na
gFacultad de Psicología Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea, San Sebastián, Espa˜na hInstituto de Derechos Humanos Padre Arrupe, Universidad de Deusto, Bilbao, Espa˜na
iInstitut Municipal d’Investigació Medica, Barcelona, Espa˜na
i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o
Historia del artículo:
Recibido el 24 de mayo de 2010 Aceptado el 3 de enero de 2011 On-line el 6 de abril de 2011 Palabras clave: Violencia Estado de salud Métodos epidemiológicos
r e s u m e n
Objetivos: La investigación epidemiológica de la violencia colectiva (con fines políticos, sociales o eco-nómicos) es muy incipiente a pesar de su creciente reconocimiento como un problema de salud pública. Este artículo describe el modelo conceptual y el dise ˜no de una de las primeras investigaciones realizadas en Espa ˜na para medir el Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva (estudio ISAVIC).
Métodos: A partir de una amplia revisión no sistemática de la literatura se describe el alcance global de dicho impacto y se propone un marco teórico que describe la relación. La revisión identifica las posibles consecuencias de la violencia colectiva en las dimensiones física, emocional y social de la salud. El modelo sirve de base para establecer el dise ˜no del estudio y sus instrumentos de medida.
Resultados: Se describe el conjunto de posibles secuelas producidas por la violencia colectiva y se propone un marco relacional y temporal. El modelo considera el efecto en víctimas primarias y secundarias, y su relación con el medio social. Se dise ˜na un estudio empírico con una metodología mixta para estimar la magnitud y la naturaleza de la posible afectación de la salud por la violencia colectiva.
Conclusiones: El estudio ISAVIC se ˜nala la coherencia del modelo dise ˜nado, apoyando que la violencia colectiva puede afectar a las principales dimensiones de la salud en relación con el marco social donde opera. Es necesario validar estos resultados con nuevos estudios.
© 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
How does collective violence shape the health status of its victims? Conceptual
model and design of the ISAVIC study
Keywords: Violence Health status Epidemiologic methods
a b s t r a c t
Objectives: Epidemiologic research on collective violence (violence exerted by and within groups in pur-suit of political, social or economic goals) is very scarce despite its growing recognition as a major public health issue. This paper describes the conceptual model and design of one of the first research studies conducted in Spain aiming to assess the impact of collective violence in the health status of its victims (study known as ISAVIC, based on its Spanish title Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva). Methods: Starting with a comprehensive but non-systematic review of the literature, the authors describe the sequelae likely produced by collective violence and propose a conceptual model to explain the nature of the relationships between collective violence and health status. The conceptual model informed the ISAVIC study design and its measurement instruments.
Results: The possible sequelae of collective violence, in the physical, emotional and social dimensions of health, are described. Also, the review distinguishes the likely impact in primary and secondary victims, as well as the interplay with the social environment. The mixed methodological design of the ISAVIC study supports the coherence of the conceptual model described.
Conclusions: The ISAVIC study suggests that collective violence may affect the main dimensions of the health status of its victims, in intimate relation to the societal factors where it operates. It is necessary to validate these results with new studies.
© 2010 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. ∗ Autora para correspondencia.
Correo electrónico:itziar [email protected](I. Larizgoitia).
♦Equipo ISAVIC (Impacto en SAlud de la VIolencia Colectiva) formado por: Itziar Larizgoitia, Isabel Izarzugaza, I ˜naki Markez, Itziar Fernández, Ioseba Iraurgi, Arantza
Larizgoitia, Javier Ballesteros, Jordi Alonso, Alberto Fernández Liria, Florentino Moreno y Ander Retolaza.
0213-9111/$ – see front matter © 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.01.001
Introducción y objetivos
La violencia, en sus diferentes manifestaciones, es una constante en las relaciones humanas, además de un factor de riesgo para la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su primer informe sobre este tema1 se ˜naló que la violencia representa un problema de salud de primera magnitud, y animó a los gobiernos e instituciones relacionadas con la salud pública a poner en marcha medidas de análisis, prevención y tratamiento. Una de sus catego-rías, la«violencia colectiva», se define como el «uso instrumental de la violencia por gente que se identifica a sí misma como miem-bros de un grupo, ya sea transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir determina-dos objetivos políticos, económicos o sociales»1. Es la violencia que resulta de la relación entre supuestos miembros de grupos, reales o imaginados, con la intención, en al menos una de las partes, de cau-sar algún tipo de da ˜no en la otra. Incluye las guerras, el terrorismo, los levantamientos y rebeliones, la agresión y extorsión organizadas contra prisioneros y ciudadanos, también las luchas entre bandas o pandillas, la violencia derivada de conflictos étnicos, religiosos o similares, y las extorsiones de las mafias1.
El estudio epidemiológico de estos fenómenos de origen marca-damente social es todavía algo limitado. Los primeros análisis sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se centraron en las repercusiones psicológicas de los supervivientes de la primera y de la segunda guerra mundial, y de los soldados y prisioneros de la guerra de Vietnam2. Posteriormente se han ido ampliando las poblaciones de estudio, incluyendo a civiles residentes en zonas de conflicto, en campos de refugiados o en el exilio, e incluso a des-cendientes de víctimas directas y a población victimizada de forma indirecta o periférica. Con bastante menor frecuencia se ha estu-diado el impacto de la violencia colectiva considerada de menor intensidad, o en ausencia de conflictos bélicos reconocidos, y que por ello afecta de manera muy desigual a las personas de una misma sociedad.
Con todo ello, la investigación sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se ha caracterizado por una relativa frag-mentación disciplinaria y por una mirada relativamente estrecha. La mayor parte de los estudios epidemiológicos se ha centrado en aspectos muy concretos de la salud mental, como la aparición de estrés postraumático u otras afecciones psiquiátricas como la depresión. Apenas se ha contemplado el impacto en otras dimensio-nes de la salud3, como puede ser en el conjunto de discapacidades, en el bienestar emocional de las víctimas o en su desarrollo per-sonal y social. Algunos modelos psicológicos, de importancia para la comprensión de la reacción humana ante el trauma psicológico, así como otros psicosociales y sociológicos sobre el impacto de la violencia colectiva en las dinámicas de la comunidad y en sus reper-cusiones individuales, también han tenido un eco limitado en el análisis epidemiológico. El estudio de la relación entre la violencia colectiva y la salud es, por ello, un campo todavía poco explorado, al mismo tiempo que un reto conceptual.
Entre los a ˜nos 2005 y 2008 se llevó a cabo el estudio epide-miológico denominado ISAVIC (Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva), que intentó estimar por primera vez en el País Vasco los efectos de la violencia colectiva en la salud de una selección de víctimas primarias y secundarias. Este artículo describe el modelo conceptual y el dise ˜no utilizados en este estudio, y discute algunos de sus retos epidemiológicos más importantes.
Desarrollo de un marco conceptual
Al inicio del proyecto ISAVIC fue necesario dise ˜nar un marco teó-rico que describiera el conjunto de posibles efectos en la salud de la violencia colectiva en concordancia con sus definiciones operativas
adoptadas en el estudio1,3(tabla 1). Con este fin, se constituyó un comité asesor que incluyó epidemiólogos generales y psiquiátricos, psicólogos y psiquiatras clínicos, psicólogos sociales, sociólogos, especialistas en investigación en derechos humanos y resolución de conflictos, mediadores sociales y médicos generalistas. La mayoría de los miembros del comité contaban con experiencia en el trata-miento de víctimas de conflictos, incluidas guerras y otros hechos de violencia colectiva, y varios de ellos también representaron a varias sociedades científicas y grupos profesionales de relevancia en este tema. El comité aportó directrices teóricas y contribuyó a interpretar y ordenar la base científica. Ésta se obtuvo de sucesi-vas revisiones de la literatura, que buscaron identificar las posibles dimensiones de la salud y los factores mediadores que pudieran verse afectados por hechos de violencia colectiva. Se realizaron búsquedas no sistemáticas de estudios originales y revisiones en Medline utilizando combinaciones de los descriptores “violencia”, “terrorismo”, “guerra”, “shock traumático”, “desorden de estrés postraumático” y “estado de salud”, que fueron ampliándose con nuevos términos y palabras clave a medida que se reconocían nuevas dimensiones relevantes para el modelo, como “duelo”, “resi-liencia psicológica”, “apoyo social”, “afrontamiento”, etc. También se realizaron búsquedas en la Social Science Research Network y en Internet a través de Google, sobre todo para identificar literatura social y gris, a ˜nadiendo términos como “clima emocional”, “trauma social”, “violencia colectiva” y “violencia política”, entre otros. A partir de la información recogida y tras discusiones y jornadas de trabajo específicas con el comité asesor, se acordó el marco concep-tual del estudio que se describe a continuación de manera narrativa y se refleja en lafigura 1.
Las posibles secuelas de la violencia colectiva en la salud
Las consecuencias de la violencia en la salud: la muerte y otras lesiones
Las consecuencias más evidentes de la violencia son aquellas asociadas con agresiones físicas. La muerte es la consecuencia más dramática, y la violencia es una de sus primeras causas en todo el mundo, sobre todo en las personas jóvenes4,5. La muerte puede ser consecuencia directa de las agresiones o resultar de la provo-cación o agravación de afecciones. No obstante, con mucha mayor frecuencia la violencia causa lesiones no fatales. Por ejemplo, un estudio en Sudáfrica estimaba que por cada agresión mortal se producían otras 50.000 no mortales6. La diversidad de lesiones corporales que puede ocasionar la violencia es muy amplia, en fun-ción del tipo de agresión, del agente utilizado y de los órganos o tejidos agredidos. Politraumatismos, quemaduras, destrucción o amputación de miembros y órganos, intoxicación o ahogamiento por inhalación o ingestión, heridas por armas de fuego o estallido, aplastamiento o lesiones por onda explosiva, son todos ejemplos de posibles lesiones derivadas de agresiones físicas. Todas ellas pueden desencadenar numerosas secuelas funcionales, agravar afecciones preexistentes o inducir la aparición de nuevas altera-ciones.
La reacción psicológica ante el hecho violento: el trauma
Con mucha frecuencia, como también ocurre con otros sucesos graves, los hechos violentos intensos pueden constituir un fenó-meno traumático para la víctima. En estos casos, su vivencia y superación tienen una gran influencia en la salud.
El trauma o el shock traumático es la conmoción emocional provocada por un hecho que se percibe como amenaza impor-tante y se vive generalmente con temor intenso, desesperanza u horror7. Es una reacción temporal y normal ante un hecho grave,
Tabla 1
Ficha técnica del estudio ISAVIC
Objetivos 1. En las víctimas primarias,¿se observa una alteración del estado de salud asociada a la exposición a la violencia colectiva? ◦ ¿Qué dimensiones de la salud resultan afectadas?
◦ ¿Cuál es la magnitud de la asociación?
◦ ¿Cuáles son los factores posiblemente mediadores que aparecen modificados?
2. En la población general,¿se observa una alteración del estado de salud asociada a la exposición a la violencia colectiva? ◦ ¿Qué dimensiones de la salud resultan afectadas?
3.¿Cuál es la prevalencia de la exposición declarada a actos de violencia colectiva de la población residente en el País Vasco?
Definiciones • Salud: capacidad del individuo de desarrollar sus funciones biológicas, fisiológicas, emocionales y sociales, y de realizar y participar en actividades complejas (basado en el modelo de la Clasificación Internacional de Funcionalidad3)
• Violencia colectiva: la ejercida por personas que se identifican como miembros de un grupo, transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir objetivos políticos, económicos o sociales1
Dise ˜no • Ámbito: Comunidad Autónoma País Vasco
• Fase 1. Estudio retrospectivo de vivencias: entrevista semiestructurada en profundidad para una muestra intencional de víctimas primarias (36 casos)
• Fase 2. Estudio transversal, observacional, por encuesta estandarizada a:
a. Muestra probabilística representativa de la población residente >16 a ˜nos (2007 sujetos) b. Muestra intencional de víctimas primarias (33 casos)
Variables • Variable respuesta: estado de salud en sus dimensiones funcionales (fisiológica, emocional y social) • Variable independiente: exposición a la violencia colectiva
• Covariables: demográficas, impacto en creencias y valores básicos, estrategias de afrontamiento, percepción de apoyo social y de clima social
Instrumentos de medición
1. Entrevista semiestructurada en profundidad 2. Cuestionario estandarizado descrito en la tabla 2
Análisis • Análisis de las entrevistas en profundidad:
◦ Extracción de vivencias en relación con las variables de interés e interpretación según el modelo conceptual • Análisis del estudio transversal:
1. Comparación entre víctimas primarias y población general (razón 1:5) emparejadas en función del sexo, la edad, la educación y la residencia. Cálculo de frecuencias, análisis bivariado y regresión condicional en función de la exposición a la violencia colectiva
2. Frecuencias y análisis bivariado en la población general en función de su exposición declarada a la violencia
Marco temporal • Preparación: 2003-2004 • Periodo de ejecución: 2005-2008 • Trabajo de campo: 2005-2007 • Análisis: 2007-2008
• Diseminación a colectivos afectados, movimiento asociativo, sociedad civil: 2009 • Diseminación científica: 2011
cuya superación requiere un proceso de adaptación a la nueva realidad8,9. La reacción traumática se acompa ˜na a menudo de reac-ciones adaptativas, como estupor o ansiedad, trastornos del sue ˜no, angustia, sensaciones de culpa y vergüenza, tristeza, irritabilidad, desesperanza, e incluso alteraciones psicosomáticas y otras10. El trauma puede superarse en unos meses, pero en ocasiones puede cronificarse y producir secuelas importantes. El carácter súbito y brutal que acompa ˜na a la violencia colectiva parece dificultar su
resolución11,12, en particular en los casos más graves, como pueden ser los asesinatos13–15.
Secuelas emocionales
Casi todos los tipos de violencia, aun en ausencia de agresiones físicas, pueden generar da ˜no emocional16. Se estima que entre el 30% y el 60% de las personas expuestas a una violencia colectiva
Individuo
Déficit en salud
Lesiones corporales Apoyo social Tiempo Violencia colectiva Impacto en la sociedad Clima emocional Disfuncionalidad emocional Dificultad socialintensa es posible que sufran secuelas psicológicas que pueden lle-gar a ser graves y persistentes17,18. Por ejemplo, se han observado secuelas en soldados décadas después de finalizado el conflicto bélico19, al igual que en supervivientes de los campos de concen-tración nazis20.
Las lesiones psicológicas asociadas a la violencia son nume-rosas y muy a menudo coexisten varias de ellas17. Destacan los trastornos afectivos y de ansiedad, somatizaciones y el síndrome de estrés postraumático (SEPT), además de sentimientos negativos como vergüenza, desesperación y hostilidad, y alteraciones de la conducta y de las relaciones interpersonales.
El SEPT es una afección específica asociada a la vivencia de violencia y de otros traumas psicológicos graves. Se considera un trastorno de ansiedad complejo, caracterizado por la reexperimen-tación del suceso traumático junto a sentimientos angustiosos e inquietud, conductas de evitación que pueden llegar a la inhibi-ción, e insensibilidad emocional y reacciones fisiológicas del tipo de hiperreactividad, irritabilidad, hipervigilancia y respuesta de alarma exagerada, especialmente ante evocaciones recurrentes del trauma21. Algunos autores lo consideran un epifenómeno22, mien-tras que otros lo consideran una reacción esperada ante un trauma grave e intenso23. Las estimaciones de prevalencia del SEPT osci-lan según las poblaciones de estudio y la metodología utilizada. Se estima que lo pueden desarrollar alrededor de un 25% de las per-sonas que sufren un trauma grave, pero la frecuencia puede ser mayor ante situaciones de amenaza vital24. Entre las víctimas de violencia colectiva intensa con frecuencia se observan altas tasas de SEPT. Por ejemplo, en Israel se han estimado frecuencias de cerca del 40% en las víctimas de ataques terroristas, frente al 18% en supervivientes de accidentes de tráfico25. Se han citado cifras que oscilan entre el 25% y el 30% en algunas muestras de población civil en Ruanda26y Yugoslavia27, respectivamente. Las cifras parecen aumentar en relación con la intensidad de los hechos traumáticos. Por ejemplo, un estudio con ni ˜nos que habían sufrido bombardeos en Palestina refería cifras cercanas al 60%, frente a un 25% en los ni ˜nos que habían sufrido otras agresiones28. En algunos estudios con veteranos y refugiados de guerra se han observado frecuencias que sobrepasan el 80%29 e incluso se acercan al 100%30–32, aun-que a menudo se trata de muestras peaun-que ˜nas y muy específicas. En situaciones de menor intensidad bélica, como en Irlanda del Norte, se ha estimado que puede presentarlo un 8,5% de la pobla-ción a lo largo de su vida33. Con frecuencia el SEPT se acompa ˜na de otros problemas psicológicos, como la depresión34. Un metaa-nálisis reciente con cerca de 80.000 sujetos, entre refugiados y población sometida a conflictos bélicos, estimaba una prevalen-cia de SEPT cercana al 30% y de otro 30% para la depresión35. La exposición a la tortura parecía ser el principal factor predictivo de SEPT, mientras que la repetición de hechos traumáticos lo era de depresión.
La prevalencia de depresión aislada en víctimas de violencia colectiva también parece muy alta. Un estudio entre población sudamericana estimaba en un 36% la prevalencia de depresión en las víctimas de violencia colectiva, frente al 20% en el resto de la población; en un 18% y un 8%, respectivamente, la prevalencia de SEPT; y en un 11% y un 5%, respectivamente, la de trastornos de pánico36.
Factores contribuyentes, mitigadores y resiliencia
La comprensión de los factores que favorecen la resolución del trauma, o que por el contrario lo agravan, parece esencial para comprender la variabilidad de las consecuencias de la violencia colectiva.
La actitud de la víctima ante el trauma es uno de estos facto-res. Las estrategias de afrontamiento son las reacciones psicológicas conscientes e inconscientes dirigidas a controlar el sufrimiento, y
de cuya eficacia depende en gran medida su superación37,38. Las estrategias llamadas«pasivas», como la evitación, la negación, la desconexión emocional u otras conductas escapatorias, intentan reducir la carga emocional del momento39; las«activas» buscan solucionar o comprender el suceso e incluso afrontarlo. En general, estas últimas se consideran más eficaces, aunque también pue-den resultar perjudiciales (p. ej., en situaciones de amenaza vital), mientras que las pasivas también pueden resultar en ocasiones beneficiosas (al amortiguar las emociones más intensas)9,39,40. En general, se postula que la mejor opción es adaptar las estrategias de manera dinámica al marco social37.
La valoración que el individuo haga de la pérdida sufrida y su capacidad para integrar la interpretación del hecho violento en un significado más amplio y fundamental también parecen importantes8. Suele considerarse que las valoraciones muy nega-tivas y el estilo atribucional interno se asocian a la perduración de los síntomas9. Las víctimas con antecedentes de síntomas psiquiá-tricos, menor resistencia al estrés o inferior madurez emocional, parecen más susceptibles de sufrir secuelas prolongadas41, al igual que los ni ˜nos42–45. Se ha propuesto que la violencia puede interferir en la formación de su identidad46y moral47,48, y en su capacidad para establecer relaciones sociales49, así como arrastrarles a una cultura de la violencia50y en ciertos contextos favorecer la apa-rición de patología mental en la edad adulta51. Al contrario, las personas capaces de afrontar los hechos traumáticos mediante la reelaboración positiva de lo ocurrido o su aceptación no desespe-ranzada, y aquellos que muestran más emocionalidad positiva, se asocian a una mayor resiliencia psicológica52.
La disponibilidad de otras personas que presten cuidados, apoyo emocional, aprecio o amor, parece fundamental para resolver el trauma. Se cree que las relaciones familiares positivas53y el apoyo social satisfactorio modulan la reactividad psicológica de las víc-timas ante el estrés, aminoran su percepción del da ˜no y ayudan a reinterpretar más favorablemente la situación54–56. También la convicción y la identificación ideológica con alguno de los discursos que expliquen la situación violenta parecen poderosos protectores de la integridad psicológica57–59, como se observa en algunos solda-dos y en civiles que desarrollan estrategias de afrontamiento activas en contextos de significado positivo de la violencia37,53,60.
Impacto social
La violencia colectiva tiene una dimensión social indudable al darse en un ámbito determinado y sobre todo al interpretarse colectivamente22,61. La psicología social ha descrito el concepto «clima social» para expresar el conjunto de emociones que se trans-miten y comparten por una colectividad, y que, aunque atribuidas al entorno, modulan las emociones individuales62. En situaciones de violencia colectiva se describe a menudo la instauración de un clima emocional caracterizado por miedo, ansiedad, inseguridad, deses-peranza y desconfianza en la sociedad y en las instituciones, que también parece favorecer las relaciones sociales marcadas por la polarización y las creencias estereotipadas63–65. En este ambiente, los individuos pueden desarrollar conductas de evitación y aisla-miento, sentimientos de culpa y vergüenza, limitar su solidaridad o desconectar cognitivamente y en su conducta; también puede faci-litarse nueva violencia66,67. El concepto«trauma social»68describe la afectación emocional que prevalece en una comunidad como consecuencia de la violencia colectiva, e implica que las repercusio-nes individuales de la violencia también se derivan del vínculo de los individuos con la sociedad68–70. Por ejemplo, las altas frecuen-cias de ansiedad (94%) y SEPT (65%) observadas en algunos grupos de jóvenes en Gaza, atribuidas a las condiciones de vida o a la par-ticipación en estrategias de afrontamiento71, pueden sugerir este fenómeno.
Tabla 2
Instrumento de medida estandarizado utilizado en el estudio ISAVIC
Variable Dimensión Instrumento propuesto
Variable respuesta: salud Disfuncionalidad general WHO DAS II/1280 Percepción de bienestar general SF-1281 Riesgo de alteración psiquiátrica GHQ 1282
Alteración de la participación social UCLA de soledad83,84, estigma de Wayment85
Variable independiente: violencia Taxonomía del trauma Escala de cribado de hechos traumáticos de Norris86 Adaptado del Cuestionario ACTIVA87
Covariables individuales Estrategia de afrontamiento Escala de afrontamiento de Carver88,89 Impacto en creencias Escala de impacto en creencias Tedeschi90 Impacto en valores Escala de valores sociales de Schwartz91 Demográficos Referencia Encuesta Vasca de Salud
Covariables de contexto Apoyo social percibido Escala de apoyo social percibido Vaux92,93
Clima emocional Escalas de clima emocional de Paez94y de De Rivera62 WHO DAS II: World Health Organization’s Disability Assessment Scale II; SF-12: Short form 12 health survey; GHQ 12: 12-Item General Health Questionnaire.
Victimización
En términos amplios, víctima de la violencia es«todo ser humano que sufre un da ˜no intencionado provocado por otro ser humano»72. Quienes reciben directamente la agresión se consideran«víctimas primarias». Otros allegados de las víctimas, los testigos o el per-sonal de auxilio e incluso terceras personas, pueden sensibilizarse ante la visualización o el conocimiento de la violencia, por trans-ferencia emocional e intelectual o por reactivación de memorias de traumas anteriores, como ocurre a menudo en antiguas vícti-mas primarias73,74. Son éstas las«víctimas secundarias», quienes también pueden desarrollar ansiedad, depresión, somatizaciones e incluso estrés postraumático73,75. En los atentados del 11-S en Nueva York, un 5% de una muestra de la población general presen-taba estrés postraumático 1 mes después de los atentados76y un 6,4% de los trabajadores que participaron en las labores de rescate hasta 6 meses después77,78.
Resumen: la relación entre la violencia colectiva y la salud
Del conjunto de la literatura destaca que la violencia colec-tiva puede llegar a provocar en sus víctimas un conjunto de lesiones corporales si media agresión física, y con frecuencia una conmoción traumática, cuya evolución determinará las posibles secuelas funcionales, ya sean fisiológicas, emocionales o sociales. Las características de los hechos violentos, su intensidad, duración y reiteración, podrán influir en el estado de salud. Algunas caracte-rísticas del individuo, como su resistencia psicológica y la eficacia de las estrategias de afrontamiento que adopte, así como la dispo-nibilidad de apoyo social en su entorno o la calidad del clima social imperante, pueden mediar en esta relación (figura 1).
El dise ˜no del estudio ISAVIC
A partir del marco teórico descrito se dise ˜nó el estudio ISAVIC de manera que permitiera valorar la asociación entre la violen-cia colectiva y la salud en víctimas primarias y secundarias de la Comunidad Autónoma del País Vasco (en adelante País Vasco). Se consideró como víctimas primarias a quienes habían sufrido direc-tamente la violencia colectiva y a los familiares en primer grado de personas asesinadas; y víctimas secundarias a otros allegados de las víctimas primarias o a población sensibilizada de manera indirecta. El proyecto se contempló en dos fases complementarias: una dirigida a recoger las vivencias y la percepción de la salud de las víctimas primarias a través de entrevistas en profundidad, y otra dirigida a establecer comparaciones entre la salud de las víctimas y la población general mediante una encuesta estructurada sobre una muestra transversal de la población general además del grupo de
víctimas. El comité asesor supervisó y ejerció un control de calidad a lo largo del estudio. Los resultados de cada una de estas fases, así como sus dise ˜nos específicos, se han descrito en otros artículos.
La realización del estudio en un ámbito en el cual la violencia colectiva se percibía como una amenaza real planteó una serie de dificultades evidentes a la hora de suscitar la colaboración de la población. A ello se a ˜nadió la necesidad de tratar a las víctimas pri-marias con suma delicadeza, dada su probable afectación y riesgo de nueva victimización ante la rememoración de los hechos. Por ello, la selección de las víctimas primarias fue intencional, siguiendo un procedimiento de identificación y comunicación personalizado facilitado por mediadores, que buscaba la colaboración de las vícti-mas dentro de un marco de respeto. En él participaron numerosas instituciones públicas, organizaciones de víctimas radicadas en el País Vasco, mediadores sociales y especialistas en atención psico-lógica y de apoyo a víctimas. El conjunto de mediadores identificó a las 36 víctimas primarias que colaboraron en el estudio.
El modelo conceptual ofreció la estructura para dise ˜nar los ins-trumentos de recogida de datos del estudio. Así, las entrevistas en profundidad recogieron las lesiones y secuelas percibidas y atribui-das a los hechos de violencia colectiva por las víctimas, mientras que un cuestionario construido a partir de la yuxtaposición de ins-trumentos validados (tabla 2) permitió estimar la magnitud de la asociación entre la experiencia de violencia colectiva y la salud en varias de sus dimensiones. Para establecer la comparación entre los dos grupos analizados, se emparejaron las víctimas primarias con una muestra de sujetos sin experiencia de violencia colectiva extraídos de una muestra de 2007 personas representativa de la población mayor de 16 a ˜nos residente en el País Vasco.
Reflexiones finales
Los resultados obtenidos apoyaron la coherencia del modelo al sugerir que las víctimas primarias tendían a mostrar patrones de salud sensiblemente peores en prácticamente todos los paráme-tros analizados, en correspondencia con las dimensiones de la salud contempladas en el modelo conceptual. Las víctimas obtuvieron valoraciones significativamente peores en su percepción de bienes-tar físico y emocional, parecieron mostrar mayor riesgo psiquiátrico y mayores dificultades en su capacidad de realizar actividades, incluyendo la participación social. También parecieron sentirse más solas y estigmatizadas. De manera complementaria, las entrevis-tas en profundidad a ˜nadieron una gran cantidad de matices sobre la sintomatología asociada a la violencia, en concordancia con la información derivada de la literatura. También se suscitaron nuevas preguntas de investigación, entre las que destacan las relacionadas con el impacto de la violencia colectiva en la salud de las víctimas secundarias, que no pudo analizarse con el dise ˜no del estudio.
La complejidad de fenómenos, como el de la violencia colec-tiva, cuyo origen, relaciones y recorridos causales van más allá del ámbito tradicional biomédico hasta el social, conductual y antropológico, entre otros, sugiere la conveniencia de adoptar apro-ximaciones y metodologías multidisciplinarias. El modelo teórico elaborado para este estudio es el resultado de ordenar una selec-ción extensa del conocimiento existente sobre las consecuencias en la salud de la violencia colectiva, a partir de la adopción de unas definiciones amplias de los conceptos de salud y de violen-cia colectiva. Así, se han podido relacionar diferentes modelos de afectación de la salud por la violencia colectiva que proceden de dominios conceptuales de distintas especialidades clínicas, socia-les y antropológicas. Dada la novedad de esta aproximación, parece conveniente verificar y profundizar su base conceptual, así como su validación empírica. En particular, los conceptos procedentes de las disciplinas sociales apenas han formado parte de las investigacio-nes epidemiológicas, por lo que su comprensión e integración en estudios epidemiológicos adquiere particular interés.
Una de las dificultades encontradas en la aplicación del modelo conceptual fue la falta de instrumentos específicos para medir aspectos de la salud asociados a la experiencia de violencia colec-tiva, lo que llevó a utilizar instrumentos genéricos y quizás a alguna pérdida de sensibilidad en las mediciones realizadas. Por ello, una de las recomendaciones del estudio ISAVIC consiste en avanzar el desarrollo metodológico de instrumentos y medidas específicas sobre la relación entre la violencia colectiva y la salud, entendiendo ésta desde un punto de vista integral, tal como se ha intentado describir aquí.
El impacto de la violencia colectiva en la salud es un problema de importancia que ha permanecido oculto para muchas de las vícti-mas y para el conjunto social en general. Este estudio ha permitido desvelar parte de esta realidad para un marco social determinado. Por ello, su diseminación, más allá de los círculos académicos, se consideró indispensable para mejorar el bienestar y la dignidad de las víctimas. El informe del estudio ISAVIC se transformó en un libro de divulgación, La noche de las víctimas79, cuya difusión se dirigió al conjunto general de víctimas, al movimiento asociativo y al público general. Su campa ˜na de divulgación incluyó ruedas de prensa, con-ferencias y exposiciones, rese ˜nas en medios de comunicación y presentaciones en conferencias, en un ejercicio de diseminación y transferencia del conocimiento. Éste es uno de los primeros trabajos de la serie científica que persigue poner sobre la mesa la importante realidad de las víctimas de la violencia colectiva.
Declaraciones de autoría
I. Larizgoitia, I. Izarzugaza e I. Markez fueron codirectores del estudio. I. Larizgoitia realizó la revisión y la síntesis bibliográ-fica descrita, en colaboración con el resto de autores, dise ˜nó el modelo conceptual, y fue la redactora principal del manuscrito final. I. Izarzugaza contribuyó a su conceptualización, dise ˜no y redac-ción. I. Markez facilitó su estructura administrativa y contribuyó a su conceptualización y a la selección de víctimas primarias. I. Iraurgi y J. Ballesteros dise ˜naron el plan de análisis y analizaron la encuesta de población. I. Fernández dise ˜nó el análisis cualitativo y analizó las entrevistas en profundidad. A. Larizgoitia coordinó el desarrollo del estudio, contribuyó a estructurar las entrevistas en profundidad y supervisó el trabajo de campo. J. Alonso guió el dise ˜no epidemiológico y la interpretación de los resultados. A. Fernández-Liria, F. Moreno, A. Retolaza, D. Paez y C. Martín Beristain asesoraron a lo largo del estudio en su conceptualización, dise ˜no e interpretación. C. Martín Beristain y D. Páez guiaron el dise ˜no de las entrevistas en profundidad y el plan de formación de las entrevistadoras. Todos los autores contribuyeron a la redacción del manuscrito.
Financiación
El estudio fue financiado por la Fundación Fernando Buesa Blanco Fundazioa.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento más sincero a Carlos Martín y Darío Páez, quienes contribuyeron a la ideación y puesta en marcha ini-cial del estudio. Agradecemos el apoyo y la colaboración de la Sociedad Espa ˜nola de Epidemiología (SEE), representada por Jordi Alonso, Ildefonso Hernández y Josep Maria Jansá; de la Asocia-ción Vasca de Salud Mental, representada por Ander Retolaza; de la Asociación Espa ˜nola de Neuropsiquiatría, representada por Alberto Fernández-Liria; y del Grupo de Investigación Consoli-dado sobre Cultura y Procesos Psico-sociales de la UPV/EHU. De este último grupo, Nekane Basabe, Darío Páez y los entonces estu-diantes de doctorado Elza Techio, Olga Gabaldón, Alicia Calderón, Miryam Campos, Edurne Elgorriaga, Agustín Espinosa, Amaia Jimé-nez, Sonia Mayordomo y Diana Ramos, participaron activamente en el desarrollo metodológico y en el estudio de campo. Nuestro agradecimiento a la Red Espa ˜nola de Centros de Investigación de Epidemiología y Salud Pública (RECSP) por su apoyo en la financia-ción de una de las cuatro jornadas de trabajo del comité asesor; al apoyo generoso y esencial de David Bolton, Director del Northern Ireland Center for Trauma and Transformation; a Yolanda Pérez y Santiago Esnaola, del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, por su colaboración en el muestreo de población; a Carlos G. Forero, por su colaboración y análisis; a Francisco Morales e Itziar Fernán-dez, de la UNED; y a Cristina Merino, abogada y mediadora de GUEZ, por su asesoría en la puesta en marcha del estudio. Gracias a Fer-mín Apeztegía por facilitar su finalización. Reconocemos a todos los grupos, asociaciones y mediadores sociales de apoyo a víctimas que facilitaron el estudio. Gracias a la colaboración desinteresada de las 36 víctimas primarias de violencia colectiva y los 2000 parti-cipantes anónimos que respondieron a la encuesta de población, y al apoyo financiero e institucional de la Fundación Fernando Buesa, representada por Milagros García de la Torre y Jesús Loza, quienes de manera cercana acompa ˜naron el estudio y lo hicieron posible.
Bibliografía
1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, et al., editores. World report on violence and health. Geneva World Health Organization; [edición electrónica] 2002. (Con-sultado 10/10/2005.) Disponible en:www.who.int.
2. Moreno Martín F, De la Corte L, Sabucedo JM. Psicología de la guerra: causas y efectos. En: De la Corte L, Blanco A, Sabucedo JM, editores. Psicología y derechos humanos. Barcelona: Icaria Editorial; 2004. p. 145–87.
3. WHO. Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2001.
4. Iraq Family Health Survey Study Group.Violence-related mortality in Iraq from 2002 to 2006. N Engl J Med. 2008;358:454–93.
5. Strohmeier KP, Malik M, Köhler G, et al. Introduction. En: Strohmeier KP, Köh-ler G, Laaser U, editores. Pilot research project on urban violence and health: determinants and management; a study in Jakarta, Karachi and conurbation Ruhrgebiet. WHO Kobe Center: Lage-Jacobs; 2002. p. 13–27.
6. Cornelius-Taylor B, Handajani YS, Jordan S, et al. Urbanization and public health: a review of the scientific literature. En: Strohmeier K, Malik M, Kohler G, et al., editores. Pilot research project on urban violence and health: deter-minants and management. WHO Kobe Center: Lage-Jacobs; 2002. p. 31–78. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Asso-ciation; 2000.
8. Janoff–Bulman R. Shattered assumptions: towards a new psychology of trauma. New York: The Free Press; 1992.
9. Bonnano GA, Kaltman S. Towards an integrative perspective on bereavement. Psychological Bulletin. 1999;125:760–76.
10. Pennebaker JW. A social stage model of collective coping: the Persian Gulf War and other natural disasters. J Soc Issues. 1993;49:125–45.
11. Cabrera ML, Martín Beristain C, Jiménez A, et al. Violencia sociopolítica y cues-tionamiento de creencias básicas sociales. Psicología Política. 2006;32:107–30. 12. Breslau N, Kessler RC, Childcoat HD, et al. Trauma and posttraumatic stress
disorder in the community. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:626–32.
13. Mollica R, McInnes K, Poole C, et al. Dose-effect relationships of trauma to symptoms of depression and post-traumatic stress disorder among Cambodian survivors of mass violence. J Psychiatry. 1998;173:482–8.
14. Martín Beristaín C, Páez Rovira D. Violencia, apoyo a las víctimas y reconstruc-ción social: experiencias internacionales y el desafío vasco. Madrid: Editorial Fundamentos; 2000.
15. Figley CR, Bride BE, Mazza N, editores. Death and trauma: the traumatology of grieving. Washington, DC: Taylor and Francis; 1997.
16. Davidson JT, Foa EA. Diagnostic issues in post-traumatic stress disorder. Journal of Abnormal Psychology. 1991;100:346–55.
17. De Jong JTVM, Komproe IH, Ommeren MV. Common mental disorders in post-conflict settings. Lancet. 2003;361:2128–30.
18. Goenjian AK, Steinberg AM, Najarian LM, et al. Prospective study of posttrau-matic stress, anxiety and depressive reactions after earthquake and political violence. Am J Psychiatry. 2000;157:911–6.
19. De Vries M. How to prevent turning trauma into a disaster? World Psychiatry. 2006;5-1:32–3.
20. Favaro A, Rodella FC, Colombo G, et al. Post-traumatic stress disorder and major depression among Italian Nazi concentration camp survivors: a controlled study 50 years later. Psychological Medicine. 1999;29:87–95.
21. Vieweg WVR, Julius DA, Fernández A, et al. Posttraumatic stress disorder: cli-nical features, pathophysiology and treatment. Am J Med. 2006;119:383–90. 22. Summerfield D. War and mental health: a brief overview. BMJ. 2000;
321:232–5.
23. Engdahl B, Dikel TN, Eberly R, et al. Posttraumatic stress disorder in a commu-nity group of former prisoners of war: a normative response to severe trauma. Am J Psychiatry. 1997;154:1576–81.
24. Green BL. Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress. 1994;7:341–62.
25. Shalev AY, Freedman S. PTSD following terrorist attacks: a prospective evalua-tion. Am J Psychiatry. 2005;162:1188–91.
26. Pham P, Weinstein H, Longman T. Trauma and PTSD symptoms in Rwanda: implications for attitudes toward justice and reconciliation. JAMA. 2004;292:602–12.
27. Basoglu M, Livanou M, Crnobaric C, et al. Psychiatric and cognitive effects of war in former Yugoslavia association of lack of redress for trauma and posttraumatic stress reactions. JAMA. 2005;294:580–90.
28. Abdel Aziz Mousa Thabet, Abed Y, Vostanis P. Emotional problems in Palesti-nian children living in a war zone: a cross-sectional study. Lancet. 2002;359: 1801–4.
29. Bleich A, Koslowsky M, Dolev A, et al. Post-traumatic stress disorder and depres-sion. Br J Psychiatry. 1997;170:479–82.
30. Sierles FS, Chen J-J, McFarland RE, et al. Posttraumatic stress disorder and concurrent psychiatric illness: a preliminary report. Am J Psychiatry. 1983;140:1177–9.
31. Davidson JR, Kudler HS, Saunders WB, et al. Symptom and comorbidity pat-terns in World War II and Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry. 1990;31:162–70.
32. Carlson EB, Rosser-Hogan R. Trauma experiences, posttraumatic stress, dissociation, and depression in Cambodian refugees. Am J Psychiatry. 1991;148:1548–51.
33. Ferry F, Bolton D, Bunting B, et al. Trauma, health and conflict in Northern Ireland. The Northern Ireland Centre for Trauma and Transfor-mation; [edición electrónica] 2008. (Consultado 22/11/2009.) Disponible en: www.ulster.ac.uk/nishs.
34. Shalev AY, Freedman S, Peri T, et al. Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. Am J Psychiatry. 1998;155:630–7. 35. Steel Z, Chey T, Silove D, et al. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement. A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302:537–49.
36. Eisenman D, Gelberg L, Liu H, et al. Mental health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. JAMA. 2003;290:627–34.
37. Punamäki RL, Suleiman R. Predictors and effectiveness of coping with political violence among Palestinian children. Br J Soc Psychol. 1990;29:67–77. 38. Desmond DM, MacLachlan M. Coping strategies as predictors of psychosocial
adaptation in a sample of elderly veterans with acquired lower limb amputa-tions. Soc Sci Med. 2006;62:208–16.
39. Chaffin M, Wherry JN, Dykman R. School age children’s coping with sexual abuse: abuse stress and symptoms associated with four coping strategies. Child Abuse Negl. 1997;21:227–40.
40. Compass BE. Agenda for coping research and theory. Int J Behav Dev. 1998;22:231–7.
41. Feiring C, Taska L, Lewis M. Social support and children’s and adolescents’ adaptation to sexual abuse. J Interpers Violence. 1998;13:240–60.
42. Moreno Martín F. Infancia y guerra en Centroamérica. San José, Costa Rica: FLACSO; 1991.
43. Quota S, Punamäki RL, Montgomery E, et al. Predictors of psychological dis-tress and positive resources among Palestinian adolescents: trauma, child, and mothering characteristics. Child Abuse Negl. 2007;31:699–717.
44. Thabet AA, Vostanis P. Post traumatic stress disorder reactions in children of war: a longitudinal study. Child Abuse Negl. 2000;24:291–8.
45. Macksoud M, Aber J. The war experience and psychological development of children in Lebanon. Child Dev. 1996;67:70–88.
46. Punamäki RL. The uninvited guest of war enters childhood. Developmen-tal and personality aspects of war and military violence. Traumatology. 2002;21:349–70.
47. Elbedour S, Baker AM, Charlesworth WR. The impact of political violence on moral reasoning in children. Child Abuse Negl. 1997;21:1053–66.
48. Baker AM, Shalhoub-Kevorkian N. Effects of political and military traumas on children: the Palestinian case. Clin Psychol Rev. 1999;19:935–50.
49. Elbedour S, Van Slyck MR, Stern M. Psychosocial adjustment in Middle Eastern adolescents: the relative impact of violent vs non-violent social disorganiza-tion. Community Ment Health J. 1998;34:191–205.
50. Pearn J. Children and war. J Paediatr Child Health. 2003;39:166–72. 51. Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, et al. Previous exposure to trauma and PTSD
effects on subsequent trauma: results from the Detroit Area survey of trauma. Am J Psychiatry. 1999;156:902–7.
52. Tugade M, Fredrickson BL. Resilient individuals use positive emotions to bounce back from negative emotional experiences. J Pers Soc Psychol. 2004;86:320–33. 53. Punamäki RL, Qouta S, El Sarraj E. Resiliency factors predicting psychological adjustment after political violence among Palestinian children. Int J Behav Dev. 2001;25:256–7.
54. Schweitzer R, Melville F, Steel Z, et al. Trauma, post-migration living difficul-ties, and social support as predictors of psychological adjustment in resettled Sudanese refugees. Aust N Z J Psychiatry. 2006;40:179–87.
55. Bracken PJ, Giller JE, Summerfield D. Psychological responses to war and atrocity: the limitations of current concepts. Soc Sci Med. 1995;40: 1073–82.
56. Punamäki R, Komproe I, Qouta S, et al. The deterioration and mobilization effects of trauma on social support: childhood maltreatment and adult-hood military violence in a Palestinian community sample. Child Abuse Negl. 2005;29:351–73.
57. Saab BR, Chaaya M, Doumit M, et al. Predictors of psychological distress in Lebanese hostages of war. Soc Sci Med. 2003;57:1249–57.
58. Speed N, Engdahl BE, Swartz J, et al. Posttraumatic stress disorder as a conse-quence of POW experience. J Nerv Ment Dis. 1989;177:147–53.
59. Punamäki RL. Can ideological commitment protect children’s psycho-social wellbeing in political violence? Child Dev. 1996;67:55–69.
60. Jones L. Adolescent understanding of political violence and psychologi-cal well-being: a qualitative study from Bosnia-Herzegovina. Soc Sci Med. 2002;55:1351–71.
61. Mollica R. Efectos psicosociales y sobre la salud mental de las situaciones de violencia colectiva. En: Pérez P, editor. Actuaciones psicosociales en guerra y violencia política. Madrid: Exlibris Salud Pública. Exlibris Ediciones SL; 1999. p. 45–61.
62. De Rivera J. Emotional climate: social structure and emotional dynamics. Inter-national Review of Studies on Emotion, 2. Strongman T@John Wiley & Sons Ltd.; 1992. p. 197–218.
63. Bar-Tal D, Halperin E, de Rivera J. Collective emotions in conflict situations: societal implications. J Soc Issues. 2007;63:441–60.
64. Crenshaw M. The psychology of political terrorism. En: Jost I, Sidanius J, editores. Political psychology. New York: Psychological Press; 2004. p. 379–413. 65. Pérez P. Actuaciones psicosociales en guerra y violencia política. Madrid:
Exli-bris Salud Pública. ExliExli-bris Ediciones SL; 1999.
66. Fullilove MT, Heon V, Jiménez W, et al. Injury and anomie: effects of violence on an inner-city community. Am J Public Health. 1998;88:924–7.
67. Kanyangara P, Rimé B, Philippot P, et al. Collective rituals, emotional climate and intergroup perception: participation in “Gacaca” tribunals and assimilation of the Rwandan genocide. J Soc Issues. 2007;63:387–403.
68. Martín-Baró I. Psicología social de la guerra: trauma y terapia. San Salvador, El Salvador: UCA Editores; [edición electrónica] 1990. (Consultado el 10/10/2005.) Disponible en:www.sites.googlegroups.com.
69. CODEPU. The effects of torture and political repression in a sample of Chilean families. Soc Sci Med. 1989;28:735–40.
70. Sotero M. A conceptual model of historical trauma: implications for public health practice and research. J Health Dispar Res Pract. 2006;1:93–108. 71. Elbedour S, Onwuegbuzie AJ, Ghannam J, et al. Post-traumatic stress disorder,
depression, and anxiety among Gaza Strip adolescents in the wake of the second Uprising (Intifada). Child Abuse Negl. 2007;31:719–29.
72. Echeburua E. Superar un trauma: el tratamiento de las víctimas de sucesos violentos. Madrid: Pirámide; 2004.
73. Collins S, Long A. Working with the psychological effects of trauma: conse-quences for mental health care workers, a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2003;10:417–24.
74. Chung MCh, Easthope Y, Farmer S, et al. Psychological sequelae: post-traumatic stress reactions and personality factors among community residents as secon-dary victims. Scand J Caring Sci. 2003;17:265–70.
75. Shigemura J, Nomura S. Mental health issues of peacekeeping workers. Psy-chiatry Clin Neurosci. 2002;56:483–91.
76. Galea S, Vlahov D, Resnick H, et al. Trends of probable post-traumatic stress disorder in New York City after the September 11 terrorist attacks. Am J Epide-miol. 2003;158:514–24.
77. Zimering R, Gulliver SB, Knight J, et al. Posttraumatic stress disorder in disaster relief workers following direct and indirect trauma exposure to Ground Zero. J Traumatic Stress. 2006;19:553–7.
78. CDC. Mental health status of World Trade Center rescue and recovery work-ers and voluntework-ers - New York City, July 2002-August 2004. MMWR. 2004; 53:812–5.
79. Larizgoitia I, Izarzugaza I, Markez I, et al. La noche de las víctimas: investigación sobre el Impacto en la Salud de la VIolencia Colectiva (ISAVIC) en el País Vasco. Vitoria: Fernando Buesa Blanco Fundazioa; 2009.
80. Vázquez-Barquero JL, Vázquez Bourgon E, Castanedo Herrera S, et al. Spanish version of the new World Health Organization Disability Assessment Sche-dule II (WHO DAS II): initial phase of development and pilot study. Actas Esp Psiquiatr. 2000;28:77–87.
81. Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión espa ˜nola del SF-36 health survey. Med Clin (Barc). 1995;104:771–6.
82. Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, Artal J. Validity of the scaled version of the Gene-ral Health Questionnaire (GHQ-28) in a Spanish population. Psychol Med. 1986;16:135–40.
83. Russell D. The UCLA Loneliness Scale (version 3): reliability, validity, and factor structure. J Pers Assess. 1996;66:20–40.
84. Expósito F, Moya M. Validación de la UCLA Loneliness Scale en una muestra espa ˜nola. En: Loscertales F, Marín M, editores. Dimensiones psi-cosociales de la educación y de la comunicación. Sevilla: Eudema; 1993. p. 355–64.
85. Wayment HA. It could have been me: vicarious victims and disaster-focused distress. Pers Soc Psychol Bull. 2004;30:515–28.
86. Norris FH. Screening for traumatic stress: a scale for use in the general popu-lation. J Appl Soc Psychol. 1990;20:1704–18.
87. Fournier M, De los Ríos R, Orpinas P, et al. Estudio multicéntrico sobre actitudes y normas culturales frente a la violencia (proyecto ACTIVA): metodología. Rev Panam Salud Publica. 1999;5:222–32.
88. Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies: a theoreti-cally based approach. J Personality Soc Psychol. 1989;56:267–83.
89. Basabe N, Valdoseda M, Páez D. Memoria afectiva, salud, formas de afronta-miento y soporte social. En: Páez D, editor. Salud, expresión y represión social de las emociones. Valencia: Promolibro; 1993.
90. Tedeschi RG. Violence transformed: posttraumatic growth in survivors and their societies. Aggress Violent Behav. 1999;4:319–41.
91. Schwartz S, Dohrewend BP, Levav I. Nongenetic familial transmission of psy-chiatric disorders? Evidence from children of Holocaust survivors. J Health Soc Behav. 1994;35:385–402.
92. Basabe N. Salud, factores psicosociales y cultura. En: Páez D, editor. Psicología social, cultura y educación. Madrid: Pearson; 2004.
93. Vaux A, Phillips J, Holly C, et al. The social support appraisals (SSA) scale: studies of realiabily and validity. Am J Comm Psychol. 1986;14:195–219.
94. Páez D, Ruiz JI, Gailly O, et al. Clima emocional: su concepto y medi-ción mediante una investigamedi-ción transcultural. Revista de Psicología Social. 1997;1:79–98.
