Departament de Psicobiologia
UNITAT DE INVESTIGACIÓ DE NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
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TESIS DOCTORAL Presentada por:
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Dirigida por:
Dr. Raúl Espert Tortajada Dra. Marien Gadea Doménech
El Doctor D. Raúl Espert Tortajada y la Doctora Dña. Marien Gadea Doménech, Profesores Titulares de Psicobiología de la Unidad de Investigación de Neuropsicología del Departamento de Psicobiología de la Facultad de la Universitat de València
Certifican,
Que la Tesis Doctoral presentada por Dña. Pilar Lacalle Alba, con el Titulo “Trastorno de aprendizaje inespecífico y su relación con el peso bajo/normal al nacer: una visión neuropsicológica” ha sido realizado bajo su dirección. Tras haberla examinado hacen constar su autorización para que se realicen los trámites conducentes a su defensa.
Y para que conste a los efectos oportunos, expiden y firman el presente certificado, en Valencia a 30 de enero de 2012
A mis tutores por darme plena libertad en esta tesis. A las neuropediatras Marisa y Mercedes de las que aprendí. A todas las niñas y niños y sus padres que de forma generosa acudieron a mi llamada y sin cuya colaboración no habría sido posible este trabajo. A mi marido por su apoyo. A mi amiga Fina, por su ayuda y por todo lo demás. A todos los que confiaron en que lo conseguiría. A los que me han dado su tiempo, su conocimiento, su cariño o de una forma u otra han estado ahí cuando los he necesitado. A mis hijas Sara y María sin duda, porque ellas hacen que mi vida y el mundo sea mejor.
1. INTRODUCCIÓN ……… 13 2. MARCO TEÓRICO……… CAPÍTULO 1 2.1. Trastornos de aprendizaje……….. 2.1.1. definición 2.1.2. prevalencia 2.1.3. tipos
2.1.3.1. trastorno específico de aprendizaje 2.1.3.2. trastorno inespecífico de aprendizaje 2.1.4. ámbitos de intervención CAPÍTULO 2 2.2. Neurodesarrollo……….. 2.2.1. etapas críticas 2.2.1.1. migración neural 2.2.1.2. sinaptogénesis 2.2.1.3. mielinización 2.2.1.4. neurotransmisión 2.2.2. etiología y factores de riesgo 2.2.2.1. peso al nacimiento CAPÍTULO 3 2.3. Procesos cognitivos………..….. 19 23 43 79
2.3.1.3. lenguaje
2.3.1.4. funciones ejecutivas 2.3.2. competencias según áreas
2.3.3. evaluación neuropsicológica infantil
3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ……..……..……… 3.1. Hipótesis 3.1.1. dificultades de aprendizaje 3.1.2. cociente intelectual 3.1.3. la variable edad 3.2 Objetivos 97 98 4. MATERIAL Y MÉTODO ……….………. 4.1 Sujetos 4.2 Materiales 4.2.1. WISC-R
4.2.2. Figura Compleja de Rey- Osterrieth 4.2.3. Tomal (subescalas 1, 3, 5, 9, 14) 4.2.4. Trail Making TEST
4.2.5. W.M.S. (Wechsler Memory Scale) 4.2.6 Test STROOP (colores y palabras) 4.2.7. Token TEST
4.2.8. Fluencia verbal FAS e ITPA
4.2.9. BADYG-A (subescala de percepción auditiva) 4.2.10 Lectura: Test de aprendizaje de la lecto-escritura (T.A.L.E.)
4.3 Procedimiento 4.4 Análisis estadístico 5. RESULTADOS
5.1 Resultados del primer estudio ………
5.1.1. resultados en los diferentes CIs.
5.1.2. resultados en la batería neuropsicológica de los niños de 8 años 5.1.3. resultados en la batería neuropsicológica de los niños de 10 años
5.1.4. correlaciones
5.1.5. conclusiones del primer estudio
5.2 Resultados del segundo estudio ………
5.2.1 resultados en el WISC-R y sus subpruebas 5.2.1.1. CI, CIV, CIM del grupo de 8 años 5.2.1.2. CI, CIV, CIM del grupo de 10 años 5.2.1.3. CI, CIV, CIM de los grupos control
5.2.1.4. CI, CIV, CIM de los grupos experimentales 5.2.1.5. comparación de medias de valores CIL
5.2.1.6. factor III o de resistencia a la interferencia 5.2.2 Resultados obtenidos en la batería neuropsicológica 5.2.2.1 comparación en los grupos de 8 años
5.2.2.2 comparación en los grupos de 10 años 5.2.3 Correlaciones
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INTRODUCCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
Las neurociencias estudian la estructura y la función química, farmacología, y patología del sistema nervioso y de cómo sus diferentes elementos interaccionan y dan origen a la conducta. Podemos diferenciar dos grupos de disciplinas neurocientíficas: las neurociencias no conductuales o biológicas (centradas en algún aspecto especifico del sistema nervioso) y las neurociencias conductuales (cuyo tema de interés son las manifestaciones más externas del funcionamiento del sistema nervioso).
Este trabajo se encuadra dentro del marco conceptual de la
Neuropsicología Infantil. Esta disciplina tiene como objetivo principal
comprender cómo se adquiere la conducta y las funciones cognitivas en relación con los sistemas cerebrales que las sustentan y conocer la forma en la que se produce la organización de estas funciones mediante la plasticidad cerebral. Estudia la conducta del niño a través de su cerebro, y trata de evaluar, intervenir, prevenir e investigar los procesos mentales normales y los efectos de daño o disfuncionalidad para posteriormente poder ser encauzadas en un programa de rehabilitación neuropsicológica e intervenir adecuadamente (Portellano, 2007).
Muchos de los problemas en la edad escolar están asociados a alteraciones de funcionamiento del sistema nervioso central, con diferentes grados de afectación cerebral, las de mayor frecuencia son las dificultades de aprendizaje y son estas discapacidades el objeto de estudio de preferencia de la Neuropsicología Infantil.
El objetivo de esta tesis doctoral es poner a prueba la relación que tiene el peso bajo/normal al nacimiento con las alteraciones neuropsicológicas que posteriormente podrían ser la causa de un mal rendimiento académico, e intentar identificar cual de los procesos cognitivos es el que se ve más afectado. La variable peso ya ha sido relacionada en muchos trabajos con la disfunción cerebral encontrándose con una relación inversa, a menor peso mayor déficit, pero cuando esta disfunción es de mínimos pasa desapercibida en los primeros años de vida de los niños para hacerse patente a edades más avanzadas. Pero la gran mayoría de los estudios con la variable de peso bajo al nacimiento siempre está basada en niños nacidos pre-término o niños de pesos bajos extremos por fracaso uterino. Nosotros no hemos encontrado trabajos que se interesen por niños de nuestro grupo experimental, por lo que vimos necesario poner a prueba nuestras sospechas de la posible relación.
La mayoría de las evaluaciones neuropsicológicas comienzan con la medición de la inteligencia general, habitualmente mediante las escalas de Wechsler que son útiles para determinar el nivel base de la función cognitiva, y tienen la ventaja especifica de establecer puntuaciones separadas del rendimiento
verbal y del rendimiento general además del cociente intelectual (CI) global (Kolb, 2006). Por esta razón, otra de las variables clásicas de estudio de esta disciplina es el CI como medida de un desarrollo cerebral adecuado a cada una de las etapas de crecimiento, por lo que existe un número elevado de publicaciones donde los puntos de referencia son esos valores en si mismo alcanzados por los sujetos en el CI, ya que son indicadores de la correcta o incorrecta funcionalidad cerebral o de retraso en el neurodesarrollo. Almeida, Guisande Primi y Lemos (2008) afirman que “aún reconociendo la relevancia del factor “G” en la explicación del rendimiento académico, componentes cognitivos específicos pueden también contribuir para asociar inteligencia y realización académica”.
Este trabajo ha puesto a prueba, además del CI de los sujetos, procesos como la memoria, la visopercepción, el lenguaje y las funciones ejecutivas, en niños y niñas de 8 y 10 años. El grupo experimental lo componen niños con pesos comprendidos entre 2500 y 2990 gs. y los controles con pesos de más de 3000 gs. Las evaluaciones de los niños se llevo a cabo en dos momentos temporales distintos, es decir de 2002 a 2004, y de 2006 a 2009.
Esta tesis se estructura en 9 apartados que incluye: una breve Introducción, una Justificación Teórica de los temas, Trastorno de Aprendizaje, Neurodesarrollo, Funciones Neuropsicológicas, Pesos al nacimiento, Hipótesis, Método, Resultados, Conclusiones y bibliografía.
Nos proponemos poder dilucidar en qué medida la variable de nuestro interés, el peso bajo/normal, está relacionado y o es responsable de algunos de los trastornos de aprendizaje responsables del altísimo porcentaje de fracaso escolar. Como dato de esta importancia son los porcentajes de hasta un 34% de fracaso escolar en nuestra comunidad según los últimos datos publicados (2006) por la Generalitat Valenciana (www.levante-emv.com/comunitat-valenciana/2009/05/17).
Nosotros hemos tenido en cuenta también el alto porcentaje de nacimientos en nuestra comunidad con pesos del grupo 9 que es como se llama en un protocolo estandarizado en obstetricia a los nacidos con un peso comprendido entre 2500 y 2999, gs., que en los años 2007, 2008 y 2009 fue de 23, 24 y 24 % respectivamente, según el instituto valenciano de estadística (www.ive.es-temas-salud)
Para la consecución de nuestro objetivo, diseñamos un estudio de casos, cualitativo e instrumental, que supone hacer un diseño transversal de cohortes, y medir las variables con un protocolo de pruebas estandarizadas para la población infantil de habla española y algunas otras pruebas más “ad hoc”, además de una entrevista estructurada y documentada para la constatación de algunos datos referentes al niño/a, como son el peso al nacimiento, semanas de gestación, APGAR, lactancia, tipo de parto, morbilidad en los primeros 2 años de vida, número de hermanos, lugar que ocupa, gateo, cronología del habla y la bipedestación, administración de
fármacos de forma crónica, control de esfínteres, visión, audición, y rendimiento académico.
Los datos referidos a la madre fueron la edad al parto, presencia o ausencia durante el embarazo de hábitos tóxicos, hábitos alimentarios, estrés percibido, patología crónica y gestacional.
La meta última de esta TESIS, es la identificación precoz de los pacientes
con riesgo de padecer alguno de estos trastornos, lo que nos permitirá poner en marcha los estudios encaminados a establecer el diagnóstico y, al mismo tiempo, iniciar las primeras medidas terapéuticas como la estimulación temprana de la que ya se benefician otros colectivos como los niños prematuros o con daño cerebral y en general los niños llamados “de alto riesgo biológico”, consiguiendo así una mejoría en el pronóstico.
TRASTORNO DE APRENDIZAJE
2.1. TRASTORNO DE APRENDIZAJE
Tradicionalmente las dificultades de aprendizaje se han vinculado con trastornos de los procesos cognitivos propios de las habilidades académicas básicas, y poco relacionados con alteraciones cerebrales, pero esta idea ha caído en desuso. Las nuevas evidencias neuroanatómicas, neurofisiológicas, de neuroimagen, así como datos epidemiológicos y genéticos parecen sugerir que estas alteraciones surgen por una configuración cerebral disfuncional o anómala (Cabestrero y Crespo, 2007).
El aprendizaje es un proceso continuo que opera sobre todos los datos que alcanzan un umbral de significación, dependiendo esencialmente de la memoria y la atención (Campos, 2000).
Los trastornos de aprendizaje pueden categorizarse bien por el tipo de procesamiento de información que resulta afectado o por las dificultades específicas causadas por un déficit de procesamiento. National Dissemination Center for Children with Disabilities (NICHY), (2004). Siguiendo el primer tipo podemos categorizar cuatro estadios de procesamiento de la información:
1. Input: Es la información percibida a través de los sentidos tales como la percepción visual y auditiva. Las dificultades en la percepción visual puede causar problemas con el reconocimiento de formas, posición y tamaño de los ítems. Puede haber problemas con la secuenciación, que a su vez pueden relacionarse con déficit de procesamiento de intervalos de tiempo o de la percepción temporal. La dificultad con la percepción auditiva puede cursar con una dificultad para filtrar o focalizar sonidos (vg. la voz de los profesores). Algunos niños parecen ser incapaces de procesar inputs táctiles (vg. insensibilidad al dolor o hiperestesia).
2. Integración: Es en este estadio durante el cual el estimulo percibido es interpretado, categorizado, ubicado en una secuencia, o relacionado con aprendizajes previos. Los alumnos con problemas en estas áreas pueden ser incapaces de contar una historia en una secuencia correcta, de memorizar secuencias de información tales como los días de la semana, capaces de comprender un nuevo concepto pero no de generalizarlo a otras áreas del aprendizaje, capaces de aprender hechos (aprendizaje declarativo) pero incapaces de poder juntar estos hechos para comprender el contexto general. Un pobre vocabulario puede contribuir a problemas con la comprensión.
3. Almacenamiento: Se pueden detectar problemas con la memoria a corto plazo, la memoria de trabajo y la memoria a largo plazo. La mayor parte de las dificultades se dan en la memoria a corto plazo, que puede dificultar los
nuevos aprendizajes o problemas en la memoria visual pueden impedir el aprendizaje del deletreo.
4. Output: La información sale del cerebro bien a través de palabras
(output lingüístico), actividad muscular o bien mediante el dibujo o la
escritura. Esta dificultad con el output lingüístico puede crear problemas con el lenguaje hablado (vg. contestar a una petición en la que el alumno debe recuperar información previamente aprendida, almacenada, organizada en pensamientos y traducir dichos pensamientos a palabras antes de que se produzca el habla). También puede causar problemas con el lenguaje escrito por las mismas razones. Las dificultades con la capacidad motora pueden causar problemas con la motricidad gruesa y fina. Las personas con dificultad en la capacidad motora gruesa pueden ser torpes, propensas a tropezar y a las caídas, también pueden haber problemas en la deambulación, trepar, o aprender a montar en bicicleta. Las personas con dificultades en la habilidades motoras finas pueden tener problemas para abotonarse la camisa, hacer lazos, atar zapatos o con la escritura.
Muchos niños con dificultades leves en el aprendizaje, problemas conductuales y alteraciones en el rendimiento académico presentan en la exploración neurológica los llamados “déficit neurológicos leves” (Manaut, Vaquero, Pérez, Gómez, 2004). En muchas ocasiones estos niños llegan al neurólogo debido a sus problemas de aprendizaje sin una aparente causa cerebral, pero un examen neurológico sin valoración neuropsicológica debe considerarse incompleto.
Las dificultades de aprendizaje son en la actualidad uno de los mayores problemas de padres, profesores, profesionales de la medicina y la psicología, dado que estos trastornos son los responsables en parte del altísimo porcentaje del fracaso escolar. Pero cuando hablamos de dificultades de aprendizaje, que suponen un 5% de los niños en edad escolar, ¿de qué estamos hablando?. La problemática de las dificultades escolares y la sistematización nosológica de sus manifestaciones es un tema en permanente discusión entre especialistas, educadores, psicólogos y miembros del equipo de salud que atienden la demanda educativa; tales dificultades reconocen una amplia multicausalidad. Su abordaje variará conforme la disciplina desde la cual se los pretenda explicar, y su cabal y completa comprensión requiere de una posición ecléctica que habrá de considerar aspectos de todas ellas (Sciotto, 2003).
Es posible intentar explicaciones desde la psicología, la neurología, la neuropsicología, la pediatría, la fonoaudiología, la genética, la sociología, la pedagogía, y cada una de ellas no hará otra cosa que añadir una visión parcial a la dilucidación del problema.
Prueba de esta dificultad epistemológica es la multiplicidad de denominaciones que diversos autores adoptan para designar al mismo fenómeno. Términos como “problema”, “discapacidad”, “trastorno” o “disfunción” suelen utilizarse cotidianamente sin considerar que cada uno de ellos no constituye estrictamente sinónimos sino tecnicismos que abarcan más o menos partes del constructo (Sciotto, 2003).
2.1.1. DEFINICIÓN
“Trastorno de Aprendizaje” es un término genérico que hace referencia a un grupo heterogéneo de entidades que se manifiestan por dificultades en la lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas y que afecta a los aprendizajes escolares.
A pesar de la gran dispersión del concepto, la definición más ampliamente aceptada sobre las dificultades de aprendizaje es la propuesta por el National Joint Committee on Learning Disabilities que dice
“Dificultades de aprendizaje, es un termino general que se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas. Estos trastornos son intrínsecos al individuo, entendiéndose ocasionados como consecuencia de una disfunción en el sistema nervioso central y pudiendo aparecer a lo largo de todo el ciclo vital. Junto con las dificultades de aprendizaje también pueden coexistir problemas de autorregulación de conducta, de percepción, e interacción social, pero estas no constituyen por sí mismas dificultades de aprendizaje. Aunque las dificultades de aprendizaje pueden ocurrir conjuntamente con otras condiciones incapacitantes (vg., déficit sensoriales, retraso mental, trastornos emocionales graves) o a consecuencia de factores
extrínsecos (como diferencias culturales, insuficiente o inadecuada formación), no son resultado de dichas condiciones o factores”. (National Joint Committee on Learning Disabilities. 1988. Collecctive perpectives on issues affecting learning disabilities: Position papers and statements. Austin, TX: PRO-ED)
El término conlleva una definición muy amplia y a veces confusa. Los trastornos del aprendizaje, según el DSM-IV (APA, 2002): se clasifican en el capítulo de “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” definiéndolos como un inadecuado desarrollo de habilidades específicamente académicas del lenguaje, del habla, motrices y no causadas por trastornos físicos u neurológicos, trastorno profundo del desarrollo, retraso mental o oportunidades educativas deficientes, relacionado con subtipos de habilidades individuales en áreas específicamente académicas, y contempla cuatro subgrupos: trastorno de la lectura, del cálculo, de la expresión escrita y no especificado.
Se diagnostican trastornos de aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior por edad, escolarización y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas individualmente. Suele definirse como sustancialmente inferior una discrepancia de más de dos desviaciones típicas entre rendimiento y CI. A veces se acepta una discrepancia menor (entre una y dos desviaciones típicas).
La definición de "problemas o dificultades en el aprendizaje" en nuestro lenguaje cotidiano, sugiere un concepto amplio, generalizado y descriptivo de un síndrome. Es por ello que sólo adquiere valor como denominación universal pero en modo alguno hace referencia a su causalidad, por lo que no permite puntualizar el supuesto origen de la dificultad.
Portellano (2007) refiere que existen dos tipos de trastorno de aprendizaje causados por alteraciones del sistema nervioso. Unos de mayor gravedad, como las alteraciones neurológicas graves y la deficiencia mental. Otros trastornos de aprendizaje, como las dificultades neuropsicológicas de aprendizaje, que son más específicas y afectan únicamente a uno o varios procesos cognitivos, estando preservados los restantes, así como la inteligencia. También se hace referencia a la disfunción cerebral mínima (DCM), que engloba a los niños y niñas con capacidad intelectual normal que presentan alteraciones en uno varios procesos cognitivos o conductuales como consecuencia de alteraciones leves o moderadas del sistema nervioso.
Principales características de las dificultades neuropsicológicas de aprendizaje
Capacidad intelectual dentro de los niveles normales
Deterioro significativo en uno o varios procesos: lectura, escritura, ortografía, cálculo o razonamiento Los restantes procesos cognitivos pueden estar bien preservados
El problema ya estaba presente antes del inicio de la etapa escolar La causa se debe a alteración neurobiológica del sistema nervioso central Hay un mayor predominio en el sexo masculino
Pueden existir problemas de conducta, pero lo esencial es la presencia de trastornos cognitivos No hay alteraciones neurológicas graves que justifiquen el problema
Los factores exógenos (educativos, sociofamiliares) pueden ser concomitantes , pero nunca son los factores causales del problema
No existen trastorno psiquiátricos graves como factor causal Pueden existir trastornos emocionales asociados, pero no son la causa Persisten hasta la edad adulta
Requieren una intervención especializada
Portellano (2007), “Neuropsicología Infantil”
Algunos autores como Sciotto, (2008) cataloga los trastornos de aprendizaje especifico e inespecífico como problema de aprendizaje y disfunción escolar, respectivamente, así como discapacidad primaria y secundaria. De esta ultima categorización ambos trastornos (especifico e inespecífico) tendrían una parcela mayor o menor, ya que las causas a partir de las cuales es posible categorizar una dificultad de aprendizaje no constituyen condiciones excluyentes entre sí. Hatton (2000) refiere que además estas dificultades de aprendizaje suelen cursar en ausencia de alteraciones severas de las funciones cognitivas y con un CI normal. Además, las diversas formas de expresión de las dificultades de aprendizaje varían radicalmente de un individuo a otro, aunque suelen ser bastante especificas para cada persona en particular (Fletcher, Fourman, Boudousquie, Barnes, Schatschneider, Francis, 2002).
A modo de conclusión, lo que si parece estar claro es que hay cuatro elementos comunes en la mayoría de las definiciones de las dificultades de aprendizaje que son: heterogeneidad, naturaleza neurobiológica, discrepancia entre el potencial y el rendimiento académico y exclusión de discapacidades sensoriales o motoras, retraso mental, alteraciones emocionales, o carencias por nivel socioeconómico desfavorecido (Hendriksen, Keulers, Feron, Wassenberg, Jolles y Vles, 2007).
2.1.2. PREVALENCIA
La verdadera prevalencia de los trastornos de aprendizaje no se conoce. La American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth text revision DSM-IV TR, 4th edn. APA, Washington DC y Gilberg (2003) apuntan que el porcentaje de afectados es de entre 1 y 2,5 en la población y de 10-15 en la población en edad escolar. Se han obtenido datos de estudios nacionales que muestran que un 5,27% de los niños reciben atenciones especiales, sin embargo, estos no tienen en cuenta los niños que tienen discapacidades, pero que al ser evaluados no han reunido los criterios de discrepancia específicos del sistema escolar. A pesar de esto y a lo largo del tiempo, estos índices han ido en aumento como el reflejo de una mayor concienciación en los sistemas de la escuela publica, mejora de los procedimientos de identificación de las dificultades de la
orientación del aprendizaje, una mayor aceptación social de estas discapacidades, y el hecho de contemplar las necesidades de estos individuos como un derecho legal.
La Comunidad Valenciana se ha colocado como la segunda autonomía española con mayor fracaso escolar (un 39,7%, en el periodo de 2000-2006), según datos del Ministerio de Educación y del Instituto Nacional de Estadística (INE).
2.1.3. TIPOS
Existen múltiples formas de categorización de los trastornos de aprendizaje, así pueden ser etiquetados como trastorno específico o inespecífico de aprendizaje. También los podemos ver como primario o secundario. Primario, donde la dificultad para aprender parece ser el único síntoma del niño y no se encuentra ninguna causa aparente. No hay nada que justifique que la función no se adquiera de acuerdo a lo esperable. Se trata de un trastorno a nivel de los instrumentos de aprendizaje. Secundario hace referencia a cuando se encuentran causas que puedan ser el origen de la dificultad (v.g. depresión). Sería aquí cuando el tratamiento del problema psicológico mejora la dificultad en el aprendizaje. Se trata de una dificultad más global y se observa un rendimiento bajo.
2.1.3.1. Trastorno específico de aprendizaje
Hendriksen et al., (2007), refieren que existen tres subtipos de dificultades de aprendizaje: 1) El trastorno de atención con o sin hiperactividad AMD (Attention with or without Motor funtion Disabilities); 2) el trastorno verbal, VLD (Verbal Learning Disabilities), y 3) trastorno no verbal NVLD (Non-Verbal Learning Disabilities), estos últimos de menor frecuencia que los dos primeros.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad afecta a entre un 5% y un 10% de la población en desarrollo (Martin, López, Arnedo y Lupiañez, 2011). Aparece con mayor frecuencia en varones (3 a 1). Estos niños tienen un nivel mental normal o superior. Son criterios de exclusión la deficiencia mental, la psicosis, y los trastornos neurológicos graves.
Un 78% de los niños hiperactivos presentan trastornos del aprendizaje por la falta de atención, si bien hay niños hiperactivos sin trastorno del aprendizaje. Se trata de niños que se comportan de manera impulsiva, lo cual genera a menudo conflictos con el entorno. En la escuela son muy conocidos, "famosos", y a menudo rechazados por sus condiscípulos porque son molestos. Tienen gran dificultad para concentrarse y les es difícil terminar los trabajos que inician. El trastorno del aprendizaje se caracteriza por una menor capacidad de análisis de planificación y
organización (estrategia de aprendizaje). Les cuesta aprender a aprender. A menudo se asocia a dislexia y trastornos del lenguaje.
Este cuadro es de patogenia poco conocida, aunque se ha vinculado a la "disfunción cerebral mínima" por los frecuentes antecedentes de anoxia perinatal o a la presencia de mínimas alteraciones inespecíficas en el E. E. G. Actualmente se asocia también a factores genéticos. El gen más consistentemente asociado al Trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), es el gen del receptor dopaminérgico D4 (McCormick, 1989). El gen del transportador presináptico de dopamina (DAT1) también se ha asociado de forma repetida en distintos estudios (Ramos, Ribasés, Bosch, Cormand, Casas, 2007), por lo que está claro que el TDAH es un trastorno de elevada carga genética.
Los modelos neuroanatómicos y funcionales del TDAH muestran menor volumen cerebral (que parece estar relacionado con los déficit cognitivos y los emocionales (Castellanos, Tannock, 2002; Nigg, 2006; Valera, Faraone, Murray y Seidman, 2007). Además, también se ha detectado menor volumen en algunas áreas: córtex prefrontal (más en hemisferio derecho), ganglios basales (núcleo caudado y putamen) cuerpo calloso y la vermis cerebelosa (Nigg, 2006). Se ha visto déficit en la sustancia gris alrededor de la cisura de Rolando, el área motora suplementaria y en el cerebelo (estas áreas probablemente reflejan los problemas de psicomotricidad fina que presentan muchos niños con TDAH) (Carmona, Proal, Hoekzema, Gispert, Picado, Moreno, Bielsa, Rovira, Hilferty, Bulbena, Casas, Tobeña, Vilarroya,
2009). También en neuroimagen funcional, usando PET, se ha detectado hipometabolismo en las mismas áreas (corteza prefrontal, ganglios basales y vermis cerebeloso).
La dislexia afecta a un 5% de niños entre los 7 y 9 años, con predominio de varones (proporción de 3 a 1). En un 60% de casos existen antecedentes familiares similares. Este trastorno se define como la dificultad para obtener una lectura funcional, en ausencia de deficiencia mental que la explique y con un régimen de escolaridad normal. Los sujetos confunden letras parecidas (b-d, p-q, m-n), invierten el grafismo de algunas letras, permutan sílabas o añaden letras al leer o escribir. Tienen dificultades para entender el significado de lo que leen. Presentan lectura silábica, monótona y entrecortada, ensayando en voz baja las palabras que no conocen antes de leerlas. Todo ello les resulta penoso y desmotivante y conlleva un déficit en la adquisición escolar. La ortografía suele ser muy deficiente. El origen de este trastorno ha sido ligado a diferentes causas:
-dificultades en la elaboración del lenguaje, -trastornos de la lateralidad,
-una simetría anormal a nivel del planum temporale del cerebro,
-déficit en áreas asociativas (ubicadas sobre el lóbulo temporal) y que normalmente deben ser asimétricas entre los hemisferios derecho e izquierdo (con predominio sobre el hemisferio izquierdo)
-islotes de desconexión de grupos de neuronas que durante el período fetal no migraron desde el núcleo del sistema nervioso central primitivo a la corteza definitiva.
La implicación genética con la existencia de genes de los cromosomas 6 y 15 está ya confirmada por varios autores (Fulker, Cardon, De Fries, Kimberling, Pennington, Smith. (1991). Otro grupo de investigación en el Reino Unido ha encontrado indicios de asociación entre las dificultades de lectura y marcadores genéticos en los cromosomas 6p21 y 15q21, los cuales posiblemente permitirán establecer la posición de estos posibles genes con mayor precisión (Morris, Turic, Robison, Duke, Webb, Easton, Fernando, Pound, Stevenson, McGun, Owen, O'Donovan, Williams, 1999; Morris, Robison, Turic, Duke, Webb, Milham, Hopkin, Pound, Easton, Hamshere, M., Williams, N., McGun, Stevenson, Krawczak, Owen, O'Donovan, Williams, 2000). La disortografía a menudo es el testimonio residual de una dislexia en fase de mejora, cuando ya se han superado los primeros graves escollos en la lectura. Las disortografías no ligadas a la dislexia están en relación con trastornos de la organización espacial, con la mala memorización visual y a menudo con trastornos de la personalidad en los que domina la dificultad para aceptar la norma. La discalculia, que tiene una prevalencia que oscila entre 5-6% de la población infantil (Shalev, 2004) es la dificultad específica para manejar números y cifras con facilidad. Suele ir asociada a trastornos del esquema corporal y a una deficiente noción derecha-izquierda. Se considera un trastorno de aprendizaje no verbal, pero se halla vinculada a la dislexia en un 17% de los sujetos y en un 25% con el TDAH (Gross-Tsur, Manor, Shalev, (1996). La disgrafía se trata de un trastorno en el que el niño tiene notables dificultades para escribir de forma inteligible.
Los modelos neuroanatómicos y funcionales de la dislexia encuentran muchas diferencias en los cerebros de disléxicos vs. controles en cortex perisilviano izquierdo, sustancia blanca subyacente, tálamo, cuerpo calloso o en el cerebelo (Habib, 2000; Eckert, 2004).
Las dificultades de aprendizaje no verbales suelen tener alteraciones visuoespacales y discalculia, así como el desarrollo del aprendizaje no verbal (Forrest 2004; Rourke, Vlught, Rourke, 2002)
2.1.3.2. Trastorno inespecífico de aprendizaje
Esta categoría incluye trastornos de aprendizaje que no cumplen los criterios de cualquier trastorno especifico de aprendizaje, y puede referirse a déficit observados en las tres áreas (lectura, calculo, y expresión escrita) que interfieran significativamente en el rendimiento académico, aún cuando el rendimiento en las pruebas que evalúan cada una de estas habilidades individuales o el CI no se sitúe por debajo de lo esperado para su edad.
2.1.4. Ámbitos de intervención
Parece obvio que la identificación lo más temprana posible de los trastornos de aprendizaje es esencial para su tratamiento también precoz, antes de que la escolarización esté muy afectada y el niño tenga importantes secuelas emocionales, pues entonces la efectividad del tratamiento será mucho menor. No obstante, es difícil en edades tempranas diagnosticar muchos de estos trastornos de aprendizaje cuando son muy sutiles, ya que los instrumentos de “screening” tienen bastantes limitaciones.
Muchos autores defienden que el mejor acercamiento para la evaluación del problema debe ser multidisciplinar, ya que existen datos empíricos de este tipo de evaluación en el que se observan las ventajas (Hendriksen, Feron, Vles, 2000; Rourke, et al., 2002)
La realidad actual es que la identificación de los trastornos de aprendizaje en edades preescolares continúa siendo extremadamente difícil y, por lo general, estos niños no se diagnostican hasta la etapa de educación primaria con 8-9 años, y desde luego solamente un equipo multidisciplinar (formado por pediatra, neuropsicólogo, neuropediatra, psiquiatra infantil, psicólogo, maestro y pedagogo) podrá evaluar correctamente a un niño con este trastorno.
Dentro de este equipo interdisciplinar, los pediatras de atención primaria y orientadores escolares tienen un papel fundamental, que deberán ser capaces de detectar y remitir acertada y precozmente a aquellos niños susceptibles de una valoración más específica al resto de profesionales. Las nuevas técnicas de neuroimagen que se emplean en los diagnósticos ponen de manifiesto esta necesidad de la evaluación multidisciplinar (Hendriksen et al., 2007), con especial importancia las dificultades de aprendizaje que presentan comorbilidad con alta frecuencia. También refieren estos autores que las dos categorías AMD (Attention with or without Motor funtion Disabilities) y VLD (Verbal Learning Disabilities) son más sensibles de detectar, pero que las de la categoría NVLD (Non-Verbal Learning Disabilities) requerirá de mayor información respecto al desarrollo del sujeto.
NEURODESARROLLO
2.2 NEURODESARROLLO
Francisco Román (2009) afirma que uno de los problemas con los que se encuentra la Neuropsicología Infantil es el de la clasificación de los trastornos del neurodesarrollo, los cuales suelen definirse en relación con los problemas cognitivos y conductuales, siendo sus bases biológicas poco conocidas o completamente desconocidas, y siendo la proporción más alta de trastornos neuropsicológicos que en las primeras etapas de la vida no se encuentran relacionados con lesiones cerebrales conocidas ni detectables mediante las nuevas técnicas de neuroimagen.
Sabemos por la literatura científica que ciertas etapas del desarrollo embrionario son más vulnerables a los teratógenos que otras, y que muchas son las causas que pueden ser las responsables de los trastornos de aprendizaje, y todas ellas vendrán dadas por factores genéticos y/o ambientales. “Alteraciones del neurodesarrollo” hace referencia a un conjunto de trastornos relacionados con la forma anómala de desarrollo del cerebro del niño que, como decimos, pueden estar causados por factores genéticos y/o ambientales. Siendo así, debemos tener presente que de los 30.000 genes que se estiman que componen el genoma humano tan sólo un pequeño porcentaje de algo más del 1% son genes determinantes, el resto
son genes reguladores sobre los cuales opera el ambiente, tanto interno como externo con una notable influencia epigenética.
El neurodesarrollo es un proceso continuo, que inicia con la fertilización del óvulo por el espermatozoide y va evolucionando a través de etapas escalonadas con un grado de organización y maduración, desde el momento de la concepción. Además de la genética, las agresiones del medio ambiente pueden afectar al desarrollo fetal y determinar la restructuración de los sistemas y su función. El desarrollo del sistema nervioso requiere una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales que dirigen la maduración cerebral y modulan el neurodesarrollo infantil (Trask, Kosofky, 2000), Aunque las áreas se desarrollan de forma secuencial ese desarrollo es interdependiente, de tal manera que la interferencia en cualquier de las fases o procesos de maduración pueden afectar a etapas posteriores del desarrollo (Rebagliato, Ballester, Ramón, Marco, 2007). Además, también hay un amplio periodo de vulnerabilidad biológica que comienza el primer mes y continua a través de toda la gestación, la infancia y la adolescencia.
2.2.1. Etapas críticas
El desarrollo prenatal va desde la morfogénesis, el cierre del tubo neural, formación de vesículas telencefálicas, formación de las células nerviosas, migración neural hasta los 5 meses y, posteriormente, maduración y
crecimiento de neuronas, crecimiento rápido cerebral, formación de surcos y circunvoluciones, incremento de contactos sinápticos, el desarrollo de la neuroglia y el inicio de mielinización.
Algunas variables que se consideran de alto riesgo para la posibilidad de daño cerebral son la edad de los progenitores (madres de más de 35 años o muy jóvenes), tóxicos ambientales, antecedentes de trastornos genéticos o metabólicos maternos y malnutrición. Asimismo, los diferentes tipos de células cerebrales presentan periodos críticos específicos de vulnerabilidad con diferentes grados de sensibilidad a los agentes ambientales (Rebagliato et al., 2007).
Narberhaus y Segarra (2004) refieren que los niños prematuros sin complicaciones presentan en la etapa neonatal una reducción de la sustancia gris cortical, un aumento de los ventrículos laterales y una afectación de la sustancia blanca que se hace más evidente en edades más avanzadas. Otros estudios cuantitativos de neuroimagen cerebral como el trabajo de Peterson (2003); Petrson, Vohr, Kane, Whalen, Schneider, Katz, Zhang, Duncan, Makuch, Gore, Ment (2002) muestran que los niños prematuros presentan al nacer anomalías anatómicas como reducción de la sustancia gris cortical, (más evidente en las regiones parieto-occipitales y de menor extensión en el cortex sensoriomotor bilateral) y un aumento de un 300% en el volumen de los ventrículos laterales, así como una asimetría en sustancia blanca en las mismas regiones de predominio en hemisferio derecho.
2.2.1.1. Migración neural
El concepto de migración neural hace referencia a una etapa del desarrollo del sistema nervioso central que acontece entre las semanas 12 y 20 de gestación, y que consiste en la migración de miles de millones de neuronas que en sucesivas oleadas van a situarse desde el epéndimo ventricular hasta la superficie pial del tubo neural, guiadas por fibras de la glía y mediadores químicos específicos (Piñol, Mauri, Rumia, Carreño, Puerta-Gonzalez, Mostacero, 2006; Hattern y Mason, 1990; Rakic, 1990). En este proceso intervienen multitud de factores, por lo que puede verse afectado por fenómenos de hipoxia, isquemia, infecciones, drogas, tóxicos, irradiaciones o venenos (Piñol 2006; Barth, 2003)
Desde la semana 8 a la 12 de gestación las neuronas migran desde su lugar de origen hacia la corteza. Las que migran más tempranamente se localizan en la parte más profunda que las que lo hacen más tarde, que se localizan en la parte más superficial del cortex. Cualquier etiología (vascular, infecciosa, tumoral, teratógena etc.) en este período puede producir anomalías de la migración neural tales como agiria, paquigiria, polimicrogiria, agenesia del cuerpo calloso o heterotopia de la sustancia gris
Aunque algunas de las malformaciones más frecuentes que se pueden producir por la alteración de migración son las displasias corticales responsables de gran número de crisis epileptógenas. Existe una
clasificación amplia de dichas alteraciones que se muestran en la tabla siguiente (Piñol et al., 2006).
Tabla. Clasificación de las alteraciones de la migración neuronal.
Alteraciones migración neuronal (fase de proliferación neuronal) Generalizadas
Microlisencefalia
Megalencefalia (neurofibromatosis tipo I, esclerosis tuberosa) Focales
Hemimegalencefalia Esclerosis tuberosa
Alteraciones de la migración neuronal (período de migración) Generalizadas
Lisencefalia tipo I (agiria-paquigiria)
Formas genéticas: sínd. de Miller-Dieker, sínd. de doble corteza Formas adquiridas
Displasia compleja tipo empedrado Síndrome de Walker-Warburg
Distrofia muscular congénita tipo Fukuyama Trastorno músculo-ojo-cerebro Heterotipias neuronales Focales Lisencefalia parcial Paquigiria Heterotipias neuronales
Alteraciones de la migración neuronal (fase de organización cortical) Polimicrogirias
Focales o multifocales Unilateral
Bilateral: perisilviana, anterior, posterior Esquisencefalias tipo I y II
Displasia cortical
Piñol et al. (2006)
Se conoce relativamente poco sobre los complejos mecanismos que regulan la migración neural. Sin embargo, se sabe que cambios en el entorno celular producen importantes efectos en la diferenciación de las neuronas, y que
distintas señales pueden inducir la secreción de moléculas (incluyendo péptidos hormonales), de ligandos de superficie celular y de receptores (moléculas de adhesión y otras señales) o moléculas de matriz extracelular, a lo largo de toda la ruta migratoria (Hatten, 2002).
2.2.1.2. Sinaptogénesis
La sinaptogénesis es un proceso tardío de la diferenciación neuronal, si bien algunas sinapsis aparecen durante fases más tempranas (Caviness, Misson y Gadisseux, 1989).
Una vez conseguido su destino final, las neuronas comienzan a generar prolongaciones dendríticas axónicas que las capacitan para recibir contactos de otras células. Habitualmente se generan más contactos de los que serán precisos para la neurona adulta, madura y diferenciada. Las prolongaciones axónicas se ven guiadas en su trayecto por factores mecánicos y químicos (Del Abril, 2005). La mayoría de las sinapsis consisten en una región especializada en el saco axónico presináptico, una región receptora en una dendrita postsináptica y una estrecha hendidura entre ambas regiones (Kalil, 1990). La cuestión principal es cómo un axón en crecimiento identifica el lugar en que se formará una sinapsis. Existen dos explicaciones alternativas, aunque no excluyentes entre sí, sobre la forma en que las neuronas alcanzan sus dianas y operan sus conexiones precisas durante las
fases del desarrollo: la hipótesis de la afinidad química o reconocimiento molecular y la hipótesis de la actividad neuronal. La hipótesis de la afinidad química afirma que las neuronas siguen unas señales específicas que indican con qué otras neuronas deben conectarse, en vez de ocurrir al azar. La hipótesis de la actividad neuronal destaca la importancia de la actividad neural durante el desarrollo, indicando que el patrón de actividad neuronal generado por los estímulos externos podía cambiar las conexiones tálamo-corticales, en virtud de la regla según la cual las conexiones que se utilizan quedan asentadas, en tanto que desaparecen las conexiones menos utilizadas (Yuste, 1994).
La neurogénesis no es un proceso biológico estático, ya que su tasa es variable y es altamente dependiente a los cambios del entorno (Peterson, Vohr, Kane, Whalen, Schneider, Katz, Zhang, Duncan, Makuch, Gore, Ment, 2002). Estudios recientes han demostrado que la actividad física, los ambientes enriquecidos, la restricción calórica y la modulación de la actividad neural, así como los factores hormonales, actúan como reguladores positivos de la neurogénesis (Mirescu, Peters, Gould, 2004)
Se ha encontrado que la serotonina puede estimular la sinaptogénesis, aumentando el desarrollo de neuropilos y de la sinapsis en neuronas en cultivo (Hamon, Bourgoin, Chanez, De Vitry, 1989; Reisert, Reisert, Han, Hartwig, Ahnert-Hilger, Pilgrim 1989). Se sabe también que durante el establecimiento de la sinapsis se produce un incremento en el metabolismo oxidativo cerebral y aumenta la síntesis de fosfolípidos y colesterol (Bayer,
1985). Se cree que en la sinapsis existe una importante transferencia bidireccional de sustancias esenciales para la supervivencia y normal funcionamiento de las células presinápticas y postsinápticas, como por ejemplo, factores de crecimiento nervioso (NGF) (Cowan, 1987).
El funcionamiento integrador del sistema nervioso se basa principalmente en la conectividad existente entre sus elementos básicos: las neuronas. Estas conexiones están determinadas en gran parte por factores genéticos y, una vez que se forman, permanecen estables. Sin embargo, cada vez se resalta más el hecho de la posible modificación de las conexiones neuronales. Esta modificación de las conexiones establecidas entre las neuronas se denomina plasticidad neuronal. Los principales cambios plásticos son:
1º modificaciones de las neuronas y sus conexiones como resultado de las interacciones con el medio durante el desarrollo neuronal postnatal;
2º los cambios en conectividad que ocurren después de un daño cerebral o la plasticidad que ocurre durante el aprendizaje.
Durante el proceso de desarrollo del SNC se generan un gran número de neuronas que han de ser eliminadas de forma selectiva (Miller y Marx, 1998). Aunque no se sabe cómo se determina la supervivencia de las conexiones sinápticas, posiblemente, una formación excesiva inicial de conexiones viene seguida por una degeneración de todas, excepto las correctas. La apoptosis es esencial para el desarrollo y mantenimiento de los organismos multicelulares, y ocurre de manera natural durante el desarrollo del SNC.
2.2.1.3. Mielinización
La mielinización es un proceso largo que comienza el útero materno (hasta los 3 años de forma intensa) y prosigue hasta la adolescencia. Hacia el segundo trimestre de gestación las células de la glía proliferan cubriendo con mielina los axones de las neuronas. La mielina es un vaina lipoproteica. La mielinización es un proceso de aislamiento de las células nerviosas que acelera la transmisión de los impulsos nerviosos. La conectividad y la velocidad de procesamiento proporcionada por la sustancia blanca son aspectos centrales para cognición (Tirapu, Luna, Hernández, García, 2011). En una revisión reciente, Vasung, Huang, Jovanov-Milo, Pletikos, Mori, Kostovic, (2010), y mediante la utilización de marcadores y las nuevas técnicas de resonancia magnética, concretamente con tractografía DTI (imagen por tensor de difusión) durante el periodo fetal observaron la secuenciación del desarrollo de las vías desde la semana 8 a la 34. Su interés fue reproducir un modelo de crecimiento y constatar cómo es la creación y desarrollo de axones mielínicos en el cerebro del embrión, y pusieron de manifiesto que las densidades mielínicas se van organizando por áreas. En la semana 10 post-concepción observaron un crecimiento desde zonas subcorticales al cortex frontal (cápsula externa e interna) y el sistema límbico (fornix, estriado y amígdala). Entre las semanas 13 y 14 se producen las conexiones tálamo-prosencefálicas y es en este periodo cuando
se produce la primera laminación. En el periodo entre las 15 y 18 semanas predomina la mielinización de las áreas periventriculares.
Algunos hallazgos recientes muestran relación entre cambios en la sustancia blanca y procesos atencionales. Un menor volumen de sustancia blanca en lóbulo frontal de hemisferio derecho correlaciona con alteraciones de la atención sostenida en los niños con trastorno por déficit de atención (Filley 2005). Etchepareborda y Diaz-Lucero (2009) encontraron mediante DTI en niños con trastorno de déficit de atención una importante disminución de la asimetría derecha-izquierda y del tamaño de las regiones prefrontales del hemisferio derecho.
2.2.1.4. Neurotransmisión durante el neurodesarrollo
Las monoaminas aparecen en el embrión antes de la diferenciación celular y pueden actuar no sólo como neurotransmisor sino que también contribuyen a la diferenciación y crecimiento neuronal (Herlenius y Lagercuantz. 2001). También un gran número de neuropéptidos se expresan durante la ortogénesis pero es difícil de establecer su función. La adenosina suprime la respiración fetal. Bloqueando el gen dopaminabetahidroxilasa se obtiene como resultado la muerte fetal, lo que sugiere que la noradrenalina (NA) es esencial para la supervivencia (Herlenius et al. 2001; Sundstrom, Kolare,
Souverbie, Samuelsson, Pschera, Lunell, 1993; Herschkowitz, Kagan, y Zilles, 1997; Hagberg, Bona, Gilland, Puka-Sundvall 1997).
E. Herlenius, H. Lagercrantz / Early Human Development 65 (2001) 21–37
Arbitrary levels of monoamines and acetylcholine in man versus age (10-logarithmic scale).
E. Herlenius, H. Lagercrantz / Early Human Development 65 (2001) 21–37
Expression and arbitrary levels of receptors of amino acid transmitter versus age in man (10-logarithmic scale). Data from Refs. [58–62]. NMDA receptors are expressed relatively earlier than the kainate and AMPA receptors. GABA operates mainly as an excitatory transmitter on immature neurones. GABA receptors can facilitate the activation of NMDA receptors, playing
the role conferred to AMPA receptors later on in development. It is assumed that the NMDA receptors are more involved in the wiring of the brain while the kainate and AMPA receptors are responsible for the fast traffic in the more mature brain. GABA operates mainly as an excitatory transmitter on immature neurones. GABA receptors can facilitate the activation of NMDA receptors, playing the role conferred to AMPA receptors later on in development. Embryonic age (E) expressed in weeks, postnatal age in years.
Hay que tener en consideración también los cambios de funcionalidad de algunos de los neurotransmisores como el GABA, que durante la etapa embrionaria funciona como excitador y cambia al nacimiento para ser inhibidor (Herschkowitz et al. 1997; Andersen, Tannenberg, Burke, Dodd, 1998). Herlenius et al. (2001), concluye que los neurotransmisores y neuromoduladores no sólo son importantes para la comunicación neural del embrión sino que son muy importantes para el propio desarrollo de los circuitos neurales. El estrés pre o postnatal, así como las drogas pueden alterar las redes de conexiones y pueden causar efectos del comportamiento a largo plazo.
Otros autores también muestran resultados de la prontitud de aparición (a las 16ª semana de gestación) del GABA y las catecolaminas, confirmando que hay muchas evidencias del importante papel de los neurotransmisores y los neuropéptidos en el desarrollo de los sistemas funcionales del cerebro normal y patológico (Kwong, Chan, Lee, Fan, Yew 2000).
Tabla tomada de W.H. Kwong, W.Y. Chan;, K.K.H. Lee, M. Fan & D.T. Yew. The Histochemical Journal, 2000.
Hay que considerar también que algunos periodos son más susceptibles de ser alterados por los diferentes variables.
Algunos momentos temporales de mayor vulnerabilidad a los distintos factores teratógenos se describen en la tabla.
Preconcepción
Edad Madres mayores de 35 años Padres muy jóvenes Trastornos Genéticos Metabólicos maternos Otros Malnutrición Radiación Contaminación ambiental Primer trimestre
Temprano Disfunción tiroidea, malnutrición, alcohol, tabaco, veneno, toxinas
Tardío
Disfunción tiroidea, insuficiencia de progesterona, enfermedades maternas crónicas, metabólicas, genéticas, malnutrición virales Segundo trimestre
Temprano Citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis, sífilis, varicela
Tardío
Estados de hipertensión arterial de la gestación, oclusión vascular, malnutrición fetal, hipoxia crónica, déficit de factores de crecimiento Tercer trimestre
Temprano Prematuridad, bajo peso al nacer, RH e ictericia, presencia de citoquinas, inflamación e infección Tardío
Hipertensión arterial materna, prematuridad y bajo peso al nacer, parto prolongado, septicemia, meningitis, hipoxia, insuficiencia placentaria
2.2.2. Etiología y factores de riesgo
La prematuridad es una de los factores de riesgo con mayor relación con daño neurológico. Los niños/as con menos de 1500 grs. de peso al nacimiento y sin tener en cuenta la edad gestacional, tienen más riesgo de padecer daño neurológico que los niños nacidos a término. Hay varios estudios que han demostrado que existe una relación entre prematuridad con trastornos
cognitivos y rendimiento académico (Peterson, Vohr, Staib, Cannistraci, Dolberg, Schneider, 2000; Hack y Taylor 2000). Estudios gemelares pretérmino muestran variablidad de resultados desde la normalidad, aunque parece que a largo plazo la capacidad de aprendizaje puede ser la función más sensible a los antecedentes de prematuridad, así mismo la mayor afectación neuropsicológica corresponde a una mayor afectación cerebral en RM (Narberhaus, Giménez, Caldú, Botet, Bargalló, Segarra, 2003). Otros estudios de partos gemelares muestran cómo la discordancia de peso intrapar (DPN) (que cuando es de al menos 15%), el hermano de menor peso tiene mayor probabilidad de mostrar un nivel menor de desarrollo cognitivo, verbal, conductual y aprendizajes instrumentales que su hermano gemelo durante la etapa escolar (Bellido, Defior, Díaz, 2007). Sastre y Escolano (2010), encuentran diferencia en el nivel de funcionamiento lógico y ejecutivo entre los niños típicos y gemelos, así como entre estos según el peso intrapar, variando según edad y tarea a resolver.
Existe disfunción cognitiva en edades tempranas entre niños con factores de riesgo al nacer, en concreto con los niños DPN, que presentan menor peso intrapar (Sastre 2006; Sastre 2009; Nikolova, Daneva-Markova, Vojnika, Bina, Besimi, Rufati, 2009; Nawab, Greenspan, Kirby, Culhane, Kornhauser, 2008).
Muchos son los mecanismos que a través del medio ambiente pueden afectar al neurodesarrollo fetal. Desde la Red de Investigación “Infancia y Medio Ambiente” (INMA), que entre otras cosas estudian cómo afectan los
compuestos organoclorados, mercurio y plomo sobre el desarrollo neuroconductual del niño (Rebagliato, et al., 2007) han descubierto que la exposición uterina a tóxicos ambientales puede estar creando una “pandemia silente” de trastornos del neurodesarrollo, y encuentran suficiente evidencia de que la exposición al plomo, el metilmercurio, los bifenil policlorados, el arsénico y los plaguicidas, aún en dosis muy bajas, pueden causar daño cerebral.
La primera unidad de Pediatría Ambiental (PEHSU-Valencia, Pediatric
Environmental Heallth Speciality Units), localizada en el Hospital Infantil
Universitario La Fe de Valencia, publica regularmente desde al año 2001 sus trabajos referentes a los neurotóxicos medioambientales y su posible relación con alteraciones neuroconductuales infantiles. Al estudiar los pesticidas (Ortega, Ferrís, Canovas, Apolinar, Crehuá, García, Carmona 2005) concluyen que los neurotóxicos pueden alterar el desarrollo y funciones del cerebro de manera específica y de forma permanente. Además, la mayoría de los pesticidas son especialmente neurotóxicos durante los periodos embrionario, fetal y neonatal. Estos mismos autores, al estudiar el impacto que los metales como el plomo, mercurio, manganeso, cadmio, tiene sobre el sistema nervioso central fetal, han encontrado que pueden aparecer incluso con niveles inferiores a los considerados como seguros.
También Sunjer y Ribas, (2000) refieren que cada vez existen más evidencias de que exposiciones ambientales (tales como la exposición al
plomo) (Bellinger, Leviton, Watemaux, Needleman, Rabinowitz, 1987) o al mercurio (Sunyer y Bayona 2009; Davidson, Myers, Cox, Axtell, Shamlaye, Sloane-Reeves 1998; Grandjean, Weihe, White, Debes, 1998) pueden afectar al desarrollo neuroconductual en períodos críticos, con efectos sobre la función sensorial, cognitiva o motora (Tilson, Kodavanti, Mundy, Bushnell, 1998). Los niños expuestos a los organoclorados (PCBs) en el útero materno y a través de la lactancia materna manifestaron retraso mental (Harada, 1976).
Los modelos in vitro de exposición a neurotóxicos ambientales han mostrado una disminución de los niveles de dopamina intracelular (Chishti, Fisher, Seegal, 1996). En ratas y primates se han observado cambios en la función dopaminérgica (Seegal, Pappas, Park, 1998) y en la actividad locomotora (Eriksson, 1996), conductual (Eriksson, 1997) y en las funciones de memoria (Schantz, 1996). Sin embargo en otros estudios no encuentran alteraciones cuando los niveles de exposición son bajos (Hertz-Picciotto, Charles, James, Keller, William, Teplin, 2005; Wilhelm, Wittsiepe, Lemm, Ranft, Krämer, Fürst, Röseler, Greshake, Imöhl, Eberwein, Rauchfuss, Kraft, Winneke, 2007).
Tabla tomada de J. Belkind-Gerson, A. Carreón-Rodríguez, y C.O. Contreras-Ochoa, S. Estrada-Mondaca, and M.S. Parra-Cabrera. J.Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 47, Suplemento 1 (2008)
Un comité de expertos (US Nacional Research Council, 2000), concluyó que el 3% de los trastornos del neurodesarrollo podrían ser el resultado directo de las exposiciones a tóxicos ambientales (compuestos orgánicos persistentes) y hasta el 25% se producirían por la interacción entre factores ambientales y susceptibilidad genética.
Ortega, Carrizo, Ferris, Marco, Grimalt (2004) afirman que un instrumento muy importante al que podemos acudir para estudiar a qué cantidad de neurotóxicos ha estado expuesto un recién nacido es el meconio (las
primeras deposiciones del recién nacido), dado que es de fácil acceso e inerte, se acumula en el intestino desde las semana 12 de gestación donde quedan “fosilizados” todos los neurotóxicos llegados al cuerpo del bebé vía placenta hasta el nacimiento. Estos autores concluyen en su estudio que la composición del meconio es el mejor predictor de futuros problemas neurológicos infantiles en comparación con los análisis de la sangre materna, el cordón umbilical, el pelo, uñas, placenta u orina. La que aparece a continuación muestra los posibles marcadores así como las bondades de cada uno.
La siguiente tabla muestra las sustancias encontradas en el análisis del meconio.
Ortega et al, (2009)
Otros estudios se interesan por conocer cómo afecta el estrés durante el embarazo sobre el neurodesarrollo, que son muy variables dependiendo de la naturaleza del estrés, el tiempo de gestación, la raza y el sexo y la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) (Viltart, Vanbesien-Mailliot, 2007). Hay evidencias sobre la alteración del HHA y alteraciones cognitivas y de desarrollo en el niño asociadas con el estrés prematuro, (Glover, O’connor, O’Donnell, 2009). El estrés prenatal causa una
disminución de la neurogenesis que se manifiesta con un menor volumen del giro dentado del hipocampo, que se asocia con incremento de la actividad del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (Coe, Kramer, Czéh, Gould, Reeves, Kirschbaum, Fuchs, 2003). La alteración del sistema endocrino difuso por efecto del ambiente puede desarrollar embriopatías, fenopatías, y trastornos de la adaptación posnatal temprana (Evsyukova, 2004).
La siguiente tabla muestra una revisión Glver, O´connor, O´Donnell (2009).
La duración y severidad de la hipotensión sistémica ha sido relacionada con alteración del neurodesarrollo (Pellicer, Bravo, Madero, Salas, Quero, Cabañas 2009).
Los ácidos grasos trans interfieren en la desaturación y elongación de los ácidos omega-3 y omega-6, y por ello disminuyen la cantidad de ácidos grasos esenciales poliinsaturados (ácido araquidónico y ácido docosahexanoico) necesarios para el metabolismo humano (Simopoulos 1995). La influencia sobre el neurodesarrollo de los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (LCPUFAs) son importantes durante el embarazo y la infancia (Diau, Hsich, Sarkady-Nagy, 2005) y se ve cuando son la causa de manifestaciones clínicas como el déficit de atención, hiperactividad, dispraxia, dislexia y autismo que pueden asociarse a anormalidad de enzimas implicadas en el metabolismo de los fosfolipidos (Ward 2000). En la revisión de Smithers, Gibson, McPhee, Makrides, (2008), se busca la relación de los efectos en los niños pretérmino, a los que se les administra un suplemento de LCPUFAs, ya que se les supone con menor cantidad a la vista de que es durante el último trimestre de gestación cuando se produce la mayor acumulación de estos en el tejido neuronal. Uno de los trastornos de aprendizaje más estudiado actualmente es el de atención por su gran frecuencia y multiplicidad de etiologías que se asocian a la dieta, toxicidad a metales pesados y otros tóxicos ambientales, desequilibrios minerales, ácidos grasos esenciales, déficit de fosfolípidos o de complejo vitaminico B y fitonutrientes (Boris y Mandel, 1994; Prinz,
Roberts, Hantman 1980; Eppright, Sanfacon, Horwitz, 1996; Arnold, Votolato, Kleykamp, Baker, Bornstein, 1990; Hauser, Zametkin, Martínez, Vitiello, Matochik, Mixson, 1993). Otras teorías defienden que este trastorno atencional (TDAH) se relaciona con defecto congénito causado por deficiencia de aporte de DHA (ácido docosahexanoico) materno durante el embarazo o lactancia, así como la ausencia virtual de DHA y AA (ácido araquidónico) son necesarios para la construcción del cerebro y los ojos de los neonatos (Hornstra 2000).
2.2.2.1 Peso al nacimiento
El peso al nacer como indicador de la maduración biológica del recién nacido constituye un parámetro importante, pues cuando se encuentra por debajo de los 2500 grs. existe una estrecha correlación con la morbilidad y la mortalidad perinatal e infantil (Alfonso, Valdivia, Benítez, Díaz 2006; Chase, 1967; Saugstad, 1981). Se conoce que los niños pesan un promedio de 108 grs. más que las niñas (Pacora 2005).
Según el Instituto Nacional de Estadística de España (INE) y la Sociedad Española de Neonatología, en la actualidad la tasa de partos prematuros en España se sitúa en torno al 8%, existiendo un incremento del 13% en los niños prematuros o de bajo peso en los últimos años (Narberhaus et al,. 2007). Aunque es muy variable, se ha demostrado una relación entre
