FIDA FORMULARY SERVING NEW YORKERS FOR OVER 30 YEARS. Updated 11/2017. H9115_MEM2005 Approved

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FORMULARY

SERVING NEW YORKERS FOR OVER 30 YEARS

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2017

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16 , Updated

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Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de

lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica

?

Esta es una lista de los medicamentos que pueden obtener los participantes en MetroPlus FIDA Plan.

 El Plan MetroPlus FIDA (un plan Medicare-Medicaid) es un plan de atención administrada que tiene contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través del plan piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).

 La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte.

 Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.

 Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de MetroPlus FIDA Plan en www.metroplus.org/fida o llamando a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

 Pueden aplicar limitaciones o restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan o lea el Manual del participante del MetroPlus FIDA Plan. Esto significa que debe regirse por ciertas reglas para que MetroPlus FIDA Plan pague por sus servicios.

 No hay copagos para ningún medicamento cubierto.

 You can get this information for free in other languages. Call 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free.

 Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita.

 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou

dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis.

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telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita.

 您可免費取得此資訊的其他語言版本。請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan，電話是 1-844-288-FIDA (3432)，TTY 專線：711。晚上 8

點後、週日及假日：請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線。此電話號碼為免付費專線。  Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus

FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный.

 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan에 전화번호 1-844-288-FIDA(3432), TTY: 711로 월요일 - 토요일, 오전 8시부터 오후 8시 사이에 연락하시기 바랍니다. 오후 8시 이후와 일요일 및 공휴일에는 상기 표시된 번호로 전화하시면 24시간 의료 ARS가 제공됩니다. 통화는 무료입니다.  আপনি নিিামূল্যে অিোিে ভাষায় এই তথ্ে পপল্ত পাল্েি। পমল্রাপ্লাস FIDA প্লোি-এ পসামিাে-শনিিাে, সকায 8 টা – োত 8 টাে মল্যে 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711 িম্বল্ে প াি করুি। োত 8 টাে পল্ে, েনিিাে ও ছুটিে নিিগুনযল্ত: উপল্ে তানযকাভুক্ত িম্বল্ে 24/7 পমনিকোয আিসানেিং সানভিস-এ। কযটি নিিামূযে।  ۔ںیہ ےتکس رک لصاح تفم تامولعم ہی ںیم ںونابز رگید پآ حبص ،رچینس ےس راوموس 8 ماش ےس ےجب 8 کت ےجب MetroPlus FIDA وک 1-844-288-FIDA (3432) ،ںیرک لاک رپ 711 ۔ںیرک یئاو یٹ یٹ رپ ماش 8 ،دعب ےک ےجب راوتا :ںیم ںوند ےک یٹھچ روا ند ںوتاس ےک ہتفہ رپ ربمن روکذم رپوا 24/7 ۔تمدخ یگدنہد باوج یبط ےٹنھگ ۔ےہ تفم لاک

 Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita.

 Puede obtener esta información en otros idiomas sin costo. Para recibir documentos del plan y comunicaciones en su idioma preferido, o para cambiar su idioma preferido, comuníquese con Servicios al Participante.

 El estado de New York ha creado un programa de defensoría del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan MetroPlus FIDA. Puede comunicarse con la ICAN llamando en

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Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o busque una pregunta y su repuesta.

1. ¿Qué medicamentos cubiertos figuran en la Lista de Medicamentos

Cubiertos?

(Para abreviar, a la Lista de Medicamentos Cubiertos también la

llamamos la “Lista de Medicamentos”).

Los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos que cubre el MetroPlus FIDA Plan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a la red si tenemos un contrato con ellos para que trabajen con nosotros y le provean servicios. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”.

 MetroPlus FIDA Plan cubrirá todos los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos si:

 su médico u otro profesional que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o conservar su buena salud;

 el medicamento es médicamente necesario para su afección; y

 usted surte la receta en una farmacia de la red de MetroPlus FIDA Plan.

 Es posible que MetroPlus FIDA Plan requiera de pasos adicionales para acceder a

determinados medicamentos (consulte la pregunta N.° 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento, por ejemplo, probar otro medicamento primero.

También, puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en www.metroplus.org/fida o puede llamar a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

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 sale a la venta un medicamento nuevo que es igual de eficaz que el medicamento que figura actualmente en la Lista de Medicamentos, o

 nos enteramos que el medicamento no es seguro.

También podemos cambiar las normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos:

 Decidir que se requiere o no la aprobación previa de un medicamento. (Aprobación previa es un permiso de MetroPlus FIDA Plan o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted obtenga un medicamento).

 Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se denomina “límites de cantidad”).

 Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia

escalonada significa que primero debe probar un medicamento antes de cubramos otro

medicamento).

(Para más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página V).

Si quitamos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted toma, se lo informaremos. También le informaremos cuando cambiemos las normas sobre la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 que aparecen abajo tienen más información sobre qué sucede cuando cambia la Lista de Medicamentos.

 También puede consultar la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan en línea en www.metroplus.org/fida.

Puede llamar a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711 para consultar la Lista de Medicamentos actual), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

3. ¿Qué sucede cuando sale a la venta un medicamento más barato

que es igual de eficaz que el medicamento que figura en la Lista de

Medicamentos?

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 Su farmacéutico puede darle el medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que actualmente toma.

 MetroPlus FIDA Plan puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de Medicamentos. Si usted toma un medicamento que nosotros quitamos de la Lista de Medicamentos porque salió a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz, le informaremos con al menos 60 días de antelación acerca de la remoción del medicamento de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida unareposición. Luego puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Se le notificarán los cambios por escrito, por correo.

4. ¿Qué sucede cuando tomamos conocimiento de que un

medicamento no es seguro?

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) informa que un medicamento que usted toma no es seguro, sacaremos el medicamento de la Lista de

Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se removió el medicamento inseguro de la Lista de Medicamentos. Puede llamar a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan si tiene preguntas sobre estos cambios en la Lista de Medicamentos.

5. ¿Existe alguna restricción o límite en la cobertura de

medicamentos? ¿O se requiere de alguna acción para obtener

determinados medicamentos?

Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted toma. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que expida la receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo:

 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben obtener la aprobación de MetroPlus

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medicamento que puede obtener.

 Terapia escalonada: Algunas veces, MetroPlus FIDA Plan requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en

determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le resulta eficaz, cubriremos el segundo medicamento.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el cuadro que comienza en la página 1. También, puede obtener más información visitando nuestra página web en www.metroplus.org/fida. Hemos publicado en Internet los documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia.

Usted puede solicitar una “excepción” a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.

 Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de Medicamentos, o si no puede acceder fácilmente al medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo en MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro

profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si en la Lista de Medicamentos hay un medicamento similar que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si

se requieren acciones para obtener el medicamento?

La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 1 tiene una columna llamada “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”.

7. ¿Qué sucede si cambiamos las normas sobre la cobertura de

algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización

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Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos al menos con 60 días de antelación antes de que se agregue la restricción o cuando usted solicite la siguiente reposición. Luego, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le da tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta sobre cómo proseguir.

8. ¿Cómo puede averiguar si un medicamento figura en la Lista de

Medicamentos?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento:

 Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o

 Puede buscar por afección médica.

Para buscar por orden alfabético, consulte la sección Listado alfabético en la página 129. Luego, busque el nombre del medicamento en la lista.

Para buscar por afección médica, consulte la sección titulada “Lista de medicamentos por afección médica” en la página 1 Los medicamentos en esta sección están agrupados en

categorías dependiendo del tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría Cardiovascular – Medicamentos para tratar afecciones cardíacas y del sistema respiratorio. Allí encontrará los medicamentos que tratan afección cardíacas.

9. ¿Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no figura en la

Lista de Medicamentos?

Si no ve el medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), (TTY: 711) y pregunte sobre él. Lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba y pregunte por él. Si se enteró de que

MetroPlus FIDA Plan no cubrirá el medicamento, puede hacer una de las siguientes cosas:

 Pida a Servicios al Participante una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán

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cubran el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.

10. ¿Qué sucede si usted es un participante nuevo en MetroPlus FIDA

Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de

Medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento?

Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante de MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si en la Lista de Medicamentos hay un medicamento similar que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción.

Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si:

 usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos; o

 las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que ordenó el profesional que expidió la receta; o

 el medicamento requiere una aprobación previa por parte de MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT); o

 usted toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede obtener una reposición de la receta

hasta por 91 días. Puede obtener reposiciones adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da al profesional que expide la receta tiempo para cambiar sus medicamentos a otros que figuren en la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción.

11. ¿Puede solicitar una excepción para que cubramos su

medicamento?

Sí. Puede solicitar a MetroPlus FIDA Plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.

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cubriremos. Si su medicamento está sujeto

a un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más.

 Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que dejemos de la lado las restricciones de la terapia escalonada o los requerimientos de la aprobación previa.

12. ¿Cuánto tiempo toma obtener una excepción?

En primer lugar, el MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración del profesional que expide la receta que respalde su solicitud de una excepción. Una vez tengamos la declaración, obtendrá una decisión sobre la solicitud de excepción en un plazo de 72 horas.

Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría verse perjudicada si espera 72 horas para una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del profesional que expide la receta.

13. ¿Cómo puede solicitar una excepción?

Para pedir una excepción, llame a su Administrador de Atención. Su Administrador de Atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos están formados por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y, a menudo, no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

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de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor.

Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC están cubiertos.

16. ¿MetroPlus FIDA Plan cubre productos OTC que no son

medicamentos?

El MetroPlus FIDA Plan cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son medicamentos cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Los productos OTC que no son medicamentos incluyen artículos como hisopos impregnados de alcohol y gasas.

Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC que no son medicamentos están cubiertos.

17.

¿Qué es su copago?

No se le cobrará un copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos.

18. ¿Qué son los niveles de medicamentos?

Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos.

 Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.  Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.

 Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre y medicamentos recetados cubiertos que no son de Medicare.

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medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 129.

La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, COLCRYS) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (por ejemplo, penicilina).

La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si MetroPlus FIDA Plan tiene algún requerimiento para la cobertura de su medicamento.

Nota: El * junto al nombre un medicamento significa que dicho medicamento no es un

“medicamento de la Parte D”. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las

apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio de una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no lo cubre Mediare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expide la receta no están de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número mencionado anteriormente o Red Independiente de Defensa del Consumidor

(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al 1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800). También puede leer el Manual del Participante para obtener información sobre cómo apelar una decisión.

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Tier DRUG WILL COST YOU ACTIONS RESTRICTIONS OR LIMITS ON USE

ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION

GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT

allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST

MISCELLANEOUS

acetaminophen CAPS 3 $0 NM; * acetaminophen CHEW 3 $0 NM; * acetaminophen LIQD 3 $0 NM; * acetaminophen SOLN 3 $0 NM; * acetaminophen SUPP 120mg, 325mg, 650mg 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN SUPP 120mg, 325mg, 650mg 3 $0 NM; * acetaminophen SUSP 3 $0 NM; * acetaminophen TABS 3 $0 NM; * acetaminophen TBCR 3 $0 NM; * acetaminophen TBDP 3 $0 NM; * aspirin CHEW 3 $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 3 $0 NM; *

aspirin buffered (cal carb-mag

carb-mag oxide) 3 $0 NM; *

FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; *

NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION

celecoxib CAPS 50mg 1 $0 QL (240 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 100mg 1 $0 QL (120 caps / 30

days)

celecoxib CAPS 200mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days)

celecoxib CAPS 400mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days)

diclofenac potassium 1 $0 QL (120 tabs / 30

days)

diclofenac sodium TB24 1 $0

diclofenac sodium TBEC 1 $0

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etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0

naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0

naproxen sodium TABS 275mg,

550mg 1 $0

piroxicam CAPS 1 $0

sulindac TABS 1 $0

OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN

acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 mL / 30 days)

acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 days)

butorphanol tartrate SOLN

1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 BUTRANS 5mcg/hr 2 $0 QL (16 patches / 28 days) BUTRANS 10mcg/hr 2 $0 QL (8 patches / 28 days) BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 $0 QL (4 patches / 28 days) BUTRANS 7.5MCG/HR 2 $0 QL (8 patches / 28 days) nalbuphine hcl SOLN 1 $0

tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30

days)

tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30

days)

OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN

DURAMORPH 1 $0 B/D

endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30

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fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30 days), PA

fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days)

fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days)

fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA

FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30

days), PA

hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 1 $0 QL (5400 mL / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml 1 $0 B/D

hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) HYSINGLA ER 20mg, 30mg, 40mg, 60mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER 80mg, 100mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days)

lorcet hd tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

lorcet plus tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30

days)

methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 mL / 30 days)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml,

10mg/5ml 1 $0 QL (600 mL / 30 days)

methadone hcl 5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30

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methadone hcl 10mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

morphine ext-rel tab 15mg,

30mg, 60mg, 100mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days)

morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D

MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE SOLN

2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml 1 $0 B/D

morphine sulfate SOLN .5mg/ml,

1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D

MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days)

MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0

oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30

days)

oxycodone hcl CONC 1 $0

OXYCODONE HCL SOLN 1 $0

oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30

days) oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen soln 1 $0 QL (1800 mL / 30 days)

OXYCONTIN 2 $0 QL (120 tabs / 30 days)

ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING

LOCAL ANESTHETICS

lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D

lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D

lidocaine inj 1% 1 $0 B/D

lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D

lidocaine inj 2% 1 $0 B/D

ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

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amikacin sulfate SOLN 1 $0

gentamicin in saline 1 $0

gentamicin sulfate SOLN 1 $0

neomycin sulfate TABS 1 $0

paromomycin sulfate CAPS 1 $0

streptomycin sulfate SOLR 1 $0

sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 NM, PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1 $0 tobramycin inj 1.2gm 2 $0 tobramycin inj 10mg/ml 1 $0 tobramycin inj 40mg/ml 1 $0 tobramycin inj 80mg/2ml 1 $0

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS

ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0

clindamycin phosphate SOLN 1 $0

clindamycin phosphate in d5w 1 $0 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN

NACL 2 $0

clindamycin phosphate inj 1 $0

clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0

colistimethate sodium SOLR 1 $0

CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 daptomycin 2 $0 emverm 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0

LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0

(20)

meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg,

100mg 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year

nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 2 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethop ds 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 TIGECYCLINE 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 VANCOMYCIN IN NACL 2 $0

ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS

ABELCET 2 $0 B/D

AMBISOME 2 $0 B/D

amphotericin b SOLR 1 $0 B/D

CANCIDAS 2 $0

CASPOFUNGIN ACETATE 2 $0

fluconazole SUSR; TABS 1 $0

fluconazole in dextrose 1 $0

fluconazole inj nacl 100 1 $0

flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0

(21)

NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0

nystatin TABS 1 $0

terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365

days)

voriconazole SOLR 1 $0

voriconazole SUSR; TABS 2 $0

ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA

atovaquone-proguanil hcl 1 $0

chloroquine phosphate TABS 1 $0

COARTEM 2 $0

mefloquine hcl 1 $0

PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0

quinine sulfate CAPS 1 $0 PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS

INFECTION

abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 ISENTRESS HD 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0

(22)

VIRAMUNE SUSP 2 $0

VIREAD 2 $0

ZERIT SOLR 2 $0

ZIAGEN SOLN 2 $0

zidovudine 1 $0

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS

HIV/AIDS INFECTION

ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2 $0 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 DESCOVY 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB 100-25MG 2 $0 KALETRA TAB 200-50MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 1 $0 lopinavir-ritonavir 2 $0 ODEFSEY 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0

TRUVADA TAB 100-150 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) TRUVADA TAB 133-200 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB 167-250 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB 200-300 2 $0 QL (30 tabs / 30 days)

ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS

CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0

rifampin CAPS; SOLR 1 $0

RIFATER 2 $0

(23)

TRECATOR 2 $0

ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS

acyclovir CAPS 1 $0 acyclovir SUSP 1 $0 acyclovir TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPCLUSA 2 $0 NM, PA EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 MAVYRET 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM oseltamivir phosphate 1 $0 PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg 1 $0 NM ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU SUSR 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 VEMLIDY 2 $0 VOSEVI 2 $0 NM, PA ZEPATIER 2 $0 NM, PA

CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

cefaclor 1 $0

cefaclor monohydrate er 2 $0

(24)

CEFAZOLIN IN DEXTROSE

2GM/100ML-4% 2 $0

cefazolin inj 1 $0

cefazolin sodium SOLR 1gm,

20gm 1 $0 cefazolin sodium 1 gm/50ml 2 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime SOLR 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0

ceftriaxone sodium SOLR 1gm,

2gm, 10gm, 250mg, 500mg 1 $0 cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

AZITHROMYCIN PACK 1 $0

azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0

clarithromycin TABS 1 $0

clarithromycin er 1 $0

clarithromycin for susp 1 $0

DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0

(25)

FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0

levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0

moxifloxacin hcl TABS 1 $0

PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

amoxicillin 1 $0

amoxicillin & pot clavulanate 1 $0

ampicillin & sulbactam sodium 1 $0

ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 ampicillin susp 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0

penicillin g procaine 2 $0

penicillin g sodium 1 $0

penicillin v potassium 1 $0

penicilln gk inj 5mu 1 $0

penicilln gk inj 20mu 1 $0

pfizerpen-g 1 $0

piperacillin sodium-tazobactam

sodium 1 $0

piperacillin/tazobactam 1 $0

TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

doxy 1 $0

doxycycline (monohydrate) CAPS

50mg, 100mg 1 $0

doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0

doxycycline hyclate CAPS 1 $0

(26)

doxycycline hyclate TABS 20mg,

100mg 1 $0

minocycline hcl CAPS 1 $0

morgidox cap 1x50mg 1 $0

ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER

ALKYLATING AGENTS

BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D busulfan 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 2 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM

ANTHRACYCLINES

adriamycin 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl 1 $0 B/D

doxorubicin hcl liposomal inj

2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D

ANTIBIOTICS

bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 2 $0 B/D

ANTIMETABOLITES

adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM

(27)

cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml 1 $0 B/D methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml 1 $0 B/D

methotrexate sodium inj 1 $0 B/D

NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0

ANTIMITOTIC, TAXOIDS

ABRAXANE 2 $0 B/D DOCEFREZ 2 $0 B/D DOCETAXEL 20mg/ml, 80mg/4ml, 160mg/8ml 2 $0 B/D docetaxel 80mg/4ml, 200mg/10ml 2 $0 B/D DOCETAXEL 20MG/2ML 2 $0 B/D DOCETAXEL 160MG/16ML 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/4ml 2 $0 B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS

vinblastine sulfate 2 $0 B/D

vincasar 1 $0 B/D

vincristine sulfate 1 $0 B/D

vinorelbine tartrate 1 $0 B/D

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS

AVASTIN 2 $0 NM, LA, PA BELEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 NM, PA IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA IDHIFA 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX (OVERFILL) 2 $0 B/D, NM

(28)

KADCYLA 2 $0 B/D, NM

KEYTRUDA 2 $0 NM, PA

KISQALI 2 $0 NM, PA

KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 $0 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 2 $0 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 2 $0 NM, PA LYNPARZA CAPS 2 $0 NM, LA, PA

NINLARO 2 $0 NM, PA

PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM

RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA

RITUXAN HYCELA 2 $0 NM, LA, PA

RUBRACA 2 $0 NM, LA, PA

TECENTRIQ 2 $0 NM, LA, PA

VELCADE 2 $0 NM, PA

VENCLEXTA 2 $0 NM, LA, PA

VENCLEXTA STARTING PACK 2 $0 NM, LA, PA

YERVOY 2 $0 NM, PA

ZEJULA 2 $0 NM, LA, PA

ZOLINZA 2 $0 NM, PA

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS

anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) 2 $0 B/D letrozole TABS 1 $0

leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA

LUPRON DEPOT (1-MONTH)

3.75mg 2 $0 NM, PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG

(3-MONTH) 2 $0 NM, PA

LYSODREN 2 $0

megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older

megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and

older

megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and

(29)

MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA

nilutamide 2 $0

SOLTAMOX 2 $0

tamoxifen citrate TABS 1 $0

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA

KINASE INHIBITORS

AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA ALUNBRIG 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CABOMETYX 2 $0 NM, LA, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA

ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA

imatinib mesylate 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA

imatinib mesylate 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA

IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA

INLYTA 2 $0 NM, LA, PA

IRESSA 2 $0 NM, LA, PA

JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA

MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NERLYNX 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA RYDAPT 2 $0 NM, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA

(30)

SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA

MISCELLANEOUS

bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D

PLATINUM-BASED AGENTS

carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 1 $0 B/D

PROTECTIVE AGENTS

AMIFOSTINE 2 $0 B/D dexrazoxane 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM

leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D

leucovorin calcium TABS 1 $0

leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D

levoleucovorin calcium SOLN 2 $0 B/D, NM

levoleucovorin calcium SOLR

50mg

2 $0 B/D, NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM

(31)

mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0

TOPOISOMERASE INHIBITORS

etoposide SOLN 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1 $0 B/D TOPOTECAN HCL SOLN 2 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D

CARDIOVASCULAR - DRUGS TO TREAT HEART AND CIRCULATION

CONDITIONS

ACE INHIBITOR COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD

PRESSURE

amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0

benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0

captopril & hydrochlorothiazide 1 $0

enalapril maleate &

hydrochlorothiazide 1 $0

fosinopril sodium &

hydrochlorothiazide 1 $0

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0

moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0

quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0

ACE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE

benazepril hcl TABS 1 $0

captopril TABS 1 $0

enalapril maleate TABS 1 $0

fosinopril sodium 1 $0

lisinopril TABS 1 $0

(32)

perindopril erbumine 1 $0

quinapril hcl 1 $0

ramipril 1 $0

trandolapril 1 $0

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE

eplerenone 1 $0

spironolactone TABS 1 $0

ALPHA BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE

doxazosin mesylate 1mg, 2mg,

4mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

doxazosin mesylate 8mg 1 $0

prazosin hcl 1 $0

terazosin hcl 1 $0

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - DRUGS

TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE

amlodipine besylate-olmesartan

medoxomil 1 $0

amlodipine besylate-valsartan tab

5-160 mg 1 $0

5-320 mg 1 $0

10-160 mg 1 $0

10-320 mg 1 $0 amlodipine-valsartan-hydrochlorot hiazide 5-160-12.5mg 1 $0 amlodipine-valsartan-hydrochlorot hiazide 5-160-25mg 1 $0 amlodipine-valsartan-hydrochlorot hiazide 10-160-12.5mg 1 $0 amlodipine-valsartan-hydrochlorot hiazide 10-160-25mg 1 $0 amlodipine-valsartan-hydrochlorot hiazide 10-320-25mg 1 $0 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 $0 ENTRESTO 2 $0 irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0

(33)

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochloro thiazide 1 $0 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 $0 telmisartan-hydrochlorothiazide 1 $0

valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0

valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 $0

valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0

valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 $0

valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE

candesartan cilexetil 1 $0

irbesartan 1 $0

losartan potassium 1 $0

olmesartan medoxomil TABS 1 $0

telmisartan 1 $0

valsartan 1 $0

ANTIARRHYTHMICS - DRUGS TO CONTROL HEART RHYTHM

amiodarone hcl 1 $0

disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and

older

DOFETILIDE 1 $0 NM

flecainide acetate 1 $0

mexiletine hcl 1 $0

MULTAQ 2 $0

NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older

pacerone 1 $0

propafenone hcl 1 $0

propafenone hcl 12hr 1 $0

quinidine gluconate TBCR 1 $0

quinidine sulfate TABS 1 $0

sorine 1 $0

sotalol hcl 1 $0

sotalol hcl (afib/afl) 1 $0

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - DRUGS TO

TREAT HIGH CHOLESTEROL

atorvastatin calcium TABS 1 $0

lovastatin 1 $0

(34)

rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

simvastatin TABS 5mg, 10mg,

20mg, 40mg 1 $0

simvastatin TABS 80mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - DRUGS TO TREAT HIGH

CHOLESTEROL

cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 colestipol hcl 1 $0 ezetimibe 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg 1 $0 fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 1 $0 niacor 1 $0

omega-3-acid ethyl esters 1 $0

PRALUENT 2 $0 NM, PA

prevalite 1 $0

triklo 1 $0

VASCEPA 2 $0

WELCHOL 2 $0

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH

BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS

atenolol & chlorthalidone 1 $0

bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0

metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0

metoprolol & hctz tab 100-25mg 1 $0

metoprolol & hctz tab 100-50mg 1 $0

propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0

BETA-BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND

HEART CONDITIONS

acebutolol hcl CAPS 1 $0

atenolol TABS 1 $0

bisoprolol fumarate 1 $0

(35)

carvedilol 1 $0

labetalol hcl TABS 1 $0

metoprolol succinate 1 $0

metoprolol tartrate SOCT 1 $0

metoprolol tartrate SOLN 1 $0

metoprolol tartrate TABS 25mg,

50mg, 100mg 1 $0

nadolol TABS 1 $0

pindolol 1 $0

propranolol cap er 1 $0

propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0

propranolol oral sol 1 $0

timolol maleate TABS 1 $0

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD

PRESSURE AND HEART CONDITIONS

afeditab cr 1 $0

amlodipine besylate TABS 1 $0

cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 120mg cd 1 $0 diltiazem cap 180mg cd 1 $0 diltiazem cap 240mg cd 1 $0 diltiazem cap 300mg cd 1 $0 DILTIAZEM CAP 360MG CD 1 $0

diltiazem cap er/12hr 1 $0

diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0

diltiazem hcl cap sr 24hr 1 $0

diltiazem hcl coated beads cap sr

24hr 1 $0

diltiazem hcl extended release

beads cap sr 1 $0 felodipine 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical xl 1 $0 nifedipine TB24 1 $0 nifedipine er 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0

(36)

taztia 1 $0

verapamil cap er 100mg, 120mg,

180mg, 200mg, 240mg, 300mg 1 $0 VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0

verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0

verapamil tab er 1 $0

DIGITALIS GLYCOSIDES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS

digitek .25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and

older

digitek .125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and

older

digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and

older

digoxin inj 1 $0

DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older

DIURETICS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS

acetazolamide CP12; TABS 1 $0

amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0

amiloride hcl TABS 1 $0

bumetanide 1 $0

chlorothiazide tabs 1 $0

chlorthalidone 1 $0

furosemide SOLN; TABS 1 $0

furosemide inj 10mg/ml 1 $0 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0

hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0

indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide tabs 1 $0

triamterene & hydrochlorothiazide

TABS 1 $0

triamterene & hydrochlorothiazide

cap 37.5-25 mg 1 $0

(37)

clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0

DEMSER 2 $0

hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0

midodrine hcl 1 $0

minoxidil TABS 1 $0

NORTHERA 2 $0 NM, LA, PA

RANEXA 2 $0

NITRATES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS

isosorb mononitrate tab 1 $0

isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin SUBL 1 $0 nitroglycerin td patch 1 $0

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT

PULMONARY HYPERTENSION

ADCIRCA 2 $0 NM, PA

ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA

LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA

OPSUMIT 2 $0 NM, LA, PA

REMODULIN 2 $0 NM, LA, PA

REVATIO SUSR 2 $0 QL (224 mL / 30 days), NM, PA

sildenafil citrate (pulmonary

hypertension) TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30

days), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days),

NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 200mcg 2 $0 QL (480 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 400mcg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg 2 $0 QL (150 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA

(38)

UPTRAVI TABS 1000mcg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 1200mcg,

1400mcg, 1600mcg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TBPK 2 $0 NM, LA, PA

VENTAVIS 2 $0 NM, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM - DRUGS TO TREAT NERVOUS SYSTEM

DISORDERS

ANTIANXIETY - DRUGS TO TREAT ANXIETY

alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30

days)

alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30

days)

alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30

days)

alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30

days)

buspirone hcl TABS 1 $0

fluvoxamine maleate TABS 25mg,

50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

fluvoxamine maleate TABS

100mg 1 $0

lorazepam CONC 1 $0 QL (150 mL / 30 days)

lorazepam SOLN 1 $0

lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30

days)

ANTICONVULSANTS - DRUGS TO TREAT SEIZURES

APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg, 800mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA BRIVIACT 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 1 $0 CELONTIN 2 $0

clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30

days)

clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30

(39)

clonazepam TABS .5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .125mg 1 $0 QL (960 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg,

7.5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older

clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older DIASTAT ACUDIAL 2 $0

DIASTAT PEDIATRIC 2 $0

diazepam CONC 1 $0 QL (240 mL / 30 days),

PA; PA if 65 years and older

diazepam SOLN 1mg/ml 1 $0 QL (1200 mL / 30

days), PA; PA if 65 years and older

diazepam SOLN 5mg/ml 1 $0

diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30

days), PA; PA if 65 years and older

DIAZEPAM GEL 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium CSDR; TB24; TBEC 1 $0 epitol 1 $0

ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0

felbamate SUSP 2 $0

felbamate TABS 1 $0

FYCOMPA SUSP 2 $0 QL (720 mL / 30 days), PA

FYCOMPA TABS 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA

(40)

FYCOMPA TABS 8mg, 10mg,

12mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA

gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 days)

gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30

days)

gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30

days)

gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 mL / 30

days)

gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30

days)

gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30

days) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0

lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0

levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LEVETIRACETAM IN SODIUM

CHLORIDE 2 $0

LEVETIRACETAM IV 1 $0

levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg,

75mg, 100mg, 150mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days) LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 mL / 30 days)

ONFI 2 $0 PA

oxcarbazepine 1 $0

PEGANONE 2 $0

phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

65mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older

phenobarbital sodium SOLN

130mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older

phenytek 2 $0

phenytoin CHEW; SUSP 1 $0

phenytoin sodium SOLN 1 $0

(41)

POTIGA 50mg 2 $0

POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days)

primidone TABS 1 $0

roweepra 1 $0

SABRIL PACK 2 $0 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA SPRITAM 2 $0 TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0

valproate sodium SOLN 1 $0

valproic acid 1 $0

vigabatrin powd pack 2 $0 QL (180 packets / 30

days), NM, LA, PA VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 mL / 30

days) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0

VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days)

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg

2 $0 QL (60 tabs / 30 days)

zonisamide CAPS 1 $0

ANTIDEMENTIA - DRUGS TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS

donepezil hydrochloride TABS

5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

donepezil hydrochloride TABS

10mg, 23mg 1 $0

donepezil hydrochloride TBDP

5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days)

donepezil hydrochloride TBDP

10mg 1 $0

galantamine hydrobromide SOLN 1 $0

galantamine hydrobromide TABS

4mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days)

8mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days)

(42)

galantamine hydrobromide er

8mg, 16mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days)

galantamine hydrobromide er

24mg 1 $0

memantine hcl SOLN 1 $0 PA; PA if < 30 yrs

memantine hcl TABS 5mg 1 $0 PA; PA if < 30 yrs MEMANTINE HCL TABS 10mg 1 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if < 30 yrs

NAMZARIC 2 $0 rivastigmine tartrate 1 $0 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days) rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days) rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days)

ANTIDEPRESSANTS - DRUGS TO TREAT DEPRESSION

amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0

bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days)

bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

citalopram hydrobromide SOLN 1 $0

citalopram hydrobromide TABS

10mg, 20mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days)

citalopram hydrobromide TABS

40mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older

desipramine hcl TABS 1 $0

desvenlafaxine succinate 1 $0 QL (30 tabs / 30 days)

doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA; PA if 65 years and older

duloxetine hcl CPEP 20mg 1 $0 QL (180 caps / 30 days)

duloxetine hcl CPEP 30mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days)