FIBROMA DE LA URETRA POSTERIOR

^ ^ ^ { s í a ^rgentina logia

Hosp. Fernández, Inst. de Anatomía y Patología; Jefe: Doctor G. EL IZALDE

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Por los Doctores

E. CASTAÑO, A. TRABUCCO

y R. S U R R A C A N A R D

F I B R O M A D E L A

U R E T R A P O S T E R I O R

L o s f i b r o m a s p u r o s de la u r e t r a p o s t e r i o r y cuello de v e j i g a , s o n r e a l m e n t e t u m o r e s m u y p o c o f r e c u e n t e s ; n o h e m o s e n c o n t r a d o en la l i t e r a t u r a m é d i c a n i n g ú n caso s e m e j a n t e al q u e p r e s e n t a m o s s a l v o el p u b l i c a d o p o r el D r . T r a b u c c o q u e f u é u n h a l l a z g o de a u t o p s i a ; a p e s a r q u e t o d o s los t u m o r e s q u e se e x t i r p a n m a l l l a m a d o s h i p e r -t r o f i a de p r ó s -t a -t a , s o n e s -t u d i a d o s p o r u n o de n o s o -t r o s , n o se h a e n c o n t r a d o h a s t a la f e c h a en las n u m e r o s a s p i e z a s e s t u d i a d a s u n caso s e m e j a n t e al q u e p u b l i c a m o s , p o r eso h e m o s c r e í d o de interés c o m u n i c a r l o , p o r ser el s e g u n d o q u e se c o n o c e en la l i t e r a t u r a m u n d i a l .

HISTORIA CLÍNICA N . N . , 6 4 años, español, casado.

Antecedentes hereditarios y personales. -— Sin i m p o r t a n c i a . Niega venéreas. Enfermedad actual. — Hace un a ñ o q u e se inicia su e n f e r m e d a d con p o l a

q u i u r i a n o c t u r n a , que ha i d o p r o g r e s a n d o hasta hacerse d i u r n a y n o c t u r n a , D i -suria inicial d u r a n t e la noche. N o hay d o l o r a la micción, c h o r r o de orina sin p r o y e c c i ó n .

Estado actual. — P a s a m o s p o r a l t o el e x a m e n clínico general p o r n o tener

n a d a de i m p o r t a n c i a . O r i n a á á m b a r . U r e t r a libre y l i g e r a m e n t e alargada m s u región p o s t e r i o r deja pasar u n e x p l o r a d o r N " 2 0 , con t o d a facilidad. R e t e r c i ó n de o r i n a 5 0 c. c. P o r el tacto rectal se toca la p r ó s t a t a a u m e n t a d a de v o l u m e n de consistencia más bien d u r a , p e r o de superficie lisa y regular, bien l i m i t a d a .

Cístoscopía. — C a p a c i d a d 2 0 0 c. c. V e j i g a en c o l u m n a s . M u c o s a n o r m a l .

C u e l l o saliente f o r m a n d o u n p r o n u n c i a d o á n g u l o d i e d r o en el vértice s u p e r i o r . E n la cara i n f e r i o r se ve un l ó b u l o m e d i a n o , doble s i g n o de M a r i ó n . T o d a la m u c o s a del cuello vesical es lisa sin n i n g ú n s i g n o de i n f l a m a c i ó n . Se hace el d i a g -n ó s t i c o de a d e -n o m a p e r i - u r e t e r a l .

T e n s i ó n a r t e r i a l : 1 4 - 8 . U r e a : 0 , 3 7 .

P . S. P .: 5 ' 6 5 % .

Se practica en u n p r i m e r t i e m p o la talla con anestesia local y la l i g a d u r a de los canales deferentes.

A los 5 días de o p e r a d o b e m a t u r i a a b u n d a n t e que n o s llama la atención p u e s n u n c a la h a b í a t e n i d o .

F i g u r a 1

L a pieza abierta p o r su cara a n t e r i o r . P u e d e verse en la p a r t e a n t e r o í n f e r i o r el ú n i c o espacio g l a n d u l i f o r m e que se ha p o d i d o h a l l a r .

Se hacen las p r u e b a s de c o a g u l a c i ó n y t i e m p o de s a n g r í a y son n o r m a l e s . A Ies 10 días nueva h e m a t u r i a , ésta en f o r m a de h e m o r r a g i a grave que p r o d u c e u n a a n e m i a p r o n u n c i a d a , se consigue c o h i b i r la h e m o r r a g i a , se h^cen c o a g u l a n t e s d u r a n t e 15 días hasta q u e m e j o r a el e s t a d o general, con e x t r a c t o s hepáticos, n o se repite la h e m a t u r i a .

Se repiten las p r u e b a s f u n c i o n a l e s y c o m o f u e r a n b u e n a s se resuelve el se-g u n d o t i e m p o , a p r e m i a d o s p o r los a r d o r e s i n t e n s o s q u e dice sentir el e n f e r m o en la u r e t r a p o s t e r i o r .

Segundo tiempo, — Anestesia local y e p i d u r a l . N o v o c a í n a al 1 % , 4 5 c. c. Se desprende la f í s t u l a h i p o g á s t r i c a y luego al llegar al cuello l l a m a la a t e n c i ó n en toda la s u p e r f i c i e de la mucosa q u e rodea el t u m o r u n a serie de vegetaciones d u r a s q u e n o s explica la h e m o r r a g i a p e r o q u e n o p r e s e n t a b a antes de su t a l l a ;

^ J ^ e w s f a J^rgeníinct

a

ta - 6 4 2

se extrae t o d o el t u m o r con f a c i l i d a d y en u n s o l o b l o c k . en cuya f o t o g r a f í a

p u e d e verse esa serie de n o d u l o s ulcerados en t o d a la s u p e r f i c i e y de consistencia d u r a casi leñosa q u e n o s h i z o p e n s a r en u n a degeneración m a l i g n a , s i e n d o p o r esa causa s o m e t i d a la pieza a u n e x a m e n a n á t o m o p a t o l ó g i c o p o r u n o de n o s o t r o s ,

c u y o s r e s u l t a d o s v e r e m o s enseguida y cuyas m i c r o f o t o g r a f í a s a c o m p a ñ a m o s . E l p o s t - o p e r a t o r i o n o r m a l ; se saca el t a p ó n a los 4 días, a los 6 se coloca

s o n d a p e r m a n e n t e , a los 12 días la herida se e n c u e n t r a cerrada, a los 2 5 d í a s

F i g u r a 2

Se o b s e r v a n n u m e r o s o s vasos s a n g u í n e o s a b r i é n d o s e d i r e c t a m e n t e al e x t e r i o r q u e explican la h e m o r r a g i a .

se retira la s o n d a p e r m a n e n t e , q u e d a n d o los p r i m e r o s días u n p o c o de i n c o n t i -nencia que va cediendo p a u l a t i n a m e n t e . Sale de alta con su orina á m b a r .

El e s t u d i o del t u m o r revela ser, con g r a n sorpresa n u e s t r a , u n f i b r o m a p u r o .

L l a m a la a t e n c i ó n en esta h i s t o r i a la h e m o r r a g i a s o b r e v e n i d a después de la t a l l a , la p r i m e r a en f o r m a de h e m a t u r i a c o n t i n u a que persiste d u r a n t e u n o s d í a s ; la s e g u n d a en f o r m a h e m o r r á g i c a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a del e n f e r m o .

C r e e m o s q u e los p u n t o s de p a r t i d a de la s a n g r e son esas ulceraciones q u e a p a r e c í a n s o b r e t o d a la m u c o s a del cuello y q u e a u n

-svisfa j^rgeniiná de O í ) , ,

rologia 6 4 3

q u e se puede a t r i b u i r su o r i g e n a la i n f e c c i ó n , h a c e m o s c o n s t a r q u e la talla fué p r a c t i c a d a con o r i n a s a m b a r q u e es r a r o en estos e n f e r -m o s .

¿Estas h e m o r r a g i a s serán s e m e j a n t e s a las p r o d u c i d a s en los f i b r o m a s u t e r i n o s ? C r e e m o s q u e sí, la presencia de v a s o s s a n g u í n e o s q u e se ven en la m i c r o f o t o g r a f í a q u e se a b r e n d i r e c t a m e n t e al e x -F i g u r a 3 Z o n a de f i b r o m a telangectásíco. t e r i o r e x p l i c a r í a n este a c c i d e n t e q u e c r e e m o s q u e se d e b e t e n e r en c u e n t a p a r a p e n s a r en o t r o caso q u e se p r e s e n t a r a en i g u a l f o r m a , q u e se t r a t a r a de u n f i b r o m a . E X A M E N ANÁTOMO-PATOLÓGICO L a p i e z a e x t r a í d a es de t a m a ñ o a p r o x i m a d o al de u n a n u e z g r a n d e ; o b s e r v a u n a f o r m a c i l i n d r i c a b a s t a n t e r e g u l a r y parece r o d e a d a p o r u n a b a n d a c i r c u l a r de 3 c m . de a l t u r a , e r i z a d a p o r p e q u e -ñ o s d e s p r e n d i m i e n t o s t i s u r a l e s c a r a c t e r í s t i c o s del t e j i d o r e m a n e n t e en el ó r g a n o , d e s p u é s del d e s p r e n d i m i e n t o de sus a d h e r e n c i a s con o t r o s ó r g a n o s c i r c u n v e c i n o s ; esta f a j a c i r c u l a r o c u p a t o d a la a l t u r a

^ j ^ e v i s í a J^rgenítna

^ d e

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de las p a r e d e s a n t e r i o r e s , p o s t e r i o r y laterales y es p e r f e c t a m e n t e re-g u l a r ; está a d e m á s f i n a m e n t e e s t r i a d a en s e n t i d o t r a n s v e r s a l d a n d o la i m p r e s i ó n microscópica de q u e sus haces c o n j u n t i v o s estuviesen o r i e n t a d o s t r a n s v e r s a l m e n t e al eje del ó r g a n o . E n la p a r t e i n f e r i o r p o d e m o s ver u n c o l g a j o de u n o s 2 c m . de l a r g o , f o r m a d o p o r t e j i d o c o n j u n t i v o y m u c o s a u r e t r a l . E s t e

col-p v i v - ' ' v y

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F i g u r a 4 C a p i l a r r o d e a d o p o r t e j i d o f i b r o m a t o s o j o v e n . g a j o pertenece a la p a r e d a n t e r i o r de la u r e t r a y h a q u e d a d o a d h e r i d o a la t u m o r a c i ó n después de h a b e r s i d o p r a c t i c a d o su a r r a n c a -m i e n t o . P a r a f a c i l i t a r la descripción m a c r o s c ó p i c a de la p i e z a , la divi-d i r e m o s e n ; C a r a s u p e r i o r , con m u c h o la m á s i n t e r e s a n t e , y caras laterales. A d e m á s de los caracteres q u e les i m p r i m e n las a d h e r e n c i a s a p u n t a d a s m á s a r r i b a , las caras laterales t i e n e n u n color b l a n c o r o -sáceo y s o n de aspecto r e g u l a r m e n t e u n i f o r m e . P a l p a n d o el t e j i d o p o r sus caras laterales d e m u e s t r a u n a d u r e z a elástica t a m b i é n u n i -f o r m e .

-m e n t e i r r e g u l a r , s e -m b r a d a de a b o l l o n a d u r a s de d i s t i n t o t a -m a ñ o , alg u n a s de b a s t a n t e v o l u m e n , h a s t a llealgar al t a m a ñ o de u n a h a b i -c h u e l a ; tienen la m i s m a -cara-cterísti-ca q u e el r e s t o del t e j i d o , es de-cir, s o n de u n a d u r e z a elástica, resistente. E l c o l o r b l a n c o r o s a d o q u e p r e d o m i n a en t o d a la p i e z a t a m b i é n está a q u í p r e s e n t e , p e r o en d i -versas z o n a s este color se t r a n s f o r m a en u n r o j o violáceo i n t e n s o , o p a c o a la l u z r e f l e j a d a y c u b i e r t o p o r p e q u e ñ o s c o a g u l i t o s a d h e -r i d o s a su s u p e -r f i c i a . V i s t a a la l u z p o l a -r i z a d a p o d e m o s o b s e -r v a -r q u e la r e g u l a r i d a d de la capa s u p e r f i c i a l q u e recubre esta z o n a n o es u n i f o r m e ; h a y z o n a s , especialmente las q u e se r e l a c i o n a n con a q u e -llas c u y o color es m á s violáceo, en d o n d e p i e r d e su tiesura y parece d e j a r en d e s c u b i e r t o u n a e x c a v a c i ó n de m u y poca p r o f u n d i d a d f o r -m a n d o exulceracíones -m á s o -m e n o s g r a n d e s . E n el -m e d i o de esta z o n a h a y u n s u r c o p r o f u n d o , b o r d e a d o p o r tres m a s a s de t e j i d o q u e es la iniciación del c o n d u c t o de la u r e t r a q u e atraviesa el ó r g a n o q u e e s t a m o s e x a m i n a n d o .

El corte, p a s a n d o p o r el c o n d u c t o u r e t r a l , n o s p e r m i t e c o n s t a -t a r la r e l a -t i v a d u r e z a de la -t u m o r a c i ó n y n o s m u e s -t r a la l u z u r e -t r a l e n o r m e m e n t e e n s a n c h a d a en s e n t i d o a n t e r o - p o s t e r i o r ; la superficie q u e f o r m a n sus p a r e d e s es lisa, u n i f o r m e y de color b l a n c o r o s a d o , su aspecto es l a r d á c e o y la o b s e r v a c i ó n a t e n t a p e r m i t e p r e s u m i r q u e el t o d o está c o m p u e s t o p o r t e j i d o u n i f o r m e sin espacios n i s o l u -ciones de c o n t i n u i d a d m a c r o s c ó p i c a m e n t e visibles, e x c e p t o t a n s ó l o en u n a p e q u e ñ a z o n a s i t u a d a en la p a r t e a n t e r o - i n f e r i o r , q u e tiene el t a m a ñ o de u n g r a n o de a r r o z . E s t a z o n a d e j a ver u n a e s t r u c t u r a f r a n c a m e n t e a l v e o l a d a , r a d i a d a p o r t e j i d o c o m p a c t o y tiene las características q u e i d e n t i f i c a n a las g l á n d u l a s p e r i u r e t r a l e s ( v e r f i -g u r a 1 ) , al parecer se h a l l a r e c h a z a d a hacía a b a j o y hacía a d e l a n t e p o r la g r a n t u m o r a c i ó n s u p e r o a n t e r i o r q u e o c u p a casi t o d o el c o n -j u n t o .

P a r a el e s t u d i o h i s t o l ó g i c o de este p r o c e s o h e m o s f i j a d o dist i n dist o s dist r o z o s de la p i e z a en f o r m o l al 2 0 % y en l í q u i d o p i c r o -acétíco de B o u n i n , y c o l o r e a d o los cortes con H e m a t o x i l í n a de M a y e r E o s i n a y con el p r o c e d i m i e n t o t r i c r o m á t i c o de M a s s o n , p r o -c e d i m i e n t o s s u f i -c i e n t e m e n t e sele-ctivos, q u e n o s p e r m i t e n apre-ciar a s i m p l e vista u n p r e d o m i n i o f i b r o s o e v i d e n t e . P a r a ser m á s e x p l í -citos v a m o s a e x a m i n a r u n o de los cortes q u e h e m o s e f e c t u a d o : la

z o n a de t e j i d o a q u e c o r r e s p o n d e f o r m a p a r t e de la cara l a t e r a l i z -q u i e r d a o r i e n t a d a s e g ú n la c a v i d a d u r e t r a l y -q u e tiene i n c l u i d a en ella a q u e l l a p e q u e ñ a área f i n a m e n t e a l v e o l a r , q u e r e l a t a m o s m á s a r r i b a , y q u e n o s i m p r e s i o n ó m a c r o s c ó p i c a m e n t e c o m o u n a g l á n -d u l a u r e t r a l . V i s t o en p e q u e ñ o a u m e n t o , sacada en f o r m a t o p o g r á f i c a , n o s l l a m a la a t e n c i ó n a p r i m e r a v i s t a la d e n s i d a d del t e j i d o a e x a m i n a r , s e m b r a d o p o r n u m e r o s o s espacios claros, u n o de ellos especialmente s i t u a d o en el m e d i o de la p r e p a r a c i ó n , con las características, a u n a p e q u e ñ o a u m e n t o de u n v a s o s a n g u í n e o . S o b r e u n b o r d e de la p r e -p a r a c i ó n se e n c u e n t r a a d h e r i d a a la z o n a a n t e r i o r m e n t e descrita, o t r a m á s p e q u e ñ a , b i e n l i m i t a d a , con e l e m e n t o s h u e c o s t a b i c a d o s p o r p e q u e ñ o s t r o z o s de t e j i d o q u e f o r m a n el s o p o r t e c o n j u n t i v o de células epiteliales d i s p u e s t a s en filas, con las características de las g l á n d u l a s p e r i - u r e t r a l e s .

A m a y o r a u m e n t o p o d e m o s c o n s t a t a r q u e t o d o s estos espa-cios claros q u e a p e q u e ñ o a u m e n t o se v e í a n en la m a s a de t e j i d o d o m i n a n t e , s o n p e q u e ñ a s l a g u n a s vasculares de v a s o s s a n g u í n e o s y capilares de n e o f o r m a c i ó n y células l i n f o c i t a r i a s . L o s capilares y a r -t e r i o l a s especialmen-te, se h a l l a n r o d e a d o s p o r -t e j i d o f i b r o s o c u y a e s t r u c t u r a está s o s t e n i d a p o r células de t e j i d o c o n j u n t i v o de t o d a s edades, de a c u e r d o a la z o n a e x a m i n a d a . L a s u b s t a n c i a intersticial, q u e n o es m u y a b u n d a n t e , se d i s p o n e en f a c í c u l o s q u e se e n t r e c r u z a n y s e r p e n t e a n a r r e m o l i n á n d o s e a l r e d e d e d o r de los v a s o s f o r m a n -d o m a s a s -de t e j i -d o f i b r o s o en f o r m a h e l i c o i -d a l , en b a n -d a s , etc. L a r i q u e z a en v a s o s y la d i s p o s i c i ó n del t e j i d o f i b r o s o a l r e d e d o r de ellos, n o s p e r m i t e c o l o c a r l o d e n t r o de la clase de f i b r o m a del t i p o p l e x i f o r m e , c u y a s características c o n s i s t e n en la d i s p o s i c i ó n o r d e n a -da a l r e d e d o r de los vasos y el n ú m e r o r e l a t i v o de éstos.

A m a y o r a u m e n t o p o d e m o s ver con t o d a precisión la m o r -f o l o g í a celular de esta t u m o r a c i ó n .

L a z o n a f i b r o s a está c o m p u e s t a p o r e l e m e n t o s celulares de d i versos t i p o s , p r e d o m i n a n d o en a l g u n a s z o n a s las células c o n j u n t i -vas j ó v e n e s , de n ú c l e o a l a r g a d o , p e r o claras, con m e m b r a n a n u c l e a r b i e n m a r c a d a y c o n e l e m e n t o s c r o m á t i c o s f i n a m e n t e a l v e o l a r e s ; estas células se d i s p o n e n p a r a l e l a m e n t e y h a y u n e v i d e n t e p r e d o -m i n i o de los e l e -m e n t o s n u c l e a r e s c o n respecto a o t r a s z o n a s , d o n d e

los n ú c l e o s s o n m á s ralos, p r e d o m i n a n d o las f i b r a s conectivas. E n o t r a s z o n a s , z o n a s de t e j i d o a d u l t o , los n ú c l e o s celulares s o n m á s chicos, m á s o s c u r o s y con u n e l e m e n t o c r o m á t i c o d e n s o . C u a l q u i e r a q u e sea de las d o s f o r m a s s i e m p r e c o n s e r v a n su o r i e n t a c i ó n p o r h a -ces p a r a l e l o s .

Cerca del b o r d e la t u m o r a c i ó n , en la p a r t e que c o r r e s p o n d e a m u c o s a vesical, p o d e m o s ver u n a f r a n c a p é r d i d a de s u s t a n c i a epite-lial, p r e s e n t á n d o s e al d e s c u b i e r t o la s u b m u c o s a , s e m b r a d a de vasos de n e o f o r m a c i ó n y de a r t e r i o l a s , a l g u n a s de ellas a b i e r t a s directa-m e n t e en el b o r d e libre del t e j i d o . E s t a z o n a directa-m u c o s a y s u b directa-m u c o s a se e n c u e n t r a en u n f r a n c o e s t a d o de i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a con u n a " p o u s s é e " de s u b a g u d í z a c i ó n . L o s e l e m e n t o s i n f l a m a t o r i o s t i e n e n u n a base f o r m a d a p o r células l í n f o c i t a r i a s , p o r h i s t i o c i t o s , p o r cé-l u cé-l a s p cé-l a s m á t i c a s y n u m e r o s o s capicé-lares de n e o f o r m a c i ó n . A d e m á s se p u e d e n o b s e r v a r , especialmente d o n d e la p é r d i d a de s u s t a n c i a es m a y o r , discreta c a n t i d a d de p o l i n u c l e a r e s y g l ó b u l o s r o j o s .

L o s cortes h i s t o l ó g i c o s h e c h o s en o t r a s z o n a s de la cara supe-rior de esta f o r m a c i ó n t u m o r a l n o s m u e s t r a n , d e n t r o del t e j i d o con los caracteres a n t e r i o r m e n t e e n u n c i a d o s , o t r a s v a r i e d a d e s q u e h a c e n s e m e j a r esa z o n a a la q u e poseen los f i b r o m a s telangiectásicos a vasos g r a n d e s y bien f o r m a d o s .

E x i s t e n , d i s e m i n a d a s en f o r m a m u y discreta, a l g u n a s f i b r a s m u s c u l a r e s del t i p o liso, q u e i n t e r r u m p e n de vez en c u a n d o el c a m -p o de la -p r e -p a r a c i ó n , -p e r o sin q u e -p o r esto se -p u e d a en r e a l i d a d te-n e r ete-n c u e te-n t a p a r a la i te-n t e r p r e t a c i ó te-n h i s t o l ó g i c a .

E n la f i g u r a 4 p o d e m o s ver a l g u n o s vasos s a n g u í n e o s con g l ó b u l o s r o j o s en su i n t e r i o r , r o d e a d o s p o r u n t e j i d o de i n f l a m a -ción crónica con e d e m a intersticial q u e se c o n t i n ú a i n s e n s i b l e m e n t e con los f i b r o b l a s t o s y f i b r a s c o n j u n t i v a s s i t u a d a s m á s a b a j o . Se p u e d e o b s e r v a r t a m b i é n c o m o a l g u n o s vasos de calibre m e d i a n o se a b r e n d i r e c t a m e n t e en la superficie libre del t u m o r , lo q u e h a n de-b i d o o c a s i o n a r y e n t r e t e n e r s e g u r a m e n t e , las i n t e n s a s h e m o r r a g i a s q u e h e m o s v i s t o r e l a t a d a s en la h i s t o r i a clínica.

Y p o r ú l t i m o d i r e m o s , q u e esa p e q u e ñ a z o n a a l v e o l a r s i t u a d a en la p a r t e a n t e r i o r i n f e r i o r y de t a m a ñ o t a n r e d u c i d o , está h i s t o -l ó g i c a m e n t e f o r m a d a p o r t e j i d o g -l a n d u -l a r con a -l g u n o s aciníos re-p l e t o s de s u s t a n c i a en su i n t e r i o r , c o n el ere-pitelio a c h a t a d o , s i t u a d o s

^ j ^ w i s í a Jlrgeniitia

^ Q L / R C [ O®I A" 6 4 8 ^ ^

al l a d o de o t r o s elementos, con p r o l o n g a c i o n e s céntricas, con células a p r o t o p l a s m a l i g e r a m e n t e a c i d ó f i l o y núcleos basales q u e se en-c u e n t r a n en a en-c t i v i d a d seen-cretora. RESUMEN Se t r a t a de u n a o b s e r v a c i ó n de f i b r o m a p u r o de la u r e t r a p o s -terior, s e m e j a n t e a o t r a o b s e r v a c i ó n p u b l i c a d a p o r u n o de n o s o t r o s y h a l l a z g o de a u t o p s i a . L a f o r m a h e m o r r á g i c a hace p e n s a r q u e este s i g n o h a b r í a de tenerse en c u e n t a al igual q u e en el f i b r o m a u t e r i n o c o m o s í n t o m a de f i b r o m a de la u r e t r a p o s t e r i o r .