SEGURO DE INCAPACIDAD TEMPORAL MOD. ORO CONDICIONES GENERALES Y ESPECIALES

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SEGURO DE INCAPACIDAD TEMPORAL – MOD. ORO CONDICIONES GENERALES Y ESPECIALES

El presente Contrato de Seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro; en el Real Decreto Legislativo 6/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y supervisión de los Seguros Privados; en la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y demás legislación concordante; y por lo convenido en las Condiciones Generales Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras referencias o transcripciones de preceptos legales imperativos.

Las presentes Condiciones Generales y Especiales en su caso, junto con las Condiciones Particulares (incluyendo cualquier suplemento emitido durante la relación aseguradora), la SOLICITUD DEL SEGURO, sus anexos y los documentos aportados por el TOMADOR DEL SEGURO forman parte integrante y delimitan el alcance y contenido de la PÓLIZA DE SEGURO.

El ASEGURADOR proporcionará la cobertura descrita en esta PÓLIZA, con sujeción a sus términos y condiciones, durante el PERÍODO DE SEGURO establecido en las Condiciones Particulares y durante cualquier período posterior por el que TOMADOR DEL SEGURO y ASEGURADOR acuerden renovar o prorrogar la cobertura del Seguro, mediante el pago de la PRIMA acordada.

El contrato se perfecciona por el consentimiento, manifestado por la suscripción de la PÓLIZA o del documento de cobertura por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto, mientras no haya sido satisfecho el recibo de la PRIMA, salvo pacto en contrario en Condición Particular. En caso de demora en el cumplimiento de ambos requisitos, las obligaciones del ASEGURADOR comenzarán a partir de las veinticuatro horas del día que hayan sido completados.

En este contrato se entenderá por:

1.- Asegurador: La persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado.

2.- Tomador: La persona natural o jurídica que contrata el seguro con el Asegurador.

3.- Asegurado: la persona natural sobre la que se establece el seguro.

4.- Beneficiario: la persona natural o jurídica a quien corresponda percibir el subsidio garantizado por la presente Póliza.

5.- Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro.

6.- Prima: Es el precio del seguro.

7.- Siniestro: Es el hecho cuyas consecuencias estén garantizadas por alguna de las modalidades del objeto del seguro.

8.- Franquicia: Es el periodo de tiempo inicial del siniestro, en que no se devengará el subsidio diario contratado.

9.- Enfermedad: Alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa diagnóstico y confirmación sea efectuado por un Médico y que haga precisa la Asistencia Sanitaria.

10.- Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado durante la

A los efectos del presente contrato, no se considerarán Accidentes las Enfermedades Cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones.

11.- Periodo de carencia: Periodo de tiempo contado desde la fecha de inicio de la cobertura de la Póliza durante el cual no se presta alguna/s de las coberturas contratadas. En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica que no esté anteriormente programada, los primeros síntomas de la misma deben producirse una vez transcurridos 6 meses desde la fecha de efecto de la póliza, salvo prescripción médica.

Para los procesos de hernia discal, lumbalgias, dorsalgias y cervialgias, el plazo de carencia será de 6 meses. Para las restantes enfermedades, los primeros síntomas deben presentarse una vez transcurridos 2 meses desde la fecha de efecto de la póliza. En caso de accidente no existirá plazo de carencia.

12.- Enfermedad congénita: Defecto, malformación, enfermedad o lesión con la que se nace, por haberse contraído en el seno del útero materno o por tener un origen genético.

13.- Enfermedad o lesión preexistente:

Se entiende por preexistencia aquellas enfermedades, lesiones o defectos constitucionales y físicos que causen sintomatología evidente o sospecha razonable anterior a la fecha de efecto de cada garantía contratada.

Enfermedades y lesiones preexistentes: En caso de agravación directa o indirecta de las lesiones y secuelas producidas por un accidente cubierto en la póliza, debido a la existencia de enfermedades o secuelas físicas anteriores a la ocurrencia del siniestro, la Cía. solo responderá, en cuanto a duración y consecuencias, de las que había probablemente tenido sin la intervención agravante de tales circunstancias.

14.-. Agencia de Suscripción de Riesgos: Es la agencia que acepta y suscribe riesgos en España en virtud de autorización de suscripción otorgada por Millennium Insurance Company. Expresamente se hace constar que OM SUSCRIPCION DE RIESGOS, S.A., no tiene la condición de Mediador ni de Asegurador, no asumiendo directamente el Riesgo.

1.1. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA.-

a) Por el presente contrato se garantiza por el Asegurador al Asegurado o en su caso al Beneficiario, un subsidio diario en la forma y cuantía que se pacten en las Condiciones particulares, en aquellos supuestos en que el asegurado se vea afectado por una alteración de su estado de salud, imputable a una enfermedad o accidente, que lleve consigo la interrupción de su actividad laboral o profesional habitual, durante el tiempo en que ésta se prolongue.

b) El derecho al subsidio tendrá un límite máximo de trescientos sesenta y cinco días.

c) Sólo pondrán ser objetos de seguro, las personas comprendidas entre los 18 y los 65 años.

d) El seguro se podrá contratar con periodo de franquicia, que deberá figurar reseñado en las Condiciones Particulares. Una vez finalizado el mismo, comenzará el devengo el resto del subsidio contratado hasta el periodo máximo garantizado, lo que constituye técnicamente el periodo de cobertura.

DEFINICIONES

1. OBJETO DEL SEGURO PRELIMINARES

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OM Suscripción de Riesgos S.A. Agencia de Suscripción, que actúa en virtud de contrato de autorización de Millennium Insurance Company Ltd. CIF A- 84047935. Inscrita en el Registro Mercantil de Sevilla, Tomo 49601, Folio 155, Hoja nº 80351. Nº de registro de la D.G.S.; AS5. Con domicilio en c/Aviación nº10 bajo derecha 41007 Sevilla. Tlf: 902.300.331 www.omsuscripcion.com

SEGURO DE INCAPACIDAD TEMPORAL – MOD. ORO 16V.04- Condiciones Especiales y Generales - Pág. 2/8

En esta modalidad, la indemnización se cobra en función de un baremo que la compañía adjunta con la póliza y en el cual se indican los días correspondientes a indemnizar según el tipo de patología sufrida. La indemnización está preestablecida según el diagnóstico y se cobra al entregar a la compañía el parte de baja en el cual este especificado el tipo de lesión o enfermedad sufrida.

Si se contrata la garantía de ‘Incapacidad Temporal Baremada’, de acuerdo con las coberturas de este seguro, ésta deberá quedar reflejada en las Condiciones Particulares de la póliza.

La Aseguradora garantiza al asegurado el pago de una indemnización única resultante de multiplicar el capital diario asegurado para esta garantía, indicado en Condiciones Particulares, por el número de días reflejados en el ‘’Baremo Indemnizaciones por Incapacidad Temporal’’.

Siempre en función del tipo de enfermedad o lesión padecida por el asegurado y que le cause una incapacidad laboral total y transitoria conforme a lo estipulado en estas Condiciones Generales.

V

Bajo pacto expreso en Condiciones Particulares y el correspondiente pago de sobreprima, se tendrá en consideración la siguiente cobertura:

INHABILITACIÓN PARA LA PRÁCTICA PROFESIONAL

La presente cobertura se extiende a abonar al Asegurado, que como consecuencia de una reclamación amparada en las coberturas de la presente Póliza, resultase inhabilitado para la práctica profesional de su actividad como en virtud de sentencia judicial firme dictada por los Tribunales españoles, una indemnización mensual máxima de MIL OCHOCIENTOS EUROS (1.800,00 €), con un plazo máximo de DOCE MESES.

Quedan excluidos de las garantías del presente contrato de seguro, y por tanto, no darán derecho a indemnización alguna los siguientes hechos causantes:

a) Cualquier alteración del estado de salud, crónica o no, lesión o defecto constitucional de origen anterior a la fecha de efecto de la póliza, y sus consecuencias, así como las enfermedades o lesiones de origen congénito.

b) Los procesos patológicos manifestados exclusivamente por dolores, algias o vértigos, es decir, sin otros signos objetivos médicamente comprobables, así como las lesiones por uso.

c) La depresión, el estrés, la fibromialgia o síndrome de fatiga crónica, el síndrome del quemado o ‘burnout’, las enfermedades psicosomáticas, las demencias y cualquier forma de trastorno mental.

d) El embarazo, aborto voluntario, parto, y puerperio.

e) Las enfermedades o complicaciones derivadas o agravadas por el embarazo, aborto involuntario, parto, y puerperio.

f) Las enfermedades o lesiones ocasionadas o acaecidas en estado de embriaguez, alcoholismo, toxicomanía o consumo de drogas o estupefacientes sin prescripción médica.

A efectos de esta póliza, se considera que hay embriaguez cuando el grado de alcohol en sangre supere los límites legalmente establecidos para calificar la conducta como delictiva o cuando el

asegurado sea condenado o sancionado por esta causa, así mismo, se considera que se ha consumido drogas o estupefacientes, cuando se detecte su presencia mediante determinación en sangre.

g) Las enfermedades o lesiones consecuencia de actos de guerra, terrorismo, tumultos o alteraciones de orden público, hechos extraordinarios o catastróficos como terremotos, huracanes, inundaciones, fugas radiactivas y epidemias oficialmente declaradas.

h) Los accidentes derivados de la participación del asegurado en riñas (salvo que el asegurado haya actuado en legítima defensa) y actos delictivos. En estos casos podrá realizarse provisionalmente el pago del 25% de la indemnización, sin esperar a la sentencia definitiva, cuando en la demanda presentada por el asegurado se constate claramente que el asegurado no fue el que originó la riña.

Las lesiones derivadas del intento de suicidio y la autolesión.

i) Los accidentes derivados de:

- La práctica del submarinismo, escalada, artes marciales, barranquismo y otras actividades de riesgo objetivo.

- Eventos con ganado bravo en el recinto acotado para su desarrollo; y los derivados de la participación voluntaria del asegurado en este tipo de eventos.

- La utilización de todo tipo de vehículos en entrenamientos, competiciones, acrobacias, y su uso en vías no asfaltadas o privadas.

j) Los accidentes provocados en el ejercicio o práctica de cualquier deporte como profesional

k) Cualquier tipo de tratamiento no curativo y cualquiera de sus consecuencias y secuelas al que se someta voluntariamente el asegurado, como cirugía estética, vasectomía, ligadura de trompas, etc., salvo los que sean consecuencia de enfermedad o accidente. El tratamiento quirúrgico de la obesidad, incluso con prescripción médica.

l) Las técnicas de reproducción asistida.

m) La corrección quirúrgica de la miopía, la hipermetropía y la presbicia y la patología de origen dental.

n) La prestación directa por el Asegurador de los servicios medico quirúrgicos salvo que la aseguradora lo considere oportuno para acortar los periodos de baja.

LAZO Y DURACIÓNB

a) La cobertura pactada tomará efecto con carácter inmediato, es decir, sin plazo de carencia en el caso de accidentes, y en el de enfermedad, tendrá un plazo de carencia de un mes, una vez firmada la Póliza por el Tomador y satisfecha la prima inicial salvo pacto en contra.

b) El Seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares y a su vencimiento se prorrogará póliza períodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra con antelación no inferior a un mes a la conclusión del período de seguro en curso por parte del Asegurado y dos meses por parte del Asegurador.

En los supuestos de prórroga, la prima a pagar en cada anualidad prorrogada, se determinará de acuerdo con las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de la prórroga, especialmente en lo que se refiere al grupo de edad de riesgo que corresponda al Asegurado en ese momento.

Igualmente, en estos supuestos de prórroga, el contrato se extinguirá al término de la anualidad dentro de la cual el Asegurado cumpla la edad de sesenta y cinco años.

El contrato podrá extinguirse de forma anticipada y con carácter retroactivo, aún cuando no exista comunicación previa por parte de la Aseguradora, en el mismo momento en 2. SEGURO INCAPACIDAD TEMPORAL POR ACCIDENTE O

ENFERMEDAD CON BAREMO

3. INCAPACIDAD TEMPORAL BAREMADA

4. COBERTURA OPCIONAL

5. RIESGOS EXCLUIDOS

6. VIGENCIA DEL CONTRATO

7. CAUSAS DE EXTINCIÓN ANTICIPADA

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que ocurran los siguientes supuestos:

a) Cuando el Asegurado cese en su actividad profesional o laboral, o pase a situación de desempleo.

b) Cuando se diagnostique al Asegurado médicamente, que la enfermedad o accidente que ha motivado el siniestro, se ha transformado en una invalidez permanente para el ejercicio habitual de la profesión consignada en las Condiciones Particulares.

En estos supuestos, el Asegurador se obliga a extornar al Tomador del seguro la parte de prima satisfecha correspondiente al período que, como consecuencia de la extinción, no hubiera soportado riesgo.

Después de la comunicación de cada siniestro, haya o no dado lugar a pago de subsidios, las partes podrán rescindir el contrato. La parte que tome la decisión de rescindir, deberá notificárselo a la otra por escrito dentro del plazo de 30 días, desde la fecha de comunicación del siniestro, si no hubiere lugar a indemnización, o desde la liquidación, si hubiere lugar a ella, debiendo efectuarse la notificación con una anticipación mínima de 15 días a la fecha en que la rescisión haya de surtir efecto.

Si la iniciativa de rescindir el contrato es del Tomador del seguro, quedarán a favor del Asegurador las primas del período en curso, y si fuere del Asegurador éste deberá reintegrar al Tomador la parte de prima correspondiente al tiempo que medie entre la fecha de efecto de la rescisión y la de expiración del período de seguro cubierto por la prima satisfecha.

DEBER DE DECLARACIÓN DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO.-

a) Constituyen las bases fundamentales del contrato, las declaraciones efectuadas por el Tomador del seguro y/o Asegurado, contenidas en la Solicitud de Seguro-cuestionario, que a tal efecto le sea sometido por el Asegurador para valorar el riesgo.

El Asegurador podrá rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un mes a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del seguro. Corresponde al Asegurador, salvo que ocurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta comunicación.

b) Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la anterior comunicación de rescisión del contrato, la presentación de éste se reducirá proporcionalmente la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del seguro, quedará liberado el Asegurador del pago de la prestación.

c) Durante el curso del contrato, el Tomador o el Asegurado, deberán declarar al Asegurador, tan pronto como les sea posible:

1.- Todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que de haberlas conocido el Asegurador en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables para el Tomador. En este caso, al finalizar el periodo en curso del seguro, el Asegurador deberá reducir la prima futura en la proporción correspondiente.

2.- Todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haberlas conocido el Asegurador en el momento de la aceptación y perfección del contrato, no lo habría concluido o lo habría concluido en condiciones más gravosas para el Tomador.

En este caso el asegurador podrá proponer al Tomador del Seguro la modificación correspondiente del contrato, en el plazo de dos meses a contar desde que la agravación le ha sido declarada. El Tomador del Seguro dispone de quince días a contar desde la recepción de esa proposición de modificación de contrato para aceptarla o rechazarla. En este caso de rechazo o silencio por

contrato previa advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho días siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva.

3.- Por su parte, el Asegurador también podrá optar por no aceptar la agravación del riesgo y rescindir el contrato comunicándolo al Tomador dentro del plazo de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación.

4.- En el supuesto de que el Tomador o el Asegurado no hayan comunicado al Asegurador quedara liberado y sobreviniere un siniestro, el Asegurador quedará liberado de su prestación si el Tomador o el Asegurado han actuado con mala fe. En otro caso, la presentación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiere aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

A estos efectos, el cambio del Asegurado en la actividad profesional o laboral respecto a la consignada en las Condiciones Particulares, es una circunstancia que modifica el riesgo y debe ser comunicada al Asegurador. Si sobreviniese el siniestro antes de dicha comunicación, quedará el Asegurador liberado en todo caso de las consecuencias del mismo.

a) El Tomador del seguro está obligado al pago de la prima, lo cual se realizará en su domicilio salvo que en condición particular se acuerde otra cosa.

b) La primera será exigible una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza, y sino hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará ^'liberado de su obligación, salvo pacto en el contrario.

c) En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura del Asegurador queda suspendido un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resulto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el asegurador cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso.

d) El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la Dirección o por sus representantes legalmente autorizados.

a) El Tomador del seguro y, en su caso, el asegurado o Beneficiario, tiene las obligaciones y los derechos siguientes:

1.- Comunicar al asegurador la celebración de cualquier otro seguro de subsidio diario que se refiera a la misma persona.

2.-Aminorar las causas del siniestro, empleando todos los medios a su alcance para el pronto restablecimiento del Asegurado. El incumplimiento por parte del Asegurado de ésta obligación del siniestro, liberará a éste de toda prestación derivada del mismo.

3.-En caso de siniestro, comunicar al Asegurador su acaecimiento dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido y darle toda clase de informaciones sobre las circunstancias del siniestro.

El Asegurado se obliga a poner en conocimiento del Asegurador el siniestro acaecido.

De no verificar esta declaración en el plazo mencionado, el Asegurador percibirá como indemnización por los daños y perjuicios causados, las siguientes sumas:

- 25 % de la indemnización a percibir si retrasa la declaración del siniestro entre 7^º y 15^º día.

- 50 % de la indemnización apercibir si retrasa la declaración del siniestro más de 15 días.

8. BASES DEL CONTRATO

9. PAGO DE LA PRIMA

10. OTRAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO

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cláusulas acordadas, el Tomador podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, a fin de que se le subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza

c) A los efectos del devengo al derecho de los subsidios pactados en la póliza, el asegurado debe presentar al Asegurador los siguientes documentos, debidamente cumplimentados:

- Declaración del Siniestro, en impreso que le facilitará el Asegurador.

Dicho impreso debe ser cumplimentado completamente y suscrito por el médico que haya asistido al Asegurado.

- Si no contase con el citado impreso, la declaración del siniestro deberá hacerse mediante comunicación escrita donde conste sus datos personales y número de póliza, y a la que inexcusablemente deba unirse un certificado o informe médico especificativo de la alteración de salud que padezca el Asegurado y de la evolución prevista.

Tan pronto sea recibida la Declaración del siniestro, el Asegurador podrá disponer las visitas de inspección que estime convenientes, para comprobar el estado de salud del Asegurado, y requerir los informes médicos que considere necesarios para la correcta valoración del siniestro.

a) En el supuesto de producción de siniestro cubierto por el presente contrato, el Asegurador viene obligado a pagar el subsidio estipulado en las Condiciones Particulares y que se devenga desde el comienzo de la fecha de cobertura, es decir, una vez concluido el periodo de franquicia si ha sido pactada.

b) En el supuesto de que la indemnización propuesta por el asegurador no fuese aceptada por el Tomador y/o Asegurado, las partes se someterán al sistema pericial contradictorio, de acuerdo con lo previsto en el art. 38 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro.

A voluntad del asegurado y siempre que figure expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza, se procederá, con el fin de preservar el valor del interés asegurado y que junto a la suma asegurada que la cubre, mantengan una adecuación en lo posible durante la vigencia del contrato, a una modificación automática de los capitales asegurados de la forma siguiente:

La suma asegurada para todas las garantías previstas en la póliza se modificará automáticamente al vencimiento de cada anualidad del contrato, en función de las variaciones que se experimente siguiendo el INDICE GENERAL DE PRECIOS AL CONSUMO, que publica el Instituto Nacional de Estadística. El Asegurador remitirá anexo al recibo de la anualidad, información sobre la situación en que quedan los capitales y la modificación efectuada en sus primas, conforme a la variación que haya existido entre los índices del año anterior y actual.

El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro.

Se pierden el derecho a la indemnización:

a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la solicitud de seguro, si medió dolo o culpa grave.

b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado con mala fe.

c) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima.

d) Si el Tomador del seguro o el Asegurado no facilitan al Asegurador la información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, y hubiera concurrido dolo o culpa grave.

e) Si el Asegurado o el Tomador del seguro incumplen su deber de aminorar las consecuencias del siniestro, y lo hacen con manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador.

f) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.

14.1 COMUNICACIONES.-

Las comunicaciones al Asegurador, por parte del Tomador del seguro, del Asegurado o por el Beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la póliza, pero si se realizan al Agente de seguros que hubiese mediado en el contrato, surtirán los mismos efectos que si hubieran realizado directamente a éste.

Las comunicaciones del asegurador al tomador del Seguro, al asegurado o al Beneficiario se realizarán en el domicilio de los mismos recogidos en la póliza, salvo que hubieren notificado al asegurador el cambio de su domicilio.

Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros al Asegurador en nombre del Tomador del seguro, surtirá los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste.

14.2 JURISDICCIÓN.-

El presente contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 3^º de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, el Tomador de la Póliza declara expresamente, con su firma al pie del presente documento, aceptar y entender todas y cada una de las cláusulas limitativas de los derechos del Asegurado contenidos en el presente condicionado, y resaltadas en letra "negrilla", y específicamente las que a continuación se citan:

1. OBJETO DEL SEGURO

“...en la forma y cuantía que se pacten en las Condiciones particulares,...”

“...un límite máximo de trescientos sesenta y cinco días.”

2. NORMAS DE APLICACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL BAREMADA. DELIMITACIÓN DE LA COBERTURA.-

Se tendrá derecho a la indemnización por cada día en que el asegurado esté en situación de total Incapacidad temporal según el baremo anexo.

Además, el asegurado deberá requerir y recibir asistencia médica adecuada al proceso por el que se vea afectado.

El día de alta se considerará laborable a todos los efectos y por lo tanto no se percibirá indemnización.

En el supuesto de que el asegurado sufriera nuevas bajas de incapacidad temporal por la misma causa o por causas médicas directamente relacionadas con la anterior, los nuevos períodos de incapacidad temporal se consideran, a todos los efectos, continuación del inicial. A efectos de indemnización la suma de todos los periodos no podrá superar los límites máximos establecidos en las Condiciones Particulares para un siniestro.

Si el asegurado padeciera varias dolencias al mismo tiempo o si sobreviniera una nueva a la inicialmente declarada, las indemnizaciones no podrán acumularse. Empezará a contar un nuevo plazo desde la fecha en que haya tenido lugar el comienzo de la última dolencia, si bien no tendrá derecho a indemnización por ésta, hasta el momento en que se encuentre de alta por la primera.

12. NULIDAD DEL CONTRATO Y PÉRDIDA DE DERECHOS

13. COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN

ACEPTACIÓN ESPECÍFICA DE LAS CLAUSULAS LIMITATIVAS 11. INDEMNIZACIONES

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3. RIESGOS EXCLUIDOS

Quedan excluidos de las garantías del presente contrato de seguro, y por tanto, no darán derecho a indemnización alguna los siguientes hechos causantes:

a) Cualquier alteración del estado de salud, crónica o no, lesión o defecto constitucional de origen anterior a la fecha de efecto de la póliza, y sus consecuencias, así como las enfermedades o lesiones de origen congénito.

b) Los procesos patológicos manifestados exclusivamente por dolores, algias o vértigos, es decir, sin otros signos objetivos médicamente comprobables, así como las lesiones por uso.

c) La depresión, el estrés, la fibromialgia o síndrome de fatiga crónica, el síndrome del quemado o ‘burnout’, las enfermedades psicosomáticas, las demencias y cualquier forma de trastorno mental.

d) El embarazo, aborto voluntario, parto, y puerperio.

e) Las enfermedades o complicaciones derivadas o agravadas por el embarazo, aborto involuntario, parto, y puerperio.

f) Las enfermedades o lesiones ocasionadas o acaecidas en estado de embriaguez, alcoholismo, toxicomanía o consumo de drogas o estupefacientes sin prescripción médica.

A efectos de esta póliza, se considera que hay embriaguez cuando el grado de alcohol en sangre supere los límites legalmente establecidos para calificar la conducta como delictiva o cuando el asegurado sea condenado o sancionado por esta causa, así mismo, se considera que se ha consumido drogas o estupefacientes, cuando se detecte su presencia mediante determinación en sangre.

g) Las enfermedades o lesiones consecuencia de actos de guerra, terrorismo, tumultos o alteraciones de orden público, hechos extraordinarios o catastróficos como terremotos, huracanes, inundaciones, fugas radiactivas y epidemias oficialmente declaradas.

h) Los accidentes derivados de la participación del asegurado en riñas (salvo que el asegurado haya actuado en legítima defensa) y actos delictivos. En estos casos podrá realizarse provisionalmente el pago del 25% de la indemnización, sin esperar a la sentencia definitiva, cuando en la demanda presentada por el asegurado se constate claramente que el asegurado no fue el que originó la riña.

Las lesiones derivadas del intento de suicidio y la autolesión.

i) Los accidentes derivados de:

- La práctica del submarinismo, escalada, artes marciales, barranquismo y otras actividades de riesgo objetivo.

- Eventos con ganado bravo en el recinto acotado para su desarrollo; y los derivados de la participación voluntaria del asegurado en este tipo de eventos.

- La utilización de todo tipo de vehículos en entrenamientos, competiciones, acrobacias, y su uso en vías no asfaltadas o privadas.

j) Los accidentes provocados en el ejercicio o práctica de cualquier deporte como profesional

k) Cualquier tipo de tratamiento no curativo y cualquiera de sus consecuencias y secuelas al que se someta voluntariamente el asegurado, como cirugía estética, vasectomía, ligadura de trompas, etc., salvo los que sean consecuencia de enfermedad o accidente. El tratamiento quirúrgico de la obesidad, incluso con prescripción médica.

l) Las técnicas de reproducción asistida.

m) La corrección quirúrgica de la miopía, la hipermetropía y la presbicia y la patología de origen dental.

n) La prestación directa por el Asegurador de los servicios medico quirúrgicos salvo que la aseguradora lo considere oportuno para acortar los periodos de baja.

LAZO Y DURACIÓN

IV

“En los supuestos de prórroga, la prima a pagar en cada anualidad prorrogada, se determinará de acuerdo con las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de la prórroga, especialmente en lo que se refiere al grupo de edad de riesgo que corresponda al Asegurado en ese momento.”

“Igualmente, en estos supuestos de prórroga, el contrato se extinguirá al término de la anualidad dentro de la cual el Asegurado cumpla la edad de sesenta y cinco años.”

V

“El contrato podrá extinguirse de forma anticipada y con carácter retroactivo, aún cuando no exista comunicación previa por parte de la Aseguradora, en el mismo momento en que ocurran los siguientes supuestos:

a) Cuando el Asegurado cese en su actividad profesional o laboral, o pase a situación de desempleo.

Cuando se diagnostique al Asegurado médicamente, que la enfermedad o accidente que ha motivado el siniestro, se ha transformado en una invalidez permanente para el ejercicio habitual de la profesión consignada en las Condiciones Particulares.

b) Después de la comunicación de cada siniestro, haya o no dado lugar a pago de subsidios, las partes podrán rescindir el contrato. La parte que tome la decisión de rescindir, deberá notificárselo a la otra por escrito dentro del plazo de 30 días, desde la fecha de comunicación del siniestro, si no hubiere lugar a indemnización, o desde la liquidación, si hubiere lugar a ella, debiendo efectuarse la notificación con una anticipación mínima de 15 días a la fecha en que la rescisión haya de surtir efecto.

Si la iniciativa de rescindir el contrato es del Tomador del seguro, quedarán a favor del Asegurador las primas del período en curso, y si fuere del Asegurador éste deberá reintegrar al Tomador la parte de prima correspondiente al tiempo que medie entre la fecha de efecto de la rescisión y la de expiración del período de seguro cubierto por la prima satisfecha.

1.- Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la anterior comunicación de rescisión del contrato, la presentación de éste se reducirá proporcionalmente la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

Si medió dolo o culpa grave del Tomador del seguro, quedará liberado el Asegurador del pago de la prestación.

A estos efectos, el cambio del Asegurado en la actividad profesional o laboral respecto a la consignada en las Condiciones Particulares, es una circunstancia que modifica el riesgo y debe ser comunicada al Asegurador. Si sobreviniese el siniestro antes de dicha comunicación, quedará el Asegurador liberado en todo caso de las consecuencias del mismo.

PLAZO Y DURACIÓN

BASES DEL CONTRATO

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seguro de subsidio diario que se refiera a la misma persona.

3.- Aminorar las causas del siniestro, empleando todos los medios a su alcance para el pronto restablecimiento del Asegurado. El incumplimiento por parte del Asegurado de ésta obligación del siniestro, liberará a éste de toda prestación derivada del mismo.

4.- “En caso de siniestro, comunicar al Asegurador su acaecimiento dentro del plazo máximo de siete días...” El Asegurado se obliga a poner en conocimiento del Asegurador el siniestro acaecido.

De no verificar esta declaración en el plazo mencionado, el Asegurador percibirá como indemnización por los daños y perjuicios causados, las siguientes sumas:

- 25 % de la indemnización a percibir si retrasa la declaración del siniestro entre 7^º y 15^º día.

- 50 % de la indemnización apercibir si retrasa la declaración del siniestro más de 15 días.

“...debe presentar al Asegurador los siguientes documentos, debidamente cumplimentados:

- Si no contase con el citado impreso, la declaración del siniestro deberá hacerse mediante comunicación escrita donde conste sus datos personales y número de póliza, y a la que inexcusablemente deba unirse un certificado o informe médico especificativo de la alteración de salud que padezca el Asegurado y de la Prevención de su evolución. Tan pronto sea recibida la Declaración del siniestro, el Asegurador podrá disponer las visitas de inspección que estime convenientes, para comprobar el estado de salud del Asegurado, y requiere los informes médicos que considere necesarios para la correcta valoración del siniestro.

5.- En el supuesto de que la indemnización propuesta por el asegurador no fuese aceptada por el Tomador y/o Asegurado, las partes se someterán al sistema pericial contradictorio, de acuerdo con lo previsto en el art. 38 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro. NULIDAD DEL CONTRATO Y PÉRDIDA DE DERECHOS

Se pierden el o derecho a la indemnización:

a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la solicitud de seguro, si medió dolo o culpa grave.

b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado con mala Fe.

c) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima.

d) Si el Tomador del seguro o el Asegurado no facilitan al Asegurador la información sobre las circunstancias y

consecuencias del siniestro, y hubiera concurrido dolo o culpa grave.

e) Si el Asegurado o el Tomador del seguro incumplen su deber de aminorar las consecuencias del siniestro, y lo hacen con manifiesta intención de perjudicar o engañar al

Asegurador.

f) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.

Las Condiciones Económicas de esta PÓLIZA han sido establecidas teniendo en cuenta los términos y limitaciones estipulados por las partes, particularmente en lo que se refiere a Definiciones, Riesgos Objeto de Cobertura, Ámbito Temporal de Cobertura, Limitaciones por las garantías a otras esferas de responsabilidad, bien el seguro no hubiera sido suscrito o bien tanto las condiciones de aceptación del riesgo a cubrir como las PRIMAS asignadas, hubieran alcanzado un ámbito diferente y un nivel más gravoso.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro de 8 de Octubre de 1980, las condiciones resaltadas de modo especial en el presente contrato en negrilla, y

para el caso de que pudieran ser consideradas limitativas de los derechos del TOMADOR DEL SEGURO, o del ASEGURADO, son específicamente aceptadas por el TOMADOR DEL SEGURO, quien deja expresa constancia de haberlas examinado detenidamente cada una de ellas y de mostrarse plenamente conforme con cada una de las mismas en virtud de su correspondiente firma.

El control de la Entidad Aseguradora corresponde al Reino Unido, a través del órgano de control “Financial Services Comission (FSC), en Gibraltar, dejando a salvo las funciones de control del Estado Español, ejercidas a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, dado que la actividad de la Entidad Aseguradora en este contrato se realiza en territorio español.

Así mismo, por imperativo legal se informa expresamente que la normativa española no será de aplicación en materia de liquidación de la entidad.

ORGANO DE CONTROL DEL ASEGURADOR

(7)

Será de aplicación la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Los datos personales facilitados en la solicitud por el Tomador del Seguro y/o el Asegurado al Asegurador lo han sido de manera libre y voluntaria, aunque siendo necesarios para poder contratar esta póliza.

El Tomador del Seguro y el Asegurador autoriza/n expresamente al Asegurador para que los datos personales indicados para la contratación del seguro, así como los que se pudieran generar en caso de siniestrosean tratados, automáticamente o no, en los ficheros del Asegurador, sean conservados con fines estadísticos actuariales y de prevención del fraude, aún en el caso de que la póliza no llegue a emitirse o sea anulada, y sean utilizados para la gestión y presentación de los servicios objeto del contrato.

Conforme establece el artículo 24 de la Ley 30/1 995 se notifica que los datos referidos podrán ser cedidos a otras entidades, singularmente a la entidad o entidades que conciernen directa o indirectamente con el Asegurador la gestión y prestación de los servicios objeto de cobertura en la póliza, para el cumplimiento de las funciones legítimas de cedente y cesionario, singularmente por razones de coaseguro, de reaseguro, de cesión o administración de cartera, de distribución de seguros, de prevención del fraude o de cumplimiento de las obligaciones contractuales.

El afectado queda informado de que en el momento de la firma del contrato se produce la primera cesión de datos a las empresas y entidades mencionadas anteriormente, pudiendo solicitar en cualquier momento la consulta, rectificación o cancelación de los datos facilitados.

El Tomador del Seguro y/o Asegurado

El Asegurador Millennium Insuranc Company Con nº de registro 82939 y L-0391

TRATAMIENTO Y CESIÓN DE DATOS PERSONALES

(8)

SEGURO DE INCAPACIDAD TEMPORAL – MOD. ORO 16V.04- Condiciones Especiales y Generales - Pág. 8/8 ESTADO Y AUTORIDAD DE CONTROL DEL ASEGURADOR.

1.- La Aseguradora MILLENNIUM INSURANCE COMPANY LTD., opera en régimen de Libre Prestación de Servicios y tiene su domicilio en Gibraltar, en PO BOX 1314, 13 RAGGED STAFF WHARF, QUEENSWAY QUAY GIBRALTAR - U.E.

2.- El control de la Entidad Aseguradora corresponde al Estado del Reino Unido, a través del órgano de control Financial Services Comission (FSC), en Gibraltar, dejando a salvo las funciones de control del Estado Español, ejercidas a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, dado que la actividad de la Entidad Aseguradora EN ESTE CONTRATO se realiza en territorio español.

LEGISLACIÓN APLICABLE AL CONTRATO DE SEGURO.-

La legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro y demás normativas española de desarrollo y complemento.

INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN.-

El tomador del seguro, el asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrá presentar quejas o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro.

A tal fin y de conformidad con la legislación vigente en esta materia, la Aseguradora dispone de un Departamento de Atención al Cliente al que pueden dirigirse para presentar sus quejas y reclamaciones.

Las quejas y reclamaciones podrán ser presentadas ante el Departamento de Atención al Cliente de la Aseguradora en la dirección indicada en el númer1 anterior, o, en las oficinas de la Agencia de Suscripción OM SUSCRIPCIÓN DE RIESGOS S.A., con domicilio en Sevilla, c/ Aviación núm. 10, bajo derecha (41007) o en la dirección de correo electrónico habilitada para tal cometido: [email protected]

El Departamento de Atención al Cliente tiene la obligación de atender y resolver las quejas y reclamaciones presentadas por sus clientes, en el plazo de dos meses desde su presentación en dicho Servicio.

Las personas indicadas en el primer párrafo, podrán interponer queja o reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, siempre que acrediten que ha transcurrido el plazo de dos meses desde la presentación de la queja o reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente, sin que éste la hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada total o parcialmente, la misma.

Sin perjuicio de lo anteriores actuaciones y de las que procedan según la normativa vigente, los interesados en todo caso, podrán ejercitar las acciones que estimen por conveniente en la jurisdicción ordinaria.

El Asegurador:

Millennium Insurance Company Con nº de registro 82939 y L-0391 El Tomador del Seguro

y/o Asegurado

INFORMACION DE INTERES PARA EL ASEGURADO

(9)

MIOCARDIOPATIA

Enfermedad / Afección días

Miocarditis . . . 30

Edema agudo de pulmón . . . 40

Arritmias sintomáticas y con tratamiento clínico . . . 17

Insuficiencia cardiaca congestiva . . . 30

CORONARIOPATÍAS Enfermedad / Afección Angina de pecho (Angor) (precisando ingreso hospitalario) . . . . días 34 Infarto agudo miocardio (I.A.M.) . . . 95

Endocarditis . . . 54

Endocarditis sobre válvula protésica . . . 79

Pericarditis vírica . . . 22

Disección de aorta . . . 59

Exploraciones: Cateterismo cardiaco . . . 10

Exploraciones: Angioplastia trasluminal percutánea . . . 18

Exploraciones: Aortografía-renografía . . . 8

Trasplante cardíaco . . . 365

RESPIRATORIO Enfermedad / Afección días Estatus asmático . . . 13

Neumonitis hipersensibilidad . . . 15

Ocupacionales-Profesionales-Coniosis . . . 0

Neumonía: Vírica, Bacteriana, Atípica . . . 26

Neumonía: Complicada (Sepsis, absceso pulmonar) . . . 44

Obstrucción crónica al flujo aéreo (O.C.F.A.) . . . 0

Bronquiectasias-Enfisema . . . 0

Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, síndrome de Goodpasture) . . . 43

Tromboembolismo pulmonar . . . 48

Derrame pleural: inespecífico, metaneumónico . . . 28

Neumotórax con cirugía . . . 42

Neumotórax sin cirugía . . . 21

Exploraciones: Arteriografía . . . 7

Exploraciones: Pleuroscopia . . . 7

Exploraciones: Mediastinoscopia . . . 11

DIGESTIVO Enfermedad / Afección días Exploraciones: Laparoscopia . . . 7

Enfermedad péptica (esofágica, gástrica, duodenal): Gastritis erosiva, úlcera . . . 15

Enfermedad péptica (esofágica, gástrica, duodenal): hemorragia digestiva aguda (H.D.A.) . . . 29

ANEXO 1. BAREMO INDEMNIZACIONES POR INCAPACIDAD TEMPORAL

(10)

ANEXO 16V.01 - Pág. 2/26

Enfermedad / Afección

Enfermedad péptica (esofágica, gástrica, duodenal):

días

Enfermedad de Zollinger-Ellison con o sin cirugía . . . .. . . 30

Inflamatoria (incluida enfermedad de pared): Brote . . . 15

Inflamatoria (incluida enfermedad de pared): Complicación . . . 29

Obstructiva-Apendicitis (con tratamiento médico) . . . 11

Infarto mesentérico con cirugía . . . 44

Gastroenteritis aguda complicada con fracaso renal agudo (G.E.A.) . . . 26

Herniorrafía inguinal unilateral. . . 18

Herniorrafía inguinal bilateral . . . 25

Herniorrafía crural . . . 18

Eventración, reducción quirúrgica . . . 18

Obstrucción intestinal reducción quirúrgica . . . 45

Ileo paralítico . . . 20

Pancreatectomía . . . 50

Esplenectomía . . . 45

HIGADO

Enfermedad / Afección Hepatitis aguda: A . . . . días 28 Hepatitis aguda: B, C, D . . . 63

Hepatitis tóxica: por fármacos . . . 21

Hepatitis crónica: persistente (H.C.P.), latente (H.C.L.), activa (H.C.A.) . . . 0

Cirrosis y descompensaciones . . . 0

Inflamatoria-granulomatosis . . . 21

Colecistitis con o sin cálculos . . . 25

Cólico hepático sin colecistitis confirmada . . . 0

Cólico hepático con colecistitis confirmada . . . 8

Pancreatítis: Aguda y hemorrágica o complicada (esteatonecrosis) . . . 41

Pancreatítis: Crónica y reagudizaciones . . . 15

ENDOCRINO

Enfermedad / Afección Hipófisis: Panhipopituitarismo, tumores, granulomas, cirugía . . . . días 47 Prolactinoma quirúrgico . . . 39

Tiroides: Enfermedad de Basedow . . . 21

Tiroides: Tiroiditis . . . 16

Paratiroides (Hiper-Hipo) . . . 14

Suprarrenal: Enfermedad de Addison-Cushing Conn . . . 19

Cetoacidosis, coma cetoacidósico o hiperosmolar (complicaciones de Diabetes Mellitus) . . . 15

Feocromocitoma (con cirugía) . . . 38

GENITO-NEFRO-UROLÓGICO GINECOLÓGICO

OBSTETRICAS Enfermedad / Afección días Hiperemesis (con rehidratación parenteral) . . . 11

Amenaza de aborto . . . 18

(11)

Aborto incluido Mola . . . 11

Embarazo ectópico . . . 29

Amenaza parto (A.P.) (pretérmino) . . . 26

Placenta previa . . . 24

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (D.P.P.N.I.) . . . 23

Parto vaginal-Cesárea . . . 30

Legrado uterino . . . 7

GINECOLOGICAS Enfermedad / Afección días Enfermedad inflamatoria pelviana (E.I.P.) grave, diagnosticada con laparoscopia . . . 28

Miomectomía uterina . . . 30

Anexitis . . . 7

REPRODUCCION Enfermedad / Afección días Fecundación in vitro y transferencia embrionaria (F.I.V.T.E.) . . . 13

Transferencia intratubárica de gametos (G.I.F.T.) . . . 13

Transferencia intratubárica de zigotos (Z.I.F.T.) . . . 9

Transferencia intratubárica de embriones (T.E.T.) . . . 13

MAMA Enfermedad / Afección días Biopsias no cáncer (A.P.) . . . 7

Mastectomía . . . 30

Tumectomía . . . 21

UROLÓGICO

Enfermedad / Afección días Exploraciones: Citoscopia y Dormia . . . 7

Cólico renal o nefrítico sin litiasis confirmada . . . 0

Cólico renal o nefrítico con litiasis confirmada . . . 8

Pielonefritis aguda (P.N.A.) . . . 22

Orquitis-Epidimitis-Prostatitis (Agudas) . . . 16

Varicocele quirúrgico . . . 18

Hidrocele quirúrgico . . . 18

NEFROLÓGICO

Enfermedad / Afección días Glomérulonefritis (G.N.) . . . 36

Síndrome nefrótico . . . 41

Transplante renal . . . 130

Crisis Hipertensiva (crisis H.T.A.) . . . 11

Biopsia renal (A.P.) . . . 7

Insuficiencia renal aguda . . . 30

(12)

ANEXO 16V.01 - Pág. 4/26

NEUROLOGÍA

Estatus Epiléptico . . . Enfermedades cerebro vasculares:

Accidente isquémico transitorio (A.I.T.) . . . .

1 18

Enfermedades cerebro vasculares: Accidente cerebro-vascular (A.C.V.) . . . 49

Enfermedades cerebro vasculares: Hemorragia intracraneal . . . 57

Enfermedades cerebro vasculares: Vasculitis cerebral . . . Traumatismo cráneo encefálico (T.C.E.): conmoción cerebral (con ingreso clínico mínimo de 24 horas) . . . . 42 7 Traumatismo cráneo encefálico (T.C.E.): Hematoma epi o subdural . . . Traumatismo cráneo encefálico (T.C.E.): Fractura craneal sin afectación orgánica . . . . 30 40 con afectación orgánica . . . 60

Hidrocefalia tratamiento médico . . . 20

Infecciones: Víricas . . . 25

Infecciones: Bacterianas . . . 44

Infecciones: Abscesos . . . 98

Desmielinizantes: Metabólicas-Carenciales . . . 23

Degenerativas: Demencias . . . 0

Enf. de nervios: craneales y periféricos . . . 24

Síndrome de Guillain-Barré . . . 60

Parálisis facial idiopática o de Bell . . . 0

Exploraciones: Arteriografía . . . 7

Exploraciones: Neumoencefalografía-Ventriculografía . . . 7

PSIQUIATRÍA

Enfermedad / Afección días Neurosis-Cuadros depresivos-S. ansiosos . . . 0

Anorexia nerviosa . . . 27

Psicosis . . . 98

Tratamientos: Electroshock . . . 8

Tratamientos: Cura de sueño . . . 9

Tratamientos: Lobotomía. . . 47

NEURO-PSIQUIATRÍA

Traumatismo cráneo encefálico (T.C.E.): Fractura craneal

HETAMOLOGÍA

Enfermedad / Afección Serie Roja: Anemia hemoglobina inferior a 10 (H.B. < 10) . . . . días 17 Serie Blanca: Leucopenia idiopática . . . 14

Trombopenia-Trombocitosis………... 14

Policitenia vera . . . 22

Púrpura trombocitopénica idiopática (P.T.I.) . . . 22

Trasplante médula . . . 105

INFECCIOSAS

(13)

Infecciones localizadas (abscesos) . . . 18

Fiebre tifoidea (sin complicaciones) . . . 38

Fiebre tifoidea (con complicaciones) . . . 76

Brucela . . . 41

Fiebre Q. . . 26

Tétanos-Botulismo . . . 86

Tuberculosis (Pulmonar o extrapulmonar).. 90

Leptospira . . . 30

Exantemáticas . . . 18

Parásitos-Toxoplasma, Mononucleosis . . . 21

Micosis orgánicas . . . 28

Micosis subcutáneas y sistemáticas . . . 18

Enfermedades tropicales . . . 40

DERMATOLOGÍA

Enfermedad / Afección días Dermopatías que incapaciten transitoriamente para la profesión habitual . . . 13

MISCELANEA

Enfermedad / Afección días Vértigo por enfermedad de Méniäre . . . 22

Pérdida de visión completa de los dos ojos . . . 365

Afecciones crónicas en general . . . 0

ONCOLOGÍA

Enfermedad / Afección Neoplasias: Laríngea, tto. oncológico . . . . días 150 Neoplasias: Laríngea, tto. oncológico + cirugía. . . 200

Neoplasias: Pulmonar, tto. oncológico o cirugía . . . 200

Neoplasias: Cavidad bucal, tto. oncológico y/o cirugía . . . 120

Neoplasias: Dérmica (epitelioma) . . . 60

Neoplasias: Dérmica (melanoma) . . . 180

Neoplasias: Esofágica, tto. oncológico y/o cirugía . . . 150

Neoplasias: Gastrointestinal, tto. oncológico y/o cirugía . . . 180

Neoplasias: Hepática, tto. oncológico y/o cirugía . . . 200

Neoplasias: Pancreática, tto. oncológico y/o cirugía . . . 200

Neoplasias: Mamaria, tto. oncológico y/o cirugía conservadora . . . 120

Neoplasias: Mamaria, tto. oncológico y/o cirugía radical . . . 150

Neoplasias: Vesical, tto. oncológico y/o cirugía . . . 150

Neoplasias: Renal, tto. oncológico y/o cirugía . . . 180

Neoplasias: Prostásica , tto. oncológico y/o cirugía . . . 180

Neoplasias: Testicular, tto. oncológico y/o cirugía . . . 150

Neoplasias: Snc o Periférico, tto. oncológico y/o cirugía . . . 200

Neoplasias: Ovárica, tto. oncológico y/o cirugía. . . 200

Neoplasias: Cervical invasora, tto. oncológico y/o cirugía. . . 200

Neoplasias: Endometrial, tto. oncológico y/o cirugía . . . 120

Leucemias (en general) . . . 180

Linfoma Hodking, tto. oncológico y/o cirugía. . . 150

Linfoma no Hodkiniano, tto. oncológico y/o cirugía . . . 200

Mieloma, tto. oncológico y/o cirugía . . . 180

(14)

ANEXO 16V.01 - Pág. 6/26

HUESOS – ARTICULACIONES - MÚSCULOS

HUESOS

Osteomielitis aguda . . . 81

ARTICULACIONES

Enfermedad / Afección días Artrítis traumática sin movilización o con inmovilización rígida inferior a 14 días . . . 0

Artrítis traumática con inmovilización rígida superior a 13 días. . . 18

Artritis aguda por cristales . . . 16

Artritis infecciosa . . . 43

Artritis tuberculosa . . . 90

Síndrome de túnel carpiano con intervención quirúrgica . . . Seronegativas (Espondilitis anquilopoyética, enfermedad de Beháet, Enf. Reiter, Enf. Still, Psoriasis) (Brote agudo) . . . . 21 20 Escleroderma, derivados y complicaciones . . . 21

Bursitis con tratamiento quirúrgico . . . 17

Exploraciones: Artroscopia diagnóstica . . . 10

Exploraciones: Artroscopia terapéutica . . . 19

Exploraciones: Plastia perartroscópica . . . 51

MÚSCULOS

Enfermedad / Afección días Rotura fibrilares (ecografía positiva) . . . 12

Dermatopolimiositis . . . 21

Miastenia gravis . . . 18

Contractura y contusión muscular . . . 0

SISTEMICAS

Enfermedad / Afección días Lupus eritematoso diseminado (L.E.D.), panarteritis, amiloidosis, sarcoidosis . . . 32

TRAUMATOLOGÍA RAQUIS CERVICAL

Enfermedad / Afección

Fras. luxación con afectación neurológica. Tetraplegia . . . Fras. luxación sin afectación neurológica. Tto. quirúrgico:

Artrodesis anterior . . . .

días 365 115 Fras. cervicales no quirúrgicas. . .

Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Sin afectación radicular objetivizada en EMG.

Tto sin collarin cervical o inmovilización con collarín menos de 8 días. . . . .

57

0

(15)

o Hernia discal. Con afectación radicular objetivizada en EMG.

Tto. quirúrgico:Laminectomía descompresiva . . . 55

RAQUIS DORSOLUMBAR

Enfermedad / Afección días Fras. luxación con afectación neurológica. Paraplegia . . . Fras. luxación sin lesión neurológica subsidiarias de tto. quirúrgico (cualquier técnica) . . . . 365 135 Fras. subsidiarias de tto. ortopédico . . . Lumbalgia-Lumbago-Contractura o Esquince Lumbar-Lumbociatalgia-hernia discal. Sin objetivación de afectación radicular en EMG . . . . 90 0 Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Sin afectación radicular objetivizada en EMG. Tto inmovilización con collarín más de 7 días y menos de 15 días . . . 10

Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Sin afectación radicular objetivizada en EMG. Tto. inmovilización con collarín más de 14 días . . . 19

Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Con afectación radicular objetivizada en EMG. Tto. médico . . . 19

Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Con afectación radicular objetivizada en EMG. Tto. quirúrgico:Nucleotomía percutánea: Quimionucleliosis . . . 34

Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión Lumbalgia-Lumbago-Contractura o EsquinceLumbar-Lumbo-ciatalgia-hernia discal. Con objetivación de afectación radicular en EMG. Tratamiento médico ... 19

TORAX

Enfermedad / Afección días Fras. costales sin afectación parenquimatosa . . . 22

Fras. costales + Hemo-neumotórax . . . 47

Traumatismo torácico con rotura bronquial, disección aórtica . . . Fras. costales con inestabilidad torácica, diferentes técnicas (presión positiva-grapas Judet) . . . . 37 90 Fractura esternón . . . 28

EXTREMIDAD SUPERIOR

Enfermedad / Afección días Luxación acromio-clavicular. Tto. ortopédico (inmovilización) . . . 32

Luxación esterno-clavicular. Tto. ortopédico (inmovilización) . . . Esguince o subluxación acronio-clavicular o esterno-clavicular con vendaje más de 14 días . . . . 28 17 Luxación escapulo-humeral. Tto. ortopédico . . . 29

Fra. clavícula y escápula. Tto. ortopédico . . . 30

Fra. subcapital de húmero. Tto. ortopédico . . . 47

Luxación acromio-clavicular. Tto. quirúrgico . . . 47

Luxación esterno-clavicular. Tto. quirúrgico . . . 38

Luxación escapulo-humeral. Tto. quirúrgico . . . 36

Fra. clavícula y escápula. Tto. quirúrgico . . . 47

Fra. subcapital de húmero. Tto. quirúrgico . . . 47

Fra. diáfisis humeral y paleta humeral. Tto. ortopédico . . . 47

(16)

ANEXO 16V.01 - Pág. 8/26

Fra. diáfisis humeral y paleta humeral. Tto. quirúrgico . . . 60

Fra. olecranon, cabeza radial y antebrazo. Tto. quirúrgico . . . 45

Fra. escafoides. Tto. quirúrgico . . . 85

Fra. resto huesos del carpo. Tto. quirúrgico . . . 30

Luxación olecranon, cabeza , antebrazo y carpo . . . 30

Fra. luxación carpo. Tto. quirúrgico . . . 60

Fra. olecranon, cabeza y antebrazo. Tto. ortopédico . . . 30

Fra. escafoides. Tto. ortopédico . . . 45

Fra. resto huesos carpo. Tto. ortopédico . . . 30

Fra. metacarpianos . . . 42

Fra. falanges . . . 28

Esguince hombro, codo, muñeca y dedos sin inmovilización o con inmovilización rígida inferior a 14 días . . . 0

Esguince hombro, codo, muñeca y dedos con inmovilización rígida de más de 13 días y menos de 22 días . . . 18

Esguince hombro, codo, muñeca y dedos con inmovilización rígida de más de 21 días . . . 25

Esguince hombro, codo, muñeca y dedos con tratamiento quirúrgico . . . 45

Traumatismos complejos de la mano (lesiones tendinosas+Fras. metas. o falanges) . . . 64

Sección de tendones extensores . . . 31

Sección de flexores . . . 44

CINTURA PÉLVICA

Enfermedad / Afección días Fra. de ramas . . . 52

Fra. anillo pélvico . . . 66

Lux. simple cadera . . . 44

Fra. cotilo. Tto. ortopédico . . . 66

Fra. cotilo. Tto. quirúrgico . . . 76

EXTREMIDAD INFERIOR

Enfermedad / Afección días Fra. cervicales, pertrocantéricas, subtrocantéricas con osteosíntesis . . . 120

Fra. diáfisis femoral. Tto. quirúrgico . . . 97

Fra. diáfisis femoral. Tto. ortopédico . . . 87

Fra. supracondíleas y meseta tibial. Tto. quirúrgico. . . 82

Fra. rótula. Tto. ortopédico . . . 42

Fra. rótula. Tto. quirúrgico . . . 50

Fra. diáfisis tibial. Tto. ortopédico . . . 66

Fra. diáfisis tibial. Tto. quirúrgico . . . 71

Fra. pilón tibial . . . 75

Fra. maleolares. Tto. ortopédico . . . 62

Fra. maleolares. Tto. quirúrgico . . . 70

Fra. peroné. Tto. ortopédico . . . 62

Fra. peroné. Tto. quirúrgico . . . 70

Fra. tarso. Tto. ortopédico . . . 41

Fra. tarso. Tto. quirúrgico . . . 56

Fra. calcáneo. Tto. ortopédico . . . 79

Fra. calcáneo. Tto. quirúrgico . . . 94

Fra. metatarsianos y 1.er dedo. Tto. ortopédico . . . 36

Fra. dedos de 2.°a 5.°. . . . . . 24

(17)

inmovilizado con yeso durante más de 28 días o tratamiento

quirúrgico (ligamentoplastia) . . . 52

Rodilla: lesiones complejas de rodilla: Triada-Tétrada . . . 72

Artroscopia diagnóstica . . . 10

Esguince tobillo: sin inmovilización o con vendaje elástico menos de 15 días o yeso menos de 8 días . . . 0

Esguince dedos . . . 0

Rodilla: Esguince ligamento lateral interno-externo (LLI-LLE) tratado sin inmovilización o con vendaje elástico durante menos de 15 días o yeso durante menos de 8 días . . . 0

Rodilla: Esguince ligamento lateral interno-externo (LLI-LLE) inmovilizado con vendaje elástico durante más de 14 días y menos de 22 días . . . 7

Rodilla: Esguince ligamento lateral interno-externo (LLI-LLE) inmovilizado con vendaje elástico durante más de 21 días o yeso durante más de 7 días y menos de 15 días . . . 15

Rodilla: Esguince ligamento lateral interno-externo (LLI-LLE) inmovilizado con yeso durante más de 15 días y menos de 29 días . . . 32

Rodilla: Esguince ligamento lateral interno-externo (LLI-LLE) inmovilizado con yeso durante más de 28 días o tratamiento quirúrgico . . 50

Rotura meniscal: tratamiento ortopédico y/o quirúrgico . . . 19

Rodilla: Esguince ligamento cruzado (LCA-LCP) tratado sin inmovilización o con vendaje elástico durante menos de 15 días o yeso durante menos de 8 días . . . 0

Rodilla: Esguince ligamento cruzado (LCA-LCP) inmovilizado con vendaje elástico durante más de 14 días y menos de 22 días . . . 7

Rodilla: Esguince ligamento cruzado (LCA-LCP) inmovilizado con vendaje elástico durante más de 21 días o yeso durante más de 7 días y menos de 15 días . . . 15

Rodilla: Esguince ligamento cruzado (LCA-LCP) inmovilizado con yeso durante más de 15 días y menos de 28 días . . . 32

Rodilla: Esguince ligamento cruzado (LCA-LCP) Esguince tobillo: inmovilizado con vendaje elástico más de 14 días y menos de 22 días . . . 7

Esguince tobillo: inmovilizado con vendaje elástico durante más de 21 días o yeso más de 7 días y menos de 22 . . . 15

Inestabilidad crónica y sutura ligamentos tobillo . . . 38

Esguince tobillo: inmovilizado con yeso más de 21 días o tratamiento quirúrgico . . . 30

Rotura tendón Aquiles, tendón rotuliano. Tto. quirúrgico . . . 47

CIRUGÍA ORTOPÉDICA

Enfermedad / Afección días Cervicalgia-Cervicobranquialgia-Contractura o Esquince-Protusión o Hernia discal. Con afectación radicularobjetivizada en EMG. Tto. quirúrgico: Artrodesis cervical (cualquier técnica)... 80

Lumbalgia-Lumbago-Contractura o Esguince Lumbar-Lumbociatalgia-hernia discal. Con objetivación de afectación radicular en EMG. Tto. quirúrgico: Laminectomía descompresiva . . . 55

Corporectomía total (extirpación vértebra) . . . 180

Artrodesis corporal con instrumentación . . . 95

Nucleotomía percutánea: Quimionucleolisis . . . 34

Artroplastia total de cadera . . . 80

Recambio prótesis total . . . 90

Prótesis parcial rodilla . . . 60

Prótesis total rodilla . . . 97

Osteotomía tibial . . . 57