CUADRO DE PROCEDIMIENTOS DENTALES Esta lista acompaña al Folleto del Plan 1 A82175FLESP.
DEFINICIONES QUE USTED NECESITA CONOCER
PERSONA CUBIERTA: Cualquier persona asegurada bajo el tipo de cobertura que usted seleccionó en la solicitud:
individual (el asegurado nombrado indicado en el Cuadro de la Póliza), asegurado nombrado/Cónyuge solamente (asegurado nombrado y Cónyuge), familia con uno de los padres (asegurado nombrado e Hijos Dependientes), o familia con ambos padres (asegurado nombrado, Cónyuge e Hijos Dependientes). Cónyuge se define como la persona con la cual usted se encuentra legalmente casado(a) y que se indica en su solicitud. Los hijos recién nacidos están cubiertos automáticamente desde el momento de su nacimiento. Si la cobertura es individual o para el asegurado nombrado/
Cónyuge solamente y desea una cobertura ininterrumpida para un hijo recién nacido, usted deberá notificar a Aflac por escrito dentro de los 31 días del nacimiento, y Aflac convertirá la póliza a una cobertura de familia con uno de los padres o familia con ambos padres y le informará sobre la prima adicional que corresponda. La cobertura incluirá cualquier otro Hijo Dependiente, cualquiera que sea la edad, el cual no pueda obtener un trabajo para mantenerse a sí mismo por motivos de retraso mental, o incapacidad física, y quien haya contraído dicha incapacidad antes de cumplir los 26 años de edad y mientras estaba cubierto bajo la póliza. Hijos Dependientes son sus hijos naturales, hijastros, hijos adoptados legalmente, niños acogidos, o niños bajo su custodia tutelar que sean menores de 26 años de edad.
FECHA DE VIGENCIA: La Fecha de Vigencia es la fecha del comienzo de la cobertura, según se indica en el Cuadro de la Póliza. No es la fecha en la cual firmó la solicitud para cobertura.
LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO Aflac no pagará beneficios por pérdidas ocurridas a causa o como resultado de:
• El reemplazo de prótesis dentro de los cinco años de la última colocación.
• Tratamientos con coronas para una determinada pieza dentaria dentro de los cinco años de la última colocación, sin importar cuál sea el tipo de corona.
• El reemplazo de incrustaciones intracoronarias (inlays) e incrustaciones extracoronarias (onlays) en una determinada pieza dentaria dentro de los cinco años a partir de la última colocación.
• La falta de cumplimiento por parte de un dentista o de un consultorio dental de la convención actual de códigos*
de ADA, incluso, entre otros, mediante el uso de códigos más altos, el uso excesivo de determinados códigos y/o la tergiversación de los servicios (por ejemplo, a través de la separación de servicios).
Los beneficios para selladores (sealants) se limitan a los molares secundarios para Hijos Dependientes menores de 16 años de edad, y la mayor frecuencia con la cual serán pagaderos, será cada cinco años.
Aflac no pagará beneficios por servicios provistos por usted o por un miembro de la familia inmediata de una Persona Cubierta.
LO QUE PAGAREMOS
Aflac pagará los siguientes beneficios cuando se incurra en un gasto por un tratamiento dental cubierto recibido durante la vigencia de la cobertura. Si un código de ADA cubierto es modificado por la Asociación Dental Americana, Aflac pagará la cantidad indicada en el Cuadro de Procedimientos Dentales para el código más similar al código modificado o reemplazado.
Los beneficios se pagarán basándose en la convención de códigos actuales de ADA.
A. BENEFICIOS PREVENTIVOS
1. Beneficio de Pruebas Preventivas para la Salud Dental: Este beneficio es pagadero a usted o a cualquier otra Persona Cubierta por cada tratamiento enumerado a continuación, a razón de uno por consulta. Este beneficio es pagadero una sola vez por cada consulta, sin importar la cantidad de tratamientos que se efectúen. Para que este beneficio sea pagadero, las consultas de pruebas preventivas para la salud dental deben estar separadas por 150 días o más. Este beneficio es pagadero dos veces por cada año de la póliza y por Persona Cubierta. El tratamiento debe ser realizado por un dentista o un higienista dental. No hay Período de Espera para recibir este beneficio.
*Current Dental Terminology © 2008 American Dental Association. Todos los derechos reservados.
ESTA LISTA DE PROCEDIMIENTOS DENTALES ES PARA FINES ILUSTRATIVOS SOLAMENTE.
CONSULTE LA PÓLIZA PARA DETALLES COMPLETOS, DEFINICIONES, LIMITACIONES Y EXCLUSIONES.
Suscrita por:
American Family Life Assurance Company of Columbus
A82175SCHFLESP IC(12/10)
Código
ADA Descripción Cantidad
D0120 Examen Bucal Periódico $60
D0145 Examen Bucal para el Bienestar del Paciente 60
D0150 Examen Bucal Completo (paciente nuevo o existente) 60
D0160 Examen Bucal Detallado Completo (para un problema específico, con informe) 60 D0170 Reevaluación – Limitada a un problema ya evaluado (paciente existente; no incluye consultas
postoperatorias) 60
D0180 Evaluación Periodontal Completa (paciente nuevo o existente) 60
D0425 Pruebas de Susceptibilidad a las Caries 60
D1110 Profilaxis (adulto) 60
D1120 Profilaxis (niño) 60
D1203 Aplicación Tópica de Fluoruro (niño, no incluye profilaxis) 60
D1204 Aplicación Tópica de Fluoruro (adulto, no incluye profilaxis) 60
D1206 Barniz Tópico de Fluoruro; Aplicación Terapéutica para Pacientes con Riesgo de Caries
Moderado a Alto 60
D1310 Asesoramiento Nutricional para el Control de Enfermedades Dentales 60 D1320 Asesoramiento sobre los Efectos del Tabaco para el Control y la Prevención de Enfermedades
Bucales 60
D1330 Instrucciones para la Higiene Bucal 60
D4910 Mantenimiento Periodontal 60
D9430 Consulta para Observación en el Consultorio (durante el horario regular programado, sin que
se realicen otros servicios) 60
D9910 Aplicación de Medicamento Desensibilizante 60
Código
ADA Descripción Cantidad
D0210 Intraoral (serie completa, incluye mordidas o “bitewings”) $35
D0220 Intraoral (periapical, primera radiografía) 35
D0230 Intraoral (periapical, cada radiografía adicional) 35
D0240 Intraoral (radiografía oclusal) 35
D0250 Extraoral (primera radiografía) 35
D0260 Extraoral (cada radiografía adicional) 35
D0270 Mordida (una radiografía) 35
D0272 Mordidas (dos radiografías) 35
D0273 Mordidas (tres radiografías) 35
D0274 Mordidas (cuatro radiografías) 35
D0277 Mordidas Verticales (siete a ocho radiografías) 35
D0330 Radiografía Panorámica 35
D0340 Radiografía Cefalométrica 35
1. Beneficio de Pruebas Preventivas para la Salud Dental – continuación
2. Beneficio de Radiografías: Este beneficio es pagadero a usted o a cualquier otra Persona Cubierta por cada procedimiento radiográfico enumerado a continuación, a razón de uno por consulta. Este beneficio es pagadero una sola vez por cada consulta, sin importar la cantidad de radiografías que se efectúen. Este beneficio es pagadero sólo una vez por cada año de la póliza y por Persona Cubierta. El tratamiento debe ser realizado por un dentista o un higienista dental. No hay Período de Espera para recibir este beneficio.
Los beneficios detallados a continuación están sujetos al Período de Espera, según se indica en el Cuadro de la Póliza, y a un Máximo de $1,650 por Año de la Póliza y por Persona Cubierta. Los beneficios enumerados son por Persona Cubierta. Todos los tratamientos deben ser realizados por un dentista.
B. BENEFICIO DE INCREMENTO DEL MÁXIMO ANUAL: Aflac le aumentará a $100 el Máximo por Año de la Póliza de cada Persona Cubierta, después de cada 12 meses consecutivos de la póliza estar en vigor. Este beneficio se acumula hasta un máximo de $500 por Persona Cubierta.
C. EMPASTES Y SERVICIOS BÁSICOS: Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de tres meses. El beneficio D0140 sólo es pagadero por consultas en las que no se lleve a cabo ningún otro servicio cubierto.
C. EMPASTES Y SERVICIOS BÁSICOS – continuación
D. ANALGESIA Y SERVICIOS ADICIONALES:Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de tres meses. Los beneficios D9220 y D9230 no son pagaderos por la misma cirugía.
Código
ADA Descripción Cantidad
D0140 Examen Bucal Limitado $30
D0290 Radiografía de Exploración Máxilo-Facial y Craneana Posteroanterior o Lateral 75
D0310 Sialografía 200
D0415 Estudios Bacteriológicos para Determinar Agentes Patógenos 20
D0416 Cultivo Viral 20
D0417 Recolección y Preparación de una Muestra de Saliva para Pruebas de Laboratorio de Diagnóstico 20
D0418 Análisis de la Muestra de Saliva 20
D0421 Prueba Genética de Susceptibilidad a Enfermedades Bucales 20
D0431 Pruebas Prediagnósticas Adicionales Que Contribuyen a la Detección de Anomalías de las
Mucosas, Incluso Lesiones Premalignas y Malignas; No Incluye Citología ni Biopsia 20
D0460 Pruebas de Vitalidad Pulpar 20
D0470 Moldes para Diagnóstico 35
D2140 Amalgama (una superficie)
Primaria 55
Permanente 70
D2150 Amalgama (dos superficies)
Primaria 60
Permanente 75
D2160 Amalgama (tres superficies)
Primaria 65
Permanente 85
D2161 Amalgama (cuatro o más superficies)
Primaria 70
Permanente 90
D2330 Resina Compuesta (una superficie, anterior) 65
D2331 Resina Compuesta (dos superficies, anterior) 75
D2332 Resina Compuesta (tres superficies, anterior) 90
D2335 Resina Compuesta (cuatro o más superficies o del ángulo incisivo, anterior) 100
D2390 Corona de Resina Compuesta (anterior) 100
D2391 Resina Compuesta (una superficie, posterior)
Primaria 60
Permanente 65
D2392 Resina Compuesta (dos superficies, posterior)
Primaria 70
Permanente 75
D2393 Resina Compuesta (tres superficies, posterior)
Primaria 85
Permanente 90
D2394 Resina Compuesta (cuatro o más superficies, posterior)
Primaria 85
Permanente 90
D2410 Orificación (una superficie) 260
D2420 Orificación (dos superficies) 290
Código
ADA Descripción Cantidad
D9110 Tratamiento Paliativo (de emergencia) del Dolor Dental (procedimiento menor) $35
D9220 Sedación Profunda/Anestesia General (primeros 30 minutos) 100
D9221 Sedación Profunda/Anestesia General (cada período adicional de 15 minutos) 100
D. ANALGESIA Y SERVICIOS ADICIONALES – continuación
E. OTROS SERVICIOS DE PREVENCIÓN: Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de seis meses.
F. CIRUGÍA BUCAL, TRATAMIENTOS DE LAS ENCÍAS Y REPARACIONES CON PRÓTESIS: Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de seis meses.
D9230 Analgesia, Ansiólisis, Inhalación de Óxido Nitroso $100
D9241 Sedación Consciente Intravenosa/Analgesia (primeros 30 minutos) 150 D9310 Consultas (servicio de diagnóstico provisto por un dentista o médico que no sea el profesional
que realiza el tratamiento) 35
D9410 Consulta a Domicilio/Centro de Cuidados Extendidos 35
D9420 Consulta en Hospital 35
D9440 Consulta en Consultorio (fuera del horario regular programado) 35 D9450 Presentación del Caso, Planificación Completa y Detallada del Tratamiento 35
Código
ADA Descripción Cantidad
D1351 Sellador (por pieza dentaria) $25
D1510 Mantenedor de Espacio (fijo, unilateral) 100
D1515 Mantenedor de Espacio (fijo, bilateral) 130
D1520 Mantenedor de Espacio (removible, unilateral) 100
D1525 Mantenedor de Espacio (removible, bilateral) 130
D1550 Recementación del Mantenedor de Espacio 50
D1555 Extracción del Mantenedor de Espacio 100
Código
ADA Descripción Cantidad
D4210 Gingivectomía o Gingivoplastia (cuatro o más piezas dentarias contiguas o espacios sellados
entre piezas dentarias por cuadrante) $175
D4211 Gingivectomía o Gingivoplastia (una a tres piezas dentarias por cuadrante) 60 D4230 Exposición Coronal Anatómica (cuatro o más piezas dentarias por cuadrante) 175 D4231 Exposición Coronal Anatómica (una a tres piezas dentarias por cuadrante) 60 D4240 Procedimiento de Colgajo Gingival, Incluyendo Alisado Radicular (cuatro o más piezas
dentarias contiguas o espacios sellados entre piezas dentarias por cuadrante) 290 D4241 Procedimiento de Colgajo Gingival, Incluyendo Alisado Radicular (una a tres piezas
dentarias por cuadrante) 290
D4249 Alargamiento Clínico de Corona (tejido duro) 320
D4260 Cirugía Ósea (incluye abertura y cierre de colgajo; cuatro o más piezas dentarias contiguas o
espacios sellados entre piezas dentarias por cuadrante) 320
D4261 Cirugía Ósea (incluye abertura y cierre de colgajo; una a tres piezas dentarias por
cuadrante) 320
D4263 Injerto para Reemplazar Hueso (primer lugar en el cuadrante) 345
D4264 Injerto para Reemplazar Hueso (cada lugar adicional en el cuadrante) 260
D4270 Procedimiento de Injerto de Tejido Pedicular Blando 345
D4271 Procedimiento de Injerto de Tejido Suelto Blando (incluye cirugía del área de extracción) 345
D4273 Procedimiento de Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial 375
D4275 Aloinjerto de Tejido Blando 345
D4320 Sujetador Provisorio (intracoronal) 185
D4321 Sujetador Provisorio (extracoronal) 150
D4341 Tartrectomía Periodontal y Alisado Radicular (cuatro o más piezas dentarias contiguas o
espacios sellados entre piezas dentarias por cuadrante) 75
D4342 Tartrectomía Periodontal y Alisado Radicular (una a tres piezas dentarias por cuadrante) 75 D4355 Desbridamiento Bucal Completo para Facilitar el Diagnóstico y la Evaluación Integrales 70
D5410 Ajuste de Dentadura Completa (maxilar) 35
D5411 Ajuste de Dentadura Completa (mandibular) 35
D5421 Ajuste de Dentadura Parcial (maxilar) 35
F. CIRUGÍA BUCAL, TRATAMIENTOS DE LAS ENCÍAS Y REPARACIONES CON PRÓTESIS – continuación
D5422 Ajuste de Dentadura Parcial (mandibular) $35
D5510 Reparación de Rotura en la Base de la Dentadura Completa 60
D5520 Reemplazo de Piezas Dentarias Faltantes o Rotas (dentadura completa; cada pieza dentaria) 55
D5610 Reparación de la Base de Resina de la Dentadura 60
D5620 Reparación del Armazón de Molde 75
D5630 Reparación o Reemplazo de Ganchos Rotos 65
D5640 Reemplazo de Piezas Dentarias Rotas (por pieza dentaria) 55
D5650 Agregado de una Pieza Dentaria a una Dentadura Parcial Existente 60
D5660 Agregado de Ganchos a una Dentadura Parcial Existente 75
D5710 Reconstrucción de la Base de una Dentadura Maxilar Completa 165
D5711 Reconstrucción de la Base de una Dentadura Mandibular Completa 210
D5720 Reconstrucción de la Base de una Dentadura Maxilar Parcial 210
D5721 Reconstrucción de la Base de una Dentadura Mandibular Parcial 210
D5730 Revestimiento de Dentadura Maxilar Completa (en consultorio) 100
D5731 Revestimiento de Dentadura Mandibular Completa (en consultorio) 100
D5740 Revestimiento de Dentadura Maxilar Completa (en consultorio) 115
D5741 Revestimiento de Dentadura Mandibular Parcial (en consultorio) 115
D5750 Revestimiento de Dentadura Maxilar Completa (en laboratorio) 140
D5751 Revestimiento de Dentadura Mandibular Completa (en laboratorio) 140
D5760 Revestimiento de Dentadura Maxilar Parcial (en laboratorio) 175
D5761 Revestimiento de Dentadura Mandibular Parcial (en laboratorio) 175
D5850 Acondicionamiento de Tejidos (maxilares) 55
D5851 Acondicionamiento de Tejidos (mandibulares) 55
D6090 Reparación de Prótesis con Soporte Implantado, con Informe 140
D6091 Reemplazo de Unión de Precisión o Semiprecisión (componente macho o hembra) de Prótesis
con Soporte de Anclaje o Implantado (por unión) 140
D6092 Recementación de Corona con Soporte de Anclaje o Implantado 140
D6093 Recementación de Dentadura Parcial Fija con Soporte de Anclaje o Implantado 140
D6095 Reparación de Diente de Anclaje Implantado, con Informe 140
D6100 Extracción de Implante, con Informe 50
D6930 Recementación de Dentadura Parcial Fija 50
D7111 Restos Coronarios (piezas dentarias caducas) 55
D7140 Extracción, Piezas Dentarias Erupcionadas o Raíz Expuesta (extracción con fórceps y/o elevación) 55 D7210 Extracción Quirúrgica de Pieza Dentaria Erupcionada que Requiera Elevación del Colgajo
Mucoperióstico y Extracción del Hueso y/o Seccionamiento de la Pieza Dentaria 95
D7220 Extracción de Pieza Dentaria Afectada (tejido blando) 115
D7230 Extracción de Pieza Dentaria Afectada (parcialmente ósea) 150
D7240 Extracción de Pieza Dentaria Afectada (totalmente ósea) 175
D7241 Extracción de Pieza Dentaria Afectada (totalmente ósea, con complicaciones quirúrgicas inusuales) 200 D7250 Extracción Quirúrgica de Raíces Dentales Residuales (procedimiento de corte) 95
D7260 Cierre de Fístula en la Cavidad Bucal 230
D7270 Reimplante de Pieza Dentaria y/o Estabilización de una Pieza Dentaria y/o Alvéolo Desplazados o
Expulsados por Accidente 230
D7280 Acceso Quirúrgico a una Pieza Dentaria no Erupcionada 260
D7282 Movilización de Piezas Dentarias Erupcionadas o Mal Colocadas para Facilitar la Erupción 90 D7283 Colocación de Dispositivo para Facilitar la Erupción de una Pieza Dentaria Afectada 90
D7285 Biopsia de Tejido Bucal – Duro (hueso, pieza dentaria) 460
D7286 Biopsia de Tejido Bucal – Blando (todos los demás) 200
D7310 Alveoloplastia Combinada con Extracciones (por cuadrante) 85
D7311 Alveoloplastia Combinada con Extracciones (una a tres piezas dentarias o espacios entre piezas
dentarias, por cuadrante) 70
D7320 Alveoloplastia no Combinada con Extracciones (por cuadrante) 100
85
F. CIRUGÍA BUCAL, TRATAMIENTOS DE LAS ENCÍAS Y REPARACIONES CON PRÓTESIS – continuación D7321 Alveoloplastia No Combinada con Extracciones (una a tres piezas dentarias o espacios entre
piezas dentarias, por cuadrante) $100
D7340 Vestibuloplastia – Extensión de la Cresta (epitelización secundaria) 980 D7350 Vestibuloplastia – Extensión de la Cresta (incluyendo injertos de tejidos blandos, reinserción de
músculos, revisión de uniones de tejidos blandos, y manejo de tejidos hipertrofiados e hiperplásicos) 920
D7410 Extirpación de Lesión Benigna (de hasta 1.25 cm) 665
D7411 Extirpación de Lesión Benigna (mayor que 1.25 cm) 665
D7412 Extirpación de Lesión Benigna (compleja) 665
D7413 Extirpación de Lesión Maligna (de hasta 1.25 cm) 835
D7414 Extirpación de Lesión Maligna (mayor que 1.25 cm) 835
D7415 Extirpación de Lesión Maligna (compleja) 835
D7440 Extirpación de Tumor Maligno (lesión de hasta 1.25 cm de diámetro) 835 D7441 Extirpación de Tumor Maligno (lesión de más de 1.25 cm de diámetro) 835 D7450 Extracción de Quiste o Tumor Odontogénico Benigno (lesión de hasta 1.25 cm de diámetro) 665 D7451 Extracción de Quiste o Tumor Odontogénico Benigno (lesión de más de 1.25 cm de diámetro) 665 D7460 Extracción de Quiste o Tumor no Odontogénico Benigno (lesión de hasta 1.25 cm de diámetro) 665 D7461 Extracción de Quiste o Tumor no Odontogénico Benigno (lesión de más de 1.25 cm de diámetro) 665
D7471 Extracción de Exostosis Lateral (maxilar o mandibular) 490
D7472 Eliminación de Rodete Palatino 490
D7473 Eliminación de Rodete Mandibular 490
D7485 Reducción Quirúrgica de Tuberosidad Ósea 575
D7510 Incisión y Drenaje de Absceso (tejido blando intraoral) 130
D7511 Incisión y Drenaje de Absceso (tejido blando intraoral – complejo; incluye el drenaje de
múltiples espacios aponeuróticos) 605
D7520 Incisión y Drenaje de Absceso (tejido blando extraoral) 605
D7521 Incisión y Drenaje de Absceso (tejido blando extraoral – complejo; incluye el drenaje de
múltiples espacios aponeuróticos) 605
D7530 Extracción de Cuerpo Extraño de la Mucosa, Piel, o Tejido Alveolar Subcutáneo 210 D7540 Extracción de Cuerpo Extraño Causante de Reacciones (sistema muscular-esquelético) 230 D7550 Ostectomía Parcial/Secuestrectomía para Eliminación de Tejido Óseo no Vital 150 D7560 Sinusotomía Maxilar para Extraer Fragmento de Pieza Dentaria o Cuerpo Extraño 920 D7610 Hueso Maxilar (reducción abierta; piezas dentarias inmovilizadas, si están involucradas) 920 D7620 Hueso Maxilar (reducción cerrada; piezas dentarias inmovilizadas, si están involucradas) 920 D7630 Mandíbula (reducción abierta; piezas dentarias inmovilizadas, si están involucradas) 85 D7640 Mandíbula (reducción cerrada; piezas dentarias inmovilizadas, si están involucradas) 105
D7650 Pómulo y/o Arco Cigomático (reducción abierta) 920
D7660 Pómulo y/o Arco Cigomático (reducción cerrada) 690
D7670 Alvéolo (reducción cerrada, puede incluir estabilización de piezas dentarias) 920 D7671 Alvéolo (reducción abierta, puede incluir estabilización de piezas dentarias) 460
D7710 Hueso Maxilar (reducción abierta) 920
D7720 Hueso Maxilar (reducción cerrada) 920
D7730 Mandíbula (reducción abierta) 100
D7740 Mandíbula (reducción cerrada) 100
D7750 Pómulo y/o Arco Cigomático (reducción abierta) 405
D7760 Pómulo y/o Arco Cigomático (reducción cerrada) 405
D7770 Alvéolo (reducción abierta con estabilización de piezas dentarias) 460 D7771 Alvéolo (reducción cerrada con estabilización de piezas dentarias) 920 D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía; procedimiento separado) 100
D7963 Frenuloplastia 85
D7970 Extirpación de Tejido Hiperplásico (por arco) 100
D7971 Extirpación de Encía Pericoronal 90
D9120 Segmentación de Dentadura Parcial Fija 50
G. CORONAS Y SERVICIOS COMPLEJOS:Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de 12 meses.
Código
ADA Descripción Cantidad
D2510 Incrustación intracoronaria (metálica, una superficie) $230
D2520 Incrustación intracoronaria (metálica, dos superficies) 290
D2530 Incrustación intracoronaria (metálica, tres o más superficies) 435
D2542 Incrustación extracoronaria (metálica, dos superficies) 290
D2543 Incrustación extracoronaria (metálica, tres superficies) 320
D2544 Incrustación extracoronaria (metálica, cuatro o más superficies) 375 D2610 Incrustación intracoronaria (porcelana/cerámica, una superficie) 260 D2620 Incrustación intracoronaria (porcelana/cerámica, dos superficies) 290 D2630 Incrustación intracoronaria (porcelana/cerámica, tres o más superficies) 435 D2642 Incrustación extracoronaria (porcelana/cerámica, dos superficies) 320 D2643 Incrustación extracoronaria (porcelana/cerámica, tres superficies) 375 D2644 Incrustación extracoronaria (porcelana/cerámica, cuatro o más superficies) 405 D2650 Incrustación intracoronaria (resina compuesta, una superficie) 230 D2651 Incrustación intracoronaria (resina compuesta, dos superficies) 260 D2652 Incrustación intracoronaria (resina compuesta, tres o más superficies) 320 D2662 Incrustación extracoronaria (resina compuesta, dos superficies) 290 D2663 Incrustación extracoronaria (resina compuesta, tres superficies) 320 D2664 Incrustación extracoronaria (resina compuesta, cuatro o más superficies) 320
D2710 Corona (resina, indirecta) 200
D2712 Corona (3/4 resina compuesta, indirecta) 200
D2720 Corona (resina con metal noble superior) 375
D2721 Corona (resina con metal predominantemente base) 375
D2722 Corona (resina con metal noble) 375
D2740 Corona (porcelana/sustrato de cerámica) 375
D2750 Corona (porcelana fundida sobre metal noble superior) 375
D2751 Corona (porcelana fundida sobre metal predominantemente base) 375
D2752 Corona (porcelana fundida sobre metal noble) 375
D2780 Corona (3/4, colada de metal noble superior) 375
D2781 Corona (3/4, colada de metal predominantemente base) 375
D2782 Corona (3/4, colada de metal noble) 375
D2783 Corona (3/4, de porcelana/cerámica) 375
D2790 Corona (completa, colada de metal noble superior) 375
D2791 Corona (completa, colada de metal predominantemente base) 375
D2792 Corona (completa, colada de metal noble) 375
D2794 Corona (titanio) 375
D2910 Recementación de Incrustación intracoronaria 45
D2915 Recementación de Espiga y Núcleo Prefabricados o de Metal Fundido 45
D2920 Recementación de Corona 45
D2930 Corona Prefabricada de Acero Inoxidable (pieza dentaria primaria) 90 D2931 Corona Prefabricada de Acero Inoxidable (pieza dentaria permanente) 95
D2932 Corona Prefabricada de Resina 130
D2933 Corona Prefabricada de Acero Inoxidable con Ventana de Resina 150 D2934 Corona Prefabricada Estética con Recubrimiento de Acero Inoxidable (pieza dentaria primaria) 90
D2940 Empaste Sedante 35
D2950 Reconstrucción de muñón (incluye espigas) 90
D2951 Retención de Espigas (por pieza dentaria, además de la restauración) 20
D2952 Muñón y Poste Fundidos (además de la corona) 130
D2954 Poste y Muñón Prefabricados (además de la corona) 130
D2955 Eliminación de Poste (fuera de la terapia endodóntica) 100
D2970 Corona Temporaria (pieza dentaria fracturada) 95
D2980 Reparaciones de Coronas, con Informe 185
G. CORONAS Y SERVICIOS COMPLEJOS – continuación
H. SERVICIOS COMPLEJOS CON PRÓTESIS:Los beneficios bajo esta categoría están sujetos a un Período de Espera de 24 meses.
D3110 Recubrimiento de Pulpa (directo, no incluye restauración final) $25 D3120 Recubrimiento de Pulpa (indirecto, no incluye restauración final) 25 D3220 Pulpotomía Terapéutica (no incluye restauración final) Extracción de Pulpa Coronaria alrededor
de la Unión Dentinocementaria y Aplicación de Medicamento 55
D3222 Pulpotomía Parcial para Apexogenesis (pieza dentaria permanente con un desarrollo
incompleto de la raíz) 55
D3230 Tratamiento Pulpar (empaste reabsorbible; anterior, pieza dentaria primaria, no incluye
restauración final) 60
D3240 Tratamiento Pulpar (empaste reabsorbible; posterior, pieza dentaria primaria, no incluye
restauración final) 60
D3310 Anterior (no incluye restauración final, conducto radicular) 230
D3320 Bicúspide (no incluye restauración final, conducto radicular) 290
D3330 Molar (no incluye restauración final; conducto radicular) 375
D3346 Continuación de Tratamiento de Conducto Previo (anterior) 210
D3347 Continuación de Tratamiento de Conducto Previo (bicúspide) 260
D3348 Continuación de Tratamiento de Conducto Previo (molar) 345
D3351 Apexificación/Recalcificación (primera consulta; cierre apical/reparación de perforaciones
con calcio, reabsorción radicular, etc.) 165
D3352 Apexificación/Recalcificación (reemplazo provisorio de medicación; cierre apical/reparación de
perforaciones con calcio, reabsorción radicular, etc.) 45
D3353 Apexificación/Recalcificación (consulta final; incluye finalización de tratamiento de conducto,
cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción radicular, etc.) 90
D3410 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (anterior) 185
D3421 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (bicúspide; primera raíz) 345
D3425 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (molar; primera raíz) 375
D3426 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (cada raíz adicional) 140
D3430 Empaste Retrógrado (por raíz) 100
D3450 Amputación Radicular (por raíz) 200
D3920 Hemisección (incluye cualquier extirpación de raíz; no incluye tratamiento de conducto) 150 D3950 Preparación del Conducto y Colocación de Espiga o Pivote Preformados 70
Código
ADA Descripción Cantidad
D5110 Dentadura Completa (maxilar) $490
D5120 Dentadura Completa (mandibular) 490
D5130 Dentadura Inmediata (maxilar) 490
D5140 Dentadura Inmediata (mandibular) 490
D5211 Dentadura Parcial Maxilar (base de resina; incluye todos los ganchos, soportes, y dientes
convencionales) 375
D5212 Dentadura Parcial Mandibular (base de resina; incluye todos los ganchos, soportes, y dientes
convencionales) 375
D5213 Dentadura Parcial Maxilar (armazón metálica con montura de resina; incluye todos los
ganchos, soportes y dientes convencionales) 520
D5214 Dentadura Parcial Mandibular (armazón metálica con montura de resina; incluye todos los
ganchos, soportes y dientes convencionales) 520
D5225 Dentadura Parcial Maxilar (base flexible; incluye todos los ganchos, y dientes) 520 D5226 Dentadura Parcial Mandibular (base flexible; incluye todos los ganchos, soportes, y dientes) 520 D5281 Dentadura Parcial Unilateral Removible (molde metálico de una pieza; incluye ganchos y dientes) 375 D5670 Reemplazo de Todas las Piezas Dentarias y Acrílicas en Armazón Metálica de Molde (maxilar) 55 D5671 Reemplazo de Todas las Piezas Dentarias y Acrílicas en Armazón Metálica de Molde (mandibular) 55
D5810 Dentadura Provisoria Completa (maxilar) 260
D5811 Dentadura Provisoria Completa (mandibular) 290
D5820 Dentadura Provisoria Parcial (maxilar) 210
H. SERVICIOS COMPLEJOS CON PRÓTESIS – continuación
D5821 Dentadura Provisoria Parcial (mandibular) $230
D6010 Colocación Quirúrgica del Cuerpo de Implante: Implante Endóstico 635 D6012 Colocación Quirúrgica del Cuerpo de Implante Provisorio para una Prótesis de Transición:
Implante Endóstico 635
D6040 Colocación Quirúrgica: Implante Epóstico 635
D6050 Colocación Quirúrgica: Implante Transóstico 635
D6056 Diente de Anclaje Prefabricado (incluye colocación) 635
D6057 Diente de Anclaje Convencional (incluye colocación) 635
D6058 Corona de Cerámica/Porcelana con Soporte de Anclaje 375
D6059 Corona de Metal con Porcelana Fundida con Soporte de Anclaje (metal noble superior) 375 D6060 Corona de Metal con Porcelana Fundida con Soporte de Anclaje (metal predominantemente base) 375 D6061 Corona de Metal con Porcelana Fundida con Soporte de Anclaje (metal noble) 375 D6062 Corona de Metal Fundido con Soporte de Anclaje (metal noble superior) 375 D6063 Corona de Metal Fundido con Soporte de Anclaje (metal predominantemente base) 375
D6064 Corona de Metal Fundido con Soporte de Anclaje (metal noble) 375
D6065 Corona de Cerámica/Porcelana con Soporte Implantado 375
D6066 Corona de Metal con Porcelana Fundida con Soporte Implantado (titanio, aleación de titanio,
metal noble superior) 375
D6067 Corona de Metal con Soporte Implantado (titanio, aleación de titanio, metal noble superior) 375 D6068 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Porcelana/Cerámica 375 D6069 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Porcelana Fundida sobre
Metal (metal noble superior) 375
D6070 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Porcelana Fundida sobre
Metal (metal predominantemente base) 375
D6071 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Porcelana Fundida sobre
Metal (metal noble) 375
D6072 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Metal Fundido (metal noble
superior) 375
D6073 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Metal Fundido (metal
predominantemente base) 375
D6074 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Metal Fundido (metal noble) 375 D6075 Retenedor con Soporte Implantado para Dentadura Parcial Fija de Cerámica 375 D6076 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Porcelana Fundida sobre
Metal (titanio, aleación de titanio, o metal noble superior) 375 D6077 Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija de Metal Fundido (titanio,
aleación de titanio, o metal noble superior) 375
D6078 Dentadura Fija con Soporte de Anclaje o Implantado para Arco Completamente Edéntulo 375 D6079 Dentadura Fija con Soporte de Anclaje o Implantado para Arco Parcialmente Edéntulo 375 D6080 Procedimientos de Mantenimiento de Implantes, Incluyendo Extracción de Prótesis, Limpieza
de Prótesis y Dientes de Anclaje, y Reinserción de Prótesis 205
D6094 Corona con Soporte de Anclaje (titanio) 375
D6194 Corona de Retenedor con Soporte de Anclaje para Dentadura Parcial Fija (titanio) 375
D6205 Póntico (indirecto, de resina compuesta) 375
D6210 Póntico (colada de metal noble superior) 375
D6211 Póntico (colada de metal predominantemente base) 375
D6212 Póntico (colada de metal noble) 375
D6214 Póntico (titanio) 375
D6240 Póntico (porcelana fundida sobre metal noble superior) 375
D6241 Póntico (porcelana fundida sobre metal predominantemente base) 375
D6242 Póntico (porcelana fundida sobre metal noble) 375
D6245 Póntico (porcelana/cerámica) 375
D6250 Póntico (resina con metal noble superior) 375
D6251 Póntico (resina con metal predominantemente base) 375
H. SERVICIOS COMPLEJOS CON PRÓTESIS – continuación
D6252 Póntico (resina con metal noble) $375
D6253 Póntico Provisional 375
D6545 Retenedor (metal fundido para prótesis fijas adheridas con resina) 185 D6548 Retenedor (porcelana/cerámica para prótesis fijas adheridas con resina) 185 D6600 Incrustación intracoronaria (porcelana/cerámica, dos superficies) 290 D6601 Incrustación intracoronaria (porcelana/cerámica, tres o más superficies) 435 D6602 Incrustación intracoronaria (colada de metal noble superior, dos superficies) 405 D6603 Incrustación intracoronaria (colada de metal noble superior, tres o más superficies) 435 D6604 Incrustación intracoronaria (colada de metal predominantemente base, dos superficies) 405 D6605 Incrustación intracoronaria (colada de metal predominantemente base, tres o más superficies) 435 D6606 Incrustación intracoronaria (colada de metal noble, dos superficies) 405 D6607 Incrustación intracoronaria (colada de metal noble, tres o más superficies) 435 D6608 Incrustación extracoronaria (porcelana/cerámica, dos superficies) 320 D6609 Incrustación extracoronaria (porcelana/cerámica, tres o más superficies) 375 D6610 Incrustación extracoronaria (colada de metal noble superior, dos superficies) 435 D6611 Incrustación extracoronaria (colada de metal noble superior, tres o más superficies) 460 D6612 Incrustación extracoronaria (colada de metal predominantemente base, dos superficies) 435 D6613 Incrustación extracoronaria (colada de metal predominantemente base, tres o más superficies) 460 D6614 Incrustación extracoronaria (colada de metal noble, dos superficies) 435 D6615 Incrustación extracoronaria (colada de metal noble, tres o más superficies) 460
D6624 Incrustación intracoronaria (titanio) 435
D6634 Incrustación extracoronaria (titanio) 460
D6710 Corona (indirecta, de resina compuesta) 375
D6720 Corona (resina con metal noble superior) 375
D6721 Corona (resina con metal predominantemente base) 375
D6722 Corona (resina con metal noble) 375
D6740 Corona (porcelana/cerámica) 375
D6750 Corona (porcelana fundida sobre metal noble superior) 375
D6751 Corona (porcelana fundida sobre metal predominantemente base) 375
D6752 Corona (porcelana fundida sobre metal noble) 375
D6780 Corona (3/4, colada de metal noble superior) 375
D6781 Corona (3/4, colada de metal predominantemente base) 375
D6782 Corona (3/4, colada de metal noble) 375
D6783 Corona (3/4, de porcelana/cerámica) 375
D6790 Corona (completa, colada de metal noble superior) 375
D6791 Corona (completa, colada de metal predominantemente base) 375
D6792 Corona (completa, colada de metal noble) 375
D6793 Corona de Retenedor Provisional 375
D6794 Corona (titanio) 375
D6970 Espiga y Núcleo de Metal Fundido (además del retenedor de dentadura parcial fija) 165 D6972 Espiga y Núcleo Prefabricados (además del retenedor de dentadura parcial fija) 140 D6973 Construcción de Núcleo para Retenedor (incluye todas las espigas) 105
D6975 Recubrimiento (Coping) (metal) 290
