Facultad de Medicina - UNT
TRUJILLO-PERÙ 2020
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
Características clínicas y epidemiológicas de las fracturas maleolares de tobillo tratadas con reducción abierta y fijación interna.
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
AUTOR
Orbegoso Santillán, Luis Eduardo ASESOR:
Mg. Fernández Villacorta, Freddy Javier
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DEDICATORIA
A mis padres:
Juan y Magaly, por el amor incondicional y el apoyo constante que
siempre me han brindado, los amo.
Y a mis abuelos:
Que guiaron mis pasos, me inculcaron valores y me enseñaron a valorar a la
familia.
A Jhuleisy Aimé, por su amor, paciencia y lealtad, quien inspiró mis acciones, me brindo paz en momentos de caos y lleno de bellos momentos mí día a día, gracias por ser parte de mi
vida, te amo .
A Billy, Bruno, Karen, Jhoselin, Paola, Rogger y Raúl, cuya amistad hizo más divertido y memorable este
viaje de 7 años por la facultad,
gracias por los buenos recuerdos.
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ÍNDICE
RESUMEN ABSTRACT
I. INTRODUCCIÓN 6
a. Problema 13 b. Objetivos 13
II. MATERIAL Y MÉTODO 14
2.1 Material 14
2.1.2 Criterios de inclusión 14 2.1.2 Criterios de exclusión 14 2.1.3. Muestra 15 2.1.3.1.1 Unidad de análisis 15 2.1.4. Tipo de Muestreo 15 2.1.5. Tamaño de muestra 15
2.2 Método 16 2.2.1. Diseño de estudio 2.2.2. Variables, escala de medición y 16 definiciones operacionales 2.2.3. Recolección de información 19
2.2.4. Análisis e interpretación de la información 19
2.2.5. Aspectos éticos 19
III. RESULTADOS 20
IV. DISCUSIÓN 27
V. CONCLUSIONES 33
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
VII. ANEXOS 41
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RESUMEN
Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con fractura maleolar de tobillo tratada con reducción abierta y fijación interna. Materiales y Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal; de 78 historias clínicas de pacientes con fractura maleolar de tobillo, analizadas con el software STATA 15.0 Resultados: El 51.28% son varones. La edad media es de 44.35 años. El 34.6% fueron amas de casa. El 48.7% tuvieron caída de nivel como mecanismo de lesión; siendo el lado derecho fue más frecuente (60.26%). La fractura transindesmal representó el 51.28% y la bimaleolar el 56.41%. La estancia hospitalaria promedio fue de 8.17 días. Conclusiones:
Predominaron, el género masculino, mayores de 50 años, las ama de casa, la caída de nivel, el lado derecho, la afectación bimaleolar y el tipo transindesmal. La estancia hospitalaria más frecuente es entre 0 y 5 días. El tiempo de vacío quirúrgico es entre 3 y 5 días.
PALABRAS CLAVE: Tobillo, fracturas maleolares, reducción abierta.
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SUMMARY
Objective: Describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with maleolar ankle fracture treated with open reduction and internal fixation. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional observational study; of 78 medical records of patients with maleolar ankle fractures, analyzed with the STATA 15.0 software. Results:
51.28% are male. The average age is 44.35 years. 34.6% were housewives. 48.7% had a level drop as a mechanism of injury; being the right side was more frequent (60.26%).
The transindesmal fracture represented 51.28% and the bimaleolar 56.41%. The average hospital stay was 8.17 days. Conclusions: The male gender predominated, older than 50 years, the housewife, the level drop, the right side, the bimaleolar involvement and the transindesmal type. The most frequent hospital stay is between 0 and 5 days. The surgical vacuum time is between 3 and 5 days.
KEY WORDS: Ankle, maleolar fractures, open reduction.
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I. INTRODUCCIÓN:
La articulación del tobillo se halla formada por la unión de tres huesos, las prominencias en los extremos distales de la tibia y el peroné1, denominadas maléolos y que conforman una mortaja que envuelve la tróclea del astrágalo.2,3
Se denomina fractura de tobillo a la ruptura de alguno de los maléolos que conforman la mortaja tibioperonea: el maléolo lateral, pertenecientes al peroné; o los maléolos medial y posterior, pertenecientes a la tibia. Además, con cierta frecuencia ocurren fracturas bi o tri maleolares4,5.
Las fracturas maleolares del tobillo se presentan entre el 60 al 70% como fracturas unimaleolares, del 15 al 20 % como fracturas bimaleolares y del 7 al 12 % como fracturas trimaleolares3,6.
Las fracturas de maléolo lateral se han descrito como las más frecuentes, la mayoría de fracturas de este tipo pueden tratarse sin cirugía debido a que con frecuencia están relacionados a traumatismos de baja energía que no condicionan lesión de los medios de fijación de la articulación del tobillo, por lo que esta se mantiene estable6. Por otro lado, las fracturas del maléolo interno son menos comunes y solo conllevan reducción quirúrgica cuando exista desplazamiento de las superficies articulares3. Las fracturas bimaleolares y trimaleolares casi siempre conllevan una inestabilidad de la articulación del tobillo y generalmente se recomendará cirugía.7,8
Las fracturas maleolares constituyen así una de las lesiones más frecuentes del sistema musculo esquelético, llegando a una incidencia de hasta el 75% en edad productiva.
La incidencia en diferentes estudios varía de 71 a 187 por 100.000 años-persona y en
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general se acepta que su incidencia está aumentando, particularmente entre la población de ancianos y mujeres 5,6.
En los últimos 20 años se ha descrito un aumento en la frecuencia de las fracturas maleolares, de tal manera que son reportadas como las fracturas más comunes de las extremidades inferiores en los servicios de emergencia, aproximadamente el 53% de estas fracturas son inestables y se tratan quirúrgicamente, sin embargo, de todas las lesiones de tobillo evaluadas en el servicio de urgencias, solo el 15% son fracturas maleolares de tobillo9,10,11
El registro sueco de fracturas reporta las fracturas maleolares como el cuarto tipo más frecuente después de fracturas de cadera, muñeca y mano y constituye aproximadamente una de cada diez fracturas, una incidencia similar fue hallada por Court-Brown et al. en el Reino Unido10.
Se desconoce la causa exacta del aumento de la incidencia de las fracturas maleolares de tobillo en la población general, pero se cree que está aumentando como resultado del aumento de la longevidad. Los datos de Medicare revelan que las fracturas de maléolos del tobillo son la cuarta fractura más común entre los ancianos y que las mujeres entre 75 y 84 años tienen la mayor incidencia específica por edad9,12.
De manera general se acepta que la mayoría de las fracturas maleolares tienen mayor incidencia entre pacientes menores de 60 años. Entre los pacientes menores de 50 años, las fracturas maleolares de tobillo son más comunes en hombres que en mujeres obteniendo una relación hombre-mujer de 2:1; sin embargo, después de los 50 años, las fracturas maleolares de tobillo se vuelven más comunes entre las mujeres6.
No obstante, en las últimas décadas la epidemiología de las fracturas maleolares de tobillo está cambiando. y aunque algunos estudios anteriores han informado un
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predominio masculino, estudios más recientes ahora muestran una mayor incidencia entre las mujeres9,13. Por ejemplo, en Finlandia la mayor incidencia ajustada por edad de fracturas maleolares se encuentra entre las mujeres mayores de 65 años, la cual aumento más del doble en las últimas décadas9. De igual manera otros estudios muestran que hay un aumento en la incidencia entre mujeres para la edad de aproximadamente 60 a 70 años y luego se nivela o incluso declina9,14,15.
Su principal etiología son traumatismos indirectos de baja energía ocasionados frecuentemente durante el desempeño deportivo y los quehaceres cotidianos, siendo las caídas desde una altura al suelo, actividades deportivas y actividades relacionadas con el trabajo las principales causas de fracturas maleolares en la población general3,16. En el entorno deportivo el tobillo es la localización más frecuente de las lesiones deportivas, constituyendo el 30% de todas las que ocurren en este contexto, teniendo especial incidencia en actividades donde se supone un uso incrementado del tren inferior,14,17,18. Fútbol, baloncesto, snowboard y patinaje son algunas de las actividades físicas que implican una mayor incidencia de fracturas maleolares19,20.
Numerosos sistemas se han propuesto para clasificar las fracturas maleolares de tobillo según el número de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción3,4. El cambio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirúrgico supuso un vuelco en los criterios de clasificación5,16, considerando el estado de la sindésmosis como el elemento principal a considerar, de todos los existentes el sistema de clasificación Danis-Weber es considerado el más simple puesto que se basa fundamentalmente en las características radiográficas de la fractura maleolar lateral y su posición en relación con la sindesmosis tibioperonea4,16.
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Existen tres categorías en el sistema Danis-Weber: Tipo A (infrasindesmales): la fractura del peroné se encuentra a nivelo por debajo de la sindesmosis y puede ir acompañada de fractura del maléolo interno, Tipo B (transindesmales): corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a nivel de la sindesmosis y Tipo C (suprasindesmales): fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve)4,12,16.
Las fracturas maleolares de tobillo también son descritas como las segundas más comunes que requieren hospitalización, sin embargo, la duración de la hospitalización disminuye año tras año9,12, lo que probablemente se explica por el cambio de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria, pues se ha descrito una mayor estancia hospitalaria para la reducción abierta y osteosíntesis interna en comparación con la reducción cerrada ambulatoria21,22, además se ha descrito que aquellos pacientes con vacío quirúrgico mayor a 24 horas y afectación trimaleolar tienden a tener una estancia hospitalaria prolongada por presencia de complicaciones23,24
Varios autores han realizado estudios donde han descrito estas características, tal es el caso de Pereira y colaboradores en un estudio realizado en España en el 2002 encontraron que la edad media de presentación es de 47.8 años, además de 102 fracturas de tobillo, 77 fueron transindesmales, 13 infrasindesmales y 12 suprasindesmal. El 92% fueron cerradas y un 33% asociadas a luxación. Respecto de la etiología de la fractura se reportó el accidente casual en el 82% de los casos, 3%
laboral, 5% deportivo (todos varones), 9% de tráfico y 1% debido a una agresión26.
Nixon en un estudio realizado en Ecuador en el 2011, encontró que la edad de presentación fue entre 30 a 39 años con predominio en el sexo masculino (71%). En
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hombres y en mujeres la fractura más frecuente fue la de tipo B (72% y 95%). La complicación entre pacientes sometidos a cirugía fractura maleolares de tobillo se presentó en el 7% de los casos27.
Sánchez J. y colaboradores en el año 2012 en España, realizaron un estudio retrospectivo de las características epidemiológicas de la fractura maleolares de tobillo en deportistas, hallaron que el mayor número de fracturas se dio entre los 29 y 33 años (65.6%) y el sexo predominante fue el masculino, 87 hombres (96,7%) y 3 mujeres (3,3%).Además, se observó que el fútbol fue con mucha diferencia el deporte más frecuente, encontrando que éste era la causa de la fractura en 65 (72,2%) de los 90 pacientes. Respecto al tipo de fractura, se obtuvo como resultado un total de 3 fracturas infrasindesmales o tipo A (3,6%), 42 fracturas transindesmales o tipo B (50%) y 39 fracturas suprasindesmales o tipo C (46,4%)28.
El estudio de estas características clínicas y epidemiológicas es muy importante por la implicancia en la salud física y mental del paciente y las consecuencias económicas y psicológicas que conlleva una alta tasa de cronicidad y ausentismo laboral por incapacidad, con repercusión en el sistema de salud y la población14,25.
Según los datos anuales de la AOK (compañía de seguros de salud en Alemania), las fracturas maleolares de tobillo causan casi un millón de días libres por cada 100 000 asegurados por año, donde la mayoría de estos pertenecen a la población económicamente activa (PEA)9, en nuestro país el instituto nacional de estadística e informática (INEI) informó en octubre del 2017 que la PEA alcanzo el 62%, La Libertad no está exenta de esta realidad contando con 978 mil habitantes que forman parte de la PEA hasta el año 20169,12,29.
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Es entonces esperado un incremento de casos de fractura maleolares de tobillo en los diversos servicios de traumatología de la región y dada la escasa literatura nacional en relación al tema propuesto es de interés investigar las características clínicas y epidemiológicas de las fracturas maleolares de tobillo tratadas con cirugía ortopédica.
1.1 PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con fractura maleolar de tobillo tratada con reducción abierta y fijación interna en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde el año 2016 al 2018?
1.2 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con fractura maleolar de tobillo tratada con reducción abierta y fijación interna en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde el año 2016 al 2018.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar las características clínicas de los pacientes con fractura maleolar de tobillo tratada con reducción abierta y fijación interna en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde el año 2016 al 2018.
2. Identificar las características epidemiológicas de los pacientes con fractura maleolar de tobillo tratada con reducción abierta y fijación interna en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde el año 2016 al 2018.
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II. MATERIALES Y MÉTODOS 2.1. MATERIAL
2.1.1. Población Diana o Universo
La población estudiada fueron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fractura de maléolo interno (cie10: S82.5), fractura de maléolo externo (cie10: S82.6), fractura bimaleolar y fractura trimaleolar (cie10: S82.8) atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período de tiempo entre los años 2016 al 2018.
2.1.2. Criterios de Selección Criterios de inclusión
• Historias clínicas, donde se consignaron los datos clínicos y epidemiológicos relacionados con las variables de estudio.
• Historias clínicas de pacientes de edad mayor o igual a 18 años.
• Historias clínicas de pacientes que contaron con radiografías que evidencien fracturas maleolares de tobillo.
Criterios de exclusión:
• Historias clínicas incompletas.
• Historias clínicas de pacientes que recibieron tratamiento conservador.
• Historias clínicas de pacientes con fractura de tobillo por neoplasias.
• Historias clínicas de pacientes con trauma múltiple.
• Historias clínicas de pacientes con fractura expuesta de maléolos.
2.1.3. Muestra
Unidad de análisis
Historia clínica de paciente con diagnóstico de fractura de maléolo interno (cie10: S82.5), fractura de maléolo externo (cie10: S82.6), fractura bimaleolar o fractura trimaleolar (cie10: S82.8) tratados con reducción
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abierta y atendidos la unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo entre los años 2016 al 2018.
2.1.4. Tipo de muestreo Aleatorio simple.
2.1.5. Tamaño de muestra:
Para determinar la población se aplicó una formula para una población finita:
𝑛 =Zα/2PQ
E² y 𝑛ʹ = ( 𝑛
1+n/N) Donde:
• 𝑛 es la muestra preliminar
• 𝑛ʹ es la muestra reajustada
• Zα/2 = 1.96; que es un coeficiente en la distribución normal para un nivel de confianza del 95%
• P=0,5 y Q=0.5; valor asumido para obtener la mayor muestra posible.
• E=0.05; error de tolerancia
• N= 42; número de historias clínicas de pacientes con fractura maleolar.
Reemplazando:
𝑛 = (1,96²𝑥0.5𝑥0.5 0.05² ) 𝑛 = 264 Ahora:
𝑛ʹ = ( 266 1 + 266/42) 𝑛ʹ = 78
El tamaño de muestra corregido fue de 78 historias clínicas.
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2.2. MÉTODO
2.2.1. Diseño de estudio
Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
2.2.2. Variables, escalas de medición y definiciones operacionales a) Edad
• Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona desde el momento de su nacimiento.
• Definición operacional:
Registrado en historia clínica por el tiempo en años cumplidos hasta el ingreso. Se agruparán según la edad en grupos:
o 18-30 años o 31-40 años o 41-50 años
o Mayores de 50 años
b) Sexo
• Definición conceptual: Conjunto de características biológicas, físicas, fisiológicas y anatómicas que definen a los seres humanos como hombre y mujer.
• Definición operacional: Registrado en la historia clínica como:
Hombre y Mujer.
c) Ocupación
• Definición conceptual: Actividad que se desempeña actividad la persona para obtener remuneraciones.
• Definición operacional: Registrado en la historia clínica como:
o Deportista.
o Obrero.
o Chofer.
o Ama/o de Casa o Otros
d) Mecanismo de lesión
• Definición conceptual: Contexto en el que acontece la fractura.
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• Definición operacional:
o Accidente Deportivo
o Accidente Laboral o Accidentes de transito
o Caída de nivel o Otros
e) Lado afectado
• Definición conceptual: lado del cuerpo correspondiente a la extremidad afectada por la fractura.
• Definición operacional:
a. Derecho b. Izquierdo
f) Tipo de fractura
• Definición conceptual: categoría correspondiente a la fractura maleolar de tobillo según la clasificación de Denis Weber.
• Definición operacional:
a. Tipo A (infrasindesmótica).
b. Tipo B (transindesmótica).
c. Tipo C (suprasindesmótica).
g) Estancia Hospitalaria
• Definición conceptual: Número de días transcurridos durante la hospitalización del paciente.
• Definición operacional: Diferencia numérica, en días, entre la fecha de ingreso del ingreso del paciente y la fecha de alta registrados en la historia clínica. Se agrupará en las categorías:
o De 0-5 días o De 6-10 días o De 11-15 días o >15 días h) Vacío quirúrgico
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▪ Definición conceptual: Intervalo de tiempo transcurrido desde que ocurre la fractura hasta la intervención quirúrgica.
▪ Definición operacional: Diferencia de tiempo entre la fecha en la que ocurre en la fractura registrado en la historia clínica y la fecha de ingreso a sala de operaciones para la intervención quirúrgica registrada en la hoja de reporte operatorio. Se agrupará en las categorías:
o De 0-2 días o De 3-5 días o De 6-10 días o >10 días
Variables:
VARIABLE TIPO DE VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN
Edad cuantitativa de intervalo
Sexo cualitativa nominal
Ocupación cualitativa nominal
Mecanismo de lesión cualitativa nominal
Lado afectado cualitativa nominal
Tipo de fractura cualitativa nominal
Numero de maléolos
afectados cualitativa nominal
Estancia hospitalaria cuantitativa de razón
Vacío terapéutico cuantitativa de razón
2.2.3. Recolección de información
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Se solicitó permiso al director del Hospital Regional Docente de Trujillo para acceder a las historias clínicas y a la base de datos del departamento de estadística de la unidad de traumatología. Los datos para el estudio se anotaron en una ficha de recolección. (Anexo 1).
2.2.4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Con los datos se creo una hoja de cálculo en Excel 2013 y se analizaron con el software STATA 15.0. Los resultados se presentaron en tablas de frecuencias absolutas y relativas.
2.2.5. ASPECTOS ÉTICOS
Se tuvo en cuenta las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos de CIOMS y se respetará la confidencialidad de los pacientes de acuerdo con lo estipulado en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú30,31.
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III. RESULTADOS:
Se revisaron 106 historias clínicas de pacientes con fractura maleolar de tobillo atendidos en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo, de los cuales tras aplicar los criterios de selección se obtuvo 84 historias clínicas, de estas se realizó una selección aleatoria de 78 historias clínicas de las cuales se realizó la recolección de datos y se obtuvieron los siguientes resultados:
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Tabla 1. Características epidemiológicas de pacientes con fractura maleolar de tobillo atendidos en el HRDT por sexo. Periodo 2016-2018.
MASCULINO FEMENINO TOTAL
No pacientes 40 (51.28%) 38 (48.72%) 78
Edad (años) Media
Desviación estándar Rango
44.1 15.8 18 – 72
44.6 16.8 20 – 79
44.4 16.2 18 – 79 Edad (categorías)
• 18-30
• 31-40
• 41-50
• >50
Media +- DE IC (95%)
9 8 8 15 44.1 +- 15.8
43.6 - 44.6
10 7 8 13 44.6 +- 16.8
41.7 - 50.1
19 15 16 28 44.4 +- 16.2
43.9 – 44.7 Ocupación
• Deportista
• Obrero
• Chofer
• Ama de casa
• Otros
4 10
8 0 16
3 0 1 27
9
7 (8.9%) 10 (12.9%)
9 (11.6%) 27 (34.6%)
25 (32%) Mecanismo de Lesión
• Accidente deportivo
• Accidente laboral
• Accidentes de tránsito
• Caída de nivel
• Otros
4 5 8 16
7
3 0 6 22
7
7 (8.9%) 5 (6.4%) 14 (17.9%) 38 (48.7%) 14 (17.9%) Tobillo afectado
• Derecho
• Izquierdo
25 15
22 16
47 (60.3%) 31 (39.7%)
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Tabla 3. Características clínicas de pacientes con fractura maleolar de tobillo atendidos en el HRDT por estancia hospitalaria. Periodo 2016-2018.
0 – 5 días 6 – 10 días 11 – 15 días > 15 días TOTAL Pacientes
Promedio
Desviación estándar Rango
IC 95%
39 2.9 1.3 0 – 5 38.9 - 61.1
20 7.6 1.5 6 – 10 14.1 - 27.2
7 12.4
1.6 11 – 15 2.7 - 12.5
12 22 7.6 16 – 32 7.4-23.4
78 8,2 7.7 1 – 32
Tipo de Fractura
• Weber A
• Weber B
• Weber C
• Maleolar interna
11 22 4 2
4 10
5 1
3 3 0 1
3 5 3 1
21 (26.9%) 40 (51.3%) 12 (15.4%) 5 (6.4%) Maléolo afectado
• Maléolo interno
• Maléolo externo
• Bimaleolar
• Trimaleolar
2 10 24 3
1 6 10
3
1 2 2 2
1 1 8 2
5 (6.4%) 19 (24.4%) 44 (56.4%) 10 (12.8%)
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Tabla 3. Vacío quirúrgico en pacientes con fractura maleolar de tobillo atendidos en el HRDT. Periodo 2016-2018.
VACÍO QUIRÚRGICO N
% IC (95%)
De 0-2 días 23 29.49% 20,1 - 40,1
De 3-5 días 29 37.18%
27.2 - 47.2 De 6-10 días 23 29.40%
20,1 - 39,9
>10 días 3 3.85%
0.4 - 6.92 TOTAL
78 100
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IV. DISCUSIÓN
En este estudio observacional retrospectivo cuyo propósito fue identificar las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con fractura maleolar de tobillo atendidos en la unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo en los años 2016-2018, tratados con reducción abierta y fijación interna se encontró que las fracturas maleolares son más frecuentes en el sexo masculino (51.2%) con respecto al femenino (48.7%) lo que es concordante con los resultados obtenidos por Nixon que en el año 2011 reportó una mayor frecuencia para el sexo masculino (71%), dicha proporción se mantiene en los datos reportados por José O Sous y colaboradores en el 2013 donde encontraron que el 96.7% de los pacientes eran del sexo
masculino27,28.
La edad promedio de los pacientes fue de 44.4 años, media que se asemeja a lo encontrado Pereira y col. en España, donde la edad media fue de 47.8 años26, y similares a los resultados obtenidos por Nixon en el 2011 en el cual encontraron una edad media de 39 años27, se ha observado una alta prevalencia de la fracturas maleolares en la población económicamente activa (PEA), el INEI establece que el 48,4% de la PEA oscila entre los 25 y 44 años y el 33,9%
tiene 45 o más29, pese a esto cuando se hizo la distribución por grupos etáreos el grupo de pacientes mayores de 50 años fue la de mayor frecuencia (n=28) superando ligeramente al grupo de pacientes comprendidos entre 41 a 50 años que es donde se concentra la PEA, estos resultados pueden explicarse según recientes reportes de un cambio en la incidencia de fracturas maleolares respecto al sexo, pues décadas atrás existía un claro predominio del género masculino, sin embargo la epidemiología de las fracturas maleolares está
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cambiando y, aunque algunos estudios anteriores han informado un predominio masculino32,33, estudios actuales muestran una incidencia mayor en las mujeres.13, 34.,35 Cuando se realiza la distribución por edad y sexo podemos observar que tanto en hombres como mujeres predomina el grupo de edad de mayores de 50 años, resultados similares ya han sido descritos, observando un amento en la incidencia para la edad en los grupos entre 60 a 70 años y que luego declina9,35.
La ocupación que represento la mayor frecuencia fue ama de casa (n=27) con un porcentaje de 34.6% con una amplia diferencia en la proporción con las demás categorías, resultado congruente con lo reportado por Cajan K y Miranda G. que reportaron como la ocupación más frecuente ama de casa37,38, estos hallazgos pueden explicarse al aumento de la incidencia de fracturas maleolares en mujeres, las cuales desempeñan los roles de ama de casa en su mayoría, a diferencia del género masculino que suele desempeñarse en otras profesiones u oficios26,28.
El mecanismo de lesión más frecuente fue la caída de nivel (n=38) constituyendo el 48.82% seguido de otros (n= 14) con 17.9% donde se listan accidentes ocurridos en otros contextos doméstico y/o cotidiano, a predominio de la caída de nivel; en recientes estudios hay una alta incidencia de pacientes mujeres mayores de 65 años, se ha relacionado estos resultados a la baja densidad de mineral óseo en mujeres de este rango de edad39.
El accidente deportivo y laboral tuvieron la menor incidencia en este estudio, respecto a estos resultados, Garrido y colaboradores en un estudio de 256 pacientes con fracturas de maléolos de tobillo deportivas y no deportivas,
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observaron que la lesión por accidente deportivo fue predominante en el sexo masculino, pero cuando se analizó el subgrupo de lesiones no deportivas por separado había una mayor incidencia en las mujeres, en concordancia con este resultado se encuentran las investigaciones de Maestro et al, Sous J , Pereira et al. y Preciado et al2628,40,41. En la presente investigación el porcentaje de
pacientes hombres supera ligeramente al de mujeres por lo que no se esperaría una diferencia tan amplia entre los mecanismos de lesión, esto podría deberse a que la población estudiada tiene una mayor proporción de personas mayores de 50 años, en las cuales se ha reportado como causa más frecuente trauma de baja energía9,12,42.
Pereira y col. encontraron que el accidente casual predomina en el 82% de los
casos seguido de 9% tráfico, 5% deportivo, 3% laboral y 1% por agresión. En nuestro medio la distribución de roles de género podría estar influyendo en la causa de las fracturas maleolares de tobillo, ya que la mayoría de mujeres se dedica exclusivamente a los roles del hogar, mientras que los varones tienen más predisposición al deporte de contacto28,34,35, por otro lado los resultados de Pereira y colaboradores se aproximan a los obtenidos en este estudio con respecto a la frecuencia de fracturas de maléolos del tobillo por accidente laboral, ya que ellos reportaron 5%, esto podría deberse a que la mayor cantidad de población masculina de la presente investigación no laboraba como obreros sino que se desempeñaba en otros oficios y profesiones, en contraposición Miranda G. halló el porcentaje de 19.8% para causa laboral, sin embargo, en dicho estudio la mayoría se desempeñaba como obreros en obras de construcción donde están más expuestos a sufrir diferentes tipos de lesiones como traumáticas.26,37
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El lado de la fractura que predominó fue el lado derecho (n=47) con 60.26%
del total de la población. Semejante a los resultados encontrados por H.
Lampasona en un estudio realizado en Argentina, donde encontró que el lado
derecho fue predominante con el 56% de los casos, esto coincide en no encontrar afectación bilateral como en el presente trabajo10.
Para clasificar las fracturas se utilizó la clasificación de Danis-Weber en virtud de ser la más simple y que solo requiere el registro radiográfico, la gran mayoría de pacientes no contaba con estudios imagenológicos adicionales, El tipo más frecuente fue la transindesmal (Tipo B) representando el 51.2% de los casos, seguido de la infrasindesmal (Tipo A) con 26.9% y finalmente la suprasindesmótica (Tipo C) con 15.38%. Resultados similares a los hallados por Nixon en el 2011 quien reporta que el tipo B fue el más frecuente con un 84% (n= 98) aunque difiere en la proporción encontrada del tipo C con 14%
(n=16) y tipo A con 1% (n=1), similar situación acontece en el estudio por H.
Lampasona en argentina coincide al reportar con 62.5% la fractura maleolar
tipo B, 18.7% en el tipo A y 18.7% para el tipo C. Pereira y Col en España encontraron una distribución muy similar en cada tipo, donde de 102 casos se reportó con mayor frecuencia (n=77) el tipo B, seguido del Tipo A (n=13) y finalmente el Tipo C (n=12).10,26,27
Cabe recalcar que el estudio que se realizó fue en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna, pacientes en los cuales la cirugía está indicada, sobre todo en fracturas de tipo B y C las cuales abarcan la mayor proporción de pacientes, muchos pacientes con fracturas tipo A solo requieren tratamiento conservador, explicando porque las fracturas Tipo B y C son más frecuentes que las fracturas Tipo A,
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contrario a la literatura en donde se describe que las fracturas del tipo A tienen una mayor frecuencia, pero que la mayoría no son quirúrgicas43,44,45.
En cuanto al número de maléolos afectados se encontró que predominio de la afectación bimaleolar 56.4%, seguido de la maleolar externa, estos hallazgos se contraponen con los encontrados por Badekas et al. y Ruiz-Caballero los cuales reportan una mayor incidencia de unimaleolares46, sin embargo, estos estudios fueron realizados en deportistas por lo que cuando se consulta otros estudios, como los realizados por Carbajal et al.; Miranda G.; Cajan K. donde observamos resultados similares a los encontrados siendo la mayor frecuencia para las bimaleolares 37,38,41.
En cuanto al tiempo de estancia hospitalaria la media en la población estudiada fue de 8,1 días, siendo el mínimo 1 día y el máximo 32 días y su mayor proporción en el rango de 0 a 5 días, esta amplía diferencia podría explicarse por la presencia de algunas manifestaciones clínicas, tal como lo reporta Miranda G. donde la aparición de complicaciones postquirúrgicas difiere el alta hasta su resolución, prolongando la estadía del paciente37, además hay muchas otros factores descritos en la literatura que pueden condicionar una estadía mayor como la fracturas multimaleolares y los tipos B y C de fractura maleolar según Denis Weber23,24, en este contexto podemos observar que en la distribución de estancia hospitalaria según afectación maleolar una mayor proporción de pacientes con estancia mayor a 15 días en pacientes con fracturas bi y trimaleolares, además se han descrito otros factores asociados a un mayor tiempo de estancia hospitalaria como el vacío quirúrgico mayor a 24 horas, edad avanzada y entre otros que no fueron evaluados en el presente trabajo12,23,24. Hay que considerar que la estancia de
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1 día es asociada a la cirugía ambulatoria que algunas veces se realiza en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
El tiempo de vacío quirúrgico oscilo entre 1 y 21 días, con una media de 4.82 días, cuando se realizó la distribución de pacientes por categorías se observo que la mayor frecuencia se encontraba entre los 3 y 5 días y la menor en las que superaban los 10 días de vacío quirúrgico, pese a que las guías clínicas recomiendan realizar la reducción abierta y fijación interna de las fracturas maleolares en las primeras 24 horas estas son realizadas mayormente en países desarrollados donde no se contempla otros factores que puedan intervenir como la competencia con otros servicios por el espacio quirúrgico, las demora en la evaluación pre quirúrgica, solvencia económica del paciente y afiliación a algún seguro de salud, sobre todo en un hospital público con alta de manda de pacientes con bajos recursos como donde hemos realizado el trabajo 48,49. Al ser un estudio retrospectivo hubo limitaciones en la revisión de historias clínicas puesto que algunas estaban incompletas y otras no contaban con radiografía electrónica, además las fracturas bimaleolares y trimaleolares no cuentan con un código Cie10 y están agrupadas en el código S828: Fracturas de otras partes de la pierna, por lo que se hace complicada, poco precisa y retarda la búsqueda sistemática de historias clínicas con este diagnóstico.
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V. CONCLUSIONES
1. Las características clínicas de las fracturas maleolares de tobillo son:
• La afectación bimaleolar y el tipo transindesmal son las más frecuentes.
• La estancia hospitalaria mas frecuente es entre 0 y 5 días.
• Las fracturas tipo B, C y la afectación bimaleolar y trimaleolar son las más frecuentes en tener más de 15 días de estancia hospitalaria.
• El tiempo de vacío quirúrgico más frecuente es entre 3 y 5 días.
2. Las características epidemiológicas de las fracturas maleolares de tobillo son:
• El género masculino y el grupo de mayores de 50 años es el mas frecuente.
• La ocupación más frecuente es ama de casa y el mecanismo de lesión más frecuente la caída de nivel.
• El lado de fractura más frecuente es el derecho.
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VI.
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VII. ANEXOS
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Características clínicas y epidemiológicas de fracturas maleolares de tobillo tratadas con reducción abierta y fijación interna.
N.º ………….
Fecha: ………I. DATOS GENERALES
N° HC: ………
Edad: ……… Sexo: ………
Domicilio: ………
Ocupación: ………
II._ MECANISMO DE LESIÓN III. _ LADO AFECTADO:
CAUSA DE FRACTURA:
Accidente deportivo Accidente de transito Accidente laboral Caída de nivel Otros
IV._ TIPO DE FRACTURA:
V. VACÍO QUIRÚRGICO:
……….
VI. ESTANCIA HOSPITALARIA:
……….
DERECHO IZQUIERDO
DANIS WEBER
MALEOLOS AFECTADOS Infradesmal Unimaleolar:
Externo interno Transindesmal Bimaleolar Supraindesmal Trimaleolar
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ANEXO 02
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Puntajes 1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1 b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene
más de 15 palabras
0.5 c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1 2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3 c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1 3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma
inglés.
0.3 c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o
uso incorrecto del idioma inglés.
0.1
4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5 b. .Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está
bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/u objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1
5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
3
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b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.
2 c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1 6. RESULTADOS
a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1 7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca
generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.
Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2 b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No
formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1 c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente.
1
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bibliográfica reconocido internacionalmente.
10. APÉNDICE Y ANEXOS
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5 b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas
internacionales.
0.3 c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas
internacionales
0.1
CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO 03
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntaje
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales
5
b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3
c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales
1
2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas
5
b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las
respuestas
3
c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde
1
3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico.
2 b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
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CALIFICACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3=
CALIFICACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1=
SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
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F A C U L T A D D E M E D I C I N A Inaugurada el 29 de diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación
OBSERVACIONES DE LA TESIS
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionadas a los siguientes ítems
TESIS:………
………
TÍTULO:………
………
RESUMEN:………
………
………
ABSTRACT:………
………
………
INTRODUCCIÓN:………
………
………..………
………...
MATERIAL Y MÉTODO
………...………...……
……….…………
………..
RESULTADOS:………
………
………
ANÁLISIS Y ISCUSIÓN
………
………...
...
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
………
……….
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………
APÉNDICE Y ANEXOS:
………...………
Nombre Firma
Facultad de Medicina - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824 F A C U L T A D D E M E D I C I N A
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c) Firmar.
TESIS:………
………
………
………
…………
FUNDAMENTACION:
Nombre Firma
