Adherencia terapéutica en pacientes dermatológicos subsecuentes valorada por Moriski Medication Adherence Scale 8

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. ADHERENCIA TERAPEUTICA EN PACIENTES DERMATOLOGICOS SUBSECUENTES VALORADA POR MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE-8. AUTORES: VERÓNICA ORTEGA RAMOS MIGUEL VERGARA ALVAREZ TUTOR: DR. ENRIQUE LOAYZA SANCHEZ. GUAYAQUIL, MAYO 2018.

(2) REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. AUTOR(ES) (apellidos/nombres): REVISOR(ES)/TUTOR(ES). (apellidos/nombres):. ADHERENCIA TERAPEUTICA EN PACIENTES DERMATOLOGICOS SUBSECUENTES VALORADA POR MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE-8 VERONICA YAEL ORTEGA RAMOS MIGUEL ANDRES VERGARA ALVAREZ TUTOR: DR. ENRIQUE LOAYZA SANCHEZ REVISOR: DR. TOLEDO AGUILAR MARCOS. INSTITUCIÓN:. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. UNIDAD/FACULTAD:. CIENCIAS MEDICAS. MAESTRÍA/ESPECIALI DAD: GRADO OBTENIDO:. MEDICINA. FECHA DE PUBLICACIÓN: ÁREAS TEMÁTICAS:. MAYO 2018. MEDICO No. DE 58 PÁGINAS: DERMATOLOGIA-ADHERENCIA TERAPEUTICA. PALABRA Adherencia, Morisky, tópico, oral. S CLAVES/ KEYWORDS: RESUMEN/ABSTRACT: Se ha descrito pobre adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades dermatológicas crónicas. Nuestro trabajo determinó el grado de adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades dermatológicas crónicas valoradas por Morisky Medication Adherence Scale-8 tanto para medicación por vía oral como tópica. De Los 97 pacientes que recibieron medicación por vía oral obtuvieron alta adherencia 15 (15.5%), moderada 43 (44,3%) y baja 39 pacientes (40.2%). En tratamientos tópicos de 141 pacientes obtuvieron un grado alto de adherencia 25 (17.7%), moderada 62 (44%) y baja adherencia fueron 54 pacientes (38.3%), siendo el grado de adherencia moderada la prevalente en tratamiento oral y tópico. En nuestra población constituyeron factores de riesgo para baja adherencia oral y tópica la edad menor o igual a 50 años, tabaquismo y la ausencia de mejoría al tratamiento. El consumo de alcohol constituye un factor de riesgo solo para quienes reciben tratamientos tópicos. ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. X. SI. NO. Teléfono: E-mail: 0983093978 [email protected] 0995509242 [email protected] Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: 2-287258 2-286950 E-mail: [email protected]. II.

(3) ANEXO 11. III.

(4) ANEXO 12. IV.

(5) V.

(6) VI.

(7) DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS. Le agradezco a Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por colocar en mi camino a personas que me ayudaron a crecer tanto académicamente como a nivel personal. Gracias por una vida llena de aprendizajes y por todos los que están por llegar. Le doy gracias a mis padres Miguel y Edita por apoyarme en todo momento, por los valores que me han inculcado, por motivarme y soportarme en los momentos adversos, en donde todo parecía queja, me permitieron mantenerme enfocado y hoy son los más grandes responsables de todos mis éxitos. A mis hermanos por ser parte importante de mi vida y representar la unidad familiar. A mi tutor de tesis, el Dr. Enrique sin su apoyo este trabajo de titulación no hubiera sido posible, gracias por creer en nosotros, por dedicar su vida a la docencia y mostrarme con su ejemplo, la calidad de profesional en que deseo convertirme. Agradecido estoy de decidir llevar juntos este proceso vital para nuestra formación. Verónica, Gracias por la paciencia y por la claridad cuando se necesitaba. Sin lugar a duda, tengo la mejor compañera, eres parte importante de mi vida.. Miguel Andrés. VII.

(8) DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS. Le agradezco a dios por haberme permitido vivir tantos momentos maravillosos y haberme guiado a lo largo de todo el camino recorrido, por ser mi luz. Le doy gracias a mi Mamá Marcia, por todo el apoyo brindado, por darme la oportunidad de estudiar esta carrera, por entender mejor que nadie que ha sido duro todo lo vivido para llegar hasta este momento y sentir la alegría de decir que las doctoras de la familia. Gracias Dr. Enrique por su apoyo durante el desarrollo de este trabajo, por encontrar un espacio en su agenda para contribuir en este paso vital en nuestra formación. Y finalmente agradecer a Miguel, por su dedicación durante el desarrollo de nuestra tesis, por buscar siempre la manera idónea para resolver las situaciones adversas que se presentaron.. Verónica Yael. VIII.

(9) TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. - 1 CAPÍTULO I ...................................................................................................................................... - 4 1.. EL PROBLEMA......................................................................................................................... - 4 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... - 4 -. 1.2. formulación DEL PROBLEMA ......................................................................................... - 5 -. 1.3. objetivos de la investigación .............................................................................................. - 6 -. 1.4. Justificación....................................................................................................................... - 7 -. 1.5. Delimitación ...................................................................................................................... - 8 -. 1.6 Variables................................................................................................................................... - 9 1.7 hipótesis .................................................................................................................................... - 9 CAPÍTULO II .................................................................................................................................. - 10 2.. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. - 10 2.1 OBJETO DE ESTUDIO (Teoría general) ................................................................................ - 10 2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (teorías sustantivas)............................................................... - 13 2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS (referentes empíricos) ....................................................... - 14 -. Capítulo III: ...................................................................................................................................... - 23 3.. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................... - 23 3.1. METODOLOGÍA............................................................................................................ - 23 -. 3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................................... - 23 -. 3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................. - 23 -. 3.4. VIABILIDAD ................................................................................................................. - 24 -. 3.5. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ........................................ - 25 -. 3.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... - 25 -. 3.7. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................. - 25 -. 3.8. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................... - 26 -. 3.9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................ - 26 -. Capítulo IV....................................................................................................................................... - 27 4.. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................... - 27 4.1. RESULTADOS: .............................................................................................................. - 27 -. 4.2. DISCUSION ................................................................................................................... - 37 -. Capítulo V ........................................................................................................................................ - 41 5. 5.1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................... - 41 CONCLUSIONES: .............................................................................................................. - 41 -. CAPITULO VI ................................................................................................................................. - 43 6.. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... - 43 -. IX.

(10) INDICE DE TABLAS. TABLA 1: Variables del estudio. ...........................................................................................................- 9 TABLA 2: escala de adherencia de morisky: MMAS‐4 and MMAS (8) ....................................- 12 TABLA 3: TABLA DESCRIPTIVA CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION .............- 24 TABLA 4: Descripción de las variables con su respectivo indicador. .......................................- 25 TABLA 5: descripción de recursos humanos y físicos ...............................................................- 25 TABLA 6: Grado de adherencia prevalente en tratamiento tópica y oral.................................- 27 TABLA 7: Menor edad como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico................................................................................................................................................- 28 TABLA 8: Niveles de adherencia terapéutica tópica y oral según el sexo. M= masculino, F= femenino. .........................................................................................................................................- 29 TABLA 9: Determinación de la adherencia prevalente según el estado civil: casados vs no casados............................................................................................................................................- 30 TABLA 10: Hábito: alcohol como factor de riesgo de pobre adherencia terapéutica oral y tópico................................................................................................................................................- 32 TABLA 11: hábito del tabaco como factor de riesgo para pobre adherencia terapéutica oral y tópica................................................................................................................................................- 33 TABLA 12: Enfermedad más prevalente en nuestra población y sus niveles de adherencia.- 34 TABLA 13: Efectos adversos como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico.............................................................................................................................................- 35 TABLA 14: Ausencia de percepción de mejoría como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico. ..........................................................................................................- 36 -. X.

(11) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN ADHERENCIA TERAPEUTICA EN PACIENTES DERMATOLOGICOS SUBSECUENTES VALORADA POR MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE-8. AUTORES: VERÓNICA ORTEGA RAMOS MIGUEL VERGARA ALVAREZ TUTOR: DR. ENRIQUE LOAYZA SANCHEZ. RESUMEN. Se ha descrito pobre adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades dermatológicas crónicas. Nuestro trabajo determinó el grado de adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades dermatológicas crónicas valoradas por Morisky Medication Adherence Scale-8 tanto para medicación por vía oral como tópica. De Los 97 pacientes que recibieron medicación por vía oral obtuvieron alta adherencia 15 (15.5%), moderada 43 (44,3%) y baja 39 pacientes (40.2%). En tratamientos tópicos de 141 pacientes obtuvieron un grado alto de adherencia 25 (17.7%), moderada 62 (44%) y baja adherencia fueron 54 pacientes (38.3%), siendo el grado de adherencia moderada la prevalente en tratamiento oral y tópico. En nuestra población constituyeron factores de riesgo para baja adherencia oral y tópica la edad menor o igual a 50 años, tabaquismo y la ausencia de mejoría al tratamiento. El consumo de alcohol constituye un factor de riesgo solo para quienes reciben tratamientos tópicos.. PALABRAS CLAVE: ADHERENCIA, MORISKY,ORAL, TOPICO. XI.

(12) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN THERAPEUTIC ADHERENCE IN SUBSEQUENT DERMATOLOGICAL PATIENTS EVALUATED BY MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE-8. AUTHORS: VERÓNICA ORTEGA RAMOS MIGUEL VERGARA ALVAREZ ADVISOR: DR. ENRIQUE LOAYZA SANCHEZ. SUMMARY. Poor therapeutic adherence has been described in patients with chronic dermatological diseases. Our work determined the degree of therapeutic adherence in patients with chronic dermatological diseases assessed by Morisky Medication Adherence Scale-8 for both oral and topical medication. Of the 97 patients who received oral medication obtained high adherence 15 (15.5%), moderate 43 (44.3%) and low 39 patients (40.2%). In topical treatments of 141 patients obtained a high degree of adherence 25 (17.7%), moderate 62 (44%) and low adherence were 54 patients (38.3%), the degree of moderate adherence being prevalent in oral and topical treatment. In our population, risk factors for low oral and topical adherence were age less than or equal to 50 years, smoking and the absence of improvement in treatment. Alcohol consumption is a risk factor only for those who receive topical treatments.. KEYWORDS: Adherence, Morisky, Oral, Tópico.. XII.

(13) INTRODUCCIÓN. El paciente es componente fundamental en el proceso salud-enfermedad. El grado de cumplimiento de las indicaciones médicas por parte del paciente guardará relación directa con los resultados terapéuticos esperados.. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define adherencia a tratamientos crónicos como el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un profesional del área médica. (1). Adherencia terapéutica enfatiza el grado de cumplimiento del paciente en la administración de medicamentos prescritos por su médico. Los pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas muestran mayor tendencia a la pobre. adherencia. terapéutica.. Este. subgrupo. de. periódicamente a sus consultas. El médico se encuentra. pacientes. acude. familiarizado con la. evolución de la enfermedad, existiendo la posibilidad de enfocarse netamente a la prescripción de medicamentos para control de la patología, pasando por alto circunstancias no deseadas que pudieran presentarse, como son los conflictos familiares o situaciones socioeconómicas adversas que dificulten o limiten acceder al elevado costo de los medicamentos. La escasa adherencia a la terapia en enfermedades crónicas produce fallas en el tratamiento y recaídas de la enfermedad, y aumenta el costo de la atención médica.. Existen distintos métodos para valorar objetivamente la adherencia terapéutica. Puede medirse con métodos directos (por ejemplo, conteo de píldoras tomadas por el paciente) o indirectos (por ejemplo, auto-encuestas). -1-.

(14) Dentro de las técnicas indirectas con las que contamos los profesionales de salud incluyen la percepción del médico, el conteo de medicamentos y la propia autoevaluación como podría ser mediante el empleo de formularios o encuestas. uno de los métodos indirectos ampliamente utilizados y validados para valorar el grado de adherencia terapéutica es la escala de Morisky Medication Adherence Scale 8 (MMAS-8).. En la actualidad la OMS ha declarado:. "indiscutiblemente no hay un estándar de oro para medir el comportamiento de adherencia". (2). En Ecuador la política nacional de Medicamentos 2017 – 2021, se plantea como objetivo general asegurar la disponibilidad, calidad y acceso equitativo a medicamentos esenciales para la población del Ecuador, y para lograrlo se proponen 9 lineamientos estratégicos, dentro de los cuales se encuentra: Asegurar la calidad y seguridad de los medicamentos y optimizar el uso adecuado de los medicamentos por parte de los tomadores de decisión, profesionales de la salud y los usuarios. (3). Actualmente en los servicios de consulta externa del país los pacientes reciben sus tratamientos dermatológicos en cada consulta, pero desconocemos si estos medicamentos son correctamente administrados a la dosis, frecuencia y durante el período establecido por el especialista. Estos factores podrían correlacionarse con prolongación de los tratamientos, falta de mejoría clínica, incluso puede llevar al aumento de las dosis de determinados fármacos atribuidos a una mala respuesta, a pesar de que la causa real es la pobre adherencia y otros errores que pudieran derivarse del desconocimiento del grado de adherencia de sus pacientes.. El primer paso para poder mejor los niveles de adherencia en una población será identificar las variables que constituyen factores de riesgo de pobre. -2-.

(15) adherencia dentro de la misma, con el fin identificar oportunamente grupos potencialmente vulnerables a terapéuticas ineficaces y encontrar la manera apropiada para médico y paciente lograr un apego eficaz a su medicación.. Por eso resulta importante establecer el grado de adherencia terapéutica en pacientes dermatológicos crónicos, utilizando para ello la escala MMMS-8 en el servicio de consulta externa del Hospital Luis Vernaza en el periodo comprendido de octubre del 2017 hasta diciembre del 2017.. -3-.

(16) CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La. literatura. médica. reporta. mala. adherencia. en. enfermedades. dermatológicas asociada con una edad más joven y la presencia de efectos adversos. (2) Además, existe evidencia de que los pacientes dejan de usar sus medicamentos cuando notan mejoría clínica, por ejemplo, un estudio determinó, el grado de adherencia en pacientes con dermatitis atópica en terapia de mantenimiento y se observó un alto porcentaje de pacientes (34% de los niños y 47.8% de los adultos) dejaron de usar el tratamiento cuando desaparecieron los síntomas y que ocasionalmente olvidaron usarlo (49.9% de los niños y 64.5% de los adultos). (4). Resulta conveniente establecer si estas variables. constituyen un factor de riesgo para baja adherencia en la población local.. De esta manera, existen estudios para valorar el grado de adherencia terapéutica en pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas (5). La evidencia. actual. en. enfermedades. dermatológicas. crónicas. es. significativamente menor. Al momento en el Ecuador si bien es cierto se han desarrollado estudios para valorar adherencia en enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (6) hay que aclarar que no se utilizó la escala MMAS-8 para valorar la adherencia es este grupo de pacientes. Al momento no existen trabajos investigativos enfocados en determinar el nivel la adherencia terapéutica en enfermedades crónicas dermatológicas en el país.. -4-.

(17) 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. Existe evidencia de pobre adherencia en enfermedades dermatológicas crónicas en investigaciones internacionales. (7). ¿En poblaciones de pacientes ecuatorianos cual es el grado de adherencia a los tratamientos médicos en enfermedades dermatológicas crónicas?. ¿Existe acaso una pobre adherencia en enfermedades dermatológicas crónicas igual a la reportada en otras poblaciones?. ¿Cuáles factores son influyen en el grado de adherencia terapéutica en los pacientes de nuestro estudio?. -5-.

(18) 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. GENERAL:. Establecer el grado de adherencia terapéutica en pacientes dermatológicos subsecuentes valorada por Morisky Medication Adherence Scale-8 (MMMS-8) en el servicio de consulta externa del Hospital Luis Vernaza en el periodo comprendido de octubre del 2017 hasta diciembre del 2017.. ESPECIFICOS:. 1. Identificar si presentar menor edad constituye un factor de riesgo en el grado de adherencia terapéutica oral y tópica. 2. Establecer cual sexo presenta menor grado de adherencia terapéutica oral y tópica. 3. Demostrar la adherencia prevalente según el estado civil. 4. Definir si la presencia de hábitos como el consumo de alcohol y tabaco constituyen factores de riego para baja adherencia medicación oral y tópica. 5. Identificar los niveles de adherencia oral y tópica en la enfermedad más prevalente en nuestra población de estudio. 6. Demostrar si la presencia de efectos adversos constituye un factor de riesgo para baja adherencia terapéutica oral y tópica. 7. Establecer si la ausencia de mejoría por parte del paciente constituye un factor de riesgo para baja adherencia oral y tópica.. -6-.

(19) 1.4. JUSTIFICACIÓN. Este proyecto de investigación se justifica porque nos permitirá determinar el grado de cumplimiento terapéutico en la población estudiada, y entender los distintos factores de riesgo al momento de acoplarse los distintos esquemas. Permitirá además identificar grupos vulnerables a una pobre adherencia y plantear la posibilidad de llevar a cabo medidas preventivas que garanticen mejores resultados terapéuticos.. Además, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita un enfoque local en el tema de la adherencia terapéutica en dermatología y que pueda servir de base para futuros trabajos de investigación.. Los beneficiarios del presente proyecto serán los futuros pacientes del servicio de Consulta Externa de la especialidad de Dermatología del Hospital Luis Vernaza, pues permitirá al especialista contar con información válida, objetiva que permita lograr un mayor apego terapéutico y mejores resultados a la terapia.. -7-.

(20) 1.5. DELIMITACIÓN. 1.5.1. Delimitación geográfica. El presente trabajo de titulación se desarrolló en el Hospital Luis Vernaza en la provincia del Guayas, ciudad de Guayaquil, Ecuador.. 1.5.2. Delimitación temporal. Se obtuvieron datos en el periodo comprendido entre octubre del 2017 y diciembre del 2017.. 1.5.3. Delimitación del trabajo. Se utilizó la escala de Morisky de 8 ítems (MMAS-8) para valorar el grado de adherencia de pacientes dermatológicos crónicos a la medicación tópica y oral. Además, se obtuvieron datos como la edad, genero, hábitos como el consumo de alcohol y tabaco, presencia de efectos adversos, experiencia de efectividad tanto para tratamientos orales y tópicos; mismos que constituyen las variables del trabajo, mediante encuestas realizadas por personal previamente capacitado.. -8-.

(21) 1.6 VARIABLES Variable Edad. Valor final. Indicador. Tipo Escala. de. Menor o igual a 50 Tiempo de vida en Cuantitativa años años de una persona continua Mayor a 50 años. Género. Masculino/Femenino. Clasificación de personas como hombres y mujeres. Nominal. Tabaco. SI/NO. Antecedentes hábito del tabaco. del. Cualitativo. Consumo de Alcohol. SI/NO. Antecedentes del consumo de alcohol. Cualitativo. Enfermedad dermatológica diagnosticada prevalente. Cualitativo. Diagnostico. Nombre Enfermedad. Efectos Adversos. SI/NO. Mejoría. SI/NO. de. más. Presencia de efectos adversos que el paciente atribuye a su medicación Autopercepción de mejoría clínica atribuida a su medicación. Cualitativo. Cualitativo. TABLA 1: Variables del estudio.. 1.7 HIPÓTESIS Existe pobre adherencia terapéutica en paciente diagnosticados con enfermedades dermatológicas crónicas que acuden a la consulta externa del Hospital Luis Vernaza.. -9-.

(22) CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO. 2.1 OBJETO DE ESTUDIO (TEORÍA GENERAL). La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos define adherencia a tratamientos crónicos como el grado en que la conducta de una persona (la toma de medicamento, seguir un sistema alimentario y realizar modificaciones del modo de vida) se correlaciona con las recomendaciones acordadas con un profesional del área médica. (1). Adherencia terapéutica enfatiza el grado de cumplimiento del paciente en la administración. de. medicamentos. prescritos. por. su. médico.. Esto. independientemente de la forma de presentación de los mismos, su vía de administración o dosis empleada, Son numerosas las variables que pueden influir el grado de adherencia terapéutica en un paciente, entre las que podemos mencionar: el grado de complejidad de los tratamientos, duración cantidad de cambio derivado del régimen o programa terapéutico, inadecuada supervisión por parte de los profesionales, insatisfacción del paciente, creencias e inestabilidad familiar, antecedentes de abandono farmacológico, antecedentes de mala respuesta subjetiva por efectos adversos, ausencia de acuerdo explícito, mala evolución, ausencia de control externo de la familia, ausencia de manifestaciones clínicas, baja expectativa terapéutica, consumo de sustancia ilícitas. Pacientes diagnosticados con enfermedades crónica muestran una mayor tendencia a la pobre adherencia terapéutica. Tomando en cuenta la mayor frecuencia con la que asisten a sus consultas médicas, y al estar familiarizados con el desarrollo de la enfermedad, pudiera el medico dirigir nuestra atención a - 10 -.

(23) la prescripción del tratamiento, sin estimar que se pueden presentar circunstancias no deseadas, como son los conflictos al interior de su familia; o situaciones socioeconómicas que dificulten o limiten acceder al elevado costo de los medicamentos.. Existe variabilidad en el grado de adherencia entre. enfermedades de distintas especialidades clínicas como demostró un metaanálisis que resumió datos de estudios sobre el tema publicados durante más de 50 años (desde 1948 hasta 1998). Se evidenció que la adherencia es más alta en la enfermedad del VIH, la artritis, los trastornos gastrointestinales, y cáncer, y el más bajo en enfermedades pulmonares o diabetes. (5). En 1986, el Dr. Morisky y sus colaboradores publicaron el instrumento Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) que fue certificado por primera vez en fármacos antihipertensivos en entornos ambulatorios. La escala original de Morisky consta de cuatro ítems que constan de categorías con respuesta dicotómica con sí o no. El razonamiento detrás de los cuatro ítems era que "los errores de la omisión del tratamiento se pueden presentar de varias formas: olvidando, descuidando, deteniendo el medicamento cuando se sentía mejor o empezando el fármaco cuando empeoraba". Esta escala en su momento era bastante innovadora. Sin embargo, no demostró muy buenas propiedades psicométricas.. La. sensibilidad. y. especificidad. fueron. 81%. y. 44%,. respectivamente. La confiabilidad alfa de Cronbach es 0.61, que está por debajo del valor aceptable de 0.7. En 2008, se publicó una Escala de Adherencia de Medicamentos Morisky (MMAS-8) modificada de ocho ítems desarrollada a partir de la escala Morisky de cuatro ítems originales. Los primeros siete ítems son categorías de respuesta dicotómica con sí o no y el último ítem fue pregunta tipo Likert de cinco puntos. En relación con la escala original de Morisky, tiene las siguientes características: 1) La adición de cuatro elementos está tratando de identificar y abordar las situaciones o circunstancias relacionadas con el comportamiento de adherencia; 2) Es importante destacar que tiene propiedades psicométricas mucho mejores: la sensibilidad y la especificidad son 93% y 53%, respectivamente, y el valor alfa de Cronbach es 0.83 que está por encima del umbral de aceptación.. - 11 -.

(24) TABLA 2: escala de adherencia de morisky: MMAS‐4 and MMAS (8). - 12 -.

(25) 2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (TEORÍAS SUSTANTIVAS) Perfil epidemiológico Resulta escasa la literatura que aborde el tema de la adherencia terapéutica en pacientes dermatológicos crónicos, podemos mencionar estudios realizados en Japón, que consistía en una serie de 3096 pacientes, los cuales estaban constituidos por 1327 pacientes con dermatitis atópica, 751 con urticaria, 237 con psoriasis y 781 con tiña;(7) otro estudio con una población de 103 pacientes con diagnóstico de urticaria(9) y finalmente en Brasil en pacientes con Leishmaniasis cutánea.(10) No existen en el país trabajos que aborden está problemática. Teniendo en común que en todos se reporta una pobre adherencia terapéutica tanto tópica como oral.. Factores de riesgo Se ha descrito una menor adherencia en sujetos más jóvenes, mujeres pacientes, bebedores más pesados, casos de dermatitis atópica, aquellos que visitaron sus hospitales menos de una vez cada medio año o en una frecuencia desconocida, aquellos que no habían experimentado la efectividad de la droga y aquellos que no estaban satisfechos con sus tratamientos. Variables que afectan la adherencia a la medicación tópica incluían la edad, frecuencia de visitas al hospital, experiencia de eficacia del fármaco y satisfacción general con el tratamiento. (7). Diagnóstico Si bien es cierto no existe técnica estándar para valorar adherencia terapéutica, un método ampliamente utilizado es la Escala de Adherencia de Medicamentos Morisky (MMAS-8) modificada de ocho ítems. Dependiendo del puntaje obtenido se califica a los pacientes como alta (puntaje mayor a 8), moderada (entre 8 y 6) y baja adherencia (menor a 6). - 13 -.

(26) 2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS (REFERENTES EMPÍRICOS) Dentro del campo de la dermatología se han valorado el grado de adherencia, utilizando tanto la escala de 4 como de 8 ítems de Morisky. Torrelo et al. valoraron en. pacientes con dermatitis atópica el grado de adherencia. terapéutica, para lo cual se utilizó la escala de adherencia a los medicamentos de Morisky de 4 ítems. En el caso de pacientes pediátricos, la prueba fue tomada por los propios pacientes si podían entenderla y por sus padres de otra manera. Se consideró que los pacientes se habían adherido al tratamiento si respondían '' no '' a las preguntas 1, 3 y 4 y '' sí '' a la pregunta 2. Los resultados mostraron que el 18.4% de los niños y el 14.9% de los adultos siguieron el régimen de tratamiento correctamente. Más específicamente, el 49.9% de los niños y el 64.5% de los adultos informaron que de vez en cuando debían aplicar su tratamiento. Además, el estudio sirvió para demostrar que los pacientes dejaban de usar el tratamiento cuando no tenían ningún síntoma relacionado con la dermatitis atópica, específicamente el 34.0% de los niños y el 46.8% de los adultos dejaron de emplearlos. Además, encontramos que la adherencia en pacientes adultos se asoció significativamente con la satisfacción con la frecuencia de la aplicación, y creemos que esta asociación se debe tener en cuenta en los esfuerzos para mejorar la adherencia. (4). Posteriormente, MMAS-8 se ha vuelto popular y se usa comúnmente en diversos entornos clínicos y poblaciones diferentes, y ha sido traducido y validado en otros países. La escala de Morisky y sus derivados tienen ventajas sobre otros instrumentos de autoinforme del paciente, como el uso generalizado en diferentes enfermedades, poblaciones y países, mayor grado de concordancia con los datos de llenado de farmacias o dispositivos electrónicos de monitoreo, menos elementos que generan menos carga de respuesta. Sin embargo, la escala de Morisky y su modificación tienen inconvenientes, como intentar capturar solo algunas razones o factores asociados con la falta de adherencia y no realizar una evaluación exhaustiva de la adherencia a la medicación, lo que dificulta el desarrollo de intervenciones basadas en los. - 14 -.

(27) factores resultados de la escala de Morisky. Se encontró que el cambio en persona de más de 2 puntuaciones de MMAS-8 indicó un cambio real en la adherencia a la medicación en la población hipertensa. Las escalas de adherencia a medicamentos son una medida subjetiva de la adherencia a la medicación. (8). Se han utilizado distintas técnicas en dermatología para valorar la adherencia por ejemplo usando monitores electrónicos mediante el uso de software especializado. La medida de adherencia empleadas en este estudio, podría ser calculado como (NTOT)/(NP), donde (NP) representa la cantidad prescrita de dosis para el intervalo de tiempo de interés sobre cuál adherencia fue evaluada, y (NTOT) representa el número total de dosis tomadas durante este intervalo.(11) En pacientes con leishmaniasis cutánea se empleó recuento del excedente del vial los viales para el tratamiento se suministraron con un pequeño excedente, y se le aconsejó al paciente que devuelva los viales que no se usaron en la próxima cita. Los pacientes se consideraron adherentes cuando administraron viales en número igual o inferior al esperado y no adherentes cuando devolvieron una mayor cantidad de viales.(12). Lo destacable del estudio de Ribeiro et al. consiste en no utilizar exclusivamente MMAS-8, en lugar de eso, se vale de varias técnicas para valorar la adherencia y comparó estas distintas modalidades entre sí. Además del conteo de viales, los pacientes registraron la fecha y hora de cada dosis en una tarjeta de monitoreo. Los pacientes que devolvieron la tarjeta completamente llena, con intervalos entre dosis no superiores a tres días, se consideraron adherentes. Además, en este estudio también utilizó también la prueba de Morisky de 4 ítems y Morisky modificada. Observamos los siguientes porcentajes de adherencia 82.1% (retorno del vial), el 86.0% (tarjeta de monitoreo), el 66.7% (prueba Morisky) y el 86.0% (prueba Morisky modificada).. - 15 -.

(28) Hubo una fuerte correlación entre el método de conteo de viales y la tarjeta de monitoreo y la prueba Morisky modificada. El alto nivel de adherencia observado en el presente estudio puede ser parcialmente explicado por la participación voluntaria en el ensayo clínico. Estos resultados se correlacionan con el estudio de Krejci et al. donde se afirmaba que la adherencia en un paciente típico probablemente sería menor que la adherencia en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos tienen una serie de características que probablemente mejoren la adherencia, incluyendo remunerar económicamente a los pacientes para que usen medicamentos, diferencias de poblaciones de estudio versus poblaciones clínicas, visitas de estudio múltiples, y decir a los pacientes que están siendo monitoreados. La buena relación entre los proveedores de atención médica y los pacientes se reconoce cada vez más como un factor determinante para el cumplimiento de la terapia.(11) (12). Es importante entender al paciente como parte activa en el proceso saludenfermedad. Se valoró el grado de cumplimiento auto-informado de los tratamientos médicos en pacientes psiquiátricos, observándose que era significativamente mayor en aquellos en quienes presentaron concordancia entre sus preferencias y sus experiencias de participación en la toma de decisiones, independientemente del tipo de participación que se prefiera, sea este: activo, colaborativo o pasivo. Esta evidencia pone de manifiesto que los pacientes que están satisfechos con su grado de participación en el tratamiento presentaran una mejor adherencia a los mismos y se podría extrapolar para corroborar estos datos en otras especialidades clínicas. (13). La no adhesión intencional ocurre cuando el paciente decide no tomar el medicamento sobre la base de un análisis de costo-beneficio en el cual las creencias personales sobre la necesidad de tomar un medicamento se sopesan frente a las preocupaciones sobre los riesgos potenciales de su uso. Las creencias de los pacientes están asociadas con la adherencia informada más que los factores epidemiológicos, clínicos y sociales. El estudio de Iudici M et al. - 16 -.

(29) mediante el cual en pacientes diagnosticados con esclerosis sistémica que recibieron tratamiento con corticoides sistémicos, fueron categorizados en uno de los siguientes subgrupos: aceptación (alta necesidad, baja preocupación), ambivalente (alta necesidad, alta preocupación), indiferente (baja necesidad, baja. preocupación). y escéptica. (baja. necesidad,. alta. preocupación),. obteniéndose los siguientes resultados: adherencia más alta en pacientes definidos como Aceptantes que la registrada en pacientes definidos como ambivalentes, en quienes las preocupaciones más altas sobre glucocorticoides están presentes por definición. (14). En Dermatología se han descrito niveles de adherencias bajas. Por ejemplo, en el estudio desarrollado por Jun Khee Heng et al. la población de estudió consistió en 103 pacientes diagnosticados con urticaria y se evidenció baja adhesión al tratamiento médico en la mayoría de los pacientes (71,9%), el 25,2% tenía adherencia media a la terapia, mientras que el 2,9% tenía puntuaciones altas de adherencia a la terapia. No existió ninguna diferencia entre los pacientes que tomaron una medicación una vez al día comparado con quienes recibieron varias dosis diarias. Dos aspectos que guardan relación entre sí son la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de vida del paciente. En este sentido, muchos estudios previos sobre el acné, la psoriasis y el eccema muestran consistentemente que la calidad de vida es mejor cuando existe una mayor adherencia a la medicación, no obstante, este estudio demostró falta de correlación entre ambas situaciones (15).. El estudió más relevante y con mayor número de pacientes para valorar adherencia terapéutica fue desarrollado en Japón. En total se matricularon 3096 pacientes, los cuales estaban constituidos por 1327 pacientes con dermatitis atópica, 751 con urticaria, 237 con psoriasis y 781 con tiña. Se elaboró un cuestionario web el cual incluyó las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, ingresos anuales, estado de empleo, estado de educación, hábito de fumar, alcohol consumo, frecuencia de visitas al hospital, institución principal de salud, - 17 -.

(30) medicación oral o tópica, experiencia de la efectividad de medicamentos orales y tópicos, experiencia de eventos adversos asociados con medicación oral y tópica, satisfacción general con el tratamiento, MMAS-8 para medicamentos orales y MMAS-8 para medicamentos tópicos. Los porcentajes de alto, mediano y baja adherencia fueron 9.5%, 24.2% y 66.3% para la medicación oral, y 6.9%, 17.7% y 75.5% para medicamentos tópicos, respectivamente. (10). El estado general de adherencia fue significativamente mejor para medicamentos orales que para medicamentos tópicos la adherencia a la medicación oral era significativamente asociada con la edad, el sexo, el consumo de alcohol, clasificación de enfermedades, frecuencia de visitas al hospital, experiencia de la eficacia del fármaco y la satisfacción general con el tratamiento. Se encontró una menor adherencia en sujetos más jóvenes, mujeres pacientes, bebedores más pesados, casos de dermatitis atópica, aquellos que visitaron sus hospitales menos de una vez cada medio año o en una frecuencia desconocida, aquellos que no habían experimentado la efectividad de la droga y aquellos que no estaban satisfechos con sus tratamientos. Variables que afectan la adherencia a la medicación tópica incluían la edad, frecuencia de visitas al hospital, experiencia de eficacia del fármaco y satisfacción general con el tratamiento. Se confirmaba lo que estudios previos han indicado que la adherencia a los remedios tópicos es más pobre en relación con las drogas sistémica. La menor edad se asoció con una menor adherencia en ambos los grupos de medicamentos orales y tópicos. Como se esperaba, se observó una menor adherencia en aquellos que no habían experimentado la eficacia del fármaco y aquellos que no estaban satisfechos con sus tratamientos, tanto en medicamentos orales como tópicos. El sexo femenino y el consumo excesivo de alcohol fueron factores adicionales asociados con una adherencia más pobre a la medicación oral. Además, por la manera como estaba estructurado este estudio nos permitía conocer si determinadas enfermedades dermatológicas presentan un menor grado de apego al tratamiento encontrándose que tiende a. - 18 -.

(31) ser menor en pacientes con dermatitis atópica que en aquellos con psoriasis o tiña. (7). El estudió de Furue et al. daría lugar a nuevas publicaciones sub-analizando cada una de las enfermedades que abarcaba esa base de pacientes. Valorando adherencia a la medicación en 237 pacientes con psoriasis se obtuvo que el 21.4% y 15.3% habían experimentado eventos adversos a sus medicamentos oral y tópico respectivamente. Un total de 112 pacientes tomó medicamentos orales y 216 fueron tratados con medicación tópica. El puntaje medio de adherencia por MMAS-8 fue 5.2 para oral y 4.3 para tópico. Además, se comparó los datos demográficos entre los pacientes con cuatro enfermedades: dermatitis atópica, urticaria, psoriasis y tiña. Demostrándose que la experiencia de efectividad de drogas por medicación oral y satisfacción general con el tratamiento fue menor en pacientes con psoriasis que en otros pacientes con enfermedad dermatológica. En medicación oral, la variable que influyó significativamente en nivel de adherencia fue la edad, mientras que para la medicación tópica no existió alguna variable que influya de manera significativa. Como limitación al estudio, no se puede descartar la posibilidad de que algunos pacientes. con. psoriasis. grave. no. fueran. suficientemente. tratados. sistémicamente y fueran resistentes a la terapia tópica, lo que conduce a una mala adherencia. Para superar esta situación y lograr una mejor adherencia al tratamiento tópico, parece necesario no solo para educar a pacientes con psoriasis severa en la terapia tópica efectiva, sino también para proporcionar suficiente tratamiento sistémico para hacer las lesiones de la piel más pequeñas y por lo tanto adecuado para el tratamiento tópico. (16). También basados en asados en el estudio de Furue et al, se sub-analizó la adherencia a la medicación en 751 pacientes con urticaria y 445 pacientes japoneses con tiña pedis y dermatitis atópica. De los 751 pacientes diagnosticados con urticaria, un total de 673 tomaron medicación oral y 528. - 19 -.

(32) fueron tratados con medicamentos tópicos. Adherencia promedio los puntajes de MMAS-8 fueron de 4.9 por vía oral y 4.2 por vía tópica. (17). De los 445 pacientes con tiña pedis las puntuaciones medias de adherencia por MMAS-8 fueron 5.0 para la medicación oral y 4.4 para la medicación tópica. Los porcentajes de adherencia alta, media y baja fueron 8.7%, 31.7% y 59.6% para la medicación oral y 8.6%, 17.4% y 74.0% para la medicación tópica, respectivamente. El nivel de adherencia fue significativamente mayor para la medicación oral que para la medicación tópica. La adherencia a la medicación oral se asoció significativamente con el empleo y la experiencia de la eficacia del fármaco. Específicamente, se mostró un bajo nivel de adherencia en pacientes empleados y en aquellos para quienes sus medicamentos no habían sido efectivos. (18). Entre los 104 pacientes con tiña pedis que estaban tomando medicamentos orales, 14 (13.5%) admitieron que ignoraron las instrucciones de los médicos, mientras que 76 de los 431 (17.6%) pacientes con tiña pedis que tomaron tópicos lo hicieron. Aunque el 7,1% (1/14) de los pacientes suspendieron los fármacos orales porque pensaban que su lesión se había curado, un número significativamente mayor de pacientes (40,8%; 31/76) dejó de aplicar medicación tópica por la misma razón, lo que sugiere que la adherencia a los medicamentos tópicos los medicamentos podrían verse afectados más por las propias decisiones del paciente con respecto al uso continuo de medicamentos. (18). En dermatitis atópica, 1327 pacientes formaron parte del estudio. Los niveles de adherencia a los tratamientos orales y tópicos se puntuaron con MMAS-8, que fueron 4,6 y 4,2, respectivamente. En aquellos con medicación oral, las proporciones de sujetos en los grupos de alta, mediana y baja adherencia fueron. - 20 -.

(33) 8.1%, 19.7% y 72.3%, respectivamente. En aquellos con medicación tópica, estas proporciones fueron 5.9%, 17.3% y 76.9%, respectivamente. Para la medicación oral estar casado, el consumo de alcohol menos de una vez al mes y la experiencia de la eficacia del fármaco oral fueron factores asociados con una mayor adherencia a la medicación oral. (19). En términos de aquellos con medicamentos tópicos, factores como el sexo, el estado de empleo y la frecuencia de las visitas al hospital tuvieron un impacto significativo en el grado de adherencia al tratamiento. Los sujetos varones, las personas empleadas y los que visitaron el hospital más de una vez cada seis meses fueron factores asociados con una mayor adherencia a la medicación tópica. El estado civil influyó en el cumplimiento de la medicación oral, pero no en la medicación tópica. Por otra parte, estar casado y el hombre era un factor relacionado con un mayor nivel de adherencia a la medicación oral, lo que sugiere los efectos favorables del entorno de vida distintivo de las personas casadas en su adherencia a la medicación oral, Actualmente no sabemos por qué el estado de casados mostró impactos beneficiosos solo en pacientes con dermatitis atópica, pero no en aquellos con otras enfermedades de la piel. (19). La influencia de las creencias médicas de los pacientes guarda relación sobre la adherencia a los medicamentos tópicos, orales y la fototerapia en el vitíligo. Ali et al. realizaron un estudió que incluía 260 casos diagnosticados como vitíligo en Egipto. Obteniéndose como resultado que el 71%, el 20% y el 9% se clasificaron como de baja, media y alta adherencia, respectivamente. Ninguno de los datos demográficos de los pacientes, como la edad, el sexo, el estado civil y la residencia (rural versus urbana) tuvo un efecto significativo sobre el nivel de adherencia de los pacientes con excepción de la educación y la ocupación. En comparación con los pacientes analfabetos (a quienes el investigador relató el cuestionario), los pacientes educados tenían más probabilidades de adherirse a su régimen de tratamiento. En comparación con los pacientes sin empleo, aquellos que eran empleados privados y - 21 -.

(34) gubernamentales tenían niveles de cumplimiento significativamente más altos. Los tipos clínicos de vitíligo (generalizado vs. localizado) no afectaron significativamente el nivel de adherencia al tratamiento. Los pacientes que percibieron una necesidad específica de medicamentos dermatológicos y / o fototerapia se adhirieron significativamente a su régimen de tratamiento mientras que los pacientes que tenían inquietudes específicas sobre los efectos adversos exhibieron una adherencia significativamente baja a su tratamiento. (15). Se han desarrollado estudios planteado técnicas para aumentar el nivel de adherencia en pacientes con diagnóstico de enfermedades crónicas, una de las más interesantes es la posibilidad de aumentar adherencia a través de mensajes de texto directamente al teléfono móvil de los pacientes. Este aumento se traduce en tasas de cumplimiento que mejoran del 50% (asumiendo esta tasa de referencia en pacientes con enfermedad crónica) al 67.8%, o un aumento absoluto del 17.8%),. Si bien son prometedores, estos resultados deben. interpretarse con precaución dada la corta duración de los ensayos y la confianza en las medidas de cumplimiento de la medicación autoinformadas.(20). - 22 -.

(35) CAPÍTULO III: 3. MARCO METODOLÓGICO. 3.1 METODOLOGÍA Para nuestro trabajo de titulación la metodología empleada fue observacional, debido a que no se realiza intervención directa o indirecta en los pacientes. Así mismo descriptivo, porque el objetivo principal es establecer el grado de adherencia terapéutica en pacientes dermatológicos subsecuentes valorada por Morisky Medication Adherence Scale-8. Finalmente es un estudio prospectivo, transversal porque por medio de encuesta con el paciente se realizó la medición en un solo momento del tiempo.. 3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO PAIS: ECUADOR PROVINCIA: GUAYAS ZONA DE SALUD #8 CIUDAD: GUAYAQUIL PARROQUIA: CARBO HOSPITAL: LUIS VERNAZA. 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA Universo: De los 420 pacientes que acudieron al servicio de consulta externa del Hospital Luis Vernaza en el período comprendido entre octubre del 2017 y - 23 -.

(36) diciembre del 2017, cumplían con los criterios de inclusión un total de 180 pacientes de los cuales decidieron no participar en este trabajo de titulación 31 pacientes, dejando una muestra final de 149 pacientes que decidieron participar voluntariamente del trabajo de titulación y accedieron a responder a las encuestas.. Muestra: 149 pacientes. CRITERIOS DE INCLUSION. CRITERIOS DE EXCLUSION. Pacientes con enfermedad Pacientes que acudan por primera dermatológica diagnosticada clínicamente vez al servicio de dermatología del o por patología hospital Luis Vernaza Paciente que acude a una consulta Pacientes que presentan subsecuente al servicio de dermatología imposibilidad de colaborar con el del hospital Luis Vernaza interrogatorio directo o indirecto. TABLA 3: TABLA DESCRIPTIVA CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION. 3.4 VIABILIDAD Por razones de horario mientras cursaban su Internado Rotativo Obligatorio, los autores del presente trabajo de titulación tuvieron la necesidad de capacitar a. estudiantes. que. hubieran. aprobado. la. materia. de. dermatología. correspondiente al sexto año de la carrera de medicina, con el objetivo de recolectar los datos mediante las encuestas. Fuera de la observación antes mencionada, no existió ninguna otra limitación durante el desarrollo del presente trabajo.. - 24 -.

(37) 3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN Variable Edad. Valor final Menor o igual a 50 años Mayor a 50 años. Indicador Tiempo de vida en años de una persona. Masculino/Femenino. Clasificación de personas como hombres y mujeres. Género SI/NO. Antecedentes tabaco. SI/NO. Antecedentes del consumo de alcohol. Tabaco Consumo de Alcohol. Diagnostico. Nombre de enfermedad. del. del. Enfermedad dermatológica diagnosticada más prevalente.. SI/NO. Presencia de efectos adversos que el paciente atribuye a su medicación. SI/NO. Autopercepción de mejoría clínica atribuida a su medicación. Efectos Adversos. Mejoría. TABLA 4: Descripción de las variables con su respectivo indicador.. 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN Observacional, descriptivo, de corte transversal, prospectivo.. 3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS Humanos. hábito. Investigadores, Tutor, Encuestadores capacitados.. Físicos. Encuestas. TABLA 5: descripción de recursos humanos y físicos. - 25 -.

(38) 3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA La base de datos será obtenida mediante encuestas directas a los pacientes que acudan de manera subsecuente a la consulta externa del servicio de dermatología del Hospital Luis Vernaza, para identificar los pacientes con diagnóstico previo de enfermedad dermatológica. El interrogatorio está dividido en 4 partes, los cuales son: datos de identificación del paciente, variables del estudio, escala de 8 ítems de Morisky Green Levine y la firma del consentimiento informado.. 3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Todos los análisis se realizaron utilizando el programa STATA versión 14. (Stata Corp, College Station, TX, EE. UU.). Se calcularon las proporciones y frecuencias para las variables categóricas, mientras que la media y la desviación estándar se calcularon para las variables continuas. Se muestran las características de la muestra completa y de los subgrupos con diferentes niveles de adherencia en base a los términos del puntaje de MMAS-8. Se utilizó la prueba de ANOVA de un factor para evaluar las diferencias en las variables de estudio entre los tres grupos de adherencia. Se calculó el riesgo relativo y el valor de p empleando 2018 Med Calc software bvba.. - 26 -.

(39) CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. 4.1 RESULTADOS:. Los puntajes de adherencia promedio por MMAS-8 fueron 4,8 para la medicación oral y 4,3 para tópicos. Se obtuvieron los datos demográficos de 149 pacientes. La edad media de los sujetos fue de 51.3 (rango 14-92), un 63% de los pacientes eran del sexo femenino mientras que 37% eran hombres. Entre los 149 participantes, 97 tomó medicamentos orales mientras que 141 fueron tratados con medicamentos tópicos. Los niveles de adherencia se compararon por el tipo de medicamento (oral y tópico). Los pacientes que obtuvieron un grado alto de adherencia fueron 15 (15.5%), moderada 43 pacientes (44,3%) y baja adherencia fueron 39 pacientes (40.2%) para el tratamiento oral, siendo la adherencia moderada la prevalente. En tratamientos tópicos que obtuvieron un grado alto de adherencia fueron 25 pacientes (17.7%), moderada 62 pacientes (44%) y baja adherencia fueron 54 pacientes (38.3%), siendo el grado de adherencia moderada la prevalente en tratamiento tópico.. TABLA 6: Grado de adherencia prevalente en tratamiento tópica y oral.. - 27 -.

(40) Nuestra muestra de149 pacientes consiste en 69 pacientes (46.3%) con edad menor o igual a 50 años y 80 pacientes (53.7%) que eran mayores a 50 años. De los 97 pacientes que recibieron tratamiento oral, fueron 51(52.6%) los menores o igual a 50 años de los cuales tuvieron baja adherencia 25(49%) y moderada-alta adherencia 26(51%). Mientras de los 46 pacientes (47.4%) mayores de 50 años 14(30.4%) presentaron baja adherencia y 32(69.6%) tuvieron adherencia moderada-alta. RR=1.61 (p=0.071). Lo que significa que una edad igual o menor a 50 años constituye un factor de riesgo para pobre adherencia a tratamientos orales en nuestra población.. De los 141 pacientes que recibieron tratamiento tópico, fueron 63(44.7%) los menores o igual a 50 años de los cuales tuvieron baja adherencia 29(46%) y moderada-alta adherencia 34(54%). Mientras de los 78 pacientes (55.3%) mayores de 50 años, 25(32%) presentaron baja adherencia y 53(68%) tuvieron adherencia moderada-alta. RR=1.43 (p=0.090). Lo que significa que una edad igual o menor a 50 años constituye un factor de riesgo para pobre adherencia a tratamientos tópicos en nuestra población.. TABLA 7: Menor edad como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico. - 28 -.

(41) Como podemos observar en la tabla, el sexo masculino se asoció a menor adherencia terapéutica en tratamientos por vía oral, observamos que 21 (63.6%) de los 33 pacientes (34%) que recibieron tratamiento por vía oral, presentaron una pobre adherencia, mientras que para sexo femenino 64 (66%) pacientes recibieron tratamiento oral, 22 (34.3%) tuvieron pobre adherencia, (p=0.013). En contraparte el sexo femenino se asoció a menor adherencia terapéutica en tratamientos por vía tópica, observándose que 34 (39.1%) de los pacientes. 87. que recibieron tratamiento tópico presentaron pobre adherencia.. Mientras que para pacientes masculinos solo 20 pacientes (37%) de 54 tuvieron pobre adherencia tópica (p= 0.669).. TABLA. 8:. Niveles de adherencia terapéutica tópica y oral según el sexo. M=. masculino, F= femenino.. En relación con el estado civil, de los 97 pacientes que recibieron tratamiento oral, 53 (54.6%) fueron casados, presentaron 12 (22.6%) adherencia alta, 21(39.7%) moderada, y 20 (37.7%) baja, demostrándose que en este estado civil la adherencia prevalente fue moderada para tratamientos orales. De 44 pacientes (45.4%) No casados que recibieron tratamiento oral, presentaron - 29 -.

(42) 3(6.8%) adherencia alta, 22(50%) moderada y 19(43.2%) baja, demostrándose que en este estado civil la adherencia prevalente fue moderada con un porcentaje del 50% para tratamientos orales. (p=0.09) Mientras de los 141 pacientes con tratamiento tópico, 72 (51.1%) son casados, de los cuales 19 (26.3%) adherencia alta, 25(34.7%) moderada y 28(38.7%) baja, demostrándose que en este estado civil la adherencia prevalente fue baja para tratamientos tópicos. Mientras que 69 pacientes (48.9%) No casados que recibieron tratamiento tópico presentaron 6 (8.7%) adherencia alta, 37(53.6%) moderada y 26 (37.7%) baja adherencia, demostrándose que en este estado civil la adherencia prevalente fue moderada para tratamientos tópicos.. TABLA 9: Determinación de la adherencia prevalente según el estado civil: casados vs no casados.. En relación con los hábitos, se agrupó a los pacientes en 2 grupos: Moderada a alta adherencia a todos los que presentaron un MMAS-8 >6 y se agruparon - 30 -.

(43) como baja adherencia todos los pacientes con MMAS-8 <6. De los 97 pacientes que recibieron tratamiento oral, fueron 12 (12.4%) que si consumían alcohol de los cuales presentaron baja adherencia 4 pacientes (33.3%%) y moderada a alta 8(66.7%%). Mientras de los 85 pacientes (87.6%%) que no consumen alcohol presentaron baja adherencia 35 (41.2%%) y moderada a alta 50 (58.8%). Se calculó el riesgo relativo entre pacientes con tratamiento oral que consumían alcohol y los que no lo hicieron (RR= 0.80) lo cual indica que existe una asociación negativa, es decir, que no constituye un factor de riesgo para pobre adherencia al tratamiento oral. (p=0.621).. A diferencia que para tratamientos tópicos. De los 141 pacientes fueron 11(7.8%%) que si consumían alcohol de los cuales presentaron baja adherencia 8 pacientes (72.7%) y moderada a alta 3(27.3%). Mientras de los 130 pacientes (92.1%) que no consumen alcohol presentaron baja adherencia 46 (35.4%) y moderada a alta 84 (64.6%). se obtuvo (RR= 2.05), lo cual indica que existe asociación positiva, es decir, que beber alcohol es un factor de riesgo para una pobre adherencia terapéutica para tratamientos tópicos. (p= 0.001). De igual manera para el hábito del tabaco se agrupó a los pacientes en solo dos grupos. Moderada a alta y Baja adherencia, en base a la división que se explicó previamente. De los 97 pacientes que recibieron tratamiento oral, fueron 8 (8.2%) presentan el hábito del tabaco de los cuales presentaron baja adherencia 4 pacientes (50%) y moderada a alta 4(50%). Mientras de los 89 pacientes (91.8%) no fumadores presentaron baja adherencia 35 (39.3%) y moderada a alta 54 (60.7%). Se calculó el riesgo relativo entre pacientes con tratamiento oral que consumen tabaco y los que no lo hacían (RR= 1.25) lo cual indica que existe una asociación positiva, es decir, que el tabaquismo constituye un factor de riesgo para pobre adherencia en tratamientos orales en nuestra población. (p=0.544). De los 141 pacientes fueron 10 (7.1%) que si presentan el hábito del tabaco de los cuales presentaron baja adherencia 7 pacientes (70%) y moderada a alta 3(30%). Mientras de los 131 pacientes (92.9%) no fumadores presentaron baja - 31 -.

(44) adherencia 47 (35.9%) y moderada a alta 84 (64.1%). se obtuvo (RR= 1.95), lo cual indica que existe asociación positiva, es decir, el hábito de tabaquismo constituye un factor de riesgo para una pobre adherencia terapéutica para tratamientos tópicos en nuestra población. (p= 0.004).. TABLA 10: Hábito: alcohol como factor de riesgo de pobre adherencia terapéutica oral y tópico.. - 32 -.

(45) TABLA 11: hábito del tabaco como factor de riesgo para pobre adherencia terapéutica oral y tópica.. Nuestro estudio de 149 pacientes demostró que la enfermedad más prevalente fue la psoriasis con 47pacientes (31.5%). La mayor parte recibieron tratamiento combinado tópico y oral 35 pacientes (74.5%), de los cuales presentaron en tratamiento oral, baja adherencia 13 (37.2%), moderada 16(45.7%) y alta 6 (17.1%), siendo la adherencia más prevalente la moderada, en tratamiento tópico, baja adherencia 11 (31.4%), moderada 15 (42.9%) y alta adherencia 9 (25.7%), siendo la adherencia más prevalente la moderada. A diferencia de los que recibieron tratamiento exclusivamente tópico que fueron 8 pacientes (17%) todos presentaron baja adherencia siendo esta la prevalente y en el tratamiento exclusivamente oral fueron solo 4 pacientes (8.5%) que presentaron baja adherencia 2 pacientes (50%) y moderada 2 (50%) y ningún paciente con alta adherencia demostrando ningún grado de adherencia prevalente.. - 33 -.

(46) TABLA 12: Enfermedad más prevalente en nuestra población y sus niveles de adherencia.. De los 97 pacientes que recibieron tratamiento oral 17(17.5%) presentaron efectos adversos, de los cuales 4 pacientes (23.5%) tienen baja adherencia y 13 pacientes (76.55%) tienen alta a moderada adherencia y los que no presentaron efectos adversos fueron 80 pacientes (82.5%) en los cuales 35 (43.7%) son baja adherencia y 45 (56.3%) alta a moderada, se determinó el riesgo relativo entre pacientes con tratamiento oral que presentaron efectos adversos y los que no lo cual indica que existe una asociación negativa, es decir no es constituye un factor de riesgo para pobre adherencia. RR= 0.73. (p=0.173).. De los 141 pacientes que recibieron tratamiento tópico 19 (13.5%) presentaron efectos adversos de los cuales 7 pacientes (36.8%) tienen baja adherencia y 12 pacientes (63.2%) alta a moderada y los que no presentaron ningún efecto adverso fueron 122 pacientes (86.5%) de los cuales 47(38.5%) baja adherencia y 75 (61.5%) alta a moderada adherencia. De igual manera existe una asociación negativa es decir la presencia de efectos adversos a medicamentos tópicos no constituye un factor de riesgo. RR= 0.95. (p=0.889). - 34 -.

(47) TABLA 13: Efectos adversos como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico.. Finalmente, nuestro último objetivo, de los 97 pacientes que recibieron medicación oral, 14 (14.4%) no experimentaron mejoría de los cuales, 11 pacientes (78.6%) tuvieron baja adherencia y alta-moderada solo 3 pacientes (21.4%) y los que si experimentaron mejoría fueron 83 pacientes (85.6%) en los cuales 28(33.7%) presentaron baja adherencia y 55 (66.3%) moderada-alta. Se determino el riesgo relativo entre los pacientes que no presentaron mejoría y los que si con tratamiento oral, lo cual indica que existe una asociación positiva RR= 2.32 lo cual significa que la ausencia de mejoría, si constituye un factor de riesgo en tratamientos orales en nuestra población. (p=0.0001).. Mientras que, de 141 pacientes con medicación tópica, 23 (16.3%) no presentaron experiencia de mejoría, de estos 14 pacientes (60.9%) tuvieron baja adherencia y alta-moderada solo 9 pacientes (39.1%) y los que si presentaron experiencia de mejoría fueron 118 pacientes (83.7%) de estos, 40(33.9%) presentaron baja adherencia y moderada-alta 78 pacientes (66.1%). Se determino el riesgo relativo entre los pacientes que no presentaron mejoría y los que si con tratamiento tópico, lo cual indica que existe una asociación positiva - 35 -.

(48) RR= 1.79 lo cual significa que la ausencia de mejoría, si constituye un factor de riesgo en tratamientos tópicos en nuestra población. (p=0.005).. TABLA 14: Ausencia de percepción de mejoría como factor de riesgo para pobre adherencia en tratamiento oral y tópico.. - 36 -.

(49) 4.2 DISCUSION. Al iniciar está investigación nos propusimos comprobar que existe una pobre adherencia. terapéutica. paciente. diagnosticados. con. enfermedades. dermatológicas crónicas como se había evidenciado en otros estudios.(7)En nuestra muestra de 149 pacientes, 97 recibió medicación oral, observándose 39 pacientes (40.2%) presentando baja adherencia, 43(44.3%) adherencia moderada y 15(15.5%) alta adherencia. Obteniéndose un promedio de 4,8 para medicación oral. Mientras para la medicación tópica de los 141 pacientes, 54(38.3%) presentaron baja adherencia, moderada 62(44%) y alta 25(17.7%), obteniéndose un promedio de 4.3 para medicación tópica. Demostrando un porcentaje significativo de pacientes presenta pobre adherencia terapéutica a medicación tanto oral como tópica, concordante con lo descrito en la literatura.. La menor edad se ha vinculado con menor adherencia en ambos grupos de medicamentos por vía oral y tópica. (7) En nuestro estudio presentar edad igual o menor a 50 años constituye un factor de riesgo para pobre adherencia tanto en tratamientos orales (RR=1.61) como tópicos (RR=1.43). Sin embargo, estos datos no son estadísticamente significativos. Valor p=0.071 para tratamientos orales y valor p= 0.090 para tratamiento tópico. En pacientes con Vitíligo se evidenció que ningún factor demográfico constituye factor de riesgo para determinar el grado de adherencia y se debe considerar esta posibilidad en poblaciones específicas. (21). Se ha asociado al sexo femenino con menor grado de adherencia a medicación oral. (7) De los 33 pacientes masculinos que recibieron tratamiento oral, 21(63.6%) presentaron baja adherencia. En relación con el sexo femenino, 64 mujeres recibieron tratamiento oral, de estas 22 (34.3%) presentaron baja adherencia a tratamientos orales. De esta manera se encontró una situación. - 37 -.

(50) inversa a la descrita previamente, siendo mayor la proporción de pacientes masculinos con pobre adherencia terapéutica a tratamientos orales. (P=0.013) Por otra parte, se ha vinculado al sexo masculino una mayor adherencia a tratamientos tópicos (19)., sin embargo, en nuestra población se presentó la situación contraria. De los 54 pacientes de sexo masculino que recibieron tratamiento tópico, 8 (14.8%) pacientes tuvieron alta adherencia y de los 87 pacientes de sexo femenino 17(19.5%) pacientes presentaron alta adherencia. El número de pacientes que presentó baja adherencia fue de 20(37%) para sexo masculino y de 34(39.1%)para sexo femenino. Los resultados para tratamiento tópico no resultaron estadísticamente significativos (P= 0.669). En resumen, se obtuvo menor adherencia en pacientes masculinos para tratamientos orales y en pacientes femeninos para tratamientos tópicos.. Estar casado se ha asociado con una mayor adherencia en tratamientos orales en pacientes con dermatitis atópicas, no así en otras dermatosis (19).Nuestro estudio demostró que los pacientes casados que recibieron tratamiento oral la adherencia prevalente fue la moderada, y solo 12(22.6%) presentaron alta adherencia. Sin embargo, para la medicación tópica en pacientes casados predominó una baja adherencia 28(38.7%). Mientras que para los pacientes no casados la adherencia prevalente fue la moderada tanto para tratamientos orales 22(50%) y tópicos 26(37.7%). Se ha descrito el consumo de alcohol como factor asociado con una adherencia más pobre a la medicación oral (7). En nuestra población el consumo más de una vez al mes de bebidas alcohólicas no constituye un factor de riesgo en pacientes con mediación oral. (RR=0.80). El consumo de alcohol menos de una vez al mes, se ha asociado con una mayor adherencia a la medicación oral En tratamientos tópicos se encontró una asociación positiva, es decir beber. - 38 -.

(51) alcohol más de 1 vez al mes se asocia a una pobre adherencia terapéutica para tratamientos tópicos. (RR= 2.05) El tabaquismo en nuestra población constituye un factor de riesgo para baja adherencia en tratamientos orales (RR=1.25) y tópicos (RR=1.95). En otros estudios no se asoció al tabaquismo como determinante en el grado de adherencia(7).. Se ha descrito niveles de adherencia baja para varias enfermedades dermatológicas (9)(22). La enfermedad más prevalente en nuestro estudio fue psoriasis, siendo que 31.5% de los 149 pacientes presentaban este diagnóstico al momento de realizada la encuesta. La gran mayoría de los pacientes recibieron tratamiento combinado tópico y oral, y en ellos, se observó un predominio de la moderada adherencia 45.7%. Para pacientes que recibieron medicación exclusivamente oral el grado de adherencia se divido de la siguiente manera 50% de los pacientes baja adherencia y el otro 50% de pacientes moderada adherencia y ningún paciente presento alta adherencia. En lo referente a la medicación exclusivamente tópica se obtuvo predomino la baja adherencia con 8 pacientes (100%), lo que motiva a pensar que los pacientes que reciben solo tratamiento tópico merecen mayor atención por parte del Dermatólogo con el fin de alcanzar una terapéutica eficaz. En psoriasis esta aceptado que el nivel de adherencia es sub-optimo (23). La presencia de efectos adversos no constituye un factor de riesgo para pobre adherencia terapéutica tanto en medicación oral como tópica en nuestra muestra de estudio. RR=0.73 y RR= 0.95, respectivamente. Sin embargo, se ha descrito que pacientes tengan inquietudes específicas sobre los efectos adversos a sus tratamientos exhibieron una adherencia significativamente baja. (24)Los pacientes que acudieron al hospital menos de una vez cada medio año presentaban en mayor proporción pobre adherencia a medicamentos tanto tópicos como orales si se comparaba con el grupo de pacientes que más frecuentemente iban a sus consultas (7).. - 39 -.

(52) Existe evidencia de que los pacientes dejan de usar sus medicamentos cuando notan mejoría clínicas (11). Para tratamientos orales, predominó el grado de adherencia baja (78%) en los pacientes que no presentaron mejoría y en los que presentaron mejoría, Para tratamientos tópicos el grado de adherencia que predomino en los pacientes que no presentaron mejoría con el tratamiento.. - 40 -.