SOLICITUD AUTORIZACIÓN COMPLEMENTARIA DE CIRCULACIÓN

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SEGURTASUN SAILA Segurtasun Sailburuordetza Trafiko Zuzendaritza DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Viceconsejería de Seguridad Dirección de Tráfico

SOLICITUD AUTORIZACIÓN COMPLEMENTARIA DE CIRCULACIÓN

NUEVA AUTORIZACIÓN



MODIFICAR AUTORIZACIÓN Nº:

DATOS DEL TITULAR

NIF/CIF: Nombre y apellidos / Razón social: Domicilio

(calle, plaza, avda.)

Localidad Provincia Código Postal País

Teléfono Fax e-mail

DATOS DEL SOLICITANTE

NIF/CIF: Nombre y apellidos / Razón social: Domicilio (calle, plaza, avda.)

Localidad Provincia Código Postal País

Teléfono Fax e-mail

DATOS DE LA SOLICITUD

Oficina Territorial de Tráfico de Tipo de Transporte

Plazo Nº viajes IdaRvuelta

HQYDFLR (si/no) Categoría autorización

Carga (si/no) Tipo de carga

CARACTERÍSTICAS VEHÍCULOS MOTOR A UTILIZAR

Matrícula / Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca Clasificación vehículo Tipo vehículo

Fecha válida ITV Tara (Tn) MTMA (Tn) MTMR (Tn) Velocidad max. (km/h) Voladizo posterior (mm) Nº de ejes:

MTMA por eje (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º

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Anchura Longitud Altura Distancia 5ª rueda / último eje Tarjeta de Transportes Ámbito Tarjeta Transportes Tira/Empuja (por defecto tira)

CARACTERÍSTICAS REMOLQUES/SEMIRREMOLQUES A UTILIZAR

Tipo vehículo Matrícula Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca Clasificación vehículo Tara (Tn) MTMA (Tn) Nº de ejes:

MTMA por eje (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º MTMA 5º rueda

Anchura Longitud (m) [ITV o solicitada para extensibles]

Longitud (m) min./max (solo extensibles) Longitud incluye lanza (si/no) Voladizo posterior (m) Distancia Pivote Acoplamiento/última rueda (m) - Longitud lanza Velocidad max. (km/h) Fecha válida ITV

CARACTERÍSTICAS DE LA CARGA

Con carga (si/no) Carga divisible (si/no) Descripción de la carga

* Carga indivisible

Longitud Anchura Altura Masa total

*Carga divisible (Dimensiones del mayor elemento)

Longitud Anchura Altura Masa total

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CARACTERÍSTICAS DEL CONJUNTO

Tipo de conjunto:

Longitud max. (m) Anchura max. (m) Altura max. (m) Masa total (Tn) MMTAC Longitud máxima que la carga

sobresale del conjunto (m) Sistema de reducción de la altura (m) Longitud lanza introducida (m) Por delante Por detrás

Características de los ejes:

* A rellenar en caso de VERTE y VE (salvo cosechadoras)

Eje

nº Tipo línea eje Tipo de eje Tipo rueda

(simple/ gemela) Suspensión (mecánica, hidráulica o neumática Eje motor

(si/no) direccionaEje l (si/no) Eje retractil (si/no) Distanci a entre ejes (m) Vía (m) Carga Simple Tándem Trídem n Ejes 2 semiejes Sencillo ITINERARIO

Origen Destino Km del recorrido

Detalle del Itinerario:

Territorio Vía Tramo

SOLICITUD

Deseo recibir la carta de pago por email - Deseo recibir la autorización en la Oficina de e-mail:

 Declaro bajo mi responsabilidad ser ciertos los datos consignados en esta solicitud.

 En cumplimiento de lo dispuesto de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Departamento de Seguridad, le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento, van a ser incorporados para su tramitación en un fichero automatizado. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, ante la Dirección de Tráfico del Departamento de Seguridad: calle Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz

Lugar y fecha Firma

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Anexo Remolques/semirremolques

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Anexo Remolques/semirremolques

(6)

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Anexo Remolques/semirremolques

(7)

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Anexo Remolques/semirremolques

(8)

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Anexo Remolques/semirremolques

(9)

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Anexo Remolques/semirremolques

(10)

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Anexo Remolques/semirremolques

(11)

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Anexo Remolques/semirremolques

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Anexo Ejes de los vehículos

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Anexo Características de los ejes del conjunto

CARACTERÍSTICAS DE LOS EJES DEL CONJUNTO

Eje

nº Tipo línea eje Tipo de eje Tipo rueda (simple /gemel a) Suspensión (mecánica, hidráulica o neumática Eje motor (si/no ) Eje direccio nal (si/no) Eje retrac til (si/no ) Distanc ia entre ejes (m) Vía (m) Carga Simple Tándem Trídem n Ejes 2 semiejes Sencillo

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Anexo Itinerario

Detalle del Itinerario: