Application for Health Care Coverage Solicitud para la Cobertura de Cuidado de Salud

(1)

Application for Health Care Coverage

chipcoverspakids.com

(2)

If you would like a copy of this application in Spanish,

please call us at 1.800.543.7101, Monday through Friday,

8 a.m. to 6 p.m. TTY users should call 1.800.242.4816.

Si desea una copia de esta solicitud en Español llámenos

al 1.800.543.7101 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

Los usuarios de equipo teleescritor 1.800.242.4816 deben

llamar al.

(3)

Información Acerca de la

Cobertura de Cuidado de Salud

Para asistencia para llenar esta solicitud, llamenos al

1.800.543.7101, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

(Los usuarios de TTY (con impedimentos auditivos)

deben llamar al 1.800.242.4816.)

¿Qué Programas están Disponibles?

Programa de Seguro de Salud para los Niños (CHIP por sus siglas en inglés):

CHIP Gratuito:

Provee seguro de salud gratuito para niños sin seguro y adolescentes hasta la edad de 19 años quienes cumplen los requisitos y no tienen derecho a la Asistencia Médica.

CHIP de Bajo Costo y CHIP de Costo-Total

Provee seguro de salud a bajo costo para niños sin seguro y adolescentes hasta la edad de 19 años quienes cumplen los requisitos y no tienen derecho a la Asistencia Médica. Las familias deben pagar una prima mensual por cada niño y hay pagos conjuntos por ciertos servicios.

Asistencia Médica:

Provee seguro de salud gratuito para niños, adolescentes y adultos quienes cumplen los requisitos.

La inscripción en CHIP y la asistencia médica está basada en los ingresos y el tamaño de una familia. Esta solicitud funcionará para todos los programas anteriores. Toda la información que usted provee en este formulario es confidencial y puede ser compartida entre los dos programas conforme sea necesario. La edad de su(s) hijo(s) como también los ingresos de su hogar determinarán cual es el programa correcto para su familia.

• Si su hijo no cumple los requisitos para CHIP, esta solicitud será enviada a la oficina de asistencia del condado para ver si cualquiera usted o su hijo cumplen los requisitos para la asistencia médica. • Usted recibirá una carta de nosotros dentro de 30 días indicándole lo

(4)

2 of 13

Beneficios CHIP

Z

Visitas al consultorio médico

Z

Medicamentos de Venta con Receta

Z

Dental

Z

Cuidado de la vista y anteojos

Z

Exámenes de diagnóstico

Z

Equipo médico durable

Z

Cuidado de emergencia

Z

Cuidado del oído

Z

Cuidado de salud en el hogar

Z

Hospitalización

Z

Vacunas

Z

Exámenes de laboratorio/radiografías

Z

Servicios de salud mental/abuso de

sustencia

Z

Embarazo

(5)

Como Solicitarlo:

 Lea cuidadosamente la solicitud y complete toda la información. ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE. Una solicitud que no está completa retardará el proceso de inscripción para la cobertura de cuidado de salud, si el solicitante cumple con los requisitos.

 Si usted necesita ayuda para completar cualquier parte de esta solicitud, contáctenos al 1.800.543.7101, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. (Los usuarios de TTY (con impedimentos auditivos) deben llamar al 1.800.242.4816.)

 Anexe copias de comprobante del ingreso bruto de su hogar (antes de los impuestos y deducciones) que son razonablemente representa los ingresos actuales de su hogar. Si es posible, todos los documentos de ingresos deben estar fechados dentro de los 60 días de la fecha en que presenta su solicitud. Los comprobantes de sus ingresos de su hogar están enlistados a continuación:

• Un talón de pago de los últimos 60 días de cada persona que trabaja que vive en su hogar. Envíe más talones de pago si la paga cambia regularmente. Si usted no recibe talones de pago, presente una carta firmada y fechada por el patrón con el membrete de la compañía, la cual indica el pago por hora, el número de horas trabajadas (regular y tiempo extra) por periodo de pago, la frecuencia del pago y el pago bruto. También se debe proporcionar la información de bonos y comisiones. El número telefónico del patrón y la dirección debe estar incluida, en caso que tengamos cualquier pregunta.

• Si un miembro de la familia es autoempleado: Incluya la declaración de impuestos más reciente y toda la lista de impuestos o presente un reporte actual de perdidas y ganancias mostrando el nombre del negocio, el ejercicio que se reporta, el ingreso bruto recibido solo los gastos relacionados al negocio detalladamente y la ganancia neta. Por favor firme y féchela.

• Si un miembro de la familia es un empleado temporal o de estación: Indique el número de meses trabajados durante el año y si ha recibido compensación por desempleo cuando no trabaja.

• Si recibe compensación por desempleo por un miembro de la familia. presente la carta de adjudicación del Aviso de Determinación Financiera o talones de pago.

• Si recibe Seguro Social, beneficios de Discapacidad o Sobrevivencia, jubilación, pensión o Compensación de los Trabajadores: Presente la carta de adjudicación más reciente, Formulario 1099, o estado de cuenta bancaria el cual muestra los depósitos directos al banco.

• Si recibe manutención de menores o pensión alimenticia: Presente la orden de manutención o una copia del historial de pago por los últimos 12 meses del Departamento de Bienestar de PA de Manutención de Menores.

• Sistema de Cumplimiento al childsupport.state.pa.us. Si no está disponible ninguno, es aceptable una carta fechada y firmada del padre pagando la manutención o excónyuge pagando la pensión alimenticia.

• Estas cartas deben indicar la cantidad mensual pagada e identificar a los menores o cónyuge por el cual se paga.

 Si usted esta solicitando por alguien que no es ciudadano de los EE.UU., debe proveer el comprobante de su estatus legal al presentar la documentación de ciudadanía de los EE.UU. y Servicio de Inmigración.

 Cuando usted haya completado la solicitud y recopile copias de la documentación necesaria, firme y feche la solicitud y envíela a la siguiente dirección usando el sobre anexo, con el porte pagado. Por favor envíe por correo o fax a: Capital BlueCross, PO Box 777014,

(6)

4 of 13



Díganos quien es y donde usted vive (persona completando esta solicitud).



Por favor enliste a las personas que viven en su hogar. Empiece por usted.

Apellido (Padre/Tutor/Jefe de Familia) Nombre Inicial de segundo nombre

Dirección de la calle Apt.

Ciudad Estado Código Postal Condado

Número Telefónico Principal Número Telefónico Secundario Mejor horario para llamar

What is your primary language?

q

English

q

Spanish

q

Other (specify) ______________________ ¿Qué es su idioma primario?

q

Español

q

Inglés

q

Otro (especifique) ___________________

Correo electrónico

Incluya a todos los adultos y niños que viven con usted. EMPIECE POR USTED.

(Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)

¿Está solicitando

por esta

persona? Sexo: Esta persona es:

Fecha de nacimiento

MM/DD/AAAA Número de Seguro Social

Usted mismo

q

Sí

q

No

q

M

q

F

q

Casado(a)

q

Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #2

q

Sí

q

No

q

M

q

F

q

Casado(a)

q

Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #3

_q

_Sí

q

No

q

M F

q

Casado(a)Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #4

q

Sí

q

No

q

M

q

F

q

Casado(a)

q

Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #5

q

Sí

q

No

q

M

q

F

q

Casado(a)

q

Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #6

_q

_Sí

q

No

q

M F

q

Casado(a)Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a) Persona #7

q

Sí

q

No

q

M

q

F

q

Casado(a)

q

Soltero(a)

q

Divorciado(a)

q

Separado(a)

q

Viudo(a)

(7)



Por favor enliste a las personas que viven en su hogar. Empiece por usted.

(continuado)

¿Alguien que vive con usted es un(a) padrastro/madrastra?

q

Sí

q

No

¿Los hijastros viven con usted?

q

Sí

q

No

Si viven, díganos:

Nombre del padrastro/madrastra: ¿Padrastro/madrastra para que hijo(s)? Nombre del padrastro/madrastra: ¿Padrastro/madrastra para que hijo(s)?

Raza (opcional) Etnicidad (opcional)

¿Es esta persona un estu-diante menor de

19 años?

¿Qué parentesco tiene esta persona con usted? Afr

oamericano

Asiático (subcon

-tinente de India) Nativ

o

de Alaska/

Indio Americano

†

Asiático Caucásico Otr

o__________ Nativ o de Ha wai/ pr ocedente de las

islas del pacífico Hispano No Hispano

q

Sí

q

No Asi mismo

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)

q

Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)

q

Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)

q

Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

Sí

q

No

q

Hijo(a)Hijastro(a)

q

Cónyuge

q

Otro _____________

q

q q

q

(8)

6 of 13



Por favor enliste a las personas que viven en su hogar. Empiece por usted.

(continuado)

Ciudadanía e Identidad:

Si usted es un ciudadano de los EE.UU.: Nombre en la Acta

de Nacimiento (Nombre y Apellido)

Si nació fuera de Pennsylvania, por favor especifique donde

Nombre Completo de Soltera de la Madre (Nombre y Apellido) Licencia de Conducir o Identificación Estatal (si aplica) Estado/Territorio de Nacimiento Condado/Iglesia de Nacimiento Ciudad de Nacimiento Estado/ Territorio Número Usted mismo Persona #2 Persona #3 Persona #4 Persona #5 Persona #6 Persona #7

¿Alguien que está solicitando no es un ciudadano de los EE.UU.?

q

Sí

q

No

Si no es, complete la siguiente información e incluya copias de los documentos de la INS (frente y reverso). Nombre de la Persona Que

No Es Un Ciudadano de los EE.UU.

Fecha de Ingreso a los EE.UU.

(MM/DD/AAAA): De Que País

Número de Registro de Extranjero

(número-A)

Documento INS (necesita la copia del documento, el

frente y reverso) Usted mismo Persona #2 Persona #3 Persona #4 Persona #5 Persona #6 Persona #7

(9)

Alguien tiene ingresos de:

Empleo (salario, propinas, comisiones, bonos)

q

Sí

q

No

Si recibe, por favor llene los siguientes campos:

¿De quien son estos ingresos?

Nombre del Empleador: ¿Con qué frecuencia se recibe el ingreso?

(Semanal, bisemanal, mensual, etc.) ¿Estos ingresos cambian (ejem. tiempo extra, temporal,

etc.)? Si cambian, por favor explique:

q Sí q No

Cantidad recibida antes de los impuestos y deducciones (cantidad bruta):

Número de horas trabajadas por mes: Número de meses trabajados por año:

Alguien tiene ingresos de:

Empleo (salario, propinas, comisiones, bonos)

q

Sí

q

No

q Sí q No

Alguien tiene ingresos de:

Empleo (salario, propinas, comisiones, bonos)

q

Sí

q

No

q Sí q No

Alguien tiene ingresos de:

Autoempleo (incluyendo cuidado de niños o recibe pago de renta)

q

_Sí

q

_No

Si es el caso, por favor llene los siguientes campos:

¿De quien son estos ingresos? ¿Con qué frecuencia se recibe el ingreso? (Semanal, bisemanal, mensual, etc.) ¿Estos ingresos cambian (ejem. tiempo extra, temporal,

q Sí q No



Ingresos y Gastos

Por favor infórmenos acerca del ingreso de cualquier niño o adulto que usted ha _{anotado en esta solicitud. Nos debe enviar comprobantes de ingresos.}

3a. Los ingresos ganados

incluyen ingresos de un empleo o autoempleo. Nos debe enviar comprobantes de sus ingresos, por ejemplo, es aceptable un talón de pago por cada persona que rutinariamente recibe la misma cantidad de salario por cada periodo de pago. Si sus ingresos cambian regularmente, envíenos más documentos de ingresos. Todos los documentos de ingreso deben estar fechados dentro de los últimos 60 días (excepto las declaraciones de impuestos). Envíe copias—no le podemos regresar las originales. Agregue una hoja adicional para ingresos adicionales ganados.

(10)

8 of 13

3b. Gatos de Cuidado del Dependiente.

¿Quién va a la guardería?

¿Cuánto se paga cada mes?

¿Por cuántos meses cada año?

¿Quién de la casa paga por este cuidado?

3c. Gastos de Transportación

1. ¿Cuánto le cuesta ir a trabajar cada semana si usted viaja con otra persona o toma el autobús, tren subterráneo o trolebús? 2. Si usted conduce al trabajo, ¿Cuántas millas usted

conduce por semana?

3. Si usted paga por un auto, ¿Cuánto es su pago mensual?

3d. Ingresos no ganados

incluyen ingresos de planes de pensión/jubilación, compensación de trabajadores, seguro social, pagos de manutención de infantes, y beneficios por desempleo. Nos debe enviar comprobantes de ingresos. Envíe copias—no le podemos regresar las originales. Agregue una hoja adicional para ingresos adicionales no ganados.

Alguien tiene ingresos de: (Por favor marque Sí o No)

Sí No

¿Con qué frecuencia se recibe el ingreso? (Semanal, bisemanal, mensual, etc.) Cantidad recibida antes de los impuestos y deducciones ¿Estos ingresos cambian? Sí No Ingreso Suplemental de Seguro

(SSI por sus siglas en inglés)

q q

Pensión/Jubilación

q q

Compensación de los Trabajadores

q q

Beneficios por Desempleo

q q

Dividendos/Intereses

q q

Manutención Alimenticia/Pensión

q q

Asistencia Pública

q q

Núm. de Seguro Social

(jubilación, sobrevivientes, discapacidad)

q q

Propiedad para Renta

(Usted le paga a alguien para que la administre.)

q q

Otro (Especifique)

q q

(11)

Seguro de Salud de Su Empleador

La Asistencia Médica a veces puede pagar facturas que usted o su seguro de salud no cubre. Por favor provea información de usted y cada uno enlistado en esta solicitud. Indique si cada persona tiene actualmente una seguro de salud privado y si él o ella la tenía en el pasado.

4a. Seguro de Salud Actual:

¿Tiene otro seguro de salud actualmente alguno para el cual presenta la solicitud?

q

Sí (si tiene, por favor díganos todo lo que pueda acerca de la aseguradora en el cuadro de a continuación).*

q

No (si no, responda la pregunta 4b).

Compañía de Seguro/Aseguradora: Enliste quien está cubierto:

Nombre Apellido

¿Quién es el principal en la póliza? Nombre Apellido

Número de Póliza Nombre Apellido

Nombre/Número de Grupo Nombre Apellido

¿Qué está cubierto?:

q

Dental

q

Doctor/Paciente Externo

q

Medicamentos (prescripción)

q

Cuidado de la Vista

q

Hospital/Hogar para la Tercera Edad

q

Medicare Parte A

q

Medicare Parte B

q

Medicare Parte D

q

Asistencia Médica Otra_____________________________________________________ ¿Cuándo inició este seguro? (MM/DD/AAAA): ¿Cuándo se termina el seguro? (MM/DD/AAAA):

(Déjelo en blanco si el seguro no termina) ¿Este seguro de salud terminará porque el derechohabiente de la póliza perdió el empleo?

q

Sí

q

No Si lo perdio, ¿Quién perderá la cobertura?

4b. Antiguo Seguro de Salud:

¿Alguien, por el que está solicitando, ha tenido otro seguro de salud en los últimos seis

meses de la fecha de la solicitud?

q

Sí (si tiene, por favor díganos todo lo que pueda acerca de la aseguradora en el cuadro de a continuación).*

q

No (si no, responda la pregunta 4c).

Compañía de Seguro/Aseguradora: Enliste quien está cubierto:

Nombre Apellido

¿Quién es el principal en la póliza? Nombre Apellido

Número de Póliza Nombre Apellido

Nombre/Número de Grupo Nombre Apellido

¿Qué está cubierto?:

q

Dental

q

Doctor/Paciente Externo

q

Medicamentos (prescripción)

q

Cuidado de la Vista

q

Hospital/Hogar para la Tercera Edad

q

Medicare Parte A

q

Medicare Parte B

q

Medicare Parte D

q

Asistencia Médica Otra_____________________________________________________ ¿Cuándo inició este seguro? (MM/DD/AAAA): ¿Cuándo se termina el seguro? (MM/DD/AAAA):

(Déjelo en blanco si el seguro no termina) ¿Se terminó la póliza de seguro porque el derechohabiente perdió el empleo?

q

Sí

q

No

Si asi fue, ¿quién perdió la cobertura?

4c. Condición Preexistente:

¿Se le ha negado a alguien del hogar, seguro de salud parcial o total, a causa de una condición pre-existente (tal como asma, diabetes, o enfermedades o lesiones pasadas)? Este no afectará el derecho a CHIP o asistencia médica.

q

Sí

q

No

Si se ha negado: Anote cada persona que ha sido negada a causa de una condición preexistente y escriba la condición.*



Seguro de Salud

(12)

10 of 13



Seguro de Salud

(continuado)



Información Especial de Aprobación



Información Opcional

4d. Seguro de Salud de Su Empleador:

La Asistencia Médica a veces puede comprar seguro de salud para usted o su hijo de su empleador. Ayúdenos a decidir si esto es posible llenando esta sección (por favor marque Sí o No).

¿Puede usted obtener seguro de salud para usted a través de su trabajo?

q

Sí

q

No ¿Puede usted obtener seguro de salud para sus hijos a través de su trabajo?

q

Sí

q

No En los últimos 30 días, ¿Alguien de su familia perdió un empleo donde él o ella tenia seguro de salud?

q

Sí

q

No

¿Usted, o alguien que vive con usted, está embarazada?

q

Sí

q

No Si está, díganos quien.

Nombre: Fecha del parto:

¿Alguien para el que está presentando la solicitud tiene una discapacidad permanente, una condición crónica o una necesidad continua de cuidado de salud?

q

Sí

q

No Si tiene, díganos quien, y detalles de sus necesidades. Nombre:

¿Cuál es la discapacidad o condición? Fecha en que la condición/discapacidad fue diagnosticada:

¿Esta persona ha solicitado beneficios de discapacidad?

(¿Discapacidad de Seguro Social, Ingreso de Seguridad Adicional, compensación de los trabajadores, seguro privado por discapacidad, o asistencia especial con sus facturas médica?)

q

Sí

q

No Nombre:

q

Sí

q

No Nombre:

q

Sí

q

No

Ayuda con la Manutención de Menores y Seguro de Salud

si usted cumple los requerimientos para la Asistencia Médica, es posible que usted reciba ayuda con los pagos de manutención de menores y con el seguro de salud para su hijo si él o ella tiene un padre que no vive con usted. Por favor complete la siguiente sección. Sus hijos todavía pueden recibir cobertura de cuidado de salud si usted no completa esta sección.

Nombre del padre ausente:

q

Marque si ha fallecido

Dirección del padre ausente:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social:

¿Por qué niño(s) era/es el padre responsable?

Si alguien, para el que está solicitando, tiene una discapacidad o una necesidad de cuidado de salud especial, se puede usar un limite de ingresos más alto cuando la familia solicita la Asistencia Médica. Los servicios adicionales están disponibles. Por favor ayúdenos a averiguar si alguien para el que está solicitando tiene el derecho para estos programas.

Embarazo

Disca

pacidad

(13)



Información Opcional

(continuado)

Nombre del padre ausente:

q

Marque si ha fallecido

Dirección del padre ausente:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social:

¿Por qué niño(s) era/es el padre responsable?

Información General

Ayúdenos a ayudar a otras familias respondiendo estas preguntas. ¿Dónde se enteró acerca de CHIP y la Asistencia Médica? (Puede marcar más de una casilla.)

q

Oficina de Asistencia del Condado

q

Una organización local de la comunidad

q

Escuela del niño

q

CHIP (Departamento de Seguro de PA)

q

Consultorio Médico

q

Un familiar

q

1.800.986.KIDS línea de ayuda

q

Hospital

q

Amigo o vecino

q

En el trabajo

q

TV

q

La radio

q

Sitio web de CHIP

q

Farmacia

q

Otro _______________________

¿Su(s) hijo(s) tenían seguro de salud en los últimos 6 meses?

q

Sí

q

No Si tenían, por favor díganos si perdieron su seguro de salud porque:

Por favor seleccione un Médico de Cuidado Principal (PCP, por sus siglas en inglés) para su hijo visitando nuestro sitio web en

capbluecross.com/FindaDoctor o llamando al 1.800.KIDS.101, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. (los usuarios TTY deben llamar

al 1.800.242.4816). A menudo, usted puede permanecer con el médico actual de su hijo, si este es un proveedor participante. Si el actual médico de su hijo no es participante, usted puede elegir un PCP de nuestra lista de proveedores participantes llamándonos o visitando el sitio web. Si usted no elige un PCP y se considera que su hijo tiene el derecho a CHIP, le pediremos que seleccione a uno al momento que su hijo es inscrito o elegiremos un PCP para su hijo.

¿Es el mismo PCP para todos sus hijos ?

q

Sí

q

No Si no es, enliste para cada niño.

Nombre(s) ¿Paciente Actual? Nombre del Consultorio/_Médico Dirección del Consultorio/_Médico Consultorio/Médico_{Número Telefónico}

q

Sí

q

No

q

Sí

q

No

q

Sí

q

No

q

Sí

q

No

q

Sí

q

No

q

Sí

q

No

q

Mi trabajo, o el trabajo de otro padre, ya no pro-porciona seguro de salud para mi(s) hijo(s).

q

Mi trabajo, o el trabajo de otro padre, incrementó el costo del seguro de salud para mi(s) hijo(s).

q

Yo u otro padre ya no tengo/tiene un empleo.

q

El seguro de salud era muy caro.

q

Mis hijos ya no pueden obtener seguro de salud a través de una orden de manutención de niños.

q

Otra razón: ________________________________

(14)

12 of 13



Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Estas son:

CHIP:

• Confidencialidad – Toda la información en esta solicitud será mantenida confidencialmente. Esta solicitud será compartida únicamente con los programas para los cuales usted solicita y/o cumple los requisitos, tales como el programa de Asistencia Médica.

• Designar a una Persona como Representante – Usted puede selecciona a otra persona para recibir información relacionada a la salud referente a usted o su(s) hijo(s) al completar un formulario de Designación de Representante Personal.

• Certificado de Cobertura Acreditable – Cuando usted deja al programa, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar la cobertura médica, si usted cumple con los requisitos. • Aviso Escrito – Se le otorgará un aviso escrito explicándole su

derecho.

• Apelar – Puede que usted requiera una revisión imparcial si no está de acuerdo con cualquier decisión tomada referente a su solicitud, si la petición es hecha dentro de los 30 días de la decisión.

Usted tiene la responsabilidad de:

• Leer y comprender completamente esta solicitud.

• Proveer, información completa, verdadera y correcta, considerando que existen castigos por proporcionar información falsa

deliberadamente: es una ofensa seria y considerado un crimen de fraude de seguros.

• Ayudar con la revisión de esta solicitud, la cual puede incluir entrevistas y revisiones a los archivos de salud.

• Tenga conocimiento que cierta información puede estar sujeta a la verificación por los patrones, recursos financieros y otras terceras personas.

• Proveer la prueba de identidad de ciudadanía de los EE.UU. si la información no es obtenida a través del proceso de esta solicitud. • Proveer comprobante de estatus migratorio presentando

documentación de ciudadanía de los EE.UU. y Servicios de Inmigración si usted presenta una solicitud para alguien que no es ciudadano de los EE.UU.

• Reporte todos los cambios referentes a su hogar incluyendo ingresos, dirección y número de teléfono tan pronto como ocurra.

Asistencia Médica:

• Comprendo que la información en este formulario será mantenida confidencialmente.

• Comprendo que debo reportar todos los cambios de mi hogar o situación financiera a la Oficina de Asistencia del Condado dentro de una semana.

• Comprendo que recibiré un aviso escrito explicando los beneficios.

• Comprendo que puedo pedir una audiencia si no estoy de acuerdo con una decisión hecha en esta solicitud.

• Comprendo que mi situación está propensa a la verificación de los empleadores, recursos financieros y otras terceras personas. • Comprendo que los solicitantes de Asistencia Médica deben

proveer su número de Seguro Social. Este número puede ser usado para verificar la información en esta solicitud.

• Comprendo que no tengo que proveer un número de Seguro Social para cada uno de los solicitantes para la Asistencia Médica. Si proveo su número de Seguro Social, este puede ser usado para revisar la información en esta solicitud.

• Comprendo que tengo el derecho a certificado de cobertura acreditable para verificar mi cobertura médica. La ley federal limita cuando la cobertura de salud puede ser negada o limitada por una condición preexistente. Si me inscribo en un grupo de plan de salud que tiene una condición preexistente, puedo recibir crédito por el tiempo que recibí la Asistencia Médica.

• Comprendo que si algunas o todas las personas solicitando no cumplen los requisitos para la Asistencia Medica, puede que tengan derecho a CHIP. Si este es el caso, entonces le permitiré al Departamento de Bienestar Público proveer mi nombre e información en esta solicitud al Departamento de Seguro o al proveedor de CHIP. Comprendo mis derechos y responsabilidades bajo CHIP.

Certifico, a mi leal entender y saber, que he comprendido mis derechos y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud está completa y es verdadera bajo sanción de perjurio. También certifico que proveer falsa información o incompleta deliveradamente en esta solicitud es fraude de seguro.

Comprendo que todas las personas que solicitan se les proporcionará acceso a la cobertura bajo el programa por el cual cumplen los requisitos, si se determina que tienen derecho a la Asistencia Médica, CHIP.

Le permitiré al Departamento de Seguro de Pennsylvania proporcionar parte o toda la información registrada en esta solicitud al Departamento de Bienestar Público si cualquiera de los solicitantes pueden tener derecho a la Asistencia Médica..

Certifico que la(s) persona(s) por las que solicito son ciudadanos de los EE.UU. o extranjeros con estatus migratorio legal. (Comprendo que esta certificación no aplica a un extranjero quien solicita beneficios de Asistencia Médica de Cuidado de Salud de Emergencia.)

Autorizo la divulgación de la información personal, financiera y médica con el propósito de determinar el derecho a programas que estoy solicitando.

Firma del Solicitante o Persona Solicitando a nombre del (los) Solictante(s):

X___________________________________________________________ Fecha: _

(15)

Cual es el Siguiente Paso

Después de recibir su solicitud, haremos una revision para ver si cumple con los requisitos y lo contactaremos dentro de 30 días.

Si necesitamos más información:

Le enviaremos una carta requiriendo la información adicional que necesitamos. Por favor envíenos esta información inmediatamente para que puedamos procesar su solicitud.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar esta solicitud, por favor llamenos al 1.800.543.7101, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. (Los usuarios de TTY (con impedimentos auditivos) deben llamar al 1.800.242.4816.)

Si su hijo cumple los requisitos para CHIP:

• Despues que revisemos sus ingresos y otra información, le notificaremos de la fecha de inscripción de su hijo.

• Si su hijo cumple los requisitos para CHIP de bajo costo o CHIP de costo completo, usted recibirá una factura que debe ser pagada antes que pueda iniciar la cobertura CHIP.

• La tarjeta de identificación de su hijo la recibirá en aproximadamente 10 días de la fecha en que se hizo derechohabiente.

• Usted puede iniciar a usar la cobertura CHIP de su hijo en la “fecha efectiva” descrita en su carta de inscripción. Si su hijo no cumple los requisitos para recibir CHIP:

• Le notificaremos por escrito para avisarle porque no tiene derecho su hijo.

• Si parece que su hijo tiene derecho a la Asistencia Médica, enviaremos su solicitud a la Oficina de Asistencia del Condado.

Renovación

Si su hijo está inscrito en CHIP:

• Una vez al año, en el aniversario de la inscripción de su hijo, su derecho o el de su hijo será revisado. Este proceso es llamado renovación. Cada año, tres meses antes de la fecha de renovación de su familia, se enviarán cartas requiriendo la verificación de los ingresos y otra información de la familia. Si usted no provee la información necesaria, se terminará la cobertura CHIP de su hijo.

(16)

chipcoverspakids.com

PO Box 777014

2500 Elmerton Avenue

Harrisburg, PA 17110-9956

1.800.543.7101

TTY Users: 1.800.242.4816

ABChip-2 (7/2013)

La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan®_{Central a través de un contrato con el Estado de Pennsylvania. BlueCross Dental}SM _{y BlueCross Vision}SM

son emitidas por Capital Advantage Assurance Company®_{. Capital Advantage Assurance Company y Keystone Health Plan Central son subsidiarias de Capital}

BlueCross. Todos son concesionarios independientes de BlueCross BlueShield Association. Las comunicaciones son emitidas por Capital BlueCross en su capacidad como administrador de programas y proveedor de relaciones.