AVISO LEGAL:
La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID
TEL: 91 396 84 10 EMAIL:
Comisión de Estudio y Análisis de
Notificaciones de Incidentes de Tránsito
Aéreo
Expediente
183/16
INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
ATM
Fecha del incidente
1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS
Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LELL.
Informe de la Aeronave 1.
Informe de la Aeronave 2.
Informe de la Aeronave 3.
Informe del controlador local de TWR LELL.
Informe del Director de TWR LELL.
Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector T4W.
Informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector T4W.
Informe del supervisor de ACC Barcelona.
Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona.
Transcripción de comunicaciones orales.
Fichas de progresión de vuelo.
Planes de vuelo e historial de las aeronaves.
Informe meteorológico.
Informe de flujo de tráfico.
Diario de Novedades de TWR LELL.
Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona.
Datos Radar.
Manual Operativo de LECB.
Manual Operativo de TWR LELL.
Carta de acuerdo entre LECB y LELL.
Información del AIP: ENR 6.5-5
AD 2 – LELL VAC 1.1
2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha: 27/10/2016 Hora (UTC): 16:30
Notificado por: TWR LELL
Condiciones meteorológicas: VMC
Espacio aéreo: ATZ de Sabadell Clase: D
Localización: Proximidades del punto W
Unidades ATS: 1. ACC Barcelona
Sector T4W 2. TWR LELL 3.
3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LECU Destino: LELL
Modelo de avión: C510 Reglas de vuelo: IFR
Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Ejecutivo
TRÁFICO 2 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LELL Destino: LELL
Modelo de avión: DV20 Reglas de vuelo: VFR
Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo
TRÁFICO 3 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 3 Procedencia: LELL Destino: LELL
Modelo de avión: DV20 Reglas de vuelo: VFR
4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LELL ha notificado que la Aeronave 1 no siguió las instrucciones de ATC afectando a la Aeronave 2 y a la Aeronave 3. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del punto W, en el ATZ de LELL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC.
4.2. Situación Inicial
La Aeronave 1, bajo reglas de vuelo IFR con plan de vuelo “Y”, volaba aproximadamente con rumbo NE en curso a LELL en descenso a FL 080, en contacto con ACC Barcelona Sector T4W.
La Aeronave 2 se encontraba en circuito de tránsito de aeródromo de LELL con la RWY 13 en uso, en frecuencia de TWR LELL.
La Aeronave 3 se encontraba en circuito de tránsito de aeródromo de LELL con la RWY 13 en uso, en frecuencia de TWR LELL.
Fig. 1 – Situación inicial de las aeronaves
4.3. Comunicaciones y trazas radar
16:28:35.- La Aeronave 1 llama a TWR LELL e indica lo siguiente: ”Sabadell, buenas de nuevo, Aeronave 1, we are 11, 10 NM outbound and we... want to inbound”. TWR LELL responde: ”…, roger, proceed to N point, runway in use 13”.
16:28:50.- TWR LELL pregunta a la Aeronave 1: ”Did you copy?” La Aeronave 1 responde: ”No, … can you say again, please?” TWR LELL repite la instrucción: ”…, proceed to N point, runway in use 13”. Seguidamente la Aeronave 1 responde: ”We proceed to N point from present position, can you give me a vector to N point from this position?” A continuación TWR LELL indica lo siguiente: ”I can’t give you a vector point, but to go to N you have to turn left and is seven miles from your position, track 030 from your position now”. La Aeronave 1 responde: ”030 from our position on our left”. TWR LELL informa lo siguiente: ”And copy traffic at two thousand, two miles one o’clock from your position”.
16:29:00.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 4000 ft en curso a LELL. La MVA en el área es de 3500 ft.
Fig. 2 – Posición de las aeronaves a las 16:29:00
16:30:05.- Sector T4W pregunta a la Aeronave 1 lo siguiente: ”TIG ready to change on visual?” La Aeronave 1 responde: “So it’s ah.. cloudy, maybe we can descend to ..ahh.. two thousand five hundred?” Seguidamente Sector T4W autoriza a la Aeronave 1 lo siguiente: ”…descend three thousand. Now we have traffic at two thousand four hundred feet, five miles at twelve of your position”.
16:30:05.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 4000 ft en curso a LELL y a la Aeronave 2 con rumbo de pista en ascenso a través de 1100 ft inmediatamente después de realizar una maniobra de toma y despegue en la RWY 13 de LELL.
Fig. 3 – Posición de las aeronaves a las 16:30:05
16:30:20.- TWR LELL llama a la Aeronave 1: ”Aeronave 1, from tower”. No hay respuesta.
16:30:45.- TWR LELL vuelve a llamar a la Aeronave 1: ”Aeronave 1, disculpe, de torre”. La Aeronave 1 responde: "Go ahead…, Sabadell”. TWR LELL responde: ”…, are you familiar with the ATZ from Sabadell? No hay respuesta.
16:30:45.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3900 ft en curso a LELL, a la Aeronave 2 en tramo de viento cruzado del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, en ascenso a través de 1700 ft y a la Aeronave 3 [transpondedor 7031] inmediatamente después de realizar una maniobra de toma y despegue en la RWY 13 de LELL.
Fig. 4 – Posición de las aeronaves a las 16:30:45
Aeronave 1
*Aeronave 2
*Aeronave 2
Aeronave 3
16 :31:06.- TWR LELL llama a la Aeronave 2 y la informa lo siguiente: ”Hay un tráfico a 3000 pies procediendo a W, es una Citation. Continúe en viento en cola, le aviso. No vire a base por favor”. La Aeronave 2 responde: ”Extiendo viento en cola”.
TWR LELL instruye a la Aeronave 3: ”Orbite en presente posición y le llamo, disculpe”. La Aeronave 3 responde: ”Orbitamos en presente posición”.
16:31:14.- La Aeronave 1 pregunta a Sector T4W lo siguiente: “Can we turn left 030º to November point?” Sector T4W responde: “IG affirmative, heading 030 and contact now Sabadell on 120,8 for further information”.
Seguidamente la Aeronave 1 indica a Sector T4W lo siguiente: ”030 and I need to remain on IFR. I’m in the middle of the clouds”. Sector T4W responde: “VIG roger, remain this frequency and call me when ready to land”. La Aeronave 1 responde: “Thank you very much sir”.
16:31:14.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en descenso a través de 3400 ft en curso a LELL, a la Aeronave 2 en tramo de viento cruzado del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, en ascenso a través de 2100 ft y a la Aeronave 3 con rumbo de pista en ascenso a través de 1200 ft, después de realizar una maniobra de toma y despegue en la RWY 13 de LELL.
Fig. 5 – Posición de las aeronaves a las 16:31:14
16:31:35.- TWR LELL llama a la Aeronave 1: ”Aeronave 1, de torre? Aeronave 1, from tower?” No hay respuesta.
16:31:48.- TWR LELL instruye a la Aeronave 2: ”Orbite en presente posición a su derecha”. La Aeronave 2 responde: ”Orbito hacia la derecha”.
TWR LELL indica lo siguiente: ”Hay un tráfico Citation a 3000 pies a su izquierda está... procediendo a final y no me contesta; Aeronave 1 de torre?” No hay respuesta
*Aeronave 2
*Aeronave 3
16:32:10.- TWR LELL llama a la Aeronave 2 y le instruye lo siguiente: ”El tráfico está a 3000 y no me contesta, va en su dirección, no ascienda a más de 2000 pies”. La Aeronave 2 responde: ”No asciendo a más de 2000 y mantengo a la espera”.
TWR LELL instruye a la Aeronave 3: ”…orbite a su derecha por favor”. La Aeronave 3 responde: ”Orbito a mi derecha a 1800”.
16:32:10.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft entrando en el ATZ de LELL, a la Aeronave 2 en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, en descenso a través de 2000 ft y a la Aeronave 3 virando por su izquierda a tramo de viento cruzado en ascenso a través de 1900 ft.
Fig. 6 – Posición de las aeronaves a las 16:32:10
16:32:32.- TWR LELL llama a la Aeronave 1: ”…de torre me recibe?” La Aeronave 1 responde: ”Yes, we copy but we were speaking with Barcelona control, we're very sorry”. TWR LELL indica lo siguiente: ”… you just crossed the ATZ and we have traffic at two thousand feet. Please, turn to your left immediately”. La Aeronave 1 responde: “Say again please to Aeronave 1”.
TWR LELL instruye lo siguiente: ”Turn left immediately!” La Aeronave 1 responde: “Climb immediately you said?”
TWR LELL instruye lo siguiente: ”Turn left! izquierda! Immediately”. La Aeronave 1 responde: ”We climb immediately, right now”.
TWR LELL instruye: ”Turn, turn! not climb, turn!” No hay respuesta.
16:32:32.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft en el ATZ de LELL, a la Aeronave 2 en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, en descenso a través de 1900 ft y a la Aeronave 3 en tramo de viento cruzado en ascenso a través de 2300 ft.
*Aeronave 2
*Aeronave 3
Fig. 7 – Posición de las aeronaves a las 16:32:32
16:32:59.- La Aeronave 1 pregunta a Sector T4W lo siguiente: ”Barcelona, can you please divert me to the east side of the airport …, it’s really cloudy here”. Sector T4W responde: “Affirmative … proceed the area where you can see when you can find visual and no clouds”.
16:32:59.- La imagen muestra a la Aeronave 1, cruzando el ATZ de LELL, aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft, a la Aeronave 2, en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, manteniendo 1800 ft y a la Aeronave 3 virando por su izquierda a tramo de viento en cola, manteniendo 2300 ft.
Fig. 8 – Posición de las aeronaves a las 16:32:59
Aeronave 1 Aeronave 1 *Aeronave 2 *Aeronave 2 *Aeronave 3 *Aeronave 3
16:33:05.- La Aeronave 1 pregunta a Sector T4W lo siguiente: “Am I safe at three thousand feet on this area?” Sector T4W responde: “Yes, three thousand feet it’s ok but the traffic, the visual traffic, is below you, it’s at two thousand and two thousand two hundred ft and so on”. La Aeronave 1 responde: “I will descend to two thousand five hundred feet now. I think the clouds still at two five …”. Sector T4W responde: ”…Ok, two five approved”.
16:33:10.- La imagen muestra a la Aeronave 1, cruzando el ATZ de LELL, aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft, a la Aeronave 2, en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, en descenso a través de 1700 ft y a la Aeronave 3 en tramo de viento en cola, en descenso a través de 2200 ft.
Fig. 9 – Posición de las aeronaves a las 16:33:10
16:33:15.- TWR LELL llama a la Aeronave 1: ”TIG, from tower”. La Aeronave 1 responde: ”Aeronave 1 we copied, we´re climbing”. Seguidamente TWR LELL instruye: ”Not climb, I told you to turn to the left, please are you familiar with Sabadell? you know now where you are?” La Aeronave 1 responde: ”Yes sir, eh... young lady, but we can't do it because we see patches of clouds, we don’t have the terrain very, very clear now”.
TWR LELL instruye a la Aeronave 1: ”Ok, please, don’t climb, you are with Sabadell now and you are not cleared to climb, orbit at E point, now you are at E point, please orbit at present position, not climb”. La Aeronave 1 responde: ”Ok, we orbit at present position, we don’t climb”.
16:33:41.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft, a la Aeronave 2, en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, manteniendo 1700 ft y a la Aeronave 3 en tramo de viento en cola, en descenso a través de 2000 ft.
Aeronave 1
*Aeronave 3
Fig. 10 – Posición de las aeronaves a las 16:33:41
16:33:58.- TWR LELL instruye a la Aeronave 2 lo siguiente: ”Continúe circuito estándar y disculpe”. La Aeronave 2 responde: ”Continúo, no pasa nada”.
TWR LELL instruye a la Aeronave 3 lo siguiente: ”Continúe en circuito estándar y continúe. Su precedente va a virar a base, es una Katana”. La Aeronave 3 responde: ”Nos incorporamos en circuito estándar como número dos detrás de Katana”.
16:34:03.- Sector T4W informa a la aeronave TV7IG lo siguiente: ”… you have to change your, your flight plan now and proceed on visual because this area in IFR ..ehhh… has minimums at four thousand feet”. La Aeronave 1 responde: “Ahhh.. will… give me a minute and I will adjust to VFR please”. Sector T4W responde: “One minute”.
16:34:03.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo 3000 ft, a la Aeronave 2, realizando una maniobra de 360º en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL, manteniendo 1700 ft y a la Aeronave 3 en tramo de viento en cola, en descenso a través de 1900 ft.
Aeronave 1
*Aeronave 2
Fig. 11 – Posición de las aeronaves a las 16:34:03
16:34:25.- TWR LELL instruye a la Aeronave 1 lo siguiente: ”Please, orbit at present position, to your left!” La Aeronave 1 responde: ”Sabadell, finally we go to Barcelona, we don’t have any safety about the... all this area”. TWR LELL indica lo siguiente: ”Wait a moment I call you... call you”.
16:34:33.- La imagen muestra a la Aeronave 1, virando por su derecha, aproximadamente con rumbo SE y en descenso a través de 2500 ft, a la Aeronave 2, orbitando por su derecha en tramo de viento en cola del circuito de tránsito de la RWY 13 de LELL manteniendo 1800 ft y a la Aeronave 3, orbitando también por su derecha en tramo de viento en cola, en descenso a través de 1700 ft. Aeronave 1 Aeronave 1 *Aeronave 2 *Aeronave 2 *Aeronave 3 *Aeronave 3
16:34:50.- TWR LELL instruye a la Aeronave 1: ”…call you! en 120.8”. No hay respuesta.
16:34:50.- LÍNEA CALIENTE: TWR LELL llama a ACC Barcelona y le indica lo siguiente: ”Sí, a ver, tengo una aeronave, perdona un momentito... Mira, es que tengo una aeronave que venía a Sabadell, es la Aeronave 1...¿Te está llamando a ti? porque me ha cruzado el ATZ. Me ha contactado, le he ido a dar información de tráfico y me ha dicho que va a Barcelona. Le estoy intentando llamar y no me responde”. ACC Barcelona responde: ”La Aeronave 1?” TWR LELL responde: ”Sí, sí, sí, es que no sé qué está haciendo y no te puedo dar más información porque no la tengo, la estoy llamando y no me hace ni caso. Es una Citation, de Cuatro Vientos a Sabadell y se ha cruzado el ATZ...”. ACC Barcelona responde: ”Está con nosotros pero está en 27,7”.
16:34:50.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SE en ascenso a través de 3000 ft, a la Aeronave 2, orbitando por su derecha en tramo de viento en cola, en ascenso a través de 1900 ft y a la Aeronave 3, orbitando también por su derecha en tramo de viento en cola, manteniendo 1700 ft.
Fig. 13 – Posición de las aeronaves a las 16:34:50
16:35:08.- La Aeronave 1 notifica a Sector T4W lo siguiente: ”Barcelona we are up to climb immediately by Sabadell. We are four thousand climbing to six thousand”. Sector T4W responde: “Ok, but maintain four thousand, four thousand due to traffic”. La Aeronave 1 colaciona: ” four thousand feet, thank you”.
Aeronave 1
*Aeronave 2
16:35:20.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SE en ascenso a través de 4200 ft cruzando el ATZ de LELL, a la Aeronave 2, orbitando por su derecha en tramo de viento en cola, manteniendo 1900 ft y a la Aeronave 3, también orbitando por su derecha en tramo de viento en cola, en ascenso a través de 1800 ft.
Fig. 14– Posición de las aeronaves a las 16:35:20
16:35:28.- TWR LELL llama a la Aeronave 1: ”Sabadell for Aeronave 1?” No hay respuesta.
16:35:28.- Sector T4W coordina con el sector colateral para informarle de la presencia del tráfico en Sabadell a 4000 ft.
16:35:44.- La Aeronave 1 solicita a Sector T4W proceder a LEBL. Sector T4W responde que le llama, procede a coordinar con el sector colateral y a continuación la transfiere a dicho sector.
16:35:44.- La imagen muestra a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo SE en descenso a través de 3400 ft saliendo del ATZ de LELL, a la Aeronave 2, orbitando por su derecha en tramo de viento en cola, manteniendo 1900 ft y a la Aeronave 3, orbitando también por su derecha en tramo de viento en cola, manteniendo 1900 ft.
Aeronave 1
*Aeronave 2
Fig. 15 – Posición de las aeronaves a las 16:35:44
16:35:45.- TWR LELL instruye a la Aeronave 3 lo siguiente: “Sí, le informo es usted número 1”. La Aeronave 3 responde: ”Como número 1 virando a base izquierda pista 13”. Seguidamente TWR LELL instruye a la Aeronave 2 lo siguiente: ”Entiendo la visibilidad es ahora muy mala, está procediendo para circuito opuesto, haga un 180 a su discreción no tiene más tráfico y entre en circuito 13”.
4.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LELL e informe del controlador local de TWR LELL se señala que la Aeronave 1 llamó a las 16:20 horas, a muchas millas del ATZ, para pedir información meteorológica. Se le dio visibilidad, nubes y pista en uso. Llamó de nuevo a 4000 ft, a unas 4 NM al oeste del punto W. Se le instruyó a dirigirse al punto N. En ese momento, en circuito había varios tráficos de escuela, más lentos, haciendo tomas y despegues. Se observó a la Aeronave 1 dirigiéndose al punto W y se le preguntó si estaba familiarizada con el aeródromo. Pidió vector de rumbo. Se le comunicó que era imposible y le informó de la posición del punto N, millas y derrota que debería seguir para llegar.
Observó a la Aeronave 1 entrar por el punto W, descendiendo y sin ir al punto N. Se hicieron varias llamadas a la Aeronave 1 sin recibir respuesta. Mientras tanto, dos aeronaves de escuela se encontraban en circuito. Solicitó a la primera que continuara en tramo de viento en cola al no saber lo que iba a hacer Aeronave 1. Pidió a la segunda que orbitara en último tercio del tramo viento en cola.
Al observar que Aeronave 1 continuaba cruzando los tramos de final y base, se pidió a la primera aeronave de escuela que orbitara por su derecha. Siguió intentando contactar con la Aeronave 1. Cuando logró establecer comunicación, fue instruida a virar inmediatamente a la izquierda. La Aeronave 1, que ya estaba a 2500 ft, no siguió las instrucciones y colacionó que ascendía. Se le dijo que negativo y que virara a su izquierda. La Aeronave 1 continuó su derrota ascendiendo a 4000 ft. Se le dijo que no ascendiera de nuevo y que procediera a punto E a orbitar.
Aeronave 1
*Aeronave 2
Mientras tanto, incorporó en circuito a los dos tráficos de escuela. La Aeronave 1 continuó sin seguir las instrucciones, y cuando se logró contactar con ella ya estaba fuera del ATZ de LELL. A unas 3 millas comunicó que procedía al aeródromo de Barcelona-El Prat a aterrizar. Llamó inmediatamente a APP Barcelona sin poder explicar mucho ya que no contaba con más información. Finalmente APP Barcelona informó que tomaría en el aeródromo de Barcelona-El Prat.
En el informe del controlador ejecutivo de Sector T4W se indica que no fue consciente de incumplir los procedimientos operativos y que le llevó a engaño la presencia de otras aeronaves visuales a 2500 ft y 2300 ft en el área donde se encontraba la Aeronave 1. Su deseo era que esa aeronave pudiera descender y encontrar el paso entre las nubes para que aproximara lo antes posible. No fue consciente de que había riesgo de colisión con el terreno porque había aeronaves muy cerca del tráfico y a un nivel inferior. Se olvidó de los mínimos de MVA. Seguramente si no hubiera visto los tráficos visuales por debajo, no lo hubiera autorizado. Normalmente, siempre que se ha encontrado con una situación similar, un VFR que llega a LELL, el piloto ha encontrado el paso entre las nubes. Esta vez asumió un riesgo excesivo, al creer desde su experiencia, que la probabilidad de riesgo era baja. Esperaba que en unos pocos segundos el piloto pudiera notificarle que ya tenía contacto visual con el terreno y poder pasar a VFR, pero esto no sucedió. Cuando el piloto le preguntó si estaba seguro a esa altitud, intentó transmitirle sensación de control, porque esperaba que enseguida tuviera contacto con el terreno, pero reconoce que no debería habérselo dicho.
En el informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector T4W se señala que se produjo el descenso de una aeronave por debajo de mínimos en condiciones IFR. No recuerda que fuera requerida su ayuda o consejo sobre la actuación realizada, ni antes ni durante ni después del incidente, por lo que cree que estaría realizando algún tipo de coordinación en la sala con algún otro sector o supervisión. La confianza que depositamos en nuestros compañeros y su profesionalidad hace que no estemos comprobando en todo momento las decisiones tomadas, creyéndolas correctas.
En el informe de la Aeronave 1 se señala que estaba bajo reglas IFR y en contacto con APP Barcelona. Contactó con TWR LELL para conocer la información meteorológica y regresó a la frecuencia de APP Barcelona. En esta frecuencia notificó intenciones y su progreso en cada fase del vuelo. No tenía contacto visual del aeródromo a 3000 ft y solicitó a APP Barcelona descenso a 2500 ft para un intento visual. La solicitud fue autorizada e hizo un intento de descender a 2500 ft sin poder establecer contacto visual. Rechazó la solicitud de APP Barcelona para terminar IFR. El SIC en frecuencia 2 avisó al PIC, aún en frecuencia 1, que TWR LELL había instruido ascender inmediatamente. Realizó el ascenso y lo notificó a APP Barcelona. Solicitó proceder al aeródromo alternativo de LEBL y fue vectorizado por APP Barcelona. El PIC no fue capaz de establecer contacto visual con el aeródromo de LELL ni tampoco con las aeronaves ligeras que se encontraban en circuito. Decidió que no era seguro aterrizar en LELL tanto por seguridad propia como por las aeronaves en circuito. Para prevenir riesgos, siguió el sentido común y la aversión al riesgo. Continuó el entrenamiento volando y comunicándose. En resumen, nunca fue transferida a TWR LELL y todas las comunicaciones fueron con APP Barcelona. Teniendo en cuenta la comunicación con SIC con TWR LELL y la decisión del PIC de no terminar IFR y desviarse para evitar cualquier incidente, no considera correcta la notificación realizada por TWR LELL.
En el informe de la Aeronave 2 se señala que era un día con baja visibilidad y que se fue reduciendo a lo largo de la sesión. Hacía tomas y despegues en LELL cuando una aeronave entró en el ATZ de LELL. No respondía y cuando lo hacía no colacionaba lo que TWR LELL le indicaba, además de escucharse con muchas interferencias y ruido de fondo. TWR LELL le comunicó que orbitara hacia la derecha mientras se solucionaba el problema. Cuando recuperó el circuito, debido a la baja visibilidad y los nervios del momento, perdió la orientación momentáneamente y siguió un rumbo equívoco indicándome TWR LELL el rumbo correcto. Pidió perdón por lo ocurrido e indica que no recuerda haber escuchado ninguna comunicación de que el otro tráfico se dirigiera a El Prat.
Asimismo indica que durante el incidente fue primeramente instruida a orbitar y después recibió instrucciones por parte de ATC para incorporarse el circuito. La visibilidad impedía buscar referencias y TWR LELL le ayudó a reincorporarse al circuito para continuar la operación normal de tomas y despegues.
En el informe de la Aeronave 3 se señala que se encontraba en el primer cuarto de viento en cola izquierda a 2000 ft cuando TWR LELL le indicó que hiciera órbitas hacia la derecha sobre su posición, debido a un tráfico que no respondía. TWR LELL siguió intentando comunicar con dicho tráfico hasta que después de 5 ó 6 avisos respondió pero no hacía caso a las indicaciones que hizo TWR LELL en varios idiomas. Finalmente hizo caso a dichas indicaciones y viró hacia la izquierda. TWR LELL instruyó a la Aeronave 3 a continuar viento en cola izquierda. Previamente se quedó con el rumbo que llevaba y al recuperar su posición inicial le fue más sencillo. Al ver que no respondía el otro tráfico y ser mala la visibilidad, bajó de 2000 ft a 1800 ft. Una vez incorporada de nuevo en viento en cola izquierda, escuchó que la Aeronave 2 se había desorientado e iba en rumbo opuesto. En ese momento bajó a 1600 ft ya que la visibilidad era prácticamente nula y no tenía a la vista a la otra aeronave.
Asimismo indica que durante el incidente obedeció las instrucciones de TWR LELL en todo momento y puso su propio sentido común para evitar un accidente.
El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.
5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS
ORDEN
CRONOLÓGICO AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS
16:30 EVENTO Procedimientos Unidad 1 ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► Procedimiento de aproximación Incumplido ╚► --- ---16:30 EVENTO Comunicaciones piloto/ATC Aeronave 1 Relativo a autorizaciones Unidad 1 ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► Comunicaciones radio Conflictivo ╚► Autorización de descenso Erróneo ╚► --- ---16:30 EVENTO Comunicaciones piloto/ATC Aeronave 1 Relativo a autorizaciones Unidad 1 ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► Fraseología Inadecuado ╚► Autorización de rumbo/viraje Erróneo ╚► --- ---16:32 EVENTO ---
---Detección y resolución de conflictos Unidad 1 ---Infracción de espacio aéreo FACTOR DESCRIPTIVO ╚► --- ╚► Resolución de conflictos No hubo ╚► --- ---16:32 EVENTO --- ---Comunicaciones/coordinación Unidad 1
---FACTOR DESCRIPTIVO
╚►
---
╚► Coordinación externa / Sector civil colateral No hubo ╚► --- ---16:32 EVENTO --- ---Comunicaciones/coordinación Unidad 1 ---Desvío a alternativo FACTOR DESCRIPTIVO ╚► --- ╚► Fraseología Inadecuado ╚► --- ---FACTORES HUMANOS --- --- ---OBSERVACIONES
6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Autorización errónea
de ATC Detección y resolución de conflictos Invasión no autorizada de espacio aéreo Desviación de una aeronave de procedimientos ATC
CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa
CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Indirecta
SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --
SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) --
SEVERIDAD: B-Incidente Mayor
7. CONCLUSIONES
INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTO ATM, AUTORIZACIÓN ERRÓNEA DE DESCENSO Y VECTOR POR DEBAJO DE LA MVA, INVASIÓN DE ESPACIO AÉREO SIN RESOLUCIÓN NI COORDINACIÓN.
La Aeronave 1 informó a ACC Barcelona Sector T4W de la imposibilidad de cancelar su plan de vuelo instrumental debido a la existencia de una capa de nubes que impedía tener contacto visual con el terreno. A continuación, Sector T4W instruyó a la Aeronave 1 a descender por debajo de la MVA del TMA de Barcelona y posteriormente le proporcionó guía vectorial radar.
Como consecuencia de ello, la Aeronave 1 descendió a 2500 ft en un área con MVA de 3500 ft e invadió el ATZ de LELL sin coordinar con TWR LELL.
La Aeronave 1 mantuvo contacto radio de manera simultánea con Sector T4W y TWR LELL sin que hubiera existido ninguna transferencia por parte de Sector T4W y sin que la Aeronave 1 les hubiera informado de que se encontraba en contacto con ambas dependencias.
La fraseología utilizada tanto por la Aeronave 1 como por Sector T4W fue inadecuada durante el desarrollo del incidente.
Finalmente, ante la imposibilidad de aterrizar en LELL, la Aeronave 1 procedió al aeródromo de LEBL.
8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES
INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.6.4.1 RCA 4.6.9.4.3-5 RCA 4.8.2.1.1 RCA 4.10.2.1 EUROPEA: SERA-C 6001 d SERA 7001 SERA 8001 SERA 8005 PROCEDIMIENTOS: --
AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 – LELL VAC 1.1 ENR 6.5-5
9. PARTES AFECTADAS
Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS.
El comandante de la Aeronave 1.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA
10. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
Rec183/16_01
Se recomienda a ENAIRE que, a fin de evitar situaciones como las del presente expediente [183/16] en la que una aeronave ha sido autorizada a descender por debajo de la MVA, estudie la conveniencia de la puesta en servicio de la Alerta de mínimos en sistema SACTA para que pueda detectarse preventivamente la existencia de un error o violación en relación con la altitud mínima de seguridad en un área determinada.
Rec183/16_02
Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [183/16] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que evalúe la necesidad de llevar a cabo acciones formativas para recordar al controlador ejecutivo involucrado en este incidente la obligación normativa de no autorizar descenso por debajo de la MVA a aeronaves que se encuentren bajo guía vectorial radar, así como la importancia de utilizar fraseología estándar en las comunicaciones.
Rec183/16_03:
Se recomienda al comandante de la Aeronave 1 que, a la vista de lo sucedido en el presente expediente [183/16] recuerde la importancia de utilizar fraseología estándar en las comunicaciones. Asimismo se recuerda que sólo puede seguir instrucciones de la dependencia que le está proporcionando servicio ATS.
Rec183/16_04:
Se recomienda al comandante de la Aeronave 1 que, a la vista de lo sucedido en el presente expediente [183/16] recuerde la importancia de llevar a cabo una correcta planificación del vuelo para no descender en ningún caso a altitudes inferiores a la MVA/MSA, especialmente si no tiene contacto visual con el terreno.
La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 129/17.
En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 9, 10 y 11 de Mayo de 2017
SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes
