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Proyecto de Guía de Práctica
Clínica:
Medidas Preventivas del Pie de
Riesgo
Autoras:
Anna Martínez Riquelme
Natalia Moreno García
Tutoras:
Mercè Muñoz Gimeno
Francisca Ruiz Mata
Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat
Trabajo Final de Grado
Curso académico 2016-2017
4 AGRADECIMIENTOS
Se dedica este trabajo a:
Queremos agradecer este trabajo a las personas que hicieron posible la realización del mismo; en especial a nuestras tutoras, Mercè Muñoz Gimeno y Francisca Ruiz Mata, por su ayuda y orientación durante la realización de este trabajo.
También agradecer a Rafael Medrano Jiménez, por guiarnos y dejarnos aprender de sus experiencias y enseñanzas tanto en el campo académico como profesional.
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ÍNDICE
AUTORIZACIÓN ... 3
AGRADECIMIENTOS ... 4
RESUMEN ... 7
INTRODUCCIÓN ... 9
Objetivos ... 10
Antecedentes ... 11
Justificación ... 16
Hipótesis ... 18
METODOLOGÍA ... 19
Revisión bibliográfica ... 19
Población ... 23
Ámbito asistencial ... 23
Proceso asistencial ... 24
Formulación de preguntas genéricas y especificas ... 24
Grupo elaborador ... 26
Funcionamiento del grupo elaborador ... 27
Revisión externa ... 28
Diseño de algoritmo ... 30
Claves para la implementación de la Guía ... 31
DISCUSIÓN ... 33
ANEXOS ... 39
ANEXO 1: ESCALA DE VALORACIÓN DE NEUROPATIA ... 39
ANEXO 2: CUESTIONARIO SINTOMÁTICO NSS (NEUPATHY SYMTOM SCORE). ... 40
ANEXO 3: CLASIFICACIÓN DE RIESGO. ... 41
ANEXO 4: PROPUESTA ORIENTATIVA DE REPARTO DE TAREAS DEL GRUPO ELABORADOR ... 42
Tabla de elaboración propia. 2017. ... 42
ANNEXO 5: FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE INTERESES. ... 43
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7 RESUMEN
La finalidad del proyecto Guía de práctica Clínica (GPC) es elaborar un plan de actividades que englobe todos aquellos procedimientos y técnicas dirigidas a la prevención de complicaciones del pie de riesgo. Actualmente el pie de riesgo sigue siendo un importante problema de salud pública, ya que esta complicación requiere entre el 15-20% del gasto total de la Diabetes Mellitus (DM).
El objetivo general es la elaboración de un proyecto de GPC con la intención de reducir la variabilidad y homogenizar las practicas enfermeras para los profesionales de Atención Primaria (AP).
El proyecto se realiza mediante la búsqueda bibliográfica centrada en bases de datos tales como Scielo, Medline, Pubmed, etc., Con la intención de obtener artículos de máxima calidad y centrados en el tema a tratar, y mediante el planteamiento de preguntas de investigación como: ¿Existen GPC sobre el pie de riesgo? y ¿Sobre el pie Diabético?
En definitiva, la finalidad primordial de la GPC consiste en ofrecer al profesional unas herramientas útiles a través de la evidencia científica, para la toma de decisiones clínicas sobre las intervenciones de prevención más adecuadas para el cuidado del paciente.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de información para el proyecto son:
8 ABSTRACT
The aim of the project Clinical practice guide (CPG) is to develop a plan of activities that entail all procedures and techniques aimed at the prevention of the foot of risk complications.
Currently the foot of risk remains a serious public health problem, since it requires between the 15-20% of the total expenditure of Diabetes Mellitus (DM). The overall objective is the development of a CPG Project with the intention of reducing the variability and to homogenize the nursing internship for Primary Care Professionals.
The project is implemented by bibliographic searching focused on databases such as Scielo, Medline, Pubmed, etc., with the intention of obtaining high quality and focused on the topic articles, and by raising research questions as: Are there CPG on the foot of risk?
Ultimately, the primary purpose of the CPG is to offer the professional some useful tools through scientific evidence, to make clinical decisions about the most appropriate prevention interventions for patient care.
The keywords used to search for information for the project are:
9 INTRODUCCIÓN
Decidimos realizar este trabajo con la finalidad de elaborar un proyecto de una Guía de práctica Clínica (GPC) que englobe todos aquellos procedimientos y técnicas dirigidas exclusivamente a la prevención de complicaciones del pie de riesgo. Dentro de las funciones de enfermería está la prevención, ésta debe ir destinada a evitar complicaciones que deriven de las distintas patologías que producen el pie de riesgo. Y por eso creemos que es importante la creación de esta guía.
Para poder abordar las diversas complicaciones del pie de riesgo, es imprescindible la gestión por parte de un equipo multidisciplinar en el Centro de Atención Primaria (CAP), ya que éste representa el primer eslabón de la cadena sanitaria. La enfermera comunitaria es un pilar esencial en el área de atención primaria, abarcando actividades de prevención, promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Consideramos que por estos motivos, la enfermera debe de conocer nuevos procedimientos dirigidos a la valoración del pie de riesgo y a la educación de conductas que fomenten el autocuidado (1)(2).
Actualmente el pie de riesgo sigue siendo un importante problema de salud pública, ya que esta complicación requiere entre el 15-20% del gasto total de la Diabetes Mellitus (DM). Se ha demostrado que un traumatismo desarrolla de forma directa la situación clínica del Pie Diabético, éste en presencia de infección y/o isquemia, puede progresar hacia un mal pronostico como podría ser la amputación o muerte del paciente (1).
Según la Escuela Nacional de Salud (ENS): “La incidencia de ulceración en el pie en España es de 7,6 %, en cuanto a la prevalencia de las amputaciones es de 1,8%” (3).
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de GPC. La segunda, la Metodología donde se expone como se ha realizado la búsqueda de los artículos científicos encontrados. En este apartado también se incluye la población, el proceso y el ámbito asistencial al cual va dirigido. Una vez situados, es el momento de plantearnos las preguntas de investigación, las cuales se clasifican en genéricas y especificas, y con ello describir las posibles recomendaciones y los puntos clave para la implementación de la guía. Es imprescindible formar un grupo elaborador de la guía y realizar un cronograma en el que se distribuye el tiempo para la creación de la guía. A continuación veremos el proceso para la realización de la revisión externa de la guía completa. Finalmente la discusión que deja la puerta abierta a posibles futuras investigaciones. En las últimas paginas del trabajo encontraremos la bibliografía utilizada junto con los anexos que contienen información relevante para llevar a cabo el proyecto de GPC.
Objetivos
El objetivo general es la elaboración de un proyecto de GPC con la intención de reducir la variabilidad y homogenizar las practicas enfermeras para los profesionales de Atención Primaria (AP).
Los aspectos planteados en el proyecto de GPC se traducen en los siguientes objetivos específicos:
- Identificar qué tipo de patologías pueden derivar a un pie de riesgo para facilitar un diagnóstico precoz.
- Determinar los factores de riesgo que puedan desencadenar a futuras complicaciones.
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Antecedentes
El pie de riesgo es aquel que está predispuesto a sufrir en mayor o menor medida una amputación.
Ahora bien, la pregunta seria, ¿Qué tipo de pacientes pueden tener este tipo de riesgo?
En primer lugar, es necesario identificar las principales patologías que pueden derivan a este riesgo. Estas son patologías crónicas como Diabetes Mellitus, Artritis Reumatoide, Enfermedad de Charcot Marie Tooth y Síndrome Coronario Agudo las cuales están desarrolladas más adelante.
Si a los pacientes con este tipo de patologías se les añaden factores de riesgo como: antecedentes de úlcera y/o amputación, hipertensión arterial, obesidad o pre-obesidad, dislipemia, tabaquismo y alcoholismo, aumenta la probabilidad de desencadenar futuras complicaciones que deriven a un mal pronostico como úlceras, amputaciones e incluso la muerte. Al mismo tiempo se pueden incluir pacientes con tendencia a sufrir traumas en los pies y aquellas personas mayores de 65 años, en particular si viven solos (4)(5).
El pie de riesgo puede manifestarse con diferentes afectaciones como neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y limitación de la movilidad articular (6). Para poder clasificar de una manera ordenada las afectaciones del pie de riesgo, en primer lugar se nombra la neuropatía periférica.
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La neuropatía se puede clasificar en tres tipos: sensitiva, motora y autónoma.
1.1. La neuropatía sensitiva es aquella en la que los nervios responsables de la sensibilidad están afectados. La patología que más se asocia a este tipo de alteración es la neuropatía sensitiva dolorosa, ésta afecta a las fibras nerviosas grandes y pequeñas, existiendo una disminución de la sensibilidad propioceptiva, pérdida de los reflejos de estiramiento muscular y debilidad muscular. Este tipo de manifestaciones se puede encontrar en ancianos y se consideran naturales debido al proceso de envejecimiento, pudiendo aparecer una pérdida de la sensibilidad vibratoria en los dedos de los pies, que en el caso de extenderse a tobillos, se consideraría una manifestación patológica (9).
1.2. La neuropatía motora es aquella en la que los nervios afectados son los que producen el movimiento articular, además provoca deformidades en el pie, alterando así, el ciclo normal de la marcha. Una de las enfermedades que podemos relacionar con este tipo de neuropatía es la Artritis Reumatoide que es una “poliartritis crónica muy frecuente de etiología desconocida y mediada por mecanismos autoinmunes” (10). Ésta afecta a las articulaciones causando dolor, sensibilidad, hinchazón y rigidez en cualquier articulación, pero las más frecuentes son en muñecas, dedos, rodillas, pies y tobillos (11).
Aunque generalmente, nos encontramos que los pacientes debutan con ambas alteraciones, es decir, la presencia de neuropatía sensitiva junto con deformidades provocadas por la neuropatía motora, provoca un aumento de presiones plantares, produciéndose roces y fricciones en los puntos de presión, desarrollando hiperqueratosis y úlceras en las zonas de apoyo. En este caso, la aparición de los dos tipos de neuropatías se denomina neuropatía sensitivomotora (12).
13 articular y destrucción ósea con deformación posterior del pie” (13)(14).
Sin embargo, en los últimos años se han publicado estudios que describen que las personas que tienen deformidades en los pies producidas morfológicamente, no tiene porque haber sido provocada anteriormente por una neuropatía motora (15).
1.3. La neuropatía autónoma es aquella que tiene afectación en los nervios que controlan los sistemas del cuerpo, como por ejemplo: digestivo, urinario, órganos sexuales, corazón y vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas y ojos, además también afecta a las terminaciones nerviosas que crean las señales de advertencia ante la hipoglucemia (16)(17).
2. La vasculopatía periférica es otra de las afectaciones que podemos encontrar en pacientes con este riesgo, o también llamada Enfermedad Arterial Periférica. Ésta es un trastorno de la circulación lento y progresivo debido a un descenso o interrupción del flujo sanguíneo, que afecta a vasos sanguíneos y linfáticos. Pueden aparecer problemas a nivel coronario o cerebral en casos extremos, pero inicialmente esta afectación se puede ver reflejada en las extremidades inferiores como piernas y pies (18).
La principal patología relacionada directamente con este tipo de afectación es la Arterioesclerosis sistémica o cardiopatía coronaria, diversos autores la definen como: “una afectación en la cual se acumula una substancia pegajosa dentro de las arterias compuesta por grasa, colesterol o calcio, llamada placa y posteriormente trombo. Esta placa con el tiempo se endurece y provoca un estrechamiento que limita el flujo de sangre, favoreciendo la aparición de isquemia o necrosis. Las dos arterias que generalmente suelen afectarse en extremidades inferiores son las iliacas y las femorales"(19)(20).
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La DM es una patología crónica que se desarrolla cuando el organismo no es capaz de producir suficiente insulina o de utilizarla eficazmente. Una persona con diabetes no absorbe la glucosa adecuadamente, ésta se queda circulando en la sangre provocando directamente una hiperglucemia que con el paso del tiempo daña los tejidos. Este deterioro progresivo causa complicaciones para la salud de carácter irreversible, los niveles altos permanentes de glicemia pueden causar graves enfermedades que afectarán al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios. Además, aumenta el riesgo de desarrollar infecciones y dificulta la curación de estas. En muchos países la diabetes es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y amputación de extremidades inferiores (21).
Como resultado de las lesiones de los nervios y vasos sanguíneos, las personas con diabetes podrían desarrollar distintos problemas del pie, estos problemas pueden provocar fácilmente infecciones y úlceras aumentando el riesgo de amputaciones. En este tipo de pacientes, este riesgo podría llegar a ser 25 veces mayor que el de una persona sin diabetes (21).
La afectación más frecuente de la Diabetes es el pie diabético que según la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) es una
“alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración en el pie” (22).
En España durante el periodo 2001-2008 se registraron 90.064 amputaciones no traumáticas de las cuales, la DM representa el 64,5%. La incidencia de amputaciones mayores en DM tipo 2 aumentaron un 0,35% y las menores un 1,74% por 100.000 habitantes (1).
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años de evolución. El riesgo de aparición de úlceras en los pies es tres veces mayor en los pacientes diabéticos con polineuropatía. Por si no fuera suficiente, el riesgo de padecer arteriopatía periférica en personas con DM es cuatro veces mayor que sin esta enfermedad. Las tres patologías se consideran factores de mal pronóstico en el pie de riesgo y junto con las infecciones, se convierten en la principal causa de amputación (1)(3).
Una vez situados en el tema, la pregunta es: ¿Cuáles son las practicas enfermeras dirigidas a la prevención de complicaciones, en pacientes con pie de riesgo?
Es importante una correcta revisión de los pies y las úlceras en pacientes que sufren las patologías anteriormente nombradas.
En primer lugar es crucial para la prevención la realización de un correcto cribage, ya que reduce la aparición de futuras úlceras del pie, al igual que la amputación y sus complicaciones (5).
Por esta razón, es de gran importancia realizar una correcta anamnesis donde se identifiquen conductas inadecuadas sobre el cuidado de los pies y además es conveniente saber la educación previa del paciente sobre el autocuidado, el apoyo social y familiar, el uso de calzado protector y la limpieza e inspección diaria de pies (5).
También se debe incluir un examen físico con aplicación de pruebas como el filamento y el diapasón para sensibilidad protectora y vibración. Éstas deben realizarse en lugares donde exista riesgo de ulceración.
Con la finalidad de identificar si existe la presencia de neuropatía, vasculopatía o antecedente de úlcera o amputación es necesaria la clasificación mediante escalas del pie de riesgo (anexo 1,2) (5).
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Justificación
Después de haber realizado las prácticas en el Centro de Atención Primaria (CAP), EAP la Salud en Badalona, nos hemos dado cuenta de la importancia que tiene realizar una buena revisión de los pies, no solo en pacientes con una patología de base como la Diabetes o Enfermedades Vasculares, sino que, además se deben incluir pacientes que tengan algún tipo de neuropatía y/o vasculopatía, antecedentes de úlcera y/o amputación, hipertensión arterial, obesidad o pre-obesidad, dislipemia, tabaquismo, alcoholismo y el calzado inadecuado junto con un incorrecto cuidado de los pies o una higiene deficiente Al mismo tiempo se deben tener en cuenta los pacientes con predisposición a sufrir traumas en los pies y limitación de movimientos articulares. Y no debemos olvidar, aquellas personas mayores de 65 años, en particular si viven solos (4)(5)(23).
Durante este periodo, aprendimos como futuras profesionales a saber realizar las pruebas necesarias para llevar un control exhaustivo de los pies, y realmente hemos comprobado que los pacientes que están sometidos a este tipo de controles, tienen menos probabilidades de sufrir amputaciones a largo plazo.
Aunque cabe decir que, en este CAP, tuvimos la gran suerte de contar con un gran profesional, que es Diplomado en Enfermería y Podología. Él es el responsable de que todos estos controles se realicen en el centro, por otro lado, es quien enseña a los diferentes profesionales a realizar estos controles que son tan imprescindibles. Además él, ha participado en la Guía de Práctica clínica del Instituto Catalán de la Salud (ICS), para intentar conseguir que todos los profesionales sanitarios del ámbito de atención primaria sean conscientes de la importancia que tiene el pie de riesgo.
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secciones en los programas informáticos dedicados exclusivamente a introducir todas las variables especificas referentes al control exhaustivo de los pies, como por ejemplo: la termometría, la vibración, la sensibilidad, el Índice Tobillo Brazo (ITB), entre otros. Esto puede llegar a ser un problema, porque informáticamente no hay datos que corroboren todo el trabajo que realizan los profesionales y en la historia del paciente no consta ninguna gráfica con la evolución o descenso del pie del paciente.
Los profesionales utilizan una planilla especifica en papel para poder registrar e identificar qué tipo de problema o afectación padece el paciente y en que grado de riesgo se encuentra; De este modo, poder hacer revisiones periódicas e ir controlando el pie para minimizar el riesgo de progresión (anexo 1,2,3).
Hemos querido saber, si otros centros de Atención primaria, seleccionados de manera aleatoria, realizaban controles en los pies y si tenían en cuenta el término “Pie de Riesgo”. El resultado no ha sido el esperado, aunque, por otra parte, no nos hemos podido sumergir completamente en los centros. En general, los centros de atención primaria no tienen un control exhaustivo de las afectaciones de los pies, aunque sí que consideran importante la revisión de los pies en pacientes que sufren Diabetes Mellitus, y el control de las úlceras.
Identificarnos que los centros no disponen de material necesario para realizar los controles de los pies y que por lo tanto, ellos derivan a los pacientes a una clínica de podología para que un podólogo experto pueda identificar la sintomatología; El problema es que por la Seguridad Social, únicamente son gratuitas dos visitas al año, es por ello, que la mayoría de pacientes no pueden seguir con los controles oportunos ya que es un gasto económico importante.
El proyecto de GPC propone, una línea de actuación centrada en la enfermería sobre la prevención de complicaciones en pacientes con síndrome de pie de riesgo. Hasta el momento, las guías existentes no tratan el tema individualmente sino que tan solo, son secciones dentro de ellas.
18 son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias especificas”(24).
Con la finalidad de realizar una correcta prevención de complicaciones, se ofrecerán las recomendaciones más idóneas. Es importante enfatizar en la importancia del trabajo mediante un equipo multidisciplinar para la correcta implementación de la guía, aunque la GPC vaya dirigida específicamente al profesional de enfermería.
Es necesario remarcar que este proyecto pretende fomentar la autonomía de los profesionales en una competencia como es la educación para la salud en Atención Primaria. Ya que como hemos dicho anteriormente estos profesionales son los más capacitados para asegurar la mejor educación para fomentar el autocuidado de los pacientes de forma individualizada.
Con la elaboración de este proyecto se pretende impulsar nuevos propósitos y campañas destinadas a la prevención de complicaciones del pie de riesgo. Por ello creemos que la existencia de esta GPC, junto con las recomendaciones para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, podrían reducir las alteraciones de la salud que se derivan de las complicaciones y aumentar la posibilidad de producir efectos positivos sobre la disminución del gasto sanitario, ya que, contribuye a la reducción de la prevalencia de alteraciones (úlceras, amputaciones…) que requieren de seguimiento, tratamiento y, en ocasiones, un ingreso hospitalario y por lo tanto un gasto sanitario.
Hipótesis
19 METODOLOGÍA
En este apartado se describe el proceso de búsqueda por temas y selección bibliográfica del proyecto. Además se identifica la población, el ámbito y el proceso asistencial a la que irá dirigida la guía de practica clínica. Seguidamente es necesario la realización de preguntas clínicas, éstas serán el punto de partida para el grupo elaborador de la guía. Es importante realizar la composición del grupo elaborador ya que éste es el que se encargará de llevar a cabo la futura GPC y será el responsable de pactar la realización de la revisión externa y con ello, recoger algunos aspectos clave para la implementación de la guía.
Revisión bibliográfica
En este apartado se describe la estrategia de búsqueda utilizada para el desarrollo del proyecto de guía de práctica clínica, utilizando bases de datos, palabras clave, marcadores boleanos y criterios de inclusión y/o exclusión. Con la intención de obtener artículos de máxima calidad y centrados en el tema a tratar, se plantean las siguientes preguntas para iniciar la búsqueda: ¿Existen GPC sobre el pie de riesgo? y ¿Sobre el pie Diabético?.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de información para el proyecto son:
- Diabetes, pie diabético, pie de riesgo, diabetes en atención primaria, prevención del pie, enfermería.
Inicialmente, se ha realizado una búsqueda avanzada para la obtención de la mejor evidencia científica sobre Guías de Práctica Clínica. La búsqueda se centra en bases de datos tales como: Scielo, Medline, Pubmed, Mendeley, Cuiden, Cuidatge y Elsevier, con la finalidad de obtener la información más fiable sobre el tema.
Las búsquedas se realizaron utilizando términos en inglés y español como: - Clinical practice guidelines AND foot of risk
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- Clinical practice guidelines AND diabetes AND foot of risk - Clinical practice guidelines AND vasculopathy AND foot of risk
- Clinical practice guidelines AND diabetes AND diabetic foot OR foot of risk
No se obtuvo ningún resultado de GPC en las bases de datos mencionadas anteriormente, por este motivo, es necesaria la exploración de otras palabras clave y otros términos de búsqueda en otros buscadores.
Se decidió también incluir en la búsqueda las siguientes bases de datos y buscadores a nivel internacional junto con organismos encargados de recopilar o elaborar guías de práctica clínica de prestigio como: el NGC (National Guideline Clearinghouse) y el ICSI (Institute for Clinical System Improvement) de Estados Unidos, el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido, el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) de Escocia, el NHMRCA (National Health and Medical Research Council de Australia), el NZGG (New Zealand Guidelines Group) de Nueva Zelanda y el Guía Salud, página donde se recoge el catálogo de guías realizadas en España.
Realizando una búsqueda en Guía Salud, utilizando la ecuación de búsqueda con las palabras clave “Pie AND Riesgo” y filtrando por Guías de Práctica Clínica y GPC en el Sistema Nacional de Salud en elaboración, se obtienen cinco resultados, de los cuales la única vigente es la GPC: Prevención y tratamiento de lesiones por presión.
Se decide realizar una nueva búsqueda en Guía Salud, utilizando una ecuación de búsqueda con las palabras clave “Pie AND Diabético”, se obtienen dos resultados: GPC Diabetes tipo 2 y GPC de enfermería: prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas.
Se analizaron las guías valorando la inclusión de actividades de prevención de complicaciones del pie diabético. Al no obtener dicha información se decide realizar una nueva búsqueda utilizando las misma bases de datos comentadas con anterioridad junto con otras fuentes documentales de páginas web oficiales como Gencat.
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porque los documentos no tenían validez científica, solo mostraban el abstract o una parte de él o no tenían actualizaciones vigentes, entre otros motivos. Tras la selección de los artículos y páginas web encontradas en el buscador, se considera que la web del “Institut Català de la Salut (ICS)”, es totalmente fiable ya que nos presenta actualizaciones de información de manera regular, y por lo tanto, es una fuente de interés a tener en cuenta para el proyecto de GPC.
Se realiza una búsqueda en la web del ICS con la palabra clave “Diabetes” y obtenemos 100 resultados. De los cuales seleccionamos la “Guía de práctica clínica para el abordaje de la Diabetes Mellitus tipo 2”, ya que es la GPC que aporta más información a nuestro proyecto, y nombra al Pie Diabético en el apartado de manejo de las complicaciones.
Tras finalizar la búsqueda de GPC, se han seleccionado cuatro, las cuales nos aportan más fiabilidad, conocimiento, soporte y credibilidad a la hora de interrelacionar los conceptos. A demás, aumenta nuestro aprendizaje como futuras Enfermeras. Las GPC utilizadas son:
- Guía de práctica clínica del abordaje de la diabetes mellitus tipo 2
- Nice clinical guideline 19: Diabetic foot problems, prevention and management (2015-2016)
- Clinical guideline 10: Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems. (2004),
- Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 (2008)
Existen varias GPC, sobre la Diabetes y su problemática, como es el pie Diabético, pero sin ser este el tema principal de la guía es por esto que creemos que la información es insuficiente para una detección y diagnostico precoz del pie de riesgo, y por lo tanto valoramos la necesidad de crear una guía especifica que englobe el pie de riesgo en su totalidad.
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factors AND peripheral vasculopathy, food risk AND peripheral neuropathy, diabetic AND food risk AND primary care, etc.
Para ello se utilizaron nuevamente las bases de datos nombradas anteriormente junto con el buscador “Google Académico”. Los idiomas utilizados en la búsqueda han sido inglés y español. Toda la información se ha extraído de documentos obtenidos de estudios de investigación fiables, que mejor se adaptan al tema del proyecto y estos se engloban en un periodo desde 2010 hasta la actualidad, aunque siempre existe la posibilidad de encontrar un artículo científico de más de 10 años, que nos sea de gran utilidad para el proyecto.
Para la realización de una búsqueda bibliográfica adecuada es necesario tener en cuenta los criterios de inclusión y exclusión que marcarán la búsqueda, estos son:
Criterios de inclusión:
- Se han utilizado criterios basados en:
o Fecha de publicación: seleccionando los artículos recientes y menos recientes para tener perspectiva de cómo abordar el tema del proyecto.
o Contenido: observando, a partir de resúmenes (abstract), que artículos se aproximan más a nuestros intereses de búsqueda.
o Autoría: incluyendo documentos elaborados por autores de especial relevancia o por organizaciones vinculadas a la salud.
Criterios de exclusión:
- Artículos científicos en los cuales solo se encuentre el resumen y no se pueda acceder al texto completo.
En la selección de los artículos, se escogieron aquellos que mejor se adaptaban a los criterios de inclusión sobre el tema, priorizando las revisiones y el año de publicación.
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Por último, queremos destacar la importancia de la creación de una guía específica sobre el pie de riesgo, ya que como se ha dicho anteriormente actualmente no consta ninguna.
Población
La población a la que va dirigida la futura GPC, engloba todos aquellos profesionales de Atención Primaria, en especial al personal de enfermería, ya que la prevención es una actividad fundamental. Por esta razón, las recomendaciones irán dirigidas especialmente a los pacientes que sufran este riesgo.
Los enfermeros de Atención Primaria valoran cada caso de manera individualizada por lo que, transmiten la información necesaria a los pacientes según el grado de complicación.
Hay que tener en cuenta que los enfermeros que se dedican a la atención comunitaria, son los encargados de realizar los controles y las revisiones periódicas de los pacientes con diabetes y problemas vasculares. Del mismo modo, son ellos los responsables de controlar los factores de riesgo nombrados anteriormente; es necesario que el personal identifique todos aquellos problemas en los pie derivados de diferentes patologías.
Ámbito asistencial
La futura Guía se centra en el ámbito de Atención Primaria, ya que, las revisiones que se deben hacer en referente al control de los pies diabéticos, son competencia de el personal de enfermería de este sector.
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Proceso asistencial
El proceso asistencial el cual va dirigido el proyecto de GPC es la prevención.
Formulación de preguntas genéricas y especificas
La formulación de preguntas es un método que se utiliza para la elaboración de recomendaciones. Estas preguntas deben obtener respuestas por parte del grupo elaborador de la guía y deben estar respaldadas por la evidencia científica. A su vez cada una de las preguntas generará una serie de recomendaciones para abordar el problema al cual va dirigida la guía.
En el caso de la futura guía, las preguntas irán encaminadas a la prevención del pie de riesgo y se procurará en todo momento, que la solución de éstas generen las recomendaciones para prevenir complicaciones, secuelas y que aporten información sobre el tema tratado al profesional sanitario.
Un ejemplo de estas son:
- Calzado Protector
o ¿El uso de calzado protector ayudará a mantener una salud optima de los pies?
§ ¿Es necesaria la utilización de plantillas de silicona estándar? O ¿Deben ser a medida?
§ ¿Qué zapato es el más adecuado para ajustarse al pie de riesgo (cordones, velcro, etc.)?
§ ¿El calzado protector debe utilizarse permanentemente? O ¿Puede descansar de él, en el domicilio?
§ ¿Cómo debe reducir el paciente la presión plantar?
- Autocuidado
o ¿Es eficaz el autocuidado en este tipo de pacientes ( autocontrol de higiene, peso, ejercicio, etc.?
§ ¿Cómo puede afectar una higiene deficiente en la progresión de la enfermedad?
25 § ¿ Qué tipo de jabón es el ideal para el lavado de los pies
(pH neutro)?
- Ejercicio
o ¿Cuales son los efectos del ejercicio físico en pacientes con pie de riesgo? ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda?
§ ¿Es necesario un calzado especifico para realizar actividades físicas?
§ ¿Qué frecuencia, intensidad y duración de ejercicio se recomienda semanalmente? ¿Puede ser estandarizada?
§ ¿Existen actividades para aquellos pacientes que presenten dificultades de movimiento?
- Alimentación y Nutrición
o ¿Cual es la dieta más adecuada en el paciente con pie de riesgo?
§ ¿Es recomendable incluir el aporte proteico en la dieta de este perfil de paciente?
§ ¿Es conveniente la reducción de ingesta de grasas saturadas?
§ ¿Los ácidos grasos omega-3 tienen efectos cardiológicos positivos? ¿Sería importante incrementar el aporte?
§ ¿Sería necesario reducir la ingesta de hidratos de carbono dada su relación directa con la Diabetes Mellitus?
- Factores de riesgo relacionados con el pie.
o ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de pie en pacientes con factores de riesgo?
o ¿ Que escalas son las más adecuadas para el cribado del pie de riesgo?
§ ¿Qué método educativo es el más efectivo sobre el control de hiperglicemia, hipertensión, dislipemia, etc.?
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Grupo elaborador
La formación de los componentes del grupo elaborador es fundamental para el éxito del proyecto. La elaboración de un equipo multidisciplinar es esencial para garantizar que estén representadas todas las áreas profesionales que incube a la guía, además la información científica que se presente, debe estar evaluada adecuadamente, y con ello, aumentar la credibilidad y aceptación de la guía entre sus usuarios, y por último identificar y tratar los problemas prácticos además de que se minimicen las barreras del uso de la guía (25). Los perfiles que componen el grupo elaborador de la guía son:
- Líder
Es aquel profesional con conocimientos suficientes sobre el tema escogido y sobre el diseño de la GPC basados en la evidencia científica. Debe ser una persona con reconocimiento dentro de su especialidad y posea aptitudes de motivación y coordinación de un equipo multidisciplinar, además debe ser capaz de asumir las funciones del coordinador técnico, asegurando la máxima eficiencia en el funcionamiento del equipo.
o Líder para este tipo de proyecto de GPC es una Enfermera de Atención Primaria, formada en úlceras por presión y nutrición.
- Clínicos
Son aquellos profesionales sanitarios con experiencia en el pie de riesgo y en los factores de riesgo que lo derivan. Es imprescindible tener capacidad para trabajar en equipo y se valoran conocimientos sobre la evaluación crítica de literatura científica. Los profesionales que consideramos que serían más adecuados para asumir este trabajo son:
o Enfermera Comunitaria
o Enfermera especialista en curas de úlceras por presión
o Medico de familia
o Médicos especialistas en:
§ Traumatología
§ Endocrinología
27 § Gerontología
- Experto en Metodología (EM)
Son profesionales con experiencia en las diferentes etapas de la elaboración de una GPC. Son imprescindibles sus conocimientos sobre lectura crítica y síntesis de la información. Los expertos en metodología destacan por su capacidad de ayuda en coordinación al líder, además éstos junto con los clínicos, serán los responsables de formular las recomendaciones de la GPC.
o Enfermero o médico comunitario con experiencia y formación en investigación y elaboración de guías.
- Documentalista
Son las personas encargadas de diseñar las estrategias de búsqueda junto con el grupo elaborador de la guía. Son los que asumen la búsqueda bibliográfica.
o Un profesional experto en documentación junto con una enfermera de Gestión y Calidad del paciente.
Es importante delimitar en el proyecto las funciones de los distintos miembros del grupo elaborador. Para ello, y con la finalidad de tener en cuenta sus conocimientos y habilidades puede ser útil realizar una tabla de doble entrada, donde en ésta se representa una propuesta orientativa de reparto de tareas (anexo 4).
Funcionamiento del grupo elaborador
Partiendo desde la realización del grupo elaborador es necesario planificar cuidadosamente la forma de trabajo la cual que se va a utilizar durante el proyecto de la GPC.
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con la elaboración de las preguntas clínicas y se formulará el calendario de reuniones (25).
La forma de trabajo que se va a seguir se desglosa en tres reuniones, en cada una de estas, es importante que el grupo elaborador tenga claro los objetivos para poder preparar el material necesario de cada reunión. Es importante revisar el cronograma de la GPC (anexo 6) y modificar las previsiones en función de la evolución del proyecto. Una vez finalizada la reunión se deberá de escribir un acta, con la finalidad de recoger los acuerdos y conclusiones de dicha reunión.
Una vez están definidas las preguntas, se realizará la segunda reunión, en este caso es mejor realizarla en subgrupos más pequeños y luego ponerlo en común, las preguntas se deben repartir en función de los conocimientos de cada miembro en el tema. Es por esto, que ésta reunión no es necesaria realizarla presencialmente, sino que podría hacerse de forma virtual ya que no será necesario estar todo el grupo elaborador.
Por último la tercera reunión ira dirigida a la formulación de recomendaciones, es favorable que se siga trabajando en subgrupos hasta la elaboración de un borrador con las recomendaciones que respondan a la preguntas ya elaboradas. En este caso será necesario hacer una reunión general con todos los miembros del grupo elaborador con la finalidad de poder consensuar las recomendaciones.
Revisión externa
Por lo que se refiere a la revisión externa, ésta es necesaria para identificar áreas de mejora de la GPC y al mismo tiempo, se precisa para facilitar su puesta en práctica.
De acuerdo con lo dicho anteriormente el texto se deberá someter a una revisión externa independiente, realizada por un grupo multidisciplinar de profesionales.
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con antelación con este grupo de revisores externos para que tengan tiempo de poder revisar y visualizar el documento.
Los revisores tendrán dos opciones, revisar el documento en su totalidad o bien, únicamente los apartados que sean de su interés. En lo que se refiere a los pacientes o cuidadores, es imprescindible que revisen los materiales informativos elaborados y posteriormente hagan su aportación.
Los profesionales propuestos para realizar la revisión externa de la guía serán de las disciplinas siguientes:
- Dos enfermeras especialistas en investigación clínica.
- Dos profesionales médicos especializados en medicina física y rehabilitación.
- Dos enfermeras comunitarias.
- Un médico especialista en medicina familiar y comunitaria. - Un médico especialista en endocrinología
- Dos podólogos.
- Dos médicos especialistas en cirugía vascular.
El proceso para realizar la revisión completa de la guía, será mediante cuatro puntos clave:
1. Envió del borrador completo de la GPC a:
a. Grupo de revisores externos de esta guía: podólogos, médicos rehabilitadores, enfermeros, fisioterapeutas, etc.
b. Asociación de pacientes expertos.
c. Sociedades científicas que no hayan participado en la guía.
2. Recopilación de comentarios y valoración por parte de los miembros del grupo elaborador de la guía.
3. Incorporación de aportaciones de los revisores externos en la GPC. 4. El grupo elaborador deberá revisar y finalmente aprobar la versión
definitiva de la GPC.
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Diseño de algoritmo
Se deben diseñar una serie de algoritmos fáciles de leer con la finalidad de facilitar el manejo de la guía. Estos serán diseñados por el grupo elaborador y serán aceptados tras la revisión externa de los profesionales sanitarios.
La GPC debe contener unos algoritmos destinados a facilitar y organizar la información mediante la visualización esquemática de las actividades de prevención necesarias para evitar las complicaciones del pie de riesgo. Los algoritmos consistirán en esquemas que indiquen cómo actuar ante a prevención de complicaciones desde la detección de un caso hasta el manejo del mismo (anexo 7).
Por otro lado, y a modo de ejemplo, se ha elaborado un algoritmo que refleja de forma esquemática el plan de actuación para la elaboración de la GPC, que se recoge en el anexo 8 de este trabajo.
De igual modo, este apartado también incluye, como se ha dicho anteriormente, la formulación de las recomendaciones. Estas se sitúan en una fase en la cual es necesario valorar multiplicidad de factores para poder realizarlas de manera objetiva, explicita y ordenada.
Esta etapa debe contener dos puntos clave:
En primer lugar, la evaluación de la calidad de la evidencia científica, engloba la confianza que se tiene ante el efecto de una recomendación reflejada en un estudio y que la estimación de esta sea veraz. Por ello se deben tener en cuenta tablas de evidencia científica para poder priorizar los diseños realizando una correcta evaluación y síntesis de la evidencia.
En segundo lugar, la graduación de la fuerza de las recomendaciones, donde el grupo elaborador decide el grado de confianza que se puede tener si se pone en práctica una recomendación en concreto. Es importante tener en consideración que la decisión tomada debe conllevar más beneficios que riesgos.
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SIGN modificado, en él se valoran los siguientes aspectos clave: cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica; generalización de los resultados; aplicabilidad e impacto clínico. Este sistema esta caracterizado por dos condiciones, el diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Esta valoración será utilizada a posteriori en la graduación de la fuerza de las recomendaciones (anexo 9,10).
De acuerdo con los requisitos necesarios para la formulación de recomendaciones y teniendo en consideración los antecedentes, el objetivo es contribuir a la realización de una prevención eficaz del pie de riesgo, a continuación se formulan un conjunto de posibles recomendaciones sobre hábitos saludables, actuaciones preventivas y/o correctivas que tienen repercusiones positivas para los pacientes (anexo 11).
Claves para la implementación de la Guía
El término implementación es el más aceptado para referirse a la introducción de la evidencia científica en la práctica en un entorno clínico. Un proceso adecuado para favorecer el uso de las guías pasa por la identificación de barreras y de factores facilitadores, el planteamiento de objetivos y el establecimiento de métodos o estrategias idóneos al entorno y a los problemas identificados (27).
Llegados a este punto, es importante plantearnos las posibles barreras y factores facilitadores que influyan a los profesionales sanitarios al uso de la guía.
Los principales aspectos del diseño que pueden facilitar la implementación de la guía son:
1. La extensión de la guía
Se debe sintetizar lo máximo posible la información de la GPC, ya que así, facilitamos al lector la búsqueda del material. La futura guía no será extensa, ya que, no es atrayente para el lector.
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La información estará correctamente identificada con párrafos cortos y evitando expresiones muy extensas, ya que queremos fomentar una mejor compresión de la guía.
3. Estilo
El formato final incluirá algoritmos de ayuda a las decisiones, mostrándose ameno para el lector.
4. Lenguaje
Se optará por una actitud de recomendación y no de obligación. No se utilizará el lenguaje imperativo, ya que no facilita la lectura del texto. Las recomendaciones serán claras y precisas.
5. Material adjunto
33 DISCUSIÓN
El propósito principal de este trabajo es la elaboración de un proyecto de una Guía de práctica Clínica (GPC) dirigida a la prevención de complicaciones del pie de riesgo.
A partir de la búsqueda bibliográfica realizada podemos afirmar que el problema del pie de riesgo, eleva la probabilidad de sufrir complicaciones, si éste se acompaña con uno o varios trastornos o alteraciones de la salud, como pueden ser las infecciones y/o ulceraciones.
Se ha demostrado que el pie de riesgo exige un gasto total de 15-20% del presupuesto de la Diabetes Mellitus en el sistema sanitario, siendo así un importante problema de salud pública, ya que la situación clínica del pie diabético puede progresar hacia un mal pronostico como la amputación o muerte del paciente.
Según la Escuela Nacional de Salud (ENS): “La incidencia de ulceración en el pie en España es de 7,6 %, en cuanto a la prevalencia de las amputaciones es de 1,8%” (3).
Nuestro proyecto de GPC propone la realización de un plan de actuación sobre la prevención de complicaciones en pacientes con síndrome de pie de riesgo, dirigido principalmente a los profesionales de enfermería. Una vez realizada la estrategia de búsqueda hemos podido ver que, por el momento, no existen guías que traten este tema en toda su totalidad.
Es importante remarcar la intención de este proyecto para potenciar la autonomía de los enfermeros de Atención Primaria, ya que la educación para la salud es una competencia primordial. Es por esta razón, que los profesionales de enfermería son los más cualificados para fomentar el autocuidado de los pacientes de forma individualizada.
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los cuidados enfermeros en las actividades de prevención sobre el pie de riesgo.
Con la ayuda de la futura GPC y gracias a sus recomendaciones para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, se podría lograr un descenso en las complicaciones y directamente elevar la posibilidad de producción de efectos positivos en la disminución del gasto sanitario. Este ahorro sería posible gracias a la reducción de la prevalencia de alteraciones, las cuales precisan seguimiento, tratamiento y en ocasiones, un ingreso hospitalario y por lo tanto un gasto sanitario, teniendo como resultado una disminución de la frecuentación de los servicios sanitarios.
En definitiva, la finalidad primordial de la GPC consiste en ofrecer al profesional unas herramientas útiles a través de la evidencia científica, para la toma de decisiones clínicas sobre las intervenciones de prevención más adecuadas para el cuidado del paciente. Las GPC ayudan a atender de manera integral a la persona, familia y colectivos y además, pretende mejorar la práctica asistencial dando soporte científico, educando a los profesionales y ofreciendo a los pacientes mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población disminuyendo la variabilidad profesional (24).
35 BIBLIOGRAFÍA
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36
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12. Joseph V. Campellone, MD, Division of Neurology, Cooper University Hospital, Camden, NJ. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD and the ADAME team. Polineuropatía sensitivomotora: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. 1 de mayo. 2016 [citado 18 de noviembre de 2016]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000750.htm 13. Concepción-Medina T, Rodríguez-Hernández O, Illada-Navarro L.
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14. Ocazionez RE, Ph D, Cortés F, Villar LA, Sc M. Colombia Médica. 2005;36(26):65-72.
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23. La Vanguardia. Cuidar el pie de riesgo [Internet]. 28 de Noviembre. 2014 [citado 27 de marzo de 2017]. Disponible en: http://www.lavanguardia.com/salud/podologia/20141128/54420835218/cu idar-el-pie-de-riesgo-salud.html
24. Vales EC, Briones Pérez De La E, Carmen B, Ribas C. Qué son las Guías de Práctica Clínica (GPC). [citado 27 de marzo de 2017]; Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/Queson.pdf
25. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS. Madrid: Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.; 2007 [citado 16 de marzo de 2017]. (2006/01). Report No.: I+CS. Disponible en: www.msc.es
26. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1 [Internet]. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-Osteba; 2012 [citado 16 de marzo de 2017].
(2009/10). Disponible en:
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39 ANEXOS
ANEXO 1: ESCALA DE VALORACIÓN DE NEUROPATIA
Termometría plantar y pie de riesgo en AP. Rafael Medrano Jiménez, Guillem Pera Blanco, Edith Gil Valero Caballero, Olga García Castillo, Blanca Medrano Baeza. 2015.
Parte Izquierda: MNSS
40 ANEXO 2: CUESTIONARIO SINTOMÁTICO NSS (NEUPATHY SYMTOM SCORE).
41 ANEXO 3: CLASIFICACIÓN DE RIESGO.
42 ANEXO 4: PROPUESTA ORIENTATIVA DE REPARTO DE TAREAS DEL GRUPO ELABORADOR
Tabla de elaboración propia. 2017.
LÍDER CLÍNICOS EXPERTO EN METODOLOGÍA
DOCUMENTALISTA
Preguntas clínicas
Búsqueda de la evidencia científica.
Evaluación y
síntesis
Formulación de recomendaciones
Redacción
43 ANNEXO 5: FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE INTERESES.
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46 ANEXO 7: DISEÑO DE ALGORITMOS: ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN.
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48 ANEXO 8: DISEÑO DE ALGORITMOS: PLAN DE ACTUACIÓN PARA LA ELABORACIÓN DE LA GPC
49 ANEXO 9: NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN.
51 ANEXO 10: NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA Y FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES PARA PREGUNTAS SOBRE DIAGNÓSTICO.
52 ANEXO 11: RECOMENDACIONES GENERALES DE PREVENCIÓN:
Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria Risk factors of diabetes mellitus and diabetic foot: a primary approach to prevention. Análida E, Pinilla, MD, María del P. Barrera, NTC. Ana L. Sánchez, MD, Arturo Mejía, MD. 2013.
Realizar un cribaje mediante anamnesis, examen físico y aplicación de pruebas filamento y diapasón para sensibilidad protectora y vibración, en sitios que tienen mayor presión porque son áreas en riesgo de ulceración (cabezas de metatarsianos, talón).
Clasificación mediante escalas del riesgo del pie, con la finalidad de identificar si existe la presencia de neuropatía, vasculopatía o antecedente de úlcera o amputación.
Educación sobre control de hiperglucemia, factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo) y actividades de prevención del pie.
Existe evidencia científica que demuestra la causalidad directa entre el tabaquismo y la ulceración o la amputación.
Calzado protector
- Evaluación del calzado e indicación de calzado protector (búsqueda de áreas de soporte inadecuado o ajuste inapropiado).
- Reducir la presión plantar elevada en ciertas áreas y la mayor fricción con redistribución de la presión en una mayor área de superficie.
- Las medidas del zapato (amplitud y profundidad) se diseñan de acuerdo con las deformidades, al igual que las plantillas. Lo ideal es el calzado protector con cordones o velcro para brindar ajuste al pie de acuerdo con el grosor de las medias o la presencia de edema.
53 Cuidado de patologías no ulcerativas
- Es importante analizar la causa de la hiperqueratosis, reducir la presión y proceder a evitar la reaparición con suspensión del calzado que ha causado esta lesión e indicar calzado terapéutico y plantillas moldeadas. - No es recomendable usar queratolíticos locales como aspirina ya que
estos pueden impedir la cicatrización de una úlcera.
- Se deben tratar otras lesiones menores como fisuras, abrasiones, flictenas y tiña pedis e indicar al paciente actividades de autocuidado.
Identificación y cribaje de los factores de riesgo
- El cribaje es un paso crucial en la prevención, ya que reduce la aparición de futuras úlceras del pie, al igual que la amputación y sus complicaciones.
- Si en la anamnesis se identifican conductas inadecuadas sobre el cuidado de los pies, es conveniente saber la educación previa del paciente sobre el autocuidado, el apoyo social y familiar, el uso de calzado protector y la limpieza e inspección diaria de pies.
o Entrega de una guía para examen diario y cuidado de los pies.
o Educación sobre aseo e higiene podiátrica.
Ejercicio
- Se sugiere realizar ejercicio en grupos, más que en forma individual y siempre recordar el uso de calzado adecuado. El ejercicio también favorece la reducción de la grasa corporal abdominal, la cual es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular.
- La práctica del ejercicio como hábito permanente, se recomienda cinco o más veces por semana durante al menos 30 min/día para un total de 150 min/semana. La prescripción debe ser individualizada en frecuencia, intensidad y duración.
Alimentación y nutrición
- Se recomienda un aporte de proteína puede fluctuar entre el 15% y el 20% en especial de alto valor biológico, si la función renal es normal. - Se recomienda reducir la ingesta de grasa saturada a menos del 10% y
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inflamación, riesgo de enfermedad coronaria y mayor incidencia de diabetes mellitus y obesidad.
