Impacto en la práctica clínica de un nuevo protocolo de bronquiolitis aguda

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www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Impacto

en

la

práctica

clínica

de

un

nuevo

protocolo

de

bronquiolitis

aguda

Raquel

Jiménez

García

a,∗

,

David

Andina

Martínez

a

,

Belén

Palomo

Guerra

b

,

Silvia

Escalada

Pellitero

c

_y

_Mercedes

_de

_la

_Torre

_Espí

a

a_Servicio_de_Urgencias,_Hospital_Infantil_{Universitario}_Ni˜_no_Jesús,_Madrid,_Espa˜_na

b_Departamento_de_Pediatría,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_Autónoma_de_Madrid,_Madrid,_Espa˜_na c_Servicio_de_Pediatría,_Hospital_Infantil_{Universitario}_Ni˜_no_Jesús,_Madrid,_Espa˜_na

Recibidoel5dediciembrede2017;aceptadoel27defebrerode2018

PALABRASCLAVE Bronquiolitisaguda; Guíabasadaenla evidencia; Variaciónenla prácticaclínica; Tratamiento; Testdiagnósticos

Resumen

Introducción: Laprevalenciaylavariabilidaddelaprácticaclínicaenla bronquiolitisaguda laconviertenenunacandidataperfectaparaevaluarlaadecuaciónenelusoderecursos asis-tenciales.Elobjetivodeesteestudioescompararlautilizaciónderecursosnorecomendados paralaatencióndepacientesconbronquiolitisenelServiciodeUrgencias,antesydespuésde lainstauracióndeunnuevoprotocolobasadoenlasrecomendacionesactuales.

Métodos: Estudio retrospectivodeunamuestradepacientesdiagnosticadosdebronquiolitis agudaenelServiciodeUrgenciasdeunhospitalterciarioyseleccionadosmediante aleatoriza-ciónsimpleantes(diciembrede2014)ydespués(diciembrede2016)delainstauracióndeun nuevoprotocolo.Secomparóelusodepruebasdiagnósticasyeltratamientoenambosgrupos.

Resultados: Sehancomparado113pacientesconbronquiolitisagudaatendidosendiciembre de2014y128endiciembrede2016.Lascaracterísticasclínicasenambosgruposeran simi-lares.Enelperíodoposprotocoloseobservóunadisminuciónsignificativaenlautilizaciónde salbutamol, tantoenelserviciodeurgencias(33,6%vs19,5%, p<0,01)como alalta(46,7% vs 15,2%,p<0,001); deadrenalina (12,4% vs 2,4%, p=0,002) y de suero salinohipertónico nebulizado(5,3%vs0,8%,p=0,04).Tambiéndisminuyólasolicituddelapruebadedetección rápidadeVRS(40,7%vs26,6%,p=0,01).Noseprodujounaumentoenelnúmerodeingresoso readmisionesenurgenciasenlassiguientes72horas.

Conclusiones:lainstauracióndeunnuevoprotocolodebronquiolitisagudadisminuyóla utiliza-ciónderecursosnorecomendados,principalmenteelusodebroncodilatadoresydelaprueba dedetecciónrápidadelVRS.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.JiménezGarcía). https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.02.017

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KEYWORDS Acutebronchiolitis; Evidence-based guidelines; Clinicalpractice variation; Treatment; Diagnostictests

Impactofanewacutebronchiolitisprotocolonclinicalpractice

Abstract

Introduction:The prevalence and the variability of clinical practice in acute bronchiolitis makeitaperfectcandidate tomonitor theproperuseofresources. Theaimofthis study istoanalyse thedifferencesintheuse ofnon-recommended resourcesinthemanagement ofbronchiolitisintheEmergencyDepartment,before andafter theestablishmentofanew protocol.

Methods:Aretrospectivestudywasconductedonasampleofpatientsdiagnosedwithacute bronchiolitisintheEmergencyDepartmentofatertiaryhospital,before(December2014)and after(December2016)theimplementationofanewprotocol.Acomparisonwasmadeonthe useofdiagnostictestsandtreatmentsinbothgroups.

Results:The analysis includedatotal of 113patients with acutebronchiolitis examinedin December2014,and128patientsinDecember2016.Theclinicalcharacteristicsinbothgroups weresimilar.In thepost-protocolperiod,therewasasignificantdecreaseintheuseof sal-butamol,bothintheEmergencyDepartment(33.6%vs19.5%,P<.01)andatdischarge(46.7% vs15.2%,P<.001);adrenaline(12.4%vs2.4%,P=.002),andnebulisedhypertonicsaline solu-tion(5.3%vs0.8%,P=.04).Rapidrespiratorysyncytialvirus(RSV)testingwasalsodecreased (40.7%vs26.6%,P=.01).Thisdecreasewasnotassociatedwithanincreaseinthenumberof admissionsorre-assessmentsintheEmergencyDepartment.

Conclusions:Theestablishmentofanewprotocolforacutebronchiolitisdecreasedtheuseof non-recommendedresources,mainlytheuseofbronchodilatorsandrapidRSVtesting. ©2017AsociaciónEspañoladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Labronquiolitisaguda(BA)eselprimerepisodiode dificul-tadrespiratoriadecomienzoagudoquecursaconsibilancias yestertorescrepitantes,yestáprecedidaporuncuadrode infección viralde las vías respiratoriassuperiores. Afecta ani˜nosmenoresde24mesesy,engeneral,tieneun com-portamientoestacional.EnEspa˜nalaepidemiasepresenta entrenoviembre y marzo1_. _Hasta _en _el _83% _de _los _casos lainfecciónestá causadaporel virusrespiratorio sincitial (VRS), aunque no es infrecuente la coinfección por otros virus2_.

La mayoría de loscasos de BAson levesy pueden ser tratadosdeformaambulatoria.Sinembargo,un2-3%delos ni˜nosrequiereingresohospitalario3_,_suponiendo_la_primera causadeingresohospitalarioenmenoresde12meses4_.

Las pruebas diagnósticas yel tratamiento indicados en laprácticaclínicahanidovariandoenlosúltimosa˜nos,en funcióndelaevidenciacientíficadisponible.

Eldiagnóstico delaBAesclínicoynoexisteevidencia quesustentelasolicitudrutinaria depruebas complemen-tarias(hemograma, reactantes de faseaguda, radiografía detórax)5,6_._La_{determinación} _de_virus _{respiratorios}_en_la nasofaringenoayudaenelmanejoniprevélaevolucióndel pacienteconBA7_._Podría_estar_indicada_en_el_periodo epi-démicoenaquellospacientesconantecedentespersonales deriesgoysíntomascatarralesparavalorarlanecesidadde observaciónhospitalaria,yenpacientesdiagnosticadosde BAquepreciseningresohospitalarioparallevaracabolas medidasdeaislamiento.

Lasopcionesdetratamientodisponiblessonmuy limita-das,másalládegarantizarlahidrataciónylaoxigenación.

Lasguíasdeprácticaclínicamásrecientesno recomien-dan muchos delos tratamientos(salbutamol o adrenalina nebulizados) que se venían utilizando en la práctica clí-nicadiaria5,8,9_._Una_revisión_sistemática_de_la_{Colaboración} Cochrane10 _demostró_que_ni_la_saturación_de_oxígeno,_ni_el tiempoderesolucióndelossíntomas,nieltiempodeingreso hospitalariomejorabanconlaadministracióndesalbutamol nebulizado.Laadrenalinanebulizadatampocoparece bene-ficiaraestosenfermos11_._No_hay_unanimidad_con_respecto a la utilización de suero salino hipertónico (SSH) nebuli-zado, pero, en general, su uso se restringe a pacientes hospitalizados12,13_.

Losantibióticostampocoestánindicados,yaquela inci-denciadesobreinfecciónbacterianaenni˜nosconBAesmuy baja,siendoelriesgodebacteriemiaomeningitismenordel 1%14_._Además,_su_utilización_puede_a˜_nadir_efectos_adversos yfavorecerlaapariciónderesistencias2_.

La prevalencia y la variabilidad de la práctica clí-nica en la BA15 _la _convierten _en _una _candidata _perfecta para monitorizarla adecuaciónde laasistencia en la uti-lización de recursos en los servicios de urgencias (SU) pediátricos.

Elobjetivo deeste estudioes determinarqué impacto tienelaactualizaciónydifusióndeunnuevoprotocolopara el tratamiento de la BA en la utilización de recursos no recomendadosenelSU.

Material

y

métodos

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Tabla1 Recomendacionesdelprotocolodebronquiolitisagudadelserviciodeurgencias(2016)

EldiagnósticodeBAesclínico.LadeteccióndelantígenoVRSestálimitadaapacientesconantecedentespersonalesderiesgo osiingresohospitalario.

Sedebeestimarlagravedadentodoslosni˜nosconBA.

SedebedeterminarlaFRysaturaciónO2entodoslosni˜nosconBA.

Laradiografíadetóraxsoloestáindicadasisesospechancomplicacionesgraves,sihaymalaevoluciónodudasdiagnósticas. Lapruebaterapéuticaconsalbutamolnebulizadosoloestáindicadaenni˜nos>6mesesconBAgravequenomejoracon

oxigenoterapia.

Lapruebaterapéuticaconadrenalinanebulizadasoloestáindicadaenmenoresde6mesesconBAgravequenomejoracon oxigenoterapia.

Sedebedocumentarlaeficaciadelapruebaterapéutica(scoreclínicooimpresiónclínicadelpediatra)ysuspenderel tratamientosinohasidoefectivo

Loscorticoidesnoestánindicados.

Losantibióticosnoestánindicadossinevidenciadeinfecciónbacteriana.

Oxígeno:estáindicadoparadisminuireltrabajorespiratorioenBAmoderadas/gravesocuandolasaturacióndeO2sea<92%de

formapersistente.

BA:bronquiolitisaguda;FR:frecuenciarespiratoria.

mediantealeatorizaciónsimple,durante2periodos epidé-micos:antesdelainstauracióndelnuevoprotocolo (diciem-brede2014)ydespués(diciembrede2016).Paraellose revi-saronlashistoriasclínicas.Segúnlosdatosdisponiblesenla literatura,elusodebroncodilatadoresenlabronquiolitisen elmomentodediseñarelestudioenunSUeraentornoal 60%15_,_y_actuaciones_similares_habían_conseguido_disminuir elusodebroncodilatadoresentreun12%16_y_un_17%17_._Para calculareltamañodelamuestrautilizamosestevalor teó-ricodel60%ymarcamoscomoobjetivodetectaruncambio enelusodebroncodilatadoresdel15%,asumiendounriesgo alfadel5%yunriesgobetadel10%.Eltamañodelamuestra obtenidofuen=114,decidiendorecoger130pacientespor temporadaporseguridadanteposiblespérdidas.

ElprotocolodeBAsedebatióentrelosresponsablesde cadaunodelosserviciosimplicadosensuimplementación durante el a˜no2015, yfinalmente seactualizó tras obte-nerelvistobuenodelacomisióndecalidaddelhospitalel 1denoviembrede2016,siendodifundidoatodoslos médi-cosadjuntosyresidentesdelhospitalmedianteunasesión clínica al comienzo dela epidemiade VRS ya través del correoelectrónico,juntoconlaevidenciaquelosustenta. Además,seencuentradisponible enlaintranetparatodos losfacultativos.Elprotocoloponeespecialénfasisenlimitar elusodetratamientobroncodilatadorenelSUalas bron-quiolitis graves, que no mejoraban con oxigenoterapia, y enestablecerenquépacientesestánindicadaslaspruebas complementarias(tabla1).

Definiciones

- Bronquiolitis aguda: primer episodio de sibilancias de comienzoagudoconsignosprevios deinfecciónviralde lasvíasrespiratoriasaltasenni˜nosmenoresde24meses. - LagravedaddelaBAseclasificóenfuncióndelaEscala

deWood-Downes-Ferrémodificada(WDF)18_.

- Factores de riesgo de BA de mala evolución: edad< 4 semanas de vida, recién nacido pretérmino<34 semanas,fibrosisquística,displasiabroncopulmonar, car-diopatía, inmunodeficiencia, enfermedad neurológica, malnutricióngrave.

Criteriosdeinclusión

- Ni˜nosmenoresde24mesescondiagnósticodeBAalalta delSU.

Criteriosdeexclusión

- Pacientes que tras la revisión exhaustiva de la historia clínicahanpresentadoepisodiospreviosdebronquiolitis, bronquitisobroncoespasmo.

Recogidadedatos

Lasvariablesclínicasseseleccionaronteniendoencuenta losindicadores de calidadpublicados en la bibliografía y que específicamente se recomiendan en el protocolo del hospital.

Serecogieronlossiguientesdatos:

- Demográficos:fechadeatención,edad,sexo,factoresde riesgodeBAdemalaevolución.

- Clínicos: fiebre, vómitos, rechazo de la alimentación, apnea, cianosis, auscultación pulmonar, gravedad de la BA(scoredeWDF).

- Pruebascomplementarias:pruebadedetecciónrápidade VRS,radiografíadetórax,análisisdesangre.

- Tratamiento: salbutamol nebulizado, adrenalina nebuli-zada, SSH nebulizado, corticoide, antibiótico y oxígeno enelSU;salbutamolinhaladoycorticoidesalalta. - Evolución: destino (domicilio, hospitalización, UCIP),

readmisiónenlassiguientes72horas,tiempodeestancia enSU.

Estudioestadístico

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estudio(antesydespuésde lainstauracióndelprotocolo) las variablescuantitativas secompararonmediante la«t» deStudentsi seguían unadistribución normalymediante lapruebaUdeMann-Whitneysinoexistíaunadistribución normal.Lasvariablescualitativassecompararonmediante eltestdeChicuadradootestexactodeFisher.Seconsideró significaciónestadísticaunap<0,05.Losdatosseanalizaron conelprogramaestadísticoSPSSversión20.

Aspectoséticos

ElestudioseajustóalasdirectricesdelConveniodeOviedo ydelaConvencióndeHelsinkiyfueaprobadoporelcomité éticodeinvestigaciónclínicadelhospital.

Resultados

Duranteelmesdediciembredelosa˜nos2014(grupo prepro-tocolo)y2016 (grupoposprotocolo)fueron diagnosticados deBA365 y392 pacientesrespectivamente. Trasla alea-torizaciónsimple,seseleccionaron130 pacientesdecada grupo.Sedescartaron19pacientespornocumplirla defini-cióndeBA.Finalmente,seincluyeron113ni˜nosenelgrupo preprotocoloy128enelgrupoposprotocolo.

Característicasdemográficas/clínicas

Las característicasen ambos grupos fueron similares, con la excepciónde la edad media de losenfermos, que fue algomayorenela˜no2016(tabla2).Elporcentajedeni˜nos conedadinferiora6mesesfuemuysimilarenambos gru-pos(56,6% vs 48,4%,p=0,2). Las manifestacionesclínicas también fueron muy similares, salvo que se auscultaron estertorescrepitantes enmáspacientesenelgrupo post-protocolo(38,1%vs58,6%,p<0,001).

Pruebascomplementarias

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la realizacióndeanálisisdesangreoradiografíadetórax.Se produjo unadisminuciónsignificativaenla solicitudde la pruebadedetecciónrápidadeVRSenelaspirado nasofarín-geo(p=0,01)(tabla3).

Tratamiento

Laprescripcióndemedicamentosdisminuyódeforma gene-ralysignificativa(tabla4).

Disminuyólautilizacióndesalbutamolnebulizadotanto enelSU(33,6%preprotocolovs19,5%posprotocolo;p<0,01) comoalaltaparaeltratamientodomiciliario(46,7% prepro-tocolovs15.2%posprotocolo;p<0,001).Tambiénseredujo significativamente la utilización de adrenalina y de SSH nebulizadosenelSU(12,4%vs2,4%p=0,002y5.3%vs0,8%; p=0,04respectivamente).

Laprescripcióndeantibióticofuesimilarenambos gru-pos(preprotocolo:10,6%posprotocolo:7%).

Enel a˜no 2016 unmayor número de pacientesrecibió oxigenoterapia(14,2% vs19,5%), sinalcanzarsignificación estadística(p=0,17).

La utilización de corticoides orales fue muy baja en ambosgrupos,tantoenelSU(2,7%en2014y3,9%en2016) comoalalta(3,7%y0%respectivamente).

Evolución

El destinodelospacientes(ingresoenplanta,enlaUCIP, alta),elnúmerodepacientesquevolvieronaconsultaren el SU en las siguientes 72horas yla mediana de estancia mediaenelSUfuesimilarenambosgrupos(tabla5).

Tabla2 Característicasdelospacientes

2014Preprotocolo 2016Posprotocolo Valordep

Medianaedadenmeses(RIQ) 5,8(3,4-9,2) 6,7(3,6-11,1) 0,08

Varones(%) 64(56,6) 68(53,1) 0,33

Factoresderiesgo(%) 7(6,2) 9(7,0) 0,50

Gravedad

Leve(%) 59(57,8) 74(60,2) 0,41

Moderada-grave(%) 43(42,2) 49(39,8)

RIQ:rangointercuartílico.

Tabla3 Pruebascomplementariasenpacientesconbronquiolitisaguda 2014 Preprotocolo

2016 Posprotocolo

Valordep

Análisisdesangre(%) 3(2,7) 3(2,3) 0,59 Radiografíadetórax(%) 10(8,8) 7(5,5) 0,22 PruebadedetecciónrápidadeVRSenaspiradonasal(%) 46(40,7) 34(26,6) 0,01

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Tabla4 Tratamientoenpacientesconbronquiolitisaguda 2014 Preprotocolo

2016 Posprotocolo

Valordep

SalbutamolenSU(%) 38(33,6) 25(19,5) 0,010 Salbutamolendomicilio(%) 50(46,7) 17(15,3) <0,001 AdrenalinaenSU(%) 14(12,4) 3(2,4) 0,002

SSHenSU(%) 6(5,3) 1(0,8) 0,042

AntibióticosenSU(%) 12(10,6) 9(7) 0,224 CorticoidesenSU(%) 3(2,7) 5(3,9) 0,432 Corticoidesendomicilio(%) 4(3,7) 0(0) 0,055 OxigenoterapiaenSU(%) 16(14,2) 25(19,5) 0,175

SSH:suerosalinohipertónico;SU:serviciodeurgencias.

Tabla5 Destinodelospacientesconbronquiolitisaguda 2014 Preprotocolo

2016 Posprotocolo

Valordep

Ingreso(%) 32(28,3) 31(24,2) 0,282

ReadmisiónenSUen<72h(%) 38(33,3) 40(32,8) 0,588 IngresoenUCIP(%) 3(2,7) 6(5,0) 0,276 MedianatiempoenhorasenSU(RIQ) 0,8(0,4-1,7) 1(0,5-2,1) 0,167

RIQ:rangointercuartílico;SU:serviciodeurgencias;UCIP:unidaddecuidadosintensivospediátricos.

Discusión

La intervención realizada en el SU, implantando y difun-diendounnuevoprotocoloparala BA, hademostrado ser efectiva disminuyendo la utilización de broncodilatadores (salbutamol y adrenalina) y de SSH nebulizado para el tratamiento de la BA, sin aumentar el tiempo que los pacientespermanecenenelSU,laproporcióndeingresos, tantoenplantacomoenUCIP,nielnúmerodereadmisiones en las siguientes 72horas. La reducción más importante se ha producido en el porcentaje de pacientes con tra-tamiento al alta con salbutamol, que disminuyó un 30%. Las características demográficas, clínicas y la gravedad evaluada mediante la escala de WDF es muy similar en las 2cohortesdepacientes,con laexcepcióndelaedad. Aunquelamedianadelaedadesmayorenelaño2016(5,8 mesesen el año2014 y 6,7 en2016) no pareceque esta diferenciaseaclínicamenterelevantealahoradedecidir el tratamiento de estos pacientes o el destino (ingreso o alta). El impacto positivo de esta intervención corrobora lo obtenido en otros trabajos, aunque no siempre es tan efectiva19,20_. _Quizás _reforzar _la _{instauración} _de_un proto-coloconsesionesdivulgativashayadesempeñadounpapel decisivo.

Larepercusiónsobrelasolicituddepruebas complemen-tariasnohasidosignificativa,salvoparaeltestdedetección rápidadeVRS,probablementedebidoaque laproporción depacientes a losque se lesrealizaba análisis desangre (2,7% preprotocoloy3,3% posprotocolo)o radiografías de tóraxyaeramuybajoantesdela implantacióndelnuevo protocolo.

El porcentaje de pacientes con radiografías de tórax (2014:8,8%;2016:5,5%)esmuchomenorquelomostradoen otrosestudiossimilaresrealizadosenelámbitohospitalario, dondelascifrasalcanzanel51-95%delospacientes ingresa-dosconBA19_._Johnson_demostró_que_la_utilización_de radio-grafías era más restringida en hospitales exclusivamente pediátricos,comoelnuestro,queenhospitalesgenerales, y que la petición de radiografías era mayor en los ni˜nos queingresabanqueenlosqueerandadosdealtadesdeel SU20_.

Enelnuevoprotocolosedecidiócontinuarconla detec-ción del VRS en los ni˜nos con indicación de ingreso, con elobjetivo deinstaurar con másfacilidad las medidasde prevención de transmisión, separando los pacientes VRS positivos de losVRS negativos.Sin embargo, teniendo en cuenta que los mecanismos de transmisión de los virus respiratorioscausantesdeBA(contactoestrechocon aero-soles,contactodirectoconfómites)sonsimilares,algunos estudios sugieren que para el control de la infección y para evitar la infección nosocomial no sería necesaria la identificación del virus, sino la estricta implantación de medidas higiénicas21_. _El _porcentaje _de _pacientes _a _los que se solicitó la detección del VRS fue muy similar al de ingresos, lo que demuestra una buena adherencia al protocolo.

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decorticoidesdebidoalaproporcióntanbajadelaquese partía.

Laprescripciónantibióticaglobalennuestraserie(10,6% preprotocoloy7%posprotocolo)esinferioralapublicadaen otrosestudiosdecaráctersimilar22_,_que_la_sitúan_entre_el 27-45%,sibiensedebetenerencuentaquedichosestudios serefierenapacienteshospitalizados.

El oxígeno es una de las pocas terapias recomenda-das en el manejo de la BA5,8,9_. _Como _se _ha _comentado anteriormente, la discusión se establece en el punto de cortede la saturacióndeoxígeno apartir del cual admi-nistraroxígeno. Aligualqueenotros trabajossimilares20_, en este estudio no hay diferencia entre la proporción de ni˜nos que han recibido oxigenoterapia en ambas campa˜nas.

En nuestro trabajo las tasas de alta a domicilio (alre-dedor del 70%) fueron semejantes entre los 2 grupos estudiados, pero algo superiores a los reflejados en la literatura (57%)23_. _Este _hecho _puede _ser _debido _a _que en ocasiones en nuestro SU se recomienda al paciente acudir para control clínico en 24horas especialmente en bronquiolitismoderadas,reduciendoasílastasasdeingreso a expensas de aumentar el porcentaje de readmisiones. Además,elmesdediciembreennuestropaíseselmesque más días festivos acumula, imposibilitando en ocasiones un adecuado seguimiento ambulatorio en los centros de atenciónprimariaenpacientesconcuadrosleves.

En la atención sanitaria, la calidad es ademásde una variablenecesaria para la buenagestión de losrecursos, una exigencia ética. Es muy importante evaluar el fun-cionamientodelservicio parainstaurarplanesdemejora, priorizando aquellos procesos críticos como el de la BA-VRS, que a˜no tras a˜no provoca una epidemia que satura losSU infantiles y las consultasde pediatría de atención primaria.

Conlosresultadosobtenidossehademostradoquela ins-tauraciónydifusióndeunprotocolobasadoenlaevidencia disponibleactualmentepuedemejorarlacalidaddela asis-tenciasanitariadisminuyendoelnúmerodeintervenciones diagnósticasyterapéuticasnorecomendadasparalaBA,sin que seproduzcan cambiosen la evoluciónde los pacien-tes.Porello, paraafianzarestosresultadossehadecidido continuarconlaintervención,difundiendoestosresultados entreelpersonalquehaceguardiasyrealizandocadaa˜no unasesiónjustoantesdelaepidemiadeBA-VRSrecordando losaspectosmásrelevantesdelprotocoloasistencialdela BA-VRS.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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