Correlación de la Calcificación Arterial Coronaria y Necesidad de
Revascularización en Pacientes sin Diagnóstico Previo de
Enfer-medad Arterial Coronaria*
Correlation of Coronary Artery Calcification and Necessity of Coronary Revascula-rization
in Patients without Prior Diagnosis of Coronary Artery Disease
Carlos Eduardo Elias dos Prazeres
1, Roberto Caldeira Cury
1, Tiago Augusto Magalhães
2,
Valéria de Melo Moreira
3, Juliana Hiromi Silva Matsumoto Bello
1, Carlos Eduardo
Rochitte
41. Médico Cardiólogo. Especialista en Resonancia Magnética Cardíaca. InCor HC.FMUSP. 2. Médico Cardiólogo. Especialista en Tomografía y Resonancia
Magnética Cardíaca. Fellow en Tomografía y Resonancia Cardíaca (John Hopkins University). HCOR - SP y - Médico Consultor del Hospital Pro-Cardíaco (Rio de Janeiro).3. Médica Cardiólogo Pediátrica. Especialista en Tomografía y Resonancia Magnética Cardíaca. 4. Médico Coordinador del Sector de Tomografía y Resonancia Magnética Cardíaca del HcOR. São Paulo. Brasil. BR
RESUMEN
Introducción: Cerca de mitad de las muertes por enfermedad coronaria (DAC) no son precedidas por síntomas cardíacos o diagnóstico previo. La cuantificación de la calcificación arterial coronaria (CAC) por tomografía es un predictor de even-tos y reestratifica el riesgo de ocurrencia de esos eveneven-tos basado en el Nivel de Riesgo de Framingham. Objetivo: Evaluar la capacidad del nivel de calcio de predecir revascularización en pacientes (pts) sin el diagnóstico previo de DAC. Método: Estudio retrospectivo en pts sin diagnóstico previo de DAC con cuantificación de la CAC, realizada en el 2.009. La CAC fue obtenida en tomografía multislice de 64 cortes, sin contraste, con adquisición sincronizada al ECG, 120kV, 80-100mA, radiación < 1mSv y medida por el nivel de calcio de Agatston (EC) (limiar de 130 HU). Media, mediana y pruebas diagnós-ticos fueron utilizados. Resultados: Evaluamos 263 pts (171 hombres), con 59±13 años, IMC = 27,7kg/m2 y seguimiento medio de 18 ± 3 meses. El EC total fue 199,5 ± 24,39. En los pacientes diabéticos (DM), el EC fue de 320,5 ± 67,56 y de 166 ± 24,47 en los no DM. Los 23 pacientes que fueron revascularizados presentaron EC medio de 692 ± 72,3 versus 134,7 ± 21,35 de los pacientes no revascularizados (p< 0,001). De los 47 pts con EC � 400, 17 (36,1%) fueron revascularizados y de los 216 pts con EC< 400, 6 (2,6%) fueron revascularizados (p< 0,001). De los pts revascularizados, 15 sin DM tuvieron EC medio de 672,7 ± 92,04 versus 728,3 ± 11 de los DM (8pts). En los pts no revascularizados y sin DM (191 pts), apenas 18 pts tenían EC ≥ 400. Conclusión: El EC ≥ 400 fue fuerte predictor de revascularización con buen desempeño diagnóstico en pacientes sin diagnóstico previo de DAC, en el seguimiento de 18 meses.
Descriptores: Calcificación Vascular, Señalización do Calcio, Enfermedad de la Arteria Coronaria/cirugía, Revascularización Mio-cárdica
SUMMARY
Introduction: About half of deaths from coronary heart disease (CHD) are not preceded by cardiac symptoms or previous diagnosis. Quantification of coronary artery calcification (CAC) by computed tomography is a strong predictor of events and improves the stratification the Framingham Risk Score. Ojective: To evaluate the ability of the calcium score to predict the necessity invasive treatment (bypass (CABG) or intervencion coronary percutaneous (ICP)) with no previous CAD. Method: Retrospective study in pts without prior CAD and with quantification of CAC during 2009. The CAC was
Institución: Hospital del Corazón. HCOR. São Paulo - SP. BR
Correspondencia: Carlos Eduardo Rochitte Sector Tomografía Cardíaca Rua Desembargador Eliseu Guilherme nº 123 - 3o Subsolo - Paraíso 04004-030 São
Paulo-SP -BR [email protected], [email protected]
Recibido el: 27/03/2012 - Aceptado el: 02/07/2012
obtained in 64 multislice CT without contrast, with synchronized ECG acquisition, 120kV, 80-100mA, radiation <1mSv, and measured by the Agatston calcium score (CS) (threshold of 130 HU). Mean, median, and diagnostic tests were used. Results: We evaluated 263 pts (171 men), 59±13 years, BMI = 27.7 kg/m2, and mean follow up of 18±3 months. The total CS was 199.5±24.39. In patients with diabetes (DM), the CS was 320.5±67.56 and 166±24.47 in non-DM. The 23 patients who underwent invasive treatment had an average CS of 692 ± 72.3 versus 134.7 ± 21.35 in patients not treated (p <0.001). Of the 47 pts with CS ≥ 400, 17 were treated (CABG or ICP). Of the 216 pts with CS <400, 6 underwent treatment. Of the treated pts, 15 without diabetes had average CS 672.7 ± 92.04 versus 728.3 ± 11 of DM (8pts). In pts without DM who not underwent invasive treatment (191 pts), only 18 pts had SC ≥ 400. Conclusion: CS ≥ 400 was a strong predictor of revascularization (CABG or ICP) with good diagnostic performance in patients without prior diagnosis of CAD in the following 18 months.
Descriptors: Vascular Calcification; Calcium Signaling; Coronary Artery Disease/surgery; Myocardial Revascularization
Introducción
La enfermedad cardiovascular es considerada la prin-cipal causa de óbito en países desarrollados. Anualmen-te, más de 1 millón de personas en los Estados Unidos y más de 19 millones en torno del mundo presentan un evento cardíaco súbito, ya sea Infarto Agudo del Miocar-dio (IAM) o muerte súbita, siendo que una gran propor-ción de esa poblapropor-ción no presenta diagnóstico previo de cualquier enfermedad cardiovascular o sintomatolo-gía correspondiente. De esa forma, hay una considerable demanda para el diagnóstico precoz e implementación de medidas preventivas de las condiciones patológicas que permean esos eventos cardíacos súbitos1. La estrati-ficación del riesgo cardiovascular es un paso fundamen-tal para alcanzar fundamen-tal objetivo.
Tradicionalmente, la estratificación del riesgo cardio-vascular es basada en el Nivel de Riesgo de Framingham (ERF). Sin embargo, los factores de riesgo tradicionales accedidos se han revelado de baja sensibilidad y espe-cificidade2. En ese sentido, nuevos predictores de en-fermedad arterial coronaria (DAC) fueron identificados, como la calcificación arterial coronaria (CAC) y estudios han revelado su valor incremental sobre el riesgo y esti-mado por el ERF3-13.
La CAC es detectada en la vigencia de la enferme-dad arteriosclerótica. Grandes estudios han asociado a CAC detectada por la tomografía computadorizada con riesgo aumentado de eventos cardiovasculares. El Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) reveló que nivel de calcio coronario mayor que 300 está asociado a incidencia elevada, en casi 10 veces, de eventos
corona-rios en 10 años, independientemente del grupo étnico o raza. Además de eso, al asociar el EC al ERF, hubo mejora significativa en la capacidad de predecir eventos futu-ros, reclasificando más adecuadamente al paciente res-pecto a la probabilidad de presentar eventos cardíacos mayores14.
De ese modo, basado en datos de la literatura inter-nacional, buscó evaluar, en una población brasileña, sin diagnóstico previo de DAC, la asociación del nivel de calcio con la necesidad de revascularización coronaria.
Método
Fueron incluidos, retrospectivamente, pacientes en-caminados a la cuantificación de la CAC y/o angiotomo-grafía de coronarias, de acuerdo con indicación clí¬nica, sin diagnóstico previo de DAC, durante el año del 2009. Fueron excluidos los pacientes con cuadro de dolor torá-cico agudo, histórico de angioplastia (con o sin implante de stent) o revascularización miocárdica y pacientes con examen complementar previo, demostrando respuesta positiva para isquemia (prueba ergométrica, cintigrafía de perfusión miocárdica, ecocardiograma con estrés) o evaluación anatómica previa, demostrando DAC (cine-angiocoronariografia, angiotomografía de coronarias). En función de la importancia de la asociación de diabe-tes mellitus (DM) con DAC y frente a los análisis iniciales, fue incluido un análisis específico en el subgrupo de pa-cientes diabéticos.
Se utilizó tomógrafo de 64 cortes, con adquisición prospectiva sincronizada al ECG, sin contraste, voltaje de tubo de 120kV, 80-100mA de corriente de tubo y
ra-diación <1mSv. Una media de 50 imá-genes fueron obte-nidas, con 3mm de espesor, iniciándo-se la adquisición en el nivel de la carina y extendiéndose al diafragma. El calcio arterial coronario es definido como una densidad 130 HU en por lo me-nos 3 pixels adyacen-tes (área > 1mm2). El nivel de calcio de Agatston fue utiliza-do y consiste en el producto del área calcificada de la placa
por el nivel de la densidad máxima de la lesión (1= 130-199; 2= 200-299; 3= 300-399; 4 400 HU)15.
Media, mediana, error están-dar fueron utilizados para la varia-ble del nivel de calcio y pruebas de evaluación del desempeño diagnóstico, como sensibilidad (S), especificidad (E), valor predic-tivo negapredic-tivo (VPN) y exactitud (A) fueron utilizados para el aná-lisis estadístico del método.
Las variables de riesgo, hipertensión arterial sistémi-ca (HAS), dislipidemia (DLP), insuficiencia renal crónisistémi-ca (IRC), tabaquismo, diabetes mellitus, peso, altura e índice masa corporal (IMC), contenidas en el cuestionario para la realización del examen y el resultado del EC fueron sometidas a análisis multivariado, usando modelo de regresión logística con técnica de backwards stepwise para predecir la significancia con relación a la conclusión revascularización. Para regresión logística multivariada, con técnica de backwards stepwise, todas las variables son incluidas en el modelo inicial y a cada ejecución del modelo, las variables con p> 0,10 son excluidas y el mo-delo es ejecutado nuevamente con las variables remane-cientes, hasta que todas las variables del modelo tengan p< 0,10. Éste será el modelo final. Se utilizó el programa STATA, versión 10.0, para análisis estadísticas.
Resultados
Un total de 263 pacientes fue involucrado en el estu-dio, de los cuales 171 eran del sexo masculino, con edad promedio de 59 ± 13 años, IMC= 27,7 ± 4,45kg/m2 y segui-miento promedio de 18 ± 3 meses. Veinticuatro pacientes (9%) eran tabaquistas, 3 (1%) IRC, 57 (21,7%) DM, 179 (68%) hipertensos y 119 (45,3%) dislipidémicos (Tabla 1).
El EC medio de la población total fue 199,5 ± 24,39 (mediana 8). El nivel de calcio igual a cero fue observado en 43% de los pacientes, 26% tuvieron EC entre 0-100, 13,3% EC entre 100-400 y 18% de los pacientes tuvieron EC > 400 (Tabla 1). En los pacientes DM, el EC medio fue de 320,5 ± 67,56 (mediana 93,9) y de 166 ± 24,47 (me-diana 0,85) en los no DM, con p< 0,001 (Tabla 2)
Tabla 1: Características demográficas de acuerdo con la cuartilla del EC
*Valor absoluto (porcentaje); ** Valor medio (mediana). EC: nivel de calcio, IRC: insuficiencia renal crónica, DM: diabetes mellitus, HAS: hipertensión arterial sistémica, DLP: dislipidemia
Tabla 2 : Calcificación arterial coronaria en DM y no DM
Un total de 23 (8,7%) pacientes fue revasculariza-do, siendo 4 revascularizaciones quirúrgicas y 19 in-tervenciones percutáneas. En este grupo, la edad
pro-medio fue 71,7 ± 3 años, IMC 27,6 ± 4,1kg/m2 y 91% de
los pacientes tenían más de 2 factores de riesgo. El EC promedio fue 692 ± 72,3 (me¬diana 597) versus 134,7 ± 21,35 (mediana 1,35) de los no revascularizados, con p< 0,001. En el grupo de pacientes revascularizados, solamente un (4,4%) paciente no presentó calcificaci-ón coronaria, versus 112 (46,7%) pacientes del grupo de no revascularizados (Tabla 3).
Cuarenta y siete pacientes presentaron nivel de calcio ≥ 400, siendo que 17 (36%) fueron revasculari-zados. De los 210 pacientes con EC < 400, 6 (3%) fue-ron revascularizados (p< 0,001). El desempeño diag-nóstico del ECC 400 demostró exactitud (A) 86,3%, sensibilidad (S) 73,9%, especificidad (E) 87,5% y valor predictivo negativo (VPN) 97,2%.
En el grupo de pacientes revascularizados, 8 pacien¬tes con DM tuvieron EC medio de 728,3 ± 110 (mediana 707,6) versus 672,7 ± 92,04 (mediana 582,7) de los no DM (15pts). Entre los 8 pacientes diabéticos revascularizados, 7 presentaron EC > 400. En los
pa-cientes no revascularizados y sin DM (191 pacientes), 18 de ellos tenían EC > 400. El desempeño diagnóstico del EC 400, en este grupo demostró A 91%, S 88%, E 91% y VPN 99% (Tabla 4).
En el modelo de regresión logística de análisis multivariada de los factores de riesgo, el EC presentó correlación significativa con las tasas de revascularización (OR 2,37; IC 95%: 1,59 – 3,53, p< 0,001). La diabetes tuvo débil cor-relación (OR 2,08; IC 95%: 0,83 – 5,18, p= 0,12), así como los demás factores de riesgo, con p> 0,05.
Discusión
La capacidad de predecir cuá-les individuos son de bajo o alto riesgo para eventos corona¬rios mayores han ocupado un papel de destaque en la cardiología, en el transcurso de los últimos años. Las condiciones subyacentes a este modelo de medicina preventiva se deben al hecho de las altas tasas de morbilidad mortan-dad, debido al DAC. Además de eso, cerca de la mitad de los individuos tiene como primera manifestación clínica, el infarto del miocardio o muerte súbita. Por eso, identi-ficar cuáles son los pacientes asintomáticos, que deben beneficiarse de intervenciones preventivas más efecti-vas para abortar tales eventos, es la práctica recomenda-da en varias directrices clínicas actuais16,17.
En esa corte de pacientes sin diagnóstico previo de DAC, el EC tuvo correlación directa con la tasa de revas-cularización en el seguimiento promedio de 18 meses. Mientras que 74% de los pacientes con EC ≥ 400 fueron revascularizados, solamente 26% con EC < 400 fueron sometidos a revascularización, siendo que de éstos, sola-mente uno tenía ausencia de calcio coronario detectado por la tomografía, independientemente de los factores de riesgo clásicos.
Corroborando los datos aquí presentados, en estudio publicado por Blaha et al,11 al acompañar 44.052 pacien-tes asintomáticos, a lo largo de 5,5 años, fue encontrada correlación directa entre la presencia de calcio
coro-Tabla 3 : Nivel de calcio coronario y necesidad de revascularización
*Valor medio ± error estándar (mediana), p< 0,001; **Valor absoluto (porcentual). EC: Nivel de calcio
Tabla 4 : Nivel de calcio coronario y necesidad de revascularización en DM y no DM
*Valor promedio ± error estándar (mediana), p <0,001. Revasc: revascularización, DM: Diabetes Melli¬tus, EC: Nivel de calcio
nario y la tasa de eventos cardíacos. En el grupo con ausencia de CAC, el nivel de calcio no tuvo correlación con los eventos (IC 95%: 0,72 – 1,05), mientras que en el grupo con EC > 10, la tasa de muerte fue de 7,5/1.000 pacientes-año (IC 95%: 6,95 – 8,04). Cuando el análisis fue ajustado para los factores de riesgo clásicos, la cor-relación persistió, con Hazard Ratio (HR) de 1,99 (IC 95%: 1,45 – 2,75) y 4,08 (IC 95%: 3,30 – 5,04) para los grupos con EC 1-10 e > 10, respectivamente. Entre los pacientes con EC > 10, aquellos con grado de calcificación más ex-tenso, el riesgo fue más significante, con HR de 5,56 (IC 95%: 4,27 – 7,21) y 9,65 (IC 95%: 7,46 – 12,5), en el grupo con nivel de calcio entre 100-400 e > 40011. Lo mismo ocurrió en estudio conducido por Budoff, en el cual la sobrevida libre de eventos, en 10 años, fue 99,4% para EC igual a cero y 87,8% para EC > 10009.
Los datos supracitados demuestran que cuanto mayor la magnitud de la calcificación arterial coronaria, mayor es la posibilidad de la presencia de enfermedad arterial coronaria subclínica. La correlación entre el grado de estenosis por la cineangiocoronariografia (CATE) y el EC fue observada por Rosen et al.18. Con seguimiento me-dio de 18 meses, en pacientes involucrados en el estume-dio MESA, estos pesquisadores demostraron que el EC de los pacientes, sometidos a CATE, fue mayor con relación al control (528,4 versus 136,3, p< 0,001). Además hubo una relación directa entre el EC y el número de vasos enfer-mos: para pacientes sin estenosis significativa, pacientes con enfermedad uniarterial, biarterial y triarterial, el nivel de calcio fue 161,3, 462,7, 961,7, 1351,4, respectivamente, con diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001)18. Datos concordantes a lo encontrado por Genders et al.3, que evaluaron el valor incremental del EC, en la preva-lencia de DAC obstructiva, concluyeron que el EC fue un fuerte predictor de DAC obstructiva, independientemen-te de otras variables clínicas. Por lo tanto, en pacienindependientemen-tes asintomáticos con ECC> 400, es estudio por enfermedad arterial coronaria significativa, con métodos no invasivos, encuentra embasamento científico, debido a la alta inci-dencia de eventos en este grupo de pacientes16.
Otro grupo de pacientes que presenta alta preva-lencia de DAC subclínica son los pacientes con diabetes mellitus19,20. Este grupo de pacientes tiene 4 veces más posibilidad de desarrollar DAC21, acarreando una tasa de mortalidad acentuadamente más elevada que en los no diabéticos, lo que torna el diagnóstico precoz aun más re-levante en el pronóstico de esos individuos19. Por medio de la angiotomografía de coronarias, una mayor cantidad
de placas arterioscleróticas son detectadas, en compara-ción al grupo sin diabetes, así como por el ultrasonido in-travascular, con placas conteniendo mayor componente calcificado22. De ese modo, en pacientes diabéticos asin-tomáticos, con más de 40 años de edad, la mediada del EC es indicada para estratificación de riesgo cardiovascular, con indicación clase IIa y nivel de evidencia B16.
En el presente estudio, el grupo de pacientes diabé-ticos presentó EC significativamente más elevado que el grupo de pacientes no diabéticos y entre los revasculari-zados, el EC fue expresivamente más elevado en los pa-cientes diabéticos. Datos del 2.003, presentados por Hoff et al.20, ya señalaban valores de EC más elevados en los diabéticos (284 versus 106, p< 0,001). Al dividirse el EC en cuartillas, la posibilidad de estar en la cuarta cuartilla fue 70% mayor en los diabéticos, con relación a los no diabé-ticos20. De acuerdo con estos datos, publicaciones subse-cuentes fueron revelando el valor adicional del EC en la estratificación de riesgo de los pacientes diabéticos.
En el estudio Diabetes Heart Study, que siguió 1.051 individuos diabéticos, durante 7,5 años, la CAC demos-tró ser un predictor independiente de mortalidad, con riesgo de muerte anual de 0,9% y 2,7%, entre los grupos con ECC> 10 e ECC> 100023. Tasas de óbito similares fue-ron encontradas en estudio conducido por Raggi et al.19. En este estudio, en modelo ajustado para los factores de riesgo, se demostró una interacción significante entre el nivel de calcio y diabetes (p< 0,00001), indicando que, para todo aumento del EC, hay un aumento más expre-sivo en la mortalidad para sujetos diabéticos que para los no diabéticos. Entretanto, pacientes diabéticos sin evidencia de calcio coronario demostraron una sobrevi-da libre similar a los individuos sin diabetes con EC cero (98,8% e 99,4%, respectivamente, p= 0,5)19.
Además de las informaciones pronósticas asociadas a la medida del calcio coronario por medio de la tomo-grafía, estudios señalan que los pacientes sometidos a la medida del EC se tornan más adherentes al tratamiento instituido, con cambio en el estilo de vida más efectivo y por consiguiente, reducción en los costos con los gastos en salud, haya vista el mejor control de la enfermedad de base, reducción de las complicaciones, internaciones y exámenes adicionales24.
En meta-análisis elaborada por Sarwar et al.25, que compiló más de 85.000 pacientes, siendo 64.873 asinto-máticos, se concluye que la ausencia de calcio coronario está asociada con riesgo muy bajo de eventos cardíacos futuros, con valor incremental muy bajo de los otros
mé-todos diagnósticos en la pesquisa de DAC subclínica25. En el mismo sentido, el estudio Prospective Army Co-ronary Calcium Study, entre 1.640 pacientes, seguidos por 6 años, el uso de estatina y aspirina fue 3,5 y 3 veces
mayor en aquellos que detectaron calcio coronario26.
Análisis de regresión logística demostró que el EC fue independientemente asociado con mayor posibilidad de uso de estatina, aspirina o ambos (Odds ratio 6,97; IC 95% 4,81 – 10,10, p< 0,001) (364). Datos del MESA sugie-ren efectos similares el EC sobre la terapia hipolipemian-te y del uso de la aspirina27.
Por lo tanto, en una población sin diagnóstico previo de DAC, pero con alta prevalencia de factores de riesgo clásicos para enfermedad coronaria, la cuantificación de la CAC como método diagnóstico no invasivo, de fácil reproductibilidad, baja radiación y sin necesidad de uso de contraste, trae informaciones pronosticas relevantes, aquí en este estudio, evidenciada por la necesidad de revascularización coronaria, con buen desempeño diag-nóstico. Además, el estudio sugiere que, a pesar de que el diagnóstico de diabetes es considerado un criterio clínico de alto riesgo por el ERF, el nivel de calcio puede ser considerado como un predictor de revascularización independiente, en el grupo de pacientes con diabetes.
La limitación de este estudio consiste en ser retros-pectivo, sin control sobre las indicaciones de realización del examen y del perfil clínico de los pacientes. La mues-tra reducida acarrea en reducción en el poder de detec-ción de todos los eventos mayores, sobretodo mortali-dad. Además de eso, debido al tamaño de la muestra y al corto período de follow-up, no pudimos confirmar si el pronóstico sería similar en los pacientes con nivel de calcio cero, pertenecientes al grupo de diabéticos com-parados al grupo de no diabéticos.
Conclusión
De acuerdo con los datos presentados, el nivel de calcio se muestra como fuerte predictor de eventos cardiovascu-lares, aquí representados por la necesidad de revasculariza-ción coronaria con buen desempeño diagnóstico.
Referencias
1. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells W, Litovsky JR, Rumberger J, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation 2003; 108(14):1664-72.
2. Johnson KM, Dowe DA. The detection of any coronary calcium
outperforms Framingham Risk Score as a first step in screening for coronary atherosclerosis.Am J Roentgenol. 2010; 194(5): 1235-43.
3. Genders TSS, Pugliese F, Mollet NR, Meijboom WB, Weustink AC et al. Incremental value of the CT coronary calcium score for the prediction of coronary artery disease. Eur Radiol. 2010; 20(10): 2331-40.
4. Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD: Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):158–65.
5. Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A, Daviglus ML, Garside DB,Devries SS, et al. Electron-beam tomography coronary artery calcium and cardiac events: a 37-month follow-up of 5635 initially asymptomatic low- to intermediate-risk adults. Circulation. 2003;107(20):2571–6.
6. Shaw LJ, Raggi P, Schisterman E, Berman DS, Callister TQ: Prognos-tic value of cardiac risk factors and coronary artery calcium scree-ning for all-cause mortality. Radiology. 2003;228(3):826–33. 7. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC.
Coro-nary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004; 291(2): 210–5.
8. Taylor AJ, Bindeman J, Feuerstein I, Cao F, Brazaitis M, O’Malley PG: Coronary calcium independently predicts incident prematu-re coronary heart disease over measuprematu-red cardiovascular risk fac-tors: mean three-year outcomes in the Prospective Army Corona-ry Calcium (PACC) project. J Am Coll Cardiol. 2005;46(5):807–14. 9. Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, Weinstein SR, Mosler TP,Tseng PH, et
al. Long term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(18): 1860–70.
10. Becker A, Leber A, Becker C, Knez A: Predictive value of coronary calcifications for future cardiac events in asymptomatic individu-als. Am Heart J. 2008;155(1):154–60.
11. Blaha M, Budoff MJ, Shaw LJ, Khosa F, Rumberger JA, Berman D, et al: Absence of coronary artery calcification and all-cause morta-lity. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):692–700.
12. Shareghi S, Ahmadi N, Young E, Gopal A, Liu ST, Budoff MJ: Prognos-tic significance of zero coronary calcium scores on cardiac compu-ted tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2007;1(3): 155–9. 13. Erbel R, Mohlenkamp S, Moebus S, Schmermund A, Lehmann N,
Stang A, et al. Coronary risk stratification, discrimination, and re-classification improvement based on quantification of subclini-cal coronary atherosclerosis: the Heinz Nixdorf Resubclini-call study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(17):1397–406.
14. Detrano R, Guerci AD, Carr J, Bild DE, Burke G, Folsom AR, et al. Coronary Calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-45.
15. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, De-trano R. Quantificacion of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-32. 16. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ,Fayad ZA,
et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(25); e 50-e103. 17. Budoff MJ, McClelland RL, Nasir K, Greenland P, Kronmal
RA,Kondos GT, et al. Cardiovascular events with absent or mini-mal coronary calcification: the Multi-Ethnic Study of Atheroscle-rosis (MESA). Am Heart J. 2009; 158(4): 554–61.
18. Rosen BD, Fernandes V, McClelland RL, Carr JJ, Detrano R,Bluemke DA, et al. Relationship between baseline coronary calcium score and demonstration of coronary artery stenoses during follow up in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J. Am Coll Cardiol Imaging. 2009; 2(10):1175-83.
19. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1663–9.
20. Hoff JA, Quinn L, Sevrukov A, Lipton RB, Daviglus M, Garside DB, et al. The prevalence of coronary artery calcium among diabe-tic individuals without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41(6):1008–12.
21. Kannel WB, McGee DL: Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation. 1979;59(1):8–13.
22. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW, van Werkhoven JM, Nucifo-ra G, DecNucifo-ramer I, et al. Type 2 diabetes is associated with more advanced coronary atherosclerosis on multislice computed to-mography and virtual histology intravascular ultrasound. J Nucl
Cardiol. 2009;16(3):376–83.
23. Agarwal S, Morgan T, Herrington DM, Xu J, Cox AJ,Freedman BI, et al. Coronary calcium score and prediction of all-cause morta-lity in diabetes (The Diabetes Heart Study). Diabetes Care 2011;
34(5): 1219-24.
24. Shaw LJ, Min JK, Budoff M, Gransar H, Rozanski A,Hayes SW, et al. Induced cardiovascular procedural costs and resource consump-tion patterns after coronary artery calcium screening:results from the EISNER (Early Identification of Subclinical Atheroscle-rosis by Noninvasive Imaging Research Study . J Am Coll Cardio-vasc. 2009; 54(14): 1258-67.
25. Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, Blankstein R, Hoffman U,Cury RC, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary ar-tery calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):675-88. 26. Taylor AJ, Bindeman J, Feuerstein I, Le T, Bauer K, Byrd C, et al.
Community-based provision of statin and aspirin after the de-tection of coronary artery calcium within a community-based screening cohort. J Am Coll Cardiol. 2008;51(14):1337–41. 27. Nasir K, McClelland R, Blumenthal RS, Goff DC Jr, Hoffmann U,
Psaty BM, et al. Coronary artery calcium in relation to initiation and continuation of cardiovascular preventative medications: the Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circ Qual Car-diovasc Outcomes. 2010;3(3):228–35.
