Impacto Económico de la Malaria en el Perú

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Impacto Económico de la Malaria en el Perú

Esta publicación fue realizada con el apoyo fi-nanciero del Proyecto Vigía “Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y re-emergentes” (Convenio de cooperación entre el Ministerio de Salud del Perú y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Interna-cional, USAID).

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Esta publicación fue realizada con el apoyo fi-nanciero del Proyecto Vigía “Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y re-emergentes” (Convenio de cooperación entre el Ministerio de Salud del Perú y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Interna-cional, USAID).

ÓMinisterio de Salud Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jesús María, Lima, Perú.

Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía (MINSA-USAID) sito en Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima. Teléfonos 332-3482 332-3458. http://www.minsa.gob.pe/pvigia [email protected] El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales.

ISBN: 9972-814-00-9 Depósito Legal Nº 15012299-2706 Razón Social: Instituto APOYO Domicilio: Av. 28 de Julio 1420, Miraflores Lima, Perú. Este trabajo se realizó con la participación de:

Diseño y Supervisión Dr. César Bueno Cuadra (MINSA) Dr. César Cabezas Sánchez (MINSA) Dr. Jaime Chang Neyra (USAID) Dr. Walter Mendoza De Souza (MINSA) Dr. Salomón Durand Velasco (MINSA) Dr. Luis Seminario Carrasco (USAID) Dr. Víctor Zamora Mesía (MINSA)

Elaboración de los Términos de Referencia del Estudio: Econ. María Antonia Remenyi Díaz

Equipo de Investigación Instituto Apoyo: Doctora en Economía Lorena Alcázar Valdivia (Directora de Proyecto) Econ. Rosa Ana Balcázar Suárez (Directora de Proyecto) Econ. Pedro Francke Ballve (Responsable Técnico) Dr. Manuel Químper Herrera (epidemiólogo) Econ. Augusto Portocarrero Grados Econ. Javier Paulini Sánchez Soc. Claudia Barrios Paucar

Edición Instituto APOYO Casilla Postal 180974 Telf. 444 6261 - Fax 446 5369 [email protected]

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DEDICATORIA

A las familias de las zonas rurales de la costa norte

y de la selva de nuestro país que sufren los efectos de la malaria

y luchan colectivamente contra la enfermedad.

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IMPACTO ECONÓMICO

DE LA MALARIA

EN EL PERÚ

MINISTERIO DE SALUD

Doctor Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro de Salud

Doctor Alejandro Mesarina Gutiérrez

Vice Ministro de Salud

Doctor Víctor Zamora Mesía Director Nacional del Proyecto Vigía

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AGRADECIMIENTOS

A las familias de los enfermos de malaria que nos abrieron sus puertas para realizar la encuesta.

A los trabajadores del Ministerio de Salud que laboran en los establecimientos de salud y en las Direcciones Regionales de Salud de Loreto, Piura y Tumbes por la valiosa y diligente colabo-ración en la recolección y corrección de datos regionales.

A las Direcciones de los Hospitales de ESSALUD de Piura e Iquitos.

A las organizaciones que brindaron información: Proyecto Vichayal III, Bosque del Norte, ADEC, Villa Nazaret, Ideas, CIPCA, Médi-cos del Mundo y Cruz Roja Loreto.

A los Consejos Transitorios de Administración Regional de Piura, Tumbes y Loreto.

A las Municipalidades Provinciales de Piura, Tumbes y Maynas.

Al Programa de Salud y Nutrición Básica, sede de coordinación de Piura.

A la Dra. Marie-Andrée Diouf Romisch, representante de la Mi-sión de la Organización Panamericana de la Salud en el Perú.

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ÍNDICE p. 11

PRÓLOGO p. 13

RESUMEN EJECUTIVO p. 15

1. La Malaria en el Perú y en el Mundo p. 21

1.1 Generalidades p. 21

1.2 La malaria en el mundo p. 21

1.3 La malaria en el Perú p. 22

1.3.1 Evolución histórica p. 23

1.3.2 Situación actual p. 25

1.3.3 Características particulares de las principales zonas de

transmisión de malaria en el Perú p. 28

1.4 Estrategias de prevención y control p. 29

2. El Cálculo de los Costos en el Marco de la Reforma de Salud p. 33

2.1 Una visión global del sector salud en el proceso de reforma p. 33

2.2 La teoría económica, los costos y la economía de la salud p. 34

2.3 El estudio de los costos económicos de la malaria y sus implicancias p. 35

3. Aspectos Considerados en el Cálculo de los Costos p. 39

3.1 Costos económicos y efectos sobre el estado de salud p. 39

3.2 Concepción de los costos económicos p. 40

3.2.1 Costos directos p. 40

3.2.2 Costos indirectos p. 41

3.2.3 Otros costos indirectos sobre el comportamiento de los agentes

económicos p. 42

4. Metodología Utilizada en el Cálculo de los Costos de la Malaria p. 43

4.1 Técnicas e instrumentos metodológicos considerados p. 43

4.1.1 Cálculo de los costos directos institucionales del MINSA p. 44 4.1.2 Costos de otras instituciones: ESSALUD, ONGs y otras p. 47

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4.1.3 Cálculo de los costos directos e indirectos del paciente y

la familia p. 47

a) Contenido de la encuesta de hogares p. 48

b) Muestra de la encuesta de hogares p. 49

c) Aplicación de la encuesta p. 52

d) Valor del tiempo p. 53

e) Valor de la vida p. 55

f) Valor del sufrimiento p. 55

4.1.4 Cálculo de los costos por pérdida de turismo p. 56

4.2 Posibles sesgos y deficiencias de la metodología utilizada p. 57

5. El Costo Económico de la Malaria p. 59

5.1 El costo de la malaria en el Perú p. 59

5.1.1 Los costos totales de la malaria p. 59

5.1.2 Los costos del Ministerio de Salud p. 60

5.1.3 Los costos de otras instituciones p. 68

5.1.4 Los costos por prevención para las familias p. 69

5.1.5 Los costos totales para las familias por tratamiento p. 70

5.1.6 Los costos de la mortalidad p. 73

5.1.7 Los costos por pérdida de turismo p. 73

5.1.8 Los costos fiscales de la malaria p. 74

5.1.9 Los costos de la malaria con relación al PBI y por actividad

económica p. 75

5.2 Los costos de la malaria para las familias p. 77

6. Comentarios Finales p. 83

BIBLIOGRAFÍA p. 87

ANEXO 1 p. 93

Perfil socioeconómico de las zonas incluidas en el estudio p. 93

ANEXO 2 p.117

Perfil de usuarios de los servicios de salud p.117

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La malaria ha re-emergido de manera alarmante en los mapas epidemiológicos del mundo y ha llegado a convertirse en una seria amenaza, no sólo para la salud de los individuos y las colectividades, sino para el desarrollo económico sostenible de las sociedades que la padecen.

Fenómenos sociales, económicos, biológicos y ambientales explican su re-emer-gencia. El dramático cambio sufrido por el medio ambiente —que determina el sobrecalentamiento de la tierra y, por lo tanto, la modificación de los patrones climáticos—; la expansión de las fronteras agrícolas; la sobrepoblación e incesante migración; la constante modificación de la biología y comportamiento del vector y el parásito involucrados en la transmisión de la enfermedad; el incremento de la resis-tencia a los medicamentos e insecticidas que se usan para combatirla; así como el limitado interés por el desarrollo de nuevas tecnologías y procedimientos para su control (por tratarse de una enfermedad concentrada en países de limitado desarro-llo económico y, por tanto, poco atractivos para la comercialización de nuevas drogas y vacunas) son los factores que subyacen como condicionantes de esta amenaza y como un enorme reto para los sistemas de salud.

La amenaza que este problema representa para todo el mundo, así como su extrema-da complejiextrema-dad, ha impulsado a la Organización Mundial de la Salud a desarrollar un programa especial para enfrentarlo. Se trata del “Roll Back Malaria Initiative”, cuyo escenario principal de desarrollo es el continente africano, donde esta enfermedad ha alcanzado niveles inusitados de morbilidad y mortalidad. La última asamblea mundial de la OMS, tras discutir extensamente la magnitud y las implicancias de la malaria, logró convencer a las principales agencias de cooperación internacional de que es necesario hacer un esfuerzo adicional para combatirla dirigiendo fondos especiales para su investigación, prevención y control.

En nuestro país, ante el avance desmedido de la malaria, el Ministerio de Salud ha hecho enormes esfuerzos para tratar de controlar el fenómeno. Sin embargo, los múltiples factores que condicionan la enfermedad y la complejidad de las medidas de control que rebasan las fronteras del sector salud, han impedido que los resulta-dos en la prevención y el control de la malaria sean por el momento óptimos.

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14.

El estudio “Impacto Económico de la Malaria en el Perú” es una iniciativa del Minis-terio de Salud que tiene como propósito contribuir a mejorar el conocimiento de algunos elementos que componen el complejo problema de la malaria y su repercu-sión en la salud y en la economía de la población peruana. Este esfuerzo ha sido acompañado y financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del Proyecto Vigía.

Los resultados obtenidos en este estudio ponen en evidencia las pérdidas que ha tenido y seguirá teniendo el país, por la persistencia de los factores que condicionan la magnitud de la enfermedad, así como la necesidad de un abordaje multisectorial que garantice los recursos necesarios para controlar un problema que amenaza seriamente el desarrollo sostenible y la seguridad nacional.

Esperamos que este estudio se convierta en un poderoso instrumento de gestión y sensibilización que comprometa a las instituciones y la sociedad en su conjunto en la prevención y el control de la malaria en el Perú.

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro de Salud

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El Ministerio de Salud y USAID, a través del Proyecto Vigía, contrataron la realización del presente estudio. El objetivo del mismo ha sido estimar los costos de la malaria tanto para el Estado como para las familias afectadas por la enfermedad, y conocer aquellos otros efectos que ésta genera sobre la actividad económica de manera indirecta. El estudio se enmarca en el contexto de reforma sectorial, pues el control de la malaria implica la priorización de la salud colectiva y la reducción de las inequidades en salud.

En el estudio se ha considerado el cálculo de los costos directos, que son los recur-sos económicos directamente gastados debido a la enfermedad; y los costos indirec-tos, que no implican un desembolso efectivo de dinero pero representan una pérdida de oportunidades de producción o trabajo.

La metodología utilizada ha incluido: una encuesta a 364 hogares de las zonas afectadas por la malaria (Loreto, Piura, Tumbes) para determinar el tiempo perdido y otros costos que afrontan las familias afectadas por la enfermedad; una encuesta a los servicios de salud para identificar los costos totales de los centros de salud, inclusive los costos de personal y servicios general; y la recolección de información de los organismos del MINSA y de otros que destinan recursos a la lucha por contro-lar la macontro-laria.

Los principales resultados y conclusiones del estudio son los siguientes:

1. La malaria representa un costo elevado para la economía peruana. El costo total estimado es de 119.5 millones de nuevos soles para el año 1998. Esta cifra es el 3 por ciento del PBI agropecuario de los departamentos de Loreto, Piura y Tum-bes, donde se concentra su incidencia. Asimismo, en relación al gasto total en salud, el costo total de la malaria representa un 1.5 por ciento.

2. El costo para el Estado (ocasionado por los esfuerzos realizados para su control) es de 29.2 millones de nuevos soles, una parte de los cuales proviene de los recursos destinados por el Programa Nacional y otras dependencias de salud orientadas a este fin. El monto incluye el tiempo dedicado por los profesionales y trabajadores del sector, y el costo de la infraestructura involucrada. El gasto estatal orientado a la malaria no es sino el 1 por ciento del gasto público en salud.

3. La malaria representa un costo importante para las familias que viven en zonas endémicas pues asciende a un total de 84 millones de nuevos soles. Para estas familias, en su mayoría pobres, el costo promedio por la enfermedad es de 1,500 nuevos soles. Aunque un caso de malaria cuesta en promedio 300 nuevos soles

RESUMEN EJECUTIVO

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16.

a las familias, en un año éstas tienen un promedio de cinco casos. Para las familias rurales de la selva, 70 por ciento de las cuales son pobres, esta cifra puede ser equivalente a una tercera parte de sus ingresos anuales.

4. La mortalidad producida por la malaria, a pesar de ser baja —43 decesos produ-cidos en 1998 frente a 77 mil casos de malaria falciparum, es decir, el 0.5 por mil— representa un costo económico importante. Respecto a esta medición, sin embargo, debe resaltarse las limitaciones de una valorización de las vidas hu-manas.

5. Se generan efectos económicos de manera indirecta a través de la reducción del turismo. Estos podrían significar pérdidas entre 700 mil y 3.5 millones de dólares. En el caso extremo, el costo sería significativo respecto de los otros costos iden-tificados.

6. Los principales costos de la malaria son aquellos que se generan sobre las familias o más indirectamente sobre la actividad económica, los que no son adecuadamente percibidos por la sociedad. Ello favorece la subvaluación de la importancia de la enfermedad. Así, la divulgación de los costos reales para la sociedad puede resultar en una estrategia que promueva la mayor participación de la sociedad civil en la lucha contra la malaria.

7. En el trabajo de campo se ha encontrado una estrategia de modificación del sistema de riego en el cultivo de arroz en Piura, que podría ser promisoria para reducir la presencia de mosquitos portadores del Plasmodium sin generar efec-tos negativos sobre la producción agrícola. El sistema consiste en alternar seis días de riego con nueve de seca. En la prueba experimental, reduce la presencia de larvas en los campos de cultivo sin reducir la productividad de los campos. Presumiblemente, ese sistema podría generalizarse a otras zonas, luego de probada su replicabilidad mediante ensayos de campo.

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La malaria es una enfermedad infecciosa re-emergente en el Perú y en el mundo que ha aumentado significativamente su incidencia en los últimos 20 años, luego del gran avance en su control logrado en la década de los sesenta. Actualmente, si se ordenan las enfermedades de acuerdo a la pérdida de salud que generan, la malaria es la undécima en el mundo y la sétima en los países en desarrollo.

En el panorama de la salud pública en el Perú, la malaria ha re-emergido como una enfermedad infecciosa muy importante debido al aumento de su incidencia y ex-tensión geográfica. En 1998 se registraron más de 200 mil casos de malaria, con-centrados en la selva y costa norte del país. El Ministerio de Salud, como parte de su misión, ha venido ejecutando medidas de prevención y control de la malaria inclu-yendo el desarrollo de investigaciones que permiten tener un mejor conocimiento de la misma y de los métodos más eficaces para su control.

En este contexto, el Ministerio de Salud (MINSA), a través del Proyecto Vigía, que se lleva a cabo en el marco de un convenio de cooperación con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), decidió realizar un estu-dio de impacto económico de la malaria en el Perú. El objetivo era estimar los costos de la malaria tanto para el Estado como para las familias afectadas y cono-cer aquellos otros efectos que la enfermedad genera sobre la actividad económica de manera indirecta. Se estableció, además, que el trabajo de campo requerido para efectuar el estudio de impacto económico era una oportunidad para analizar dos aspectos adicionales: el uso de los servicios de salud por parte de la población, y el perfil socioeconómico de la población afectada.

Cabe señalar que muchos de los costos económicos que conlleva la malaria pasan desapercibidos debido a que recaen sobre una población rural pobre y dispersa, cuyos días de trabajo y recursos no son usualmente contabilizados. Identificarlos permite destacar la real importancia de la malaria y mejorar el nivel de conocimien-to de la opinión pública sobre la misma, lo que es fundamental para el desarrollo de activas estrategias de combate tanto de parte del Estado, como de la población afectada. Por otro lado, conocer los costos económicos es un requisito indispensa-ble para la aplicación de herramientas económicas tales como el análisis costo-beneficio o

INTRODUCCIÓN

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costo-efectividad, que se emplean en salud para orientar la política hacia los méto-dos más eficientes.

Una vez establecidos los términos de referencia para el estudio —elaborados por la economista María Antonia Remenyi, en colaboración con el doctor Jaime Chang y el doctor Víctor Zamora— se convocó a un concurso público, mediante el cual fue contratado el Instituto APOYO.

El equipo central encargado de la ejecución del proyecto estuvo conformado por la doctora en economía Lorena Alcázar y por la economista Rosa Ana Balcázar, res-ponsables de la dirección del proyecto; el economista Pedro Francke, investigador principal; el especialista en epidemiología doctor Manuel Químper y el economista Augusto Portocarrero. Completaron el equipo de investigación la socióloga Claudia Barrios y el economista Javier Paulini. El estudio se realizó a lo largo de tres meses y medio.

La metodología incluyó una encuesta a 364 hogares en los departamentos de Loreto, Piura y Tumbes, las zonas de mayor prevalencia de malaria (70 por ciento de los casos a nivel nacional); así como la recolección de información mediante formatos pre-establecidos en coordinación con los diversos organismos centrales del MINSA y otras instituciones nacionales e internacionales que financian el control de la malaria.

Para completar la información sobre datos demográficos y de salud se visitaron también las Direcciones Regionales de Salud (DISAs), los organismos regionales y los establecimientos de salud de las zonas seleccionadas.

Las coordinaciones con el Proyecto Vigía y la colaboración de los funcionarios de los diversos organismos del Ministerio de Salud y de las Direcciones de Salud facilitaron el acceso a información sobre el sector. La colaboración de los funcio-narios de organismos públicos y privados, que permitió reunir la mayor parte de la información solicitada, fue también fundamental para culminar exitosamente esta tarea.

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La presente publicación es el producto del procesamiento de la información obte-nida sobre el costo económico de la malaria. Se inicia con un capítulo de interés general en el que se contextualiza, tanto a nivel mundial como nacional, el proble-ma de la proble-malaria y se describen sucintamente la características particulares de esta enfermedad.

El segundo capítulo es también una sección introductoria en el que se da cuenta de los objetivos de la reforma del sector salud; se hace una breve exposición de los conceptos que vinculan al campo de la salud con la teoría económica; y se descri-be la estrecha relación existente entre las actividades de control de la malaria por parte del Estado y el proceso de reforma en curso. En los siguientes dos capítulos se describen el marco teórico y la metodología que han servido de sustento al presente estudio de impacto.

Los resultados del cálculo y el análisis de los costos económicos de la malaria son expuestos en detalle en el quinto capítulo. En él se hace una descripción de los costos directos e indirectos que la malaria genera tanto para el Estado y las diver-sas instituciones públicas y privadas involucradas en su control, como para las familias afectadas por la enfermedad. En el sexto y último capítulo se ponen a consideración algunos comentarios finales vinculados al trabajo de campo realiza-do y a los resultarealiza-dos obtenirealiza-dos en el estudio.

La publicación incluye, además, otras secciones de interés, como un resumen ejecutivo (en las primeras páginas), y dos anexos: el perfil socioeconómico de la población afectada por la malaria, y un estudio sobre el uso de los servicios de salud por parte de los enfermos de malaria y sobre la interacción entre la población y las instituciones para aplicar estrategias de control.

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mente causar la muerte. La tercera es más bien rara en nuestro país, y la última no está presente.

La transmisión de la enfermedad de una persona enferma a una persona sana, se da mediante la picadura de un mosquito vector del género Anopheles, del cual hay más de 40 especies identificadas en el Perú. Los principales son los Anopheles pseudopunctipennis, albimanus, benarrochi y darlingi (Calderón 1995).

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1. 1.1 Generalidades

La malaria o paludismo pertenece al grupo de enfermedades infecciosas re-emer-gentes pues es una antigua enfermedad, con un período de declinación a mediados de este siglo, que en los últimos años ha adquirido nuevamente gran magnitud a nivel global.

La malaria es causada por un parásito unicelular del género Plasmodium. Las espe-cies que afectan al hombre son cuatro: Plasmodium vivax, falciparum, malariae y

ovale. Mientras que la primera se identifica con las formas benignas de la

enferme-dad, la segunda, llamada también «maligna», es responsable de la forma grave y puede ocasionalmente causar la muerte. La tercera es más bien rara en nuestro país, y la última no está presente.

La transmisión de la enfermedad de una persona enferma a una persona sana, se da mediante la picadura de un mosquito vector del género Anopheles, del cual hay más de 40 especies identificadas en el Perú. Los principales son los Anopheles

pseudopunctipennis, albimanus, benarrochi y darlingi (Calderón 1995).

Los mosquitos transmisores de la malaria se reproducen depositando sus huevos en diferentes cuerpos de agua con substratos orgánicos. Estos criaderos pueden ser naturales, constituidos por los charcos, pantanos, aguajales, etc.; o artificiales, como los campos de cultivo de arroz bajo riego, las piscigranjas, piscinas, estanques, ca-nales, etc. El proceso biológico del nacimiento de las larvas a partir de los huevos, y el crecimiento y maduración de las mismas hacia las formas adultas, requieren de las condiciones especiales de temperatura y humedad que se encuentran en los cli-mas tropicales, sean valles o selvas, y en las zonas templadas pantanosas. Por ello, los países que tienen un ecosistema como el descrito son por lo general países endémicos de la malaria.

1.2 La malaria en el mundo

Esta enfermedad que había sido eliminada en muchas partes del mundo está experi-mentando ahora un resurgimiento, al punto de que hoy en día es un problema de salud pública en más de 90 países habitados por alrededor de 2’400 millones de personas, es decir, el 40 por ciento de la población mundial.

Se estima que causa 500 millones de casos clínicos y más de un millón de muertes cada año, la mitad de ellos en menores de 15 años. Cada 30 segundos muere vícti-ma de vícti-malaria un niño en algún lugar.

La Malaria en el Perú y en el Mundo

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22.

La malaria es considerada una enfermedad de la pobreza, pues su impacto es mucho mayor en la gente de escasos recursos. La carga global de morbilidad que produce la enfermedad está calculada en 39 millones de AVAD 1_{(Organización}

Mundial de la Salud, OMS, 1999).

Aunque el África es la región más severamente castigada, América del Sur y el Ca-ribe también han visto incrementos considerables de casos de malaria desde 1980, sumando cerca de 900 mil casos en 1997. De estos casos fallecieron alrededor de cuatro mil personas. Brasil presentó en 1997 más del doble de casos que en 1980 y, en este mismo lapso, el número de casos del área andina se quintuplicó. Las zonas afectadas son, principalmente, la hoya amazónica y la costa del Océano Pacífico cercana a la línea ecuatorial (Organización Panamericana de la Salud, OPS,1998).

Un aspecto particularmente alarmante es la reintroducción de la malaria maligna (producida por el Plasmodium falciparum) en zonas hasta hace poco libres de esta forma severa de la enfermedad.

Esta realidad ha impulsado a la nueva directora de la OMS a lanzar una iniciativa de control denominada “Roll Back Malaria”, poco después de asumir su cargo en 1998. Con ella se pretende asociar a los países más pobres y afectados endémicamente por esta enfermedad con organismos internacionales como UNICEF, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Banco Mundial, la OMS, así como con agencias de cooperación y desarrollo bilateral, ONGs y el sector privado de cada país (OMS,1999).

1.3 La malaria en el Perú

En el panorama de la salud pública en el Perú, la malaria es un problema grave debido al aumento de su incidencia y extensión geográfica. El incremento de casos de los últimos años ha convertido al Perú en el segundo país con más alta incidencia en Sudamérica.

En 1998 se produjeron en el Perú 212,590 casos de malaria. Afortunadamente, aun cuando han existido 43 casos fatales, en general la tasa de mortalidad registrada en nuestro territorio está muy por debajo de lo observado en otros países de América y muy lejos de las tasas registradas en África (Oficina General de Epidemiología (OGE)-MINSA, 1999).

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La Malaria en el Perú y en el Mundo

1.3.1 Evolución histórica

Existen referencias históricas de la presencia de la malaria en el Perú, prin-cipalmente, de la época colonial. Famoso es el relato de Ricardo Palma, situado en el año 1631, acerca de la cura ‘‘milagrosa’’ que recibiera la conde-sa de Chinchón, espoconde-sa del virrey; quien aquejada de ‘‘fiebre terciana’’, fuera tratada por un sacerdote jesuita con polvos de corteza de la quina; planta cuyos secretos le habían sido revelados por los indígenas. Precisamente en el escudo nacional del Perú aparece el árbol de la quina, como emblema del aporte de nuestra cultura autóctona a la salud de la humanidad.

Desde entonces las crónicas registran innumerables epidemias de malaria en diferentes partes de nuestra patria, en la costa, sierra y selva.

A comienzos del presente siglo, la malaria era el más importante problema de salud pública en el Perú. En la primera mitad del siglo se realizaron las primeras medidas preventivas de lucha antivectorial, tales como el drenaje de charcos, destrucción de insectos y larvas, petrolización de charcos (ac-tualmente en desuso), etc.

La tendencia histórica de la enfermedad, registrada desde 1939, muestra una franca declinación en la década del cuarenta, particularmente de 1945 en adelante. Sin embargo, se aprecia un claro y sostenido incremento desde 1990(Ver figura 1).

1939 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999

Fuente: OGE-MINSA (*) Hasta la semana epidemiológica 16

Figura 1

Evolución de la malaria en el Perú, período 1939-1999.*

Curva de miles de casos por año

250 200 150 100 50 0

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24.

En 1957 se creó el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, el cual implementó una serie de acciones basadas en el uso de insecticidas y dirigi-das, principalmente, al control vectorial. Para mediados de la década siguien-te, dicha institución logró disminuir la malaria a niveles que presagiaban una pronta erradicación de la enfermedad. Así, a lo largo de 1965 se reportaron sólo 1,500 casos.

Estos niveles de control de la malaria se mantuvieron hasta inicios de la década de los setenta, cuando se evidencia un aumento progresivo del nú-mero de los casos. Siguiendo esa tendencia, en la presente década la inci-dencia de la malaria ha crecido desmesuradamente, al punto de que en 1998 se registró la tasa más alta de los últimos 60 años.

A ello se añade la aparición de cifras importantes de malaria causada por

Plasmodium falciparum. Entre fines de los años ochenta y principios de los

noventa, la malaria por P. falciparum se limitaba a pequeños brotes a partir de casos importados que eran controlados de manera relativamente fácil mediante intervenciones focales. Es a partir de 1993 que se presenta un aumento marcado que continúa hasta la actualidad, en el que se reportan miles de casos mensuales: 18,115 casos en los primeros cuatro meses de 1999(Ver figura 2).

Fuente: OGE (*) datos hasta la semana 16 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999* 725 6575 10003 25356 38738 52719 77056 18115

Casos de malaria por Plasmodium falciparum

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1.3.2 Situación actual

Podemos afirmar que la re-emergencia de la malaria en el Perú involucra al menos dos aspectos adicionales a la incidencia:

a) La diseminación geográfica. La enfermedad se ha diseminado y expan-dido a diversas regiones, principalmente, de la costa norte y la selva. El índice parasitario anual (IPA)2_{nos revela que en nuestro país más de ocho}

millones de personas viven en áreas de alto y mediano riesgo de malaria (Ver figura 3).

2_{El IPA es el número de casos confirmados por cada mil habitantes. El MINSA considera, además, casos registrados.}

De acuerdo a este indicador, las zonas se clasifican como de alto riesgo, cuando el IPA es de 10 o más; mediano riesgo,

cuando el IPA está entre 1 y menos de 10; bajo riesgo, cuando el IPA es menos de 1; y sin riesgo, cuando el IPA es 0.

Estratificación epidemiológica de la malaria por provincias según

el índice parasitario anual. Perú - 1998

Figura 3

Fuente: OGE-MINSA Alto riesg o M e diano riesg o Ba jo riesgo Sin riesg o

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26.

Por otra parte, también la malaria maligna se ha expandido geográficamente, alcanzando varias subregiones del país y concentrándo-se en las mismas zonas que la malaria vivax(Ver figura 4).

Figura 4

Malaria por P. falciparum, subregiones más afectadas, 1997-1999*

Fuente: OGE-MINSA (*) Datos de 1999 hasta la semana 16

b) El cambio de proporción entre especies del parásito. En cuanto al patrón de prevalencia de las especies, durante décadas el causante mayori-tario de malaria fue del P. vivax. Sin embargo, en los últimos años, observa-mos el aumento progresivo de la proporción de P. falciparum respecto de la especie predominante (Ver figura 5).

PIU RA LO R ET O L. C AS TILLO T UM BE S LAM BAYEQ U E JAÉN SAN M ART ÍN C AJAM AR CA C HA CH AP O YAS U CAYALI 0 500 0 100 00 150 00 200 00 250 00 300 00 350 00 400 00 450 00 11 10 1 88 29 0 16 46 96 61 20 33 90 31 61 22 33 3 66 2 27 87 35 29 67 26 14 25 3 25 94 1 22 31 6 28 13 0 97 16 01 42 70 79 1 34 27 45 24 71 40 31 4 39 _{199 7} 199 8 199 9

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Figura 5

Distribución porcentual de casos de malaria por P. vivax y

P. falciparum

Entre los factores causales probables de este comportamiento epidemiológico, podemos mencionar los siguientes:

Aparición en algunas zonas de cepas de P. falciparum resistente a la cloroquina, principal medicamento usado contra la malaria; según algunos reportes del MINSA y las investigaciones en curso.3

Factores climáticos. A nivel global: el sobrecalentamiento de la Tierra. A ni-vel nacional: las consecuencias del fenómeno de El Niño, que produjo acu-mulación de criaderos de los vectores, sobre todo en la costa norte.

Cambios en el modelo de desarrollo agrícola. El aumento del cultivo de arroz que incrementa la presencia de criaderos del vector.

3_{De próxima publicación.}

1992

1996

1994

1998

99% 78% _64% 92% 1% 22% 36% 8% P. vivax P. falciparum

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28.

La introducción en Loreto de un vector altamente eficiente en la transmi-sión de malaria, como es el Anopheles darlingi (Aramburú, 1999); y el avan-ce progresivo de A. albimanus en la costa norte.

Aparición de resistencia de los vectores a los insecticidas.

El aumento del desplazamiento de las personas y vehículos por intercambio comercial fronterizo (tanto en Tumbes como en Loreto) y migración, lo que favorece que el vector sea transportado inadvertidamente, o que personas portadoras del parásito lleguen a una zona con presencia del vector y así posibiliten la difusión de la enfermedad.

1.3.3 Características particulares de las principales zonas de

transmi-sión de malaria en el Perú

Se ha hecho evidente en los últimos años que las principales zonas de trans-misión de la malaria presentan características tan distintas entre sí, que es posible distinguir dos patrones epidémicos de malaria en el Perú: el patrón epidémico “Costa Norte” y el patrón epidémico “Selva”. Los factores condicionantes y determinantes de la presencia de la enfermedad en cada patrón epidémico son claramente distintos, por lo que requieren ser aborda-dos de diferente manera para su adecuado control (Químper, 1998).

El patrón epidémico “Costa Norte”, establecido en las provincias más pobres del departamento de Piura (donde existía uno de los tres focos residuales de malaria del país hacia 1970), se caracteriza por la existencia de áreas recep-tivas para el vector en los valles costeños y la movilización de personas desde un foco residual nunca extinguido de la zona del alto Piura, quienes viajan atraídas por las actividades agrícolas intensivas en mano de obra que se desarrollan en el medio y bajo Piura. La situación de vecindad con Ecua-dor y el hecho de compartir un mismo vector (Anopheles albimanus), que es capaz y competente en la transmisión de Plasmodium falciparum, han favo-recido también la aparición de casos de malaria maligna donde sólo había P.

vivax, aunque en menor proporción que en la selva.

La población más afectada en la costa norte es la que reside en las vivien-das precarias de las zonas periféricas y se dedica a labores agrícolas en los arrozales. Esta situación revela que las actividades productivas de arroz pre-paran y mantienen el hábitat donde vive y se reproduce el mosquito vector de la enfermedad.

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En el patrón epidémico “Selva” es la naturaleza misma quien brinda al mos-quito las condiciones ambientales ideales para su reproducción, y no la mo-dificación de las actividades del ser humano (a excepción de las piscigranjas de reciente introducción que representan un criadero adicional cuando no son adecuadamente manejadas). Debido a ello, la malaria es endémica en la selva, sobre todo entre los grupos nativos, y es poco probable que pueda ser erradicada. Los países que comparten la hoya amazónica con el Perú tienen también como uno de sus más serios problemas de salud en la amazonia a la malaria, incluida la forma maligna causada por P. falciparum.

Por razones no esclarecidas aún, el más importante transmisor de la malaria en la selva, el Anopheles darlingi (que tiene gran afinidad con el Plasmodium

falciparum, causante de la malaria maligna) no fue identificado en el

territo-rio peruano por mucho tiempo, lo que lo mantuvo libre de la forma maligna de la malaria, constituyéndonos en excepción entre los pueblos amazónicos. Sin embargo, hace unos pocos años, este vector fue hallado en la periferia de Iquitos y en algunas localidades diseminadas de las provincias de Loreto, próximas a los corredores que llevan a las fronteras.

Afortunadamente, el conocimiento de los elementos que constituyen la ca-dena epidemiológica de la malaria (vector, parásito, hospedero) permite enfrentarla con mejores posibilidades de control que a otras enfermedades endémicas. Así, se ha aprendido que los vectores de la malaria difieren en sus horarios de alimentación y en su preferencia por los distintos tipos de

Plasmodium relacionados con las formas benigna o maligna de la malaria, lo

que permite diseñar diversas estrategias de lucha contra el vector en su es-tadio larvario o en su forma adulta según la peculiar biología del vector y el parásito predominante, con distintas perspectivas de éxito.

1.4 Estrategias de prevención y control

El problema de la malaria constituye un reto singular ya que, por ser una enfermedad que se propaga a través de mosquitos vectores, requiere de un variado conjunto de medidas para su adecuado control. Las medidas se refieren tanto a la atención a las personas y a su comportamiento individual y colectivo, lo que incluye estilos de vida, riesgos laborales, movimientos migratorios, etc.; como a la atención al medio am-biente, lo que involucra las variaciones climáticas, los efectos de las actividades productivas sobre el ambiente, las características de las viviendas y los servicios básicos.

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30.

El Ministerio de Salud ha considerado como uno de los problemas prioritarios de salud a la malaria (MINSA, 1995). En ese sentido, la ejecución de medidas de pre-vención y control de la enfermedad están mereciendo la mayor atención al respecto. El Programa Nacional de Control de Malaria del Ministerio de Salud aumentó su cobertura en los servicios de salud, garantizando el diagnóstico y tratamiento com-pletamente gratuito a los pacientes. Las inversiones en la infraestructura y equipamiento de los servicios como producto de un mayor esfuerzo del Estado con la cooperación internacional, ha contribuido a mejorar la capacidad nacional para el despliegue de acciones contra la enfermedad. Asimismo, el control de la malaria demanda un detallado conocimiento de la biología de los vectores y de los diversos parásitos causantes de la enfermedad.

Para el control de la malaria se realiza todo un conjunto de medidas:

1) Vigilancia epidemiológica, que consiste en la notificación e investiga-ción sistemática de casos y análisis de informainvestiga-ción.

2) Vigilancia entomológica, que es el estudio de los hábitos de los vectores por zonas geográficas en función a su capacidad de transmisión y resisten-cia a insecticidas, graresisten-cias a la cual se ha demostrado la reciente introduc-ción del Anopheles darlingi, vector mucho más eficaz en su capacidad de atacar al ser humano (Calderón, 1995).

3) Atención a las personas, que involucra el reforzamiento de los servicios tanto de salud individual como colectiva, y considera el diagnóstico, detec-ción precoz y tratamiento de casos. El diagnóstico parasitológico ha permiti-do constatar la reintroducción del P. falciparum en diversos puntos de nues-tro territorio. Asimismo, considera parte de la educación sanitaria aspectos sobre los estilos de vida y riesgos laborales, enfatizando las medidas de protección personal (uso de repelentes y mosquiteros). Entre estas medidas de educación preventiva, por ejemplo, se ha detectado que el mosquito pica a altas horas de la noche, por lo que es posible reducir los riesgos de trans-misión mediante la colocación de redes o mosquiteros en las casas de los pobladores. El efecto protector de tales mosquiteros puede ser mejorado si se les impregna o rocía con insecticidas (Aramburú et al. 1999).

4) Atención al medio ambiente, que involucra combatir el vector mediante: a) Control físico, como el drenaje de criaderos, deshierbe de los bordes y otros.

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b) Control químico, tanto de las larvas del vector, como de las formas adultas, mediante rociado de las viviendas con insecticidas de acción prolongada y fumigación espacial durante las epidemias. En Loreto se ha probado algunas medidas de combate al estadio larvario del vector, apro-vechando el prolongado estío selvático causado por El Niño para llegar a los lugares donde se había identificado focos de transmisión (Dirección de Salud de Loreto, 1998).

c) Control biológico en algunas zonas piloto. Desde 1990 hasta la fecha, se ha puesto a prueba en la región norte el control biológico, mediante la utilización de una bacteria que ataca al estadio larvario (el Bacillus

thuringiensis var. israelii), cuyo manejo en manos de la comunidad ha

teni-do una singular aceptación (Ventosilla,1993).

El mantenimiento de una estricta vigilancia es sumamente importante pues los des-plazamientos de personas por rutas no controladas pueden reintroducir el vector o sus larvas en zonas periurbanas de alta densidad poblacional, con el consiguiente riesgo de epidemia.

Es de particular relevancia la participación de la comunidad en acciones de control de la malaria. Ésta se produce por las actividades individuales de los promotores de salud, quienes toman muestras en zonas alejadas para el diagnóstico y administran tratamiento. También se refleja en los trabajos de la comunidad en pleno para elimi-nar criaderos.

El desarrollo de mejores técnicas agrícolas y de construcción de viviendas haría posible alcanzar un adecuado control de la enfermedad en la medida en que la po-blación que hoy es víctima de la malaria las incorpore, como se puede inferir de algunas experiencias comunitarias desarrolladas en la región norte.

Podemos concluir que la lucha contra la malaria requiere de una coordinada partici-pación de los organismos del Estado, de las autoridades locales y regionales de varios departamentos de costa y selva, de la población —en especial de las comuni-dades nativas— e incluso de los países limítrofes, pues los vectores no reconocen fronteras.

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2. 2.1 Una visión global del sector salud en el proceso de reforma

La reforma del sector salud es un proceso transformador del sector que viene ocu-rriendo desde hace algunos años a nivel mundial y que busca generar cambios ostensibles en las funciones y relaciones entre las diversas instituciones y agentes que operan en el sector, con el objetivo de reducir la desigualdad en la salud de la población, aumentar la eficiencia y eficacia de los sistemas y servicios de salud, y satisfacer las necesidades de las mayorías mediante la provisión de servicios de salud de calidad.

Con esta intención, se han establecido para la reforma de salud del Perú los si-guientes objetivos concretos:

En lo institucional.- Establecer una clara separación entre las siguientes funcio-nes básicas:

La función de gobierno, a cargo del Ministerio de Salud, el cual cumple las funciones de regulador, asignador del financiamiento público y garante de la provisión de servicios. Dichas funciones incluyen, por lo tanto, la pla-nificación estratégica en base al análisis y proyecciones de la situación de salud; el control y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las nor-mas sanitarias; la regulación de la prestación de servicios por proveedores públicos y privados; el seguimiento y supervisión del sistema contributivo de la seguridad social en salud; y la modulación en el campo de la formación y licenciamiento de los profesionales y los técnicos en salud.

La función de administración de los recursos públicos destinados al financiamiento de los servicios de salud de la población objetivo del Estado (pobres, pobres extremos y grupos de población en riesgo), basada en una lógica de compra de servicios a proveedores públicos o privados en función de precio, oportunidad y calidad.

La función de producción de servicios, ejercida por establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA) y el Seguro Social de Salud (ESSALUD) y los principales establecimientos del sector privado y del sector público. Este último brinda servicios básicos de salud en redes de establecimientos de atención y atiende los casos de mayor complejidad en hospitales nacio-nales, regionales e institutos especializados. Para una mayor flexibilidad en el uso de recursos, se plantea que tanto las redes de establecimientos como los hospitales e institutos especializados a cargo del Estado estén sujetos a un

El Cálculo de los Costos en el Marco

de la Reforma de Salud

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34.

régimen de autonomía regulada a través de acuerdos de gestión y a un monitoreo y control por resultados.

Para que estas funciones sean cumplidas adecuadamente y así lograr el desarrollo planteado en el campo institucional, se requiere establecer la forma de organiza-ción de los servicios y generar las siguientes capacidades:

En lo financiero.- Se busca aplicar nuevas formas de asignación y entrega de los recursos públicos a los proveedores de salud a fin de promover la equidad y la eficiencia. Para ello, es necesario orientar los fondos públicos hacia la salud co-lectiva y salud individual de alto valor social hacia las intervenciones requeridas que resulten más efectivas en términos de costos; regular adecuadamente el cobro de tarifas; promover nuevos esquemas de seguros; y establecer mecanismos de pago que promuevan la producción eficiente de los servicios prioritarios.

En lo prestacional.- Se requiere desarrollar nuevos modelos de atención que integren los servicios de salud básica y los acerquen a los usuarios, adaptándolos a la realidad social y cultural de cada región y estableciendo una cultura de calidad y calidez en el servicio. Asimismo, para la adecuada organización de los servicios, es necesario ordenar la oferta, establecer sistemas de referencia y contrarreferen-cia adecuados entre los servicios de salud básica y los de mayor complejidad, así como profesionalizar las gerencias de las redes y hospitales dotándolos de instru-mentos de gestión modernos.

Estos esfuerzos fueron expuestos por primera vez a la opinión pública a fines de 1995, con la presentación del documento “Lineamientos de Política 1995-2000” (MINSA, 1995). En él se establecen los grandes lineamientos para la reforma del sector salud y se propone un modelo general que pretende ser integral.

2.2 La teoría económica, los costos y la economía de la salud

La economía de la salud es el marco lógico para mejorar la toma de decisiones en el sector, principalmente, las que se refieren al uso de los recursos y a temas como el financiamiento de los sistemas de salud, el equilibrio entre la oferta y la deman-da, la valoración de la salud, la relación entre la salud y el entorno socioeconómico, y la evaluación microeconómica de las intervenciones.

La teoría económica otorga gran importancia al tema de los costos. Considera que, bajo determinados supuestos (competencia perfecta y precios que reflejen todos los efectos sociales relevantes), la maximización de los beneficios y la minimización

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El Cálculo de los Costos en el Marco de la Reforma de Salud

de los costos permiten un uso óptimo de los recursos (Mc Guire et al., 1994).

Sin embargo, la teoría tiene diversos problemas en su aplicación a la salud, en parti-cular porque los precios no recogen todos los efectos sociales relevantes cuando hay problemas en la configuración de la demanda o externalidades en el consumo. En el primer caso, la demanda en salud se realiza en un contexto de información incompleta, dado que el usuario no conoce qué servicios requiere o la calidad de éstos. En cuanto a las externalidades, con ellas se hace referencia a servicios que, además de otorgar un beneficio al individuo, generan beneficios también para terce-ras personas. Un caso típico es el de las enfermedades transmisibles, en las que la curación de un enfermo tiende a reducir la propagación de la enfermedad hacia el resto.

Según Abel-Smith (1989), los economistas de la salud han ofrecido más de lo que es posible hacer ya que existen dificultades con los datos de costos y los datos epidemiológicos. La medición de los beneficios es también problemática. Susten-tando su afirmación, Abel-Smith cita a Mills (1985), quien afirma que “existen aún pocos estudios de evaluación económica capaces de ofrecer consejos prácticos a los gobiernos”.

Hammer (1993) indica que existe una gran diferencia entre la teoría, que plantea la elección entre alternativas a partir de información completa, y la realidad. En la teo-ría, lo que se debe hacer es comparar los costos marginales de las distintas interven-ciones con sus beneficios o efectos marginales, y escoger la combinación óptima para lograr los mayores beneficios al menor costo. Pero esto no ocurre en la práctica. Para demostrarlo, el autor presenta varios ejemplos bastante ilustrativos sobre los errores que se comete al dar prioridad a otros factores como la importancia de la enfermedad o al restringir el análisis sólo a los costos promedio del tratamiento.

2.3 El estudio de los costos económicos de la malaria y sus

implicancias para la reforma de salud

Existen varios aspectos que vinculan el estudio del costo económico de la malaria con el actual proceso de reforma del sector salud.

El primero se refiere a la necesidad, planteada por la reforma, de dar mayor prioridad a las intervenciones de salud colectiva (MINSA, 1995). La teoría económica enseña que los beneficios que proporcionan los bienes públicos, como es el caso de diver-sas actividades de prevención de la malaria referidas al control de los vectores, se distribuyen entre toda la sociedad, por lo que no justifican el costo pagado en forma

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36.

privada. Al mismo tiempo, debido a su carácter de bienes no excluibles y no rivales, no es posible establecer mecanismos para cobrar por el acceso a los beneficios de los bienes públicos. Otro factor a considerar son las externalidades positivas que se derivan de la curación de una persona enferma de malaria; es decir, los beneficios sobre terceras personas que indirectamente conlleva atender a un indi-viduo. Estos beneficios resultan del hecho de que los niveles de transmisión son menores cuando hay menos personas infectadas por el parásito Plasmodium.

Un segundo aspecto que coincide con las intervenciones en salud colectiva plan-teadas por la reforma del sector es la necesidad de que éstas tengan un carácter integral e intersectorial. En el caso de la malaria, la necesidad es evidente dado que el desarrollo del vector está estrechamente asociado a las condiciones am-bientales, las que pueden verse favorecidas o desfavorecidas por las acciones realizadas para el desarrollo económico, como la construcción de carreteras o el cultivo de arroz. El presente estudio de impacto económico de la malaria resalta la importancia de la enfermedad para otros sectores (Ministerio de Economía y Fi-nanzas, Ministerio de Agricultura, MITINCI), aun cuando éstos han tendido a no prestarle mayor atención.

Un tercer aspecto se refiere a la equidad en salud. Este es uno de los grandes principios de la reforma de salud y tiene especial importancia en el Perú donde existen desigualdades importantes e incluso patrones epidemiológicos distintos entre diferentes estratos de la sociedad. Aunque en nuestro país no se han realiza-do estudios detallarealiza-dos al respecto, los estudios internacionales muestran que, en la gran mayoría de los casos, las enfermedades transmisibles suelen afectar en mayor proporción a los más pobres (por sus condiciones de vida) y que, por lo tanto, la lucha contra las mismas también se justifica desde un punto de vista de equidad. El perfil socioeconómico de los afectados por la enfermedad incluido en este estu-dio aporta también en esa dirección.

Un último aspecto que relaciona la reforma del sector salud con el presente estudio es la optimización del uso de los recursos financieros disponibles. Se busca que, mediante una mayor eficiencia y eficacia, se logren mayores impactos en la salud de la población por cada sol invertido. Esta mayor racionalidad en el gasto suele considerarse en salud mediante indicadores de costo-efectividad y de costo-bene-ficio. Los primeros se refieren a los impactos logrados en la situación de salud, mientras que los segundos establecen un vínculo entre los costos económicos y las ganancias económicas producidas por la mejora en la salud.

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El presente estudio representa un aporte en ambas direcciones. Por un lado, permi-te realizar un cálculo del costo total directo de combapermi-te a la malaria, lo que es un requisito para hacer cálculos de costo-efectividad.4_{Por otro, brinda la posibilidad}

de realizar estimaciones respecto de cómo mayores costos afrontados directamen-te por el Estado podrían reducir los costos para las familias afectadas, produciendo así un beneficio neto para la sociedad.

El Cálculo de los Costos en el Marco de la Reforma de Salud

4_{Estrictamente hablando, un cálculo de costo-efectividad debería tratar sobre los costos e impactos marginales, y no}

sobre los medios, pero ello suele ser muy difícil de estimar y, presumiblemente, requiere del conocimiento de los costos medios.

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3. 3.1 Costos económicos y efectos sobre el estado de salud

Puede considerarse que en el caso de las enfermedades casi siempre el principal costo no es el costo económico, medido a través de ingresos perdidos, sino el costo en términos del estado de salud, que considera el sufrimiento de las perso-nas y los años de vida perdidos. En el terreno de las políticas sociales, a menudo se pierde de vista que los ingresos son sólo un medio para que las personas alcancen un mayor nivel de bienestar, y que existen otros medios y formas para lograr ese mismo objetivo. Así, aspectos como el estado de salud y la esperanza de vida son algunos de los objetivos finales de esta búsqueda de bienestar.

Desde esta perspectiva, y considerando además la dificultad en términos éticos y técnicos de medir el valor de una vida humana, muchas evaluaciones de eficacia e impacto en salud se hacen no en función de costos económicos, sino en función del objetivo final de mejorar el estado de salud. Para tal efecto, se utilizan común-mente indicadores como los años de vida potenciales perdidos (AVPP), y los años de vida ajustados a discapacidad (AVAD) y, también llamados años de vida saluda-ble (AVISA), que permiten estasaluda-blecer comparaciones entre distintas estrategias o intervenciones en salud. Así, los cálculos de AVPP o AVAD, al medir la muerte prematura y la discapacidad producida por la morbilidad no fatal, podrían contri-buir a conocer los niveles de costo-efectividad de distintas intervenciones, lo que ayudaría a una eficiente asignación de los recursos.

Sin embargo, el análisis de los costos económicos también es relevante. A partir del cálculo de los costos directos e indirectos puede obtenerse indicadores como los de costo-beneficio, que establecen cuán rentable es un gasto en salud desde el punto de vista de la recuperación monetaria del mismo. No obstante, debe recordarse que este tipo de análisis costo-beneficio tiene problemas tales como medir el valor de los años de vida añadidos o de los días sin enfermedad logrados en términos del ingreso de los individuos, estableciendo por lo tanto diferencias en el valor de la salud para distintas personas. Estas limitaciones se aprecian mejor cuando se observan los casos extremos ya que, teóricamente, las enfermedades que reducen la vida de los ancianos (que por lo general no desempeñan trabajos remunerados) no ocasionarían costos indirectos. Dicho de otra manera: si no se gastara nada en curar a los ancianos, no habría costos.

En función al estudio realizado, el desarrollo teórico presentado en este informe se centra en los costos económicos de la malaria, incluyendo una valorización de los efectos sobre la salud.

Aspectos Considerados en el

Cálculo de los Costos

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40.

3.2 Concepción de los costos económicos

Según MINSA-UNICEF-OPS/OMS (1996), los costos económicos son el ‘‘costo de oportunidad de todos los recursos usados”, es decir, lo que se deja de comprar o hacer al usar los recursos. El Center for Diseases Control and Prevention (CDC, 1995) plantea que los costos deben considerar, por lo menos, los recursos gasta-dos en la intervención de salud y los costos ahorragasta-dos por el tratamiento, aunque añaden que deberían considerarse también los efectos sobre la productividad y los llamados “intangibles”, es decir, los costos causados por el sufrimiento. Sin embar-go, el método Basicc que emplea el CDC no los contabiliza.

Drummond et al. (1987) clasifican los costos en tres tipos: los propios del sistema de salud o directos; los costos de los pacientes o familias, que incluyen los pagos realizados, las pérdidas de productividad y los costos psicológicos o de sufrimiento; y los costos externos.

Tanto el CDC (1995) como Drummond consideran que debe restarse de los costos los beneficios generados. Para Mills (s/f), en cambio, el descuento de beneficios es optativo.

3.2.1 Costos directos

Los costos directos son, por un lado, los costos de vigilancia, prevención, diagnóstico y curación, incluyendo los incurridos por el MINSA y ESSALUD; y, por otro, aquellos en los que incurre el paciente.

Se consideran costos del MINSA, de ESSALUD (y de otros organismos gu-bernamentales), de los municipios, de los organismos no gubernamenta-les (ONGs), y de las diversas instituciones que subsidian la lucha contra la malaria, todos los costos, es decir: los referidos a los insumos y al personal que interviene directamente, los administrativos, y aquellos generados por infraestructura (depreciación y costos financieros) y servicios generales (limpieza, electricidad, etc.).

En relación a los costos de vigilancia, cabe indicar que debido a las carac-terísticas propias del sistema, no es posible diferenciar los costos de vigi-lancia de la malaria de los de otras enfermedades, ni aquellos elementos que corresponden a la vigilancia propiamente de los de diagnóstico. Sin embargo, es posible reconocer costos asociados a la prevalencia de la enfermedad pues, si esta no existiera, el tiempo de personal y equipamiento del sistema de vigilancia podría ser menor.

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Aspectos Considerados en el Cálculo de los Costos

Asimismo, se consideran los costos referidos a la prevención (rociamiento con insecticidas, mosquiteros impregnados, etc.), al diagnóstico (consul-tas de diagnóstico, exámenes de laboratorio, etc.), a la curación (consul(consul-tas, medicinas, internamientos, etc.) y a la recuperación.

Un elemento que no ha sido considerado en el cálculo de los costos debido a las dificultades en la estimación es el de las consecuencias de mediano y largo plazo de la malaria sobre el estado de salud como la mayor predis-posición a otras enfermedades y discapacidad.

En cuanto a los costos directos que corresponden a los pacientes, se con-sideran los de medicinas, consultas, exámenes así como los costos de viaje (pasajes y alimentación, tanto del paciente como del acompañante, si es requerido). En el caso de medicinas, consultas y exámenes, se evaluó la posibilidad de una doble contabilización de los costos, ya que podrían in-cluirse como costos de los pacientes y también como costos del MINSA. Sin embargo, esta posibilidad se ha descartado dado que el Ministerio de Salud otorga gratuitamente todos los medicamentos requeridos específicamente para la malaria. En esas condiciones, el gasto por medi-camentos de las familias atendidas en el MINSA sería por analgésicos u otras medicinas que no son los específicamente requeridos para curar la malaria.

3.2.2 Costos indirectos

Los costos indirectos se refieren en general a los costos de oportunidad, es decir, a aquellos costos que, aún cuando no implican un desembolso efec-tivo de dinero, representan una pérdida de oportunidades de producción o trabajo e, incluso, del tiempo de ocio medido en términos del costo de oportunidad de haberlo empleado en un trabajo productivo. En el caso es-pecífico de la malaria, éstos varían según la época del año pues el efecto económico es mayor si la enfermedad afecta la capacidad de trabajo en épocas críticas como la cosecha.

Los costos indirectos pueden clasificarse según las razones por las cuales las familias pierden oportunidades de ingreso debido a la enfermedad. La primera pérdida de oportunidades de ingreso es el tiempo que los enfermos dedican a curarse. Puede analizarse en términos de la duración del viaje hasta el centro de salud, la espera para la consulta, las horas que dedica el acompañante, etc. El costo para las familias por su participación en activi-dades preventivas realizadas por la comunidad puede también ser conside-rado.

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42.

Una segunda pérdida de ingresos se debe a los días u horas durante los cuales el enfermo no puede trabajar, o trabaja con una menor productivi-dad. Estos días incluyen tanto el período de la enfermedad como la conva-lecencia, debido a que la persona afectada de malaria se recupera gra-dualmente. También se consideran los ingresos perdidos por el falleci-miento de la persona.

3.2.3 Otros costos indirectos producidos por efectos sobre el

comporta-miento de los agentes económicos

Finalmente, existen costos causados por los efectos que se producen en otros agentes económicos, y que repercuten en la economía en su conjun-to. Uno evidente, aunque difícil de medir, es el referido al turismo pues en la medida en que los turistas potenciales perciban una zona como de riesgo, reducirán la demanda por servicios turísticos. Sin embargo, puede ocurrir que algunas de estas personas cambien su destino turístico por otra zona del Perú, en cuyo caso el costo económico sería para la región, pero nulo para el país en su conjunto.

Otro costo identificado se relaciona con la dinámica de la actividad econó-mica. Toda vez que el riesgo de enfermedad sea internalizado por los agen-tes económicos, y haya movilidad de los factores, los mismos tenderán a exigir una remuneración mayor que compense el costo que la enfermedad tiene para ellos. Tal comportamiento se aplica tanto a la mano de obra (son ilustrativos en ese sentido los testimonios de principio de siglo acerca de la resistencia que la presencia de malaria en las haciendas costeñas genera-ba para la captación de tragenera-bajadores en la sierra (cueto, 1997) como a las inversiones, que debido al mayor precio de la mano de obra se ven enfren-tadas a una menor rentabilidad.

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4. 4.1 Técnicas e instrumentos metodológicos considerados

Se ha empleado una metodología que combina distintos instrumentos según los componentes del cálculo económico. El siguiente cuadro es un resumen que se ampliará en las siguientes páginas.

Cuadro 1

Metodología de estimación de distintos componentes del costo

Costos a estimar Fuente de información Ámbito de aplicación Métodos para cálculo nacional Posibles sesgos

Insumos Recolección directa de información Organismos centra-les Se obtiene directa-mente Ninguno Personal en primer nivel de atención Encuesta a estable-cimientos Establecimientos seleccionados

Costo unitario por número de casos Mayor costo en zonas

de baja prevalen-cia Servicios generales en primer nivel de atención Encuesta a

establecimien-tos y daestablecimien-tos del Sistema de Costos e Ingresos Morropón

Establecimientos seleccionados

Costo unitario por número de casos

Mayor costo en zonas de baja prevalencia

Hospitalización Entrevista directa y tarifas ESSALUD

Hospitales Piura y Loreto

Número de casos en regiones por costo unitario

Casos no registrados en otras regiones

Costo total Recolección directa de información Organismos cen-trales Se obtiene directa-mente Ninguno

Costo total Recolección directa de información Organismos identi-ficados en cada región Se obtiene directa-mente Posible omisión de organismos en otras zonas

Tratamiento Encuesta de hoga-res

Distritos de mayor prevalencia de malaria

Costo unitario por variedad por número de casos

Costo diferente en otras zonas Prevención Encuesta de

hoga-res

Distritos de mayor prevalencia de malaria

Costo unitario por familia por número de familias en las regio-nes seleccionadas

Número de fami-lias que hacen prevención es desconocido

Total Entrevistas a em-presas y dirigentes turísticos

Nacional y Loreto Total ingresos por turismo por porcen-taje de pérdida

esti-mada Porcentaje de pérdida estimada POR TURISMO

DE LAS FAMILIAS

DIRECTOS DE OTRAS INSTITUCIONES DE ALCANCE NACIONAL E INTERNACIONAL DIRECTOS DEL MINSA

Elaboración: Instituto APOYO

Aspectos Considerados en el Cálculo de los Costos

Económicos de la Malaria

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44.

4.1.1 Cálculo de los costos directos institucionales del MINSA

La estimación de costos de servicios de salud prestados por el Estado pre-senta diversos problemas. Para Prescott y Warford (1993), éstos se deben a que en el ámbito de la salud muchas veces los subsidios distorsionan o impiden reconocer los precios de los servicios. Drummond et al. (1987), en cambio, ponen el acento en otros conocidos problemas de estimación de costos, como la necesidad de prorratear los costos comunes entre varios servicios, pues consideran que no hay respuestas claras, por ejemplo, para el prorrateo de costos tales como los servicios generales y administrativos.

Para Drummond et al. (1987) existen tres métodos para la valorización de los servicios de salud: identificar cada insumo y factor utilizado en cada proce-dimiento, lo que resulta muy costoso; observar los costos totales y dividirlos entre el total de casos o procedimientos; o hacer una combinación de am-bos métodos, considerando los insumos utilizados específicamente y prorrateando los demás costos. Los costos de capital deben considerar los costos financieros o de oportunidad de uso del dinero y la depreciación de los equipos o infraestructura.

Cohn (1973) añade que los insumos deben valorizarse de acuerdo al tipo de cambio sombra sin aranceles, y que el trabajo debe valorizarse según la productividad marginal, que sería su precio sombra, y no según los salarios. Por precio sombra se entiende, en economía, a aquellos precios que preva-lecerían de no haber distorsiones en el funcionamiento del libre mercado y que reflejarían, de acuerdo a la teoría del bienestar, el costo social para la economía. Cabe mencionar, sin embargo, que la utilización de precios som-bra para el tipo de cambio o los salarios, aunque teóricamente correcta desde el punto de vista de la eficiencia social de los proyectos, ha presenta-do dificultades metopresenta-dológicas serias.

Akhavan (1997), en su estudio sobre costo-efectividad de programas de con-trol de la malaria en la amazonia brasileña, solamente considera los costos directos, valorizando el costo del personal según sus salarios y los trata-mientos y hospitalizaciones según una tarifa por servicio, en un análisis tipo sensibilidad dos tarifas: la fijada por el gobierno y la establecida por la orga-nización de los médicos.

En el presente estudio se ha diferenciado los costos del Ministerio de Salud entre insumos, personal y otros gastos de servicios generales e intermedios.