monográfico cáncer de testículo
Arch. Esp. de Urol., 53, 6 (423-432), 2000Tumor testicular. Estudio por ecografía.
PABLO DE LA TORRE HOLGUERA1 Y HUMBERTO VILLAVICENCIO MAVRICH2.
Jefe de Unidad del Servicio de Radiodiagnóstico1 y Jefe del Equipo Uro-Oncológico2. Fundación Puigvert.
Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVO: El presente trabajo pretende ordenar los criterios diagnósticos referidos a la ecografía testicular.
MÉTODO: Se hace hincapié en los patrones ecográficos que se refieren directa o indirectamente al tumor testicular y a las entidades que lo imitan. Se incluye, asimismo, una esquemática aproximación a la utilidad de la Tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) en ese campo.
Dicho estudio se lleva a cabo en función de la experien-cia de los autores, el análisis del material disponible en la institución para la que trabajan y la revisión de la literatura al respecto.
RESULTADOS: La sensibilidad de la ecografía para el tumor testicular es del 100%. La especificidad, menor, limitada por condicionantes de la técnica que es muy explorador dependiente. Correspondencia P. de la Torre Algaba Fundación Puigvert Cartagena 340-350 08025 Barcelona. España. e-mail: [email protected]
La mayoría de los tumores testiculares son hipoecogénicos, siendo esta la apariencia más común del seminoma.
CONCLUSIONES: Es necesario un uso racional y reglado de los patrones ecográficos, al lado de la clínica y la biología para resolver tumores heterogéneos, de patrón atípico o referidos a grupos de pacientes especia-les.
Palabras clave: Neoplasia. Testículo. Ecografía. Cán-cer de testículo.
Summary.- OBJECTIVE: The present study reviews the diagnostic criteria of testicular ultrasonography.
METHODS: Our experience and data available at our institution and in the literature were reviewed. The US patterns directly or indirectly related to testicular tumors and the lesions that may mimick these tumors are analyzed. The utility of CT and MRI is also discussed.
RESULTS: The sensitivity of US in testicular tumors was 100%. Its specificity was lower and was limited by the technique which is operator-dependent. Most of the testicular tumors were hypoechoic and this was a common feature of seminoma.
CONCLUSIONS: The rational use of the US patterns together with the clinical and biological findings are useful in making the diagnosis in tumors with atypical patterns or those found in special groups of patients.
Keywords: Neoplasm. Testis. Ultrasonography. Testis cancer.
INTRODUCCIÓN
La generalización de la exploración ecográfica en la patología del escroto ha supuesto un importante cambio en la estrategia de esta área diagnóstica. La alteración de la ecoestructura del contenido escrotal se reduce a unas varia-ciones limitadas en un campo físicamente pequeño. Sin embargo, las posibilidades diagnósticas son numerosas, con cambios ecoestructurales a menudo superpuestos lo que genera una semiología compleja.
En patología tumoral el mero hecho de intentar definir si una determinada imagen corresponde a una entidad malig-na, de tratamiento quirúrgico, o benigmalig-na, de tratamiento médico o seguimiento, constituye un reto diagnóstico. Esto es particularmente válido para los varones entre los 15 y 34 años, grupo en el que la neoplasia testicular es la más frecuente y para quienes constituye la quinta causa de muerte por cáncer.
OBJETIVO
El presente trabajo pretende ordenar los criterios diag-nósticos referidos a la ecografía testicular. Se hace hincapié en los patrones ecográficos que se refieren directa o indirec-tamente al tumor testicular y a las entidades que lo imitan. Se incluye, asimismo, una esquemática aproximación a la uti-lidad de la Tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) en ese campo.
Dicho estudio se lleva a cabo en función de la experiencia de los autores, el análisis del material disponible en la institución para la que trabajan y la revisión de la literatura al respecto.
ECOGRAFÍA TESTICULAR
Sonográficamente el testículo es una estructura ovoide, de 4 * 3 cm de diámetro, de ecoestructura homogénea, con nivel medio de ecos. El mediastino testicular se manifiesta como una estructura hiperecogénica elongada, posterolateral en relación a la glándula. El epidídimo se evalúa en su cara posterior como una estructura fina (pocos mm de grosor) paralela y adherida al testículo, siendo posible en todos los casos su visualización completa (cabeza, cuerpo y cola) (Fig. 1).
Por lo común la neoplasia testicular se presenta
sonográficamente como una alteración focal más o menos precisa de la normal ecoestructura de la glándula. Dicha alteración puede ser localizada o difusa, y de foco único o múltiple.
La mayoría de los tumores son hipoecogénicos. Pueden verse también lesiones hiperecogénicas, debidas a hemorra-gia, fibrosis o calcificación o como constituyentes de parte del propio tejido tumoral, en una minoría de casos. Los focos hiperecogénicos finos representan zonas de infarto o granuloma crónico.
De hecho las lesiones con componente mixto, heterogéneas, son más confusas, y pueden deberse tanto a tumores como a lesiones no tumorales, abscesos o hemorra-gias o patología inflamatoria en general.
La sensibilidad de la ecografía para tumor testicular es cercana al 100%. El estudio ecográfico del tumor testicular contempla dos apartados fundamentales:
I. La diferenciación en una masa escrotal conocida o sospechada de su localización, intra o extratesticular. Tal dato, dificultoso a la exploración manual, es relativamente accesible para la ecografía (seguridad diagnóstica del 90 al 95%).
Cabe convenir que la gran mayoría de lesiones intratesticulares son malignas mientras que la gran mayoría de las extratesticulares son benignas, probablemente secun-darias a inflamación, isquemia, traumatismo previo o
tumo-Fig. 1: Visión ecográfica de testículo normal, como formación ovoide, hepatizada, de ecoestructura homogénea y uniforme. Yuxtapuesto al polo superior se aprecia la cabeza del epidídimo
res benignos.
En los casos complejos, con patrones heterogéneos o superpuestos, la distinción geográfica (intra o extraglandular), o de naturaleza (maligno vs benigno), está en función de la experiencia del explorador, en una técnica ya muy explorador dependiente. Los siguientes criterios son útiles para separar estas entidades:
A) Si hay tumor presente suele reconocerse algún seg-mento de glándula sana, isoecogénica, hecho que no se produce ante patologías inflamatorias o postraumáticas ex-tensas (Fig. 2).
B) En presencia de tumor suele reconocerse el epidídimo respetado, mientras que en la orquitis existe, casi obligato-riamente, una más o menos intensa participación epididimaria.
C) En la torsión crónica el epididímo puede ser normal, anormal o incluso inexistente, por isquemia sostenida.
D) Si el testículo es difusamente hiperecogénico las posibilidades etiológicas son múltiples, pero siempre benig-nas.
E) El engrosamiento de los planos cutáneos asociado a masa testicular es un indicador de patología inflamatoria.
II. La caracterización de una masa testicular pequeña, incluso impalpable, es fácilmente efectuada por ecografía. Pueden caracterizarse así lesiones de hasta 2 ó 3 mm. de diámetro. El tamaño de la masa no excluye que el paciente pueda presentar enfermedad avanzada o sistémica,
ginecomastia o enfermedad metastásica retroperitoneal o mediastínica.
El acercamiento a la estirpe histológica por meros méto-dos iconográficos, aunque tentador, es difícil, siendo el auténtico significado de la ecografía determinar la naturale-za tumoral o no de una lesión y la posibilidad de extensión local, (extra o intraalbugínea) o a distancia (masa retroperitoneal). Aún así, resulta útil tener presente la prefe-rencia de los diversos subtipos según la edad del huésped: el tumor del seno endodérmico y los teratomas ocurren duran-te la primera década, el coriocarcinoma en la segunda y tercera, el carcinoma de células embrionarias en la tercera y el seminoma en la cuarta.
La bilateralidad, sincrónica o metacrónica, está presente hasta en un 8% de los casos. Es más frecuente en el seminoma, sobre todo si cursa asociado a masa de la línea media.
En términos generales la sensibilidad y valor predictivo de una ecografía normal es prácticamente del 100%.
La Tomografía computarizada (TC) no tiene utilidad en el estudio de la patología escrotal, constituyendo además un estudio invasivo, cuyo papel debe circunscribirse al estudio de extensión y seguimiento tras cirugía (Fig. 3).
La TC de extensión debe abarcar el compartimento abdo-minal, y sólo el torácico ante cualquier sospecha derivada de la radiografía simple.
El seguimiento cercano con TC pélvica puede limitarse en el tumor germinal testicular a pacientes con factores de riesgo como nódulos presentes previo a la cirugía, entre 2 – 4 cm. de diámetro, cirugía previa por maldescenso o inva-sión de la vaginal en la pieza. Puede diferirse en el tiempo en el resto de casos (1)
Fig. 3: TC: Masa hipodensa retrocrural en paciente con seminoma.
Fig. 2: Ocupación de la mitad proximal de la glándula por formación sólida, homogéneamente hipoecogénica, de contornos
nítidos característica del seminoma puro. Nótese el resto de la arquitectura glandular respetada.
La RM (2), por el contrario, caracteriza bien todo el contenido escrotal, si bien, por disponibilidad y costo su papel está aún por determinar. Sin duda aporta información adicional determinante para el esclarecimiento de los casos problema tras la aproximación ecográfica.
El tumor testicular por RM se objetiva como área de menor señal en las secuencias potenciadas en T2 en relación al parénquima normal, demostrando escaso y homogéneo realce tras la administración de contraste paramagnético. Es también efectiva en distinguir la afectación albugínea per-mitiendo evaluar la posible extensión local del tumor (3)
La eficacia de la ecografía en detectar adenopatías locales o a distancia es claramente menor que la de la TC o RM.
COMPORTAMIENTO ECOGRÁFICO DE
LOS TUMORES TESTICULARES
PRIMARIOS
1. Seminoma
Representa el 60% de las neoplasias testiculares, siendo el más común de los de un solo tipo celular (40 –50%). Es bilateral entre el 1 – 3 % de los casos, ya sea de forma sincrónica o metacrónica. Aparece en el grupo de mayor edad y aunque menos agresivo presenta metástasis en el momento del diagnóstico en el 25% de los casos, estando la mayoría de veces confinado al interior de la túnica albugínea. Su apariencia ecográfica es probablemente la más típica (Fig. 2) produciendo una uniforme disminución de la ecoestructura de tamaño variable, lo que se corresponde con su también uniforme histología. La presencia de calcifica-ción o degeneracalcifica-ción quística es rara pero posible, y se da en tumores extensos. (4)
Por RM se objetiva una disminución homogénea de la señal en secuencias potenciadas T2.
2. Carcinoma embrionario
Representa el 20-25% de los tumores germinales, equi-valente al "Yolk sac tumor" de los niños menores de tres años, y se da sobre todo combinado con otros tipos celula-res. Se expresa ecográficamente como masa hipoecogénica aunque menos que en el seminoma puro, y más heterogéneo. Los quistes por degeneración, atrapamiento vacuolar (Fig. 4) o focos hemorrágicos y la disrrupción albugínea son frecuentes.
Paralelamente la señal por RM está disminuida en T2 aunque es más inhomogénea que en el seminoma. Esta técnica permite con mayor facilidad reconocer el compro-miso o indemnidad de la albugínea .
3. Coriocarcinoma
Infrecuente (1-3%). Muy agresivo, presentando frecuen-temente metástasis hematógenas en el momento de la apari-ción clínica.
Presentan una ecogenecidad mixta lo que les confiere una aspecto heterogéneo, debida a la frecuente presencia de calcificación, hemorragia y/o necrosis. Es posible la presen-cia de depósitos de coriocarcinoma metastásico sin eviden-cia de coriocarcinoma en la lesión primaria (5).
4. Teratoma y teratocarcinoma
Solos o combinados representan el 5 al 10% de las neoplasias testiculares primarias. Es el segundo tumor más frecuente en el niño, donde su histología madura y la frecuente ausencia de otros tipos le dan un pronóstico
Fig. 4: Tumor germinal mixto que prácticamente sustituye la glándula en su totalidad y la agranda, con fuerte disminución
difusa de la ecoestructura conteniendo vacuolización en el compartimento anterior y algunos focos finos hiperecogénicos. Las estirpes histológicas contenidas son Teratoma + Carcinoma
benigno. En el adulto el componente inmaduro y la presen-cia de otro tipos celulares le confieren una naturaleza malig-na, por lo que el término teratocarcinoma es más adecuado. Por su propia naturaleza están compuestos de más de una capa de células germinales y por quistes bien diferenciados, lo que hace de ellos los tumores más heterogéneos a la visión ecográfica, compartiendo áreas hiper e hipoecogénicas e incluso núcleos anecoicos con focos de calcificación que traduce los componentes más densos de su composición (6) (Fig. 5).
5. Enfermedad metastásica
La enfermedad metastásica es rara, pero más común en los testículos de pacientes mayores de 50 años. Están
descri-tos informes de autopsia que van desde el 0,02 al 2,5 %, aproximadamente la mitad de los cuales eran solo microscópicamente visibles. El tumor de origen hay que buscarlo en el pulmón, riñón o próstata (7) y melanoma. También están descritos primarios pancreáticos, bronquia-les, vesicales y tiroideos.
El neuroblastoma y tumor de Wilms son posibilidades de tumor primario en niños. Su apariencia ecográfica es inespecífica pudiendo coexistir áreas hipoecogénicas con otras de reflectividad mixta.
6. Enfermedad linfoproliferativa
El linfoma y leucemia son las enfermedades malignas que con más frecuencia causan neoplasia testicular, siendo el linfoma además el tumor testicular primario más frecuen-te en los varones mayores de 50 años. Constituye el 1-7 % de todos los tumores testiculares. Se ha definido el testículo como el santuario del linfoma porque la barrera gonadal impide la penetración de los quimioterápicos, siendo una localización de frecuente recidiva.
La afectación bilateral, simultánea o sucesiva, afecta hasta el 50 % de los casos (8).
En los niños es más común la afectación testicular por leucemia aguda (64%) y crónica (24%).
La ecografía es por tanto obligada en todos estos grupos de pacientes que presentan varios patrones, con imágenes hipoecogénicas, más sutiles que las del tumor primario, únicas y más frecuentemente múltiples, de variado volu-men, y mal marginadas. También es posible ver un patrón de afectación difusa isoecogénica, o simplemente el de
glándu-Fig. 6: Glándula difusamente hipoecogénica, en cuya periferia destacan imágenes aún mas hipoecogénicas que corresponde a
paciente con linfoma y afectación gonadal. Fig. 5: Teratoma de pequeño volumen en polo inferior con
la de menor atenuación (Fig. 6). El epidídimo está típica-mente afectado en el linfoma y raratípica-mente en la leucemia. El estudio con doppler pone de manifiesto una mayor vascularización en el área afecta que para la glándula sana adyacente o el resto de tumores exceptuando los de gran volumen. En ausencia o desconocimiento de enfermedad sistémica el diagnóstico diferencial con tumor primitivo testicular de apariencia seminomatosa no resulta fácil.
Aceptando el postulado de que toda masa de origen intraglandular es maligna y aplicando los criterios descritos más arriba para cada estirpe, es estadísticamente improbable pasar por alto un cáncer testicular, incluso para imágenes de pequeño tamaño. Es importante, sin embargo, tener presen-te que algunos patrones escapan de estas consideraciones y expresan benignidad o situaciones más complejas. A ellas nos referimos a continuación:
A) Tumores con patrón de presentación especial 1. Tumores quísticos
a. Quiste simple: hallazgo cada vez más frecuente de-bido a la generalización de la ecografía. Presenta dos varie-dades: quistes intratesticulares, generalmente impalpables, cercanos a la retetestis, bien delimitados y anecoicos, de pared fina o sin pared visible. Pueden presentar septación fina. La dificultad estriba en distinguirlos de las formas quísticas de teratoma por lo que el seguimiento en plazos cortos es obligado, sobre todo si son de pequeño tamaño. La variedad de quiste de la albugínea se localiza en cualquier
punto, simpre subcapsular. Ambos tipos expresan atrapamiento ductal de cualquier origen.
b. La displasia quística testicular (Fig. 7) expresa en-grosamiento de la retetestis y de los túbulos seminíferos adyacentes, y se ve como formación quística, única o múl-tiple, a veces arracimada, en ocasiones de gran volumen. Presenta diagnóstico diferencial obligado con tumores vacuolados o teratoma de predominio quístico, por lo que demostrar el resto de la glándula sana es obligado y no suficiente. Se diferencia de la ectasia tubular de la retetestis (9) en que ésta está circunscrita a la retetestis, y afecta a personas mayores.
2. Masa hiperecogénica
a. Al margen de los focos ecogénicos lineales o
irregu-lares, expresión de cicatrices o calcificaciones, pueden
ver-se tras traumatismo. enfermedad granulomatosa o quimio-terapia (Fig. 8).
b. Entidad aparte constituye la microlitiasis testicular, definida como finos y múltiples focos hipereecogénicos, menores de 2 mm., sin sombra acústica, que surcan toda la glándula. Se le ha atribuido algún grado de asociación a malignidad, aún clínicamente inaparente (entre el 15 y 50% según las series). También relacionada con infertilidad, subtorsión espermática previa o varicocele. Traduce histológicamente la calcificación distrófica de células dege-neradas en el interior de los túbulos seminiferos (10, 11).
c. Tumor testicular fundido (Burned out tumor): Neo-plasia testicular primaria, con exploración frecuentemente
Fig. 8: Alteración difusa de la ecoestructura testicular derecha con focos hiperecogénicos finos en paciente con orquiectomía
izquierda por tumor seminoma y quimioterapia de masas retroperitoneales.
Fig. 7: Varias imágenes anecoicas limpias, la más anterior de las cuales presenta un septo lineal, adyacentes a la retetestis. El paciente no presenta ninguna otra anomalía del tracto urogenital.
normal, y, que de no detectarse ecográficamente, se mani-fiesta por sus metástasis o sus efectos hormonales. Los patrones son múltiples, y entre los casos revisados en la literatura predomina el de foco hiperecogénico puro, de margen irregular, rodeado de halo hipoecogéncio. Está descrita una forma de presentación como testículo con desestructuración difusa (12).
d. Otras masa ecogénicas pueden verse en los tumores que por su naturaleza contiene material denso, hueso o cartílago, así como en algunos quistes dermoides o epidermoides y más raramente en los tumores de células de Leydig. El seguimiento con ultrasonidos o la exclusión de masas retroperitoneales por TC es, en estos casos, aconseja-ble.
3. Tumores infrecuentes
a. Incluye el quiste epidermoide, que constituye un tumor benigno definido histológicamente por una cavidad que contiene epitelio descamado queratinizado delineado por epitelio escamoso y que no presenta en su interior apéndices cutáneos, lo que le confiere una apariencia ecográfica anecoica o hipoecogénica, pero homogénea. Se ha descrito también una configuración interna estratificada en "diana", siempre de paredes lisas.
b. El quiste dermoide por el contrario contiene apéndi-ces cutáneos por lo que su apariencia ecográfica suele ser más abigarrada.
c. El tumor de células de Leydig es un tumor estromal de los que el 5-10 % son malignos. Pueden cursar con
endocrinopatía secretora de andrógenos, progesterona o corticosteroides. Por ecografía se muestran como masas hipoecoicas similares a los tumores germinales seminomatosos. Aunque está descrito un patrón hiperecogénico, éste parece ser más bien secundario a he-morragia intratumoral extensa o a hiperplasia de células de Leydig, que es una condición testicular primaria no tumoral (13).
d. El tumor de células de Sertoli, mucho más raro, también estromal, presenta un patrón más heterogéneo y, en todo caso, más hiperecogénico que los anteriores, con un subtipo que incluye calcificaciones groseras.
e. El tumor por resto adrenal (14) es el tumor testicular de aparición bilateral más frecuente. Histológicamente es idéntico al tumor de Leydig salvo por la presencia de cristales de Reinke. Se asocia a hiperplasia adrenal congéni-ta de larga evolución y su apariencia ecográfica es inespecífica, aunque la mayoría de casos descritos son hipoecogénicos. Su situación adyacente a la retetestis, su bilateralidad y el contexto clínico biológico hace pensar en esta entidad.
4. Tumores de los anejos
En la práctica no es siempre fácil determinar si la locali-zación de una imagen problema es extra o intraglandular. Tales masas pueden depender del cordón, epidídimo o cubiertas (15).
a. El tumor adenomatoide puede de hecho ocurrir tanto en epidídimo como en testículo. Como crecen del mesotelio, desde la albugínea, son, en todo caso, periféricos con un rango de ecoestructura desde iso a hiperecogénicos.
b. El mesotelioma, de la vaginal, muy raro, puede ser la primera localización de mesotelioma peritoneal y puede presentarse como hidrocele, con o sin nodulación o sangre en su interior, y, más raramente como masa hipoecogénica. c. El pseudotumor fibroso de la albugínea, secundario a infección o traumatismo se manifiesta ecográficamente como un engrosamiento inespecífico simple de la albugínea. d. Lipoma de cordón: masa homogénea, de ecoestructura discretamente más aumentada que la de la glándula. El liposarcoma (Fig. 9), forma maligna, de idén-tica localización, presenta una fuerte heterogeneidad y debe distinguirse de la hernia escrotal, poniendo en evidencia la movilidad de su componente más hiperecogénico (gas).
5. Lesiones no tumorales que pueden aparentar tu-mor
a. Infección: Determinadas orquitis focales expresadas ecográficamente como lesiones hipoecogénicas pueden aparentar tumor. Debe evaluarse cuidadosamente el epidídimo, para objetivar inflamación a este nivel,
indefec-Fig. 9: Masa de localización claramente extratesticular, anexial. Se practicó cirugía ya que el portador era un niño de 14 años y el
volumen había crecído en el tiempo. Resultado anatomopatológico: liposarcoma.
tiblemente asociada. Mención especial merece las enferme-dades granulomatosas. El granuloma de cualquier origen constituye un patrón muy similar al tumor, sobre todo si ha evolucionado desde la fase aguda y ha desaparecido la inflamación acompañante epididimaria, aunque como ras-go distintivo cabe destacar su peor marginalidad (16, 17).
b. Infarto: tanto por enfermedad vascular difusa, com-promiso de la arteria testicular adyacente a epididimitis o como resultado focal de subtorsión, el infarto se manifiesta como una lesión de ecotextura disminuida o mixta, en algunas desafortunadas ocasiones de muy difícil distinción con tumor, sobre todo si el contexto clínico es atípico. (18) La ecografía doppler es de escasa utilidad excepto para lesiones grandes. El hematoma postraumático cumple idén-ticos criterios y si el contexto clínico es claro puede efectuar-se efectuar-seguimiento efectuar-seriado en cortos espacios de tiempo (Fig. 10).
c. Al margen de las situaciones descritas cualquier entidad capaz de aumentar el volumen del contenido escrotal, parcial o totalmente, debe evaluarse por ecografía. Con esta simple herramienta pueden quedar aclaradas situaciones complejas a la palpación como:
- hidrocele, incluso complicado, con hemorragia, infec-ción, cristales de colesterol, por granuloma (19, 20) o
fibrosis tras escleroterapia. - espermatoceles.
- quistes de cualquier localización: en el cordón (por persistencia posteriormente obliterada del conducto peritoneovaginal) (Fig. 11), en el epidídimo o en la propia glándula.
- edema de cubiertas, situación específica que puede incrementar el volumen glandular a veces de forma espec-tacular y, en nuestra experiencia, reconoce tres causas bási-cas: inflamación asociada a orquiepididimitis, disección urinosa por rotura uretral o linfedema neoplásico (21).
B. Situaciones especiales (22)
1. Pacientes portadores de HIV y trasplantados rena-les: Se presume que presentan una incidencia de tumor
testicular 57 y 50 veces mayor respectivamente que para la población general por lo que debería estandarizarse la ex-ploración ecográfica en este grupo, cuyos patrones no difie-ren de los descritos para la población general (Fig. 12).
2. Masa testicular asociada a enfermedad neoplásica extratesticular. Puede tratarse de metástasis o de simple
sucursal de la enfermedad sistémica, como en el linfoma, cuyo comportamiento por imagen ya ha sido descrito.
3. Masa testicular con tumor extratesticular de células germinales. Si una masa extratesticular resulta ser un tumor
de células germinales, el problema está en establecer si
Fig. 10: Efecto de masa intratesticular derecha en paciente con traumatismo. Se practicó seguimiento ecográfico seriado que puso de manifiesto disminución progresiva del volumen de la
masa problema.
Fig. 11: Palpación de doble masa en conducto inguinal en paciente de dos años con criptorquidia der. La ecografía demuestra un testículo criptorquídico, normal, yuxtapuesto a una formación anecoica que corresponde a persistencia del conducto
representa el tumor primario extragonadal (lo que ocurre en el 3-5% de todos los tumores germinales, con localización preferente en las estructuras de la línea media como mediastino, retroperitoneo, glándula pineal, próstata o timo) o una metástasis de origen gonadal.
La ecografía testicular en un paciente con tumor germinal extragonadal puede demostrar imágenes sutil o claramente hipoecoicas o focos ecogénicos densos que suelen traducir tumor primario testicular, generalmente seminomas (23). En ocasiones no se ha encontrado tumor por biopsia en dichas lesiones por lo que se las considera formas regresi-vas.
La literatura arroja un 32% de biopsias positivas para carcinoma in situ en pacientes con tumor germinal extragonadal y testículos clínicamente normales, lo que sugiere que el testículo sería el lugar de origen de una neoplasia difusa y un probable lugar de recurrencia de no mediar tratamiento quirúrgico testicular específico (24).
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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